Rapport 20-03. La lutte contre l’antibiorésistance dans la politique nationale de santé – Académie nationale de médecine

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RAPPORT ET RECOMMANDATIONS DE L’ANM

Rapport 20-03. La lutte contre

l’antibiorésistance dans la politique nationale de santé ^夽,夽夽

Public health policies to prevent antimicrobial resistance A.-C. Crémieux

, L. Armand Lefèvre

, V. Jarlier

,

M.-C. Ploy

, Y. Buisson

, pour la Commission VII (maladies infectieuses et tropicales)

aAcadémienationaledemédecine,servicedesmaladiesinfectieuses,hôpitalSaint-Louis,universitéde Paris,AP—HP,France

bServicedebactériologie,hôpitalBichat,universitédeParis,AP—HP,France

cAcadémienationaledemédecine,universitéParis6,France

dUMR1092,universitédeLimoges,CHUdeLimoges,France

eAcadémienationaledemédecine,Paris,France

DisponiblesurInternetle17septembre2020

MOTSCLÉS Résistanceaux antibiotiques; Santépublique; Recommandations

Résumé Lesantibiotiquesetlesprogrèsdesvaccinsetdel’hygièneontfaitchuterlamor- talité liéeauxmaladies infectieuses.Cetacquisestmenacé parla prescriptionincontrôlée d’antibiotiques,principalecausedelaprogressiondela résistancebactérienne.Alorsqu’en 2001 descampagnes d’information avaient permisde réduire la consommation communau- taired’antibiotiquesdeprèsde25%,leurconsommationaugmentedepuis2004,dépassede 30%lamoyenneeuropéenneetsituelaFranceau4^erangderrièrelaGrèce,laRoumanieet l’Espagne. Unerégulationdela prescriptiondoitêtremiseenœuvresansdélai,associéeà descampagnesd’informationvisantlesprofessionnelsetlepublic.Préserverl’avenirdesanti- biotiquesestuneurgencequidoits’intégrerdanslespréoccupationsdedéveloppementdurable auxquellesnosconcitoyenssontdeplusenplussensibles.L’Académienationaledemédecine recommandedefairedelaluttecontrel’antibiorésistanceunegrandecausenationale ;de limiter leremboursementdel’antibiothérapiecurativeàseptjours,de généraliserl’aideà laprescription d’antibiotiquesdanslesétablissementsdesantéetdanslacommunauté;de renforcerlacouverturevaccinaleetlesactionsd’hygiènepréventive;enfindepromouvoirla recherche.

©2020Publi´eparElsevierMassonSASaunomdel’Acad´emienationaledem´edecine.

夽 Unrapportexprimeuneprisedepositionofficielledel’Académienationaledemédecine.L’Académiedanssaséancedumardi14janvier 2020,aadoptéletextedecerapportpar61voixpour,2voixcontreet5abstentions.

夽夽Séancedu14janvier2020.

∗Auteurcorrespondant.Académienationaledemédecine,16,rueBonaparte,75006Paris,France.

Adressee-mail:anne-claude.cremieux@aphp.fr(A.-C.Crémieux).

https://doi.org/10.1016/j.banm.2020.09.037

0001-4079/©2020Publi´eparElsevierMassonSASaunomdel’Acad´emienationaledem´edecine.

KEYWORDS DrugResistance;

Microbial;

Publichealth;

Recommendations

Summary Antibioticstogetherwithvaccination andhygiene reducedmortalityfrominfec- tiousdiseases.Thisachievementisthreatenedbytheprogressionofmicrobialresistancelargely relatedtomisuseofantibiotics.Whilein2001,nationalcampaignsreducedtheconsumptionof antibioticsinthecommunitybyalmost25%,antibioticprescriptionhasincreasedsince2004, exceedinginFrancetheEuropeanaverageby30%andmakingFrancethefourthhigheranti- bioticconsumerbehindGreece,RomaniaandSpain.Toovercomethispublichealthchallenge innovativemeasurestoregulateprescription,butalsohygieneandvaccination,mustbeimple- mentedandcombinedwithmajorcampaignsaimedatprofessionalsandthepublic.Preserving thefutureofantibioticsisanemergencythatmustbeintegratedintothesustainabledevelop- mentconcernsthatourcitizensareincreasinglysensitiveto.TheNationalAcademyofMedicine recommendsmakingthefightagainstantibioticresistanceamajornationalcause;tolimitthe reimbursementofcurativeantibiotictherapytosevendays,togeneralizeaidfortheprescrip- tionofantibioticsinhealthestablishmentsandinthecommunity;tostrengthenvaccination coverageandpreventivehygieneactions;finallytopromoteresearch.

©2020PublishedbyElsevierMassonSASonbehalfofl’Acad´emienationaledem´edecine.

Introduction

L’émergencedel’antibiorésistanceavaitétéannoncéepar AlexanderFleming dès1945 etconcernedésormaistoutes lesbactériesettousles antibiotiques.En2001,la France était le premier prescripteur européend’antibiotiques et connaissaitdes niveaux d’antibiorésistanceparmi lesplus élevésd’Europe,tantpourlespneumocoquesrésistantsàla pénicillineenvillequepourlesstaphylocoquesdorésrésis- tantsà laméticilline (SARM)à l’hôpital.Un premierPlan nationalpourpréserverl’efficacitédesantibiotiquesaété misenplaceen2001surlabased’unrapportd’experts[1], suivid’unecampagnedecommunicationauslogancélèbre: lesantibiotiques c’est pas automatique. Cette campagne avaitpermis en5ansd’éviter27millionsdeprescriptions d’antibiotiquesenvilleetderéduired’environ25%lapres- cription hivernale d’antibiotiques chez l’enfant [2]. Avec l’introductionduvaccinanti-pneumococciquedanslecalen- driervaccinaldesnourrissons,elleavaitcontribuéàréduire de moitié le taux de pneumocoques résistants à la péni- cilline.Parallèlement,larationalisationde laprescription hospitalièred’antibiotiquesetunprogrammedecontrôlede latransmissioncroiséedebactériesmultirésistantesfondé surl’hygiènedesmainsetl’organisationdessoinsontpermis uneforteréductiondestauxdeSARM.Cesdonnéesmontrent quelaprescriptiond’antibiotiquespeutêtremaîtriséepar desactionsdesantépubliqueetquececontrôleparticipe à la réduction des résistances bactériennes. La situation s’estdepuisdégradée.La consommationd’antibiotiquesa augmentéà partirde 2005, particulièrementdans le sec- teurdevillequireprésente 93% desprescriptions[3].La Francedépasseaujourd’huide30%lamoyenneeuropéenne deleurconsommation[4].Lesinfectionsàentérobactéries multirésistantesproductricesdebêtalactamasescontreles- quelles on ne dispose plus que de rares antibiotiques de dernièreligneprogressentpartoutdanslemonde,ycompris enFrance.Encore,raresenFrancegrâceàlamiseenplace demesuresdedépistageetd’isolementstrict,lesimpasses thérapeutiques dues à des bactéries résistant même aux antibiotiquesdedernièrelignedeviennentfréquentesdans les pays voisins comme la Grèce et l’Italie. L’Académie nationaledemédecine(ANM),préoccupéedepuisplusieurs années par l’évolution de la résistance aux antibiotiques

[5],proposedesrecommandationsnouvellespourrépondre efficacementàcettemenacepourlasantépublique.

Méthodologie

LaCommissionVIIdel’Académieaexaminélalittératureen selimitantàl’usagedesantibiotiqueschezl’homme.Ellea auditionnélesexpertssuivants:

• AntoineAndremont(laboratoiredebactériologie,faculté demédecineuniversitéParis-Diderot);

• Christian Brun-Buisson (CHU Henri-Mondor), délégué à l’antibiorésistance au ministère des Solidarités et de la Santé sur « Le programme national de lutte contre l’antibiorésistance»;

• Bruno Coignard (Santé publique France), directeur du départementdesmaladiesinfectieuses;

• Vincent Jarlier (CHU la Pitié-Salpêtrière), président du Centrenationalderéférencedesmycobactériesetdela résistanceauxantituberculeux;

• Bruno Lina (hôpital de la Croix-Rousse, Lyon), Centre national de référence des virus respiratoires, Pré- sidentdu Conseil scientifiquedu groupe d’expertise et d’informationsurlagrippe;

• Yves Péan (hôpital InstitutMutualiste Montsouris), pré- sidentde l’Observatoirenational de l’épidémiologiede larésistancebactérienne auxantibiotiquesetcontribu- teurdel’EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillance Network(EARS-Net);

• Jérôme Robert (CHU la Pitié-Salpêtrière), coordinateur duconseilscientifiquedel’ONERBA(Observatoirenatio- naldel’épidémiologiedela résistancebactérienne aux antibiotiques)etcontributeurdel’EARS-Net;

• PierreTattevin(CHUdeRennes),PrésidentdelaSociété depathologieinfectieusedelanguefranc¸aise.

Constats

Lemésusage d’antibiotiquesensantéhumaineetanimale entraînelasélectiondesbactérieslesplusrésistantes.Elle contribueàentretenirunréservoirdebactériesrésistantes etdegènesderésistance.Cesbactériessedisséminentpar

transmissiondirectedanslacommunautéetàl’hôpital,et partransmissionindirectevial’environnement.Unfacteur de vulnérabilité est l’accroissement de la population des personnesâgéesouimmunodéprimées,personnes quisont lesprincipalesvictimesdesbactériesrésistantes.Unquart delapopulationfranc¸aiseaaujourd’huiplusde60ans,un tiersauracetâgeen2060,etlespersonnesâgéesetfragiles sont de plus enplus souvent traitées enville. Contraire- mentauxannées2000,lamultirésistancebactériennen’est plus cantonnée aux patients de réanimationmais se ren- contredanstouslesservicesetendehorsdel’hôpital.Les mesuresdeluttecontrelatransmissioncroiséesontplusdif- ficilesàappliquerdansdes collectivitésextrahospitalières (EHPAD,crèches,écoles,etc.)quedanslesétablissements hospitaliers.

Une conséquenceàcourtterme delarésistancebacté- rienne est la difficulté de la prescription d’antibiotiques.

Lamultirésistancedes bactériesrend inefficacelaplupart des antibiotiques actifs par voie orale, largementutilisés enville; ellerend nécessairel’épargne des antibiotiques dedernièreligne,seulsefficacescontrelesbactériesmul- tirésistantes;orladoublenécessitédeguérirlespatients exposésauxrésistancesetd’épargnerlesantibiotiquesades implicationscontradictoires.

Nous entrons dans une période à haut risque pour les générations actuelles et futures. Très peu de nou- veaux antibiotiques sont mis sur le marché ou sont en passedel’être.Laplupartdes nouvellesspécialitésn’ont qu’uneefficacitélimitéesurlesbactériesmultirésistantes car ce nesont pas, sauf exception, denouvelles familles d’antibiotiques. Ilfaudradoncsecontenter, dans lespro- chaines années, des antibiotiques déjà disponibles ou de leurs variantes et recommencer à prescrire, pour éviter lesimpassesthérapeutiques,desantibiotiquesquiavaient été progressivement abandonnés en raison de leur toxi- cité.Àmoyenterme,larecherched’antibiotiquesnouveaux estcompliquéeparlefait quenous nesavons pasprédire queltypederésistanceauxantibiotiquesprévaudrademain, commenousn’avonspassuprévoirdanslesannées1980que leproblèmedominantseraitlarésistancedesentérobacté- ries,etnoncelledesstaphylocoquesquinouspréoccupait àl’époque.

Dans l’attente de traitements réellement nouveaux et efficaces pour prévenir et/ou guérir les infections bactériennes, nous devons limiter notre consommation d’antibiotiquesauxsituationsdanslesquellesilssontnéces- saires, développer les mesures d’hygiène en ville et à l’hôpital,etpromouvoirunepolitiquevaccinaleambitieuse.

Cesconstatsamènent l’ANMauxpropositions suivanteset auxrecommandationsquiendécoulent.

Propositions

Laluttecontrel’antibiorésistancedoitêtreune prioritédenotrepolitiquedesanté

Une impulsion bienvenue a été donnée récemment au domainedelapolitiquevaccinaleparl’extensionducarac- tèreobligatoireaux11vaccinsdunourrisson.Ildevraiten êtredemêmepourlaluttecontrelarésistancebactérienne.

L’attribution du statut de Grande Cause Nationale par le

Premierministrefaciliteraitlamiseenplacedecampagnes desensibilisationqui ontfait la preuve de leurefficacité auprèsdessoignantsetdugrandpublic.Detellescampagnes devraientbénéficierd’unaccueilfavorabledansunepopu- lationpréoccupéeparlesproblèmesécologiquesetsoucieux depréserversoncapitaldesantéetceluidesgénérationsà venir.

Laprescriptiond’antibiotiquesdoitêtreencadrée àl’hôpitaletenville,enlimitantle

remboursementdel’antibiothérapiecurativeà 7jours

Nousdisposonsdedonnéesprobantesquimontrentquedes duréesd’antibiothérapie inférieures à7 jours permettent de guérir la très grande majorité des infections traitées enville et même à l’hôpital [6]. Les traitements prolon- géssontnonseulementinutiles,maisinduisentdesrisques pour l’individuet la collectivité. À l’échelle individuelle, laduréeexcessivedetraitementmajorelerisquederésis- tancebactérienne, d’infectionsàClostridiumdifficile,de perturbationdumicrobioteetdetoxicité. Àl’échellecol- lective, elle augmente la consommation d’antibiotiques, lapression de sélection et le taux des bactéries multiré- sistantes[7].Or lesdurées des prescriptions restent trop longues malgré les recommandations présentes. Dans les infectionsrespiratoireshautesetbasses,quireprésentent les2/3desprescriptionsenvilleetunepartimportantedes prescriptionshospitalières,60à80%desprescriptionssont prolongéesau-delàdesduréesrecommandées[8,9].Lafor- mationdesmédecinsàl’antibiothérapieresteinsuffisante.

Une enquête réalisée auprès des étudiants en médecine dans29payseuropéensrelèvequ’enFrance,moinsde40% desétudiantsinterrogéssesententbienforméspourpres- crireuneantibiothérapieadaptéeetladuréedutraitement.

Pluslarésistancedesbactériesestimportantedansunpays donné,etmoins lesétudiantssont àl’aise pourprescrire [10,11].

Parmi les stratégies de réduction de la consommation d’antibiotiques,laréductiondeleurduréedeprescription estsûre,écologique,sansrisquepourlepatientetaccep- tableparlespraticiens[7].Elleal’intérêtdes’appliquerà l’ensembledesmoléculesetdesprescriptionsantibiotiques, quellequ’ensoitl’indication.Elle aétérécemmentintro- duitedans lesobjectifs del’Assurancemaladiepour 2020 [12].Àladifférencedesmesuresderestrictionsquiportent suruneouplusieursclasses d’antibiotiques, ellen’expose pasàdes«effetsreports»quienannuleraientl’efficacité.

Elles’appliqueauxprescriptionsdevillecommeauxpres- criptionshospitalières.Ilfautlimiterleremboursementdes traitementsantibiotiquescuratifsà7joursenmédecinede villeen l’absence de justification d’une prolongation au- delàde7jours.Danslesétablissementsdesoins,unsystème automatiqued’alerteinformatiquepermettantl’arrêtdela délivranced’antibiotiquesà7joursenl’absencedejustifi- cationpeutêtrerenduobligatoire.

L’antibioprophylaxie en chirurgie dentaire et dans les autres domaines chirurgicaux reste trop prolongée alors qu’il est démontré qu’elle doit être limitée à 24heures[13,14].Commepourl’antibiothérapiecurative,

lalimitationdesonremboursementauxduréesrecomman- déesdoitêtreenvisagée.

Ledéremboursementencasdeduréeexcessiveamontré sonefficacitéenBelgiqueaudébutdesannées2000dansce domaine[15,16].

Lesincitations financières de type« Rémunération sur ObjectifsdeSantéPublique»(ROSP)enFrance,ou«Qua- lityPremium»auRoyaume-Uni,ontfait lapreuve deleur efficacité[17,18].Depuissamiseenplaceen2011,laROSP aentraînéuneréductionimportantedunombredetraite- mentsantibiotiqueschezlespatientsâgésde16 à65ans sans affection de longue durée (ALD). Cette mesure doit être étendue aux populations plus fragiles et consomma- tricesd’antibiotiques,notammentlesenfants,lespatients deplusde65ansetlespatientsenALDetdoitinclureun indicateursurladuréedesprescriptionsantibiotiques.

Laprescriptiondesantibiotiquesdoitêtreassistée àl’hôpitaletenville

À l’hôpital, la mise en place de conseils en antibiothé- rapie par un médecin référent en infectiologie au sein d’équipes pluridisciplinaires a fait la preuve de son effi- cacité en termes de diminution des bactéries résistantes etdesinfections àC.difficile,deduréed’hospitalisation, etmêmedemortalité [19—21].La créationetle finance- mentd’unpostedemédecinréférentdanstousleshôpitaux, préconisésdanslaCirculairede2002[22]nesontpasune obligationrèglementaireetcertainshôpitauxdesoinsaigus ensontdépourvus.Unegrandemajoritédesétablissements desantépourpersonnesâgées,descliniquesprivéesetdes praticiensdevillen’ontpasaccèsàcesconseils.Ordeplus enplusdesituationsdifficilesserencontrentenvilledufait del’augmentationdes pathologiescomplexesetduvirage ambulatoiredessoins.

Ilconvientderenforcerleséquipesderéférentseninfec- tiologiedefac¸onàcequetouslesétablissementsdesanté puissentyavoiraccèsetdedévelopperl’accèsdesmédecins devilleàdes logicielsdeprescription (detype«Antibio- clic»)oudesplateformesrégionalesdeconseils.

Un modèle, l’Astreinte francilienne d’infectiologie, a étédéveloppéparlaCollégialedesInfectiologuesd’Île-de- France,l’Agence régionale desanté etl’AP—HP. C’est un service téléphonique assuré par des seniors la nuit et le week-endquipermetd’obtenirendirectl’avisd’uninfec- tiologue hospitalier dans le cadre de la permanence des soins.Detelsservicesdevraientêtreaccessiblesàtousles prescripteurs,ce quiimplique unfinancementpérenne et uneévaluationrégulière.

L’usage des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD)pourréduirelesprescriptionsantibiotiquesdoitaussi êtreencouragé.Lapossibilitédepratiquerenpharmacieles TRODpouranginesvadanslebonsensetlesinfirmierslibé- raux devraientêtre autorisés à les pratiquer. Diverstests rapides permettant d’identifier les micro-organismes res- ponsables des infections respiratoires ou d’orienter vers uneétiologiebactériennesontdeplusenplusutilisésdans lesétablissementsdesoins.Aujourd’hui,leurperformance ne permet pas d’avoir un réel impactsur la prescription desantibiotiques[23].Larecherche etlamisesurlemar- ché de tests plus performants doivent être encouragées,

commeledemandentlesdifférentesinitiativesnationales etinternationalespourledéveloppementdelarechercheen stratégieantibactérienne[24].L’aideàlaprescriptionpeut aussi tirerprofitdes avancéesdel’intelligenceartificielle etdel’utilisationdesbasesdedonnées.Uneméta-analyse des résultats de 81 études a montré que l’utilisation des outilsinformatiquespourl’aideàladécisionamélioraitde manière significative l’adéquation de la couverture anti- biotique et la conformité aux directives de bon usage, diminuaitl’utilisationdesantibiotiquesetlarésistanceaux antibiotiques,etréduisaitlégèrementlamortalité[25].

Tout ceci appelle une série de mesures : Renforcer l’enseignement sur l’antibiothérapie, la vaccination et l’hygiènedanstouteslesfacultésdemédecine;rendreobli- gatoireleservicedeconseilenantibiothérapiedispensépar des médecinsréférentsen infectiologiedans leshôpitaux desoinsaigus;élargircetteobligationauxétablissements de santé pour personnes âgées et aux cliniques privées ; financer au moins un Centre de conseil par région pour organiser un service de conseil téléphonique destiné aux médecinsdeville,etuneastreinterégionaled’infectiologie disponible aux horaires de la permanence des soins pour les médecins quiexercent en établissements de santéet ceuxquiassurentlapermanencedessoinsdeville.Untel centrepourraitaccéderauxdonnéesanonymesdeprescrip- tiondanslarégion,dansundélairapide,afind’adapterles actions de formation etde contrôle. Il pourraitorganiser lacoordinationetlestransfertsdeconnaissanceentretous lesacteurs régionaux (cliniciens,biologistes, pharmaciens libérauxethospitaliers,infirmierslibérauxethospitaliers).

Lacouverturevaccinaledoitêtrerenforcée

Enprévenantlesinfectionsbactériennesetvirales,lesvac- cins contribuent à diminuer le recours aux antibiotiques et donc les résistances bactériennes. Cela a été montré dans lesannées1990avecl’introduction duvaccinconju- gué contre Haemophilus influenzae de type b qui a fait disparaîtrelesméningitesdujeuneenfantcauséesparces bactéries, puis dans les années 2000 avec la vaccination desnourrissonscontrelepneumocoquequiasupprimédans cettetranched’âgelesinfectionsgravesduesàcettebac- térie.Lesvaccinsantiviraux,enparticuliercontrelagrippe, contribuentàréduirelarésistanceauxantibiotiquesenévi- tant des millions de traitements antibiotiques appropriés ounon. Or lavaccination antigrippaledes personnelssoi- gnantsdemeuretrèsinsuffisantedanslesétablissementsde soinsmalgréunrisqueélevédecontracterlagrippeetde la transmettre à leurs patients. Une étude a montré que prèsd’uncinquièmedesgrippeshospitaliséesestacquisà l’hôpital[26].Lagrippenosocomiale,transmiseparduper- sonnelmédicalnonvacciné, touchedansplus de90% des casdespatientsâgésdeplusde65anschezlesquelsletaux demortalité estsupérieurà 10%.Lafaibleefficacité des campagnesvisantàaméliorerletauxdecouvertureparle vaccinantigrippaldoitfaireenvisagerl’obligationvaccinale pourle personnelhospitalier[27].L’obligationvaccinalea étémiseenœuvreauxÉtats-Unisdansunegrandepartiedes établissementshospitaliersetplusde90%des personnels soignantsdecesétablissementssontvaccinés[28].

Ilfautpromouvoirl’hygièneàl’hôpitaletdansla communautépourempêcherladisséminationdes bactériesrésistantes

Les actions quiont fait la preuve de leur efficacité pour réduireladisséminationdesbactériesmultirésistantesdans lesétablissementsdesantédoiventêtreencouragées.Elles sont souvent entravées pour des motifs financiers. Elles ne devraient pas être considérées comme des surcoûts, mais comme des investissements. Le principal réservoir des bactéries résistantes est la flore intestinale. Il faut doncpromouvoir lesmesures d’hygiène visantà diminuer la transmission des bactéries intestinales dans les éta- blissements de santé, les collectivités et les familles par descampagnespédagogiquesspécifiques.L’implicationdes autoritéslocalesdansdetelles campagnespermettraitde démultiplierleureffet.Lesjeunesmédecins,pharmaciens etinfirmiersdevraientparticiperàlapromotiondel’hygiène danslacommunautéparleservicesanitaire,récemmentmis enplacedanslesfacultésdemédecine.

Ledéveloppementdelarechercheetl’innovation enmatièred’antibiorésistanceestnécessaire À ce titre, on ne peut qu’appuyer l’investissement de 40 millions d’euros annoncé en novembre 2018 par le gouvernement pour financer plan national stratégique de la recherche. Recherche et innovation concernent les domainesbiologique, épidémiologique etl’aideà lapres- criptionutilisantl’intelligenceartificielle.

Recommandations

• fairedel’antibiorésistanceuneGrandeCauseNationale;

• encadrer les prescriptions d’antibiotiques par trois mesures:limiterleremboursementdel’antibiothérapie curative à 7 jours ; le limiter à 24 heures pour l’antibioprophylaxie(gestedentaireenville,intervention en établissement de santé) ; renforcer les mesures de RémunérationsurObjectifsdeSantéPubliqueportantsur laprescriptionantibiotique;

• généraliser l’aide à la prescription des antibiotiques à l’hôpital et en ville : renforcer l’enseignement sur l’antibiothérapie, la vaccination et l’hygiène ; rendre obligatoireunservicedeconseilenantibiothérapiedans les centres hospitaliers ; créer un Centre régional de conseil à destination des praticiens de ville et une astreinte régionale d’infectiologiedans chaque région; autoriserlesinfirmières,aprèsuneformationadaptée,à réaliserlestestsrapidesd’orientationdiagnostique;

• renforcerlacouverturevaccinale:rendreobligatoirela vaccination annuelle contre la grippe saisonnière pour les personnelssoignants ;organiser la vaccinationanti- grippale et anti-pneumococcique des personnes âgées hébergéesdanslesétablissementsdesoins;

• promouvoirl’hygièneàl’hôpital,danslescollectivitéset danslesfamilles;

• promouvoirla rechercheenmatière d’antibiorésistance etdenouveauxantibiotiques.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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