totale ? Quelle rééducation érectile aprèsprostatectomie Avis d'expert

Quelle rééducation érectile après prostatectomie totale ?

Which penile rehabilitation after radical prostatectomy?

PolycliniquelesBleuets,groupeCourlancy,24,rueColonel-Fabien,51100Reims, France

F.Staerman Motsclés Dysfonctionérectile Rééducationérectile Cancerdelaprostate Keywords

Erectiledysfunction Penilerehabilitation Prostatecancer

Adressee-mail:

urologie.staerman@orange.

fr

RÉSUMÉ

Introduction.–Larééducationérectileaprèsprostatectomietotaleestdéfiniecommel'utilisation detouttraitementpharmacologiqueoumécaniquepermettantd'améliorerleretourd'érections spontanéesaprèsprostatectomie totale.Lesdonnées expérimentalessuggèrentl'intérêtdes phosphodiestérases 5 (IPDE5) dans cette indication pour maintenirl'oxygénation tissulaire.

Proposéepar54à87%desurologuesenpostopératoire,l'intérêtcliniquedelarééducation érectileestcependantdiscuté.

Méthodes.–Unerevuecritiquedelalittératureentrejanvier2000etmars2014concernantles principales études publiées sur l'utilisation des IPDE5, des injections intracaverneuses de prostaglandineE1(IIC)etdel'érecteuràdépressiondanscetteindicationestproposée.

Résultats.–Lesrésultatscliniquesissusde3étudesprospectivesrandomiséessontcontra- dictoirespourlesIPDE5.Ellesn'ontpasmontréd'effetàlongtermedelaprisequotidienneou àlademandeencomparaisonduplaceboàl'issuedelapériodedetraitement.Descritèresde sélectiondepatientspouvantbénéficierdecetteapprocheapparaissentmaisrestentàconfirmer.

L'utilisation desinjections intracaverneuses et de l'érecteur à dépression est discutable en l'absence d'études solides. La rééducation érectile semble efficace dans la prévention du raccourcissementdevergefréquentaprèsprostatectomietotale.

Conclusions.–Lespatientsdoiventêtreinformésdecesincertitudesavantdes'engagerdans cettepriseenchargenécessairementlonguepourespéreruneefficacité.Lorsqu'elleestutilisée, ilestconseillédelacombineràd'autresmodalitésthérapeutiquespourl'obtentiond'érections permettant les rapports pourentretenir la motivationdu couple et réduire la fréquence des abandonsthérapeutiques.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introduction.–Penilerehabilitationisdefinedastheuseofanydrugordevicetomaximisethe recovery of spontaneous erectile function after radical prostatectomy. Experimental studies support theuseofphophodiesterase5 inhibitors(PDE5Is) inpenilerehabilitationin orderto maintaintissueoxygenation.Proposedtopatientsby54to87%ofurologistsinthepostoperative period,clinicaleffectivenessisdiscussed.

Methods.–AcriticalreviewoftheliteratureregardingpenilerehabilitationwithPDE5Is,prota- glandinE1intracavernousinjectionsandvacuumerectiondevice(VED)between2000et2013is proposed.

Results.–Results from 3 prospective randomized studies using PDE5Is are contradictory despiteanimaldatasupportingpenilerehabilitation.Nolong-termeffectofdailyoron-demand administrationwas foundcompared withplacebo. Selection criteriatoidentify patientsmost suitableforpenilerehabilitationhavebeenindividualizedbutstillhavetobeconfirmed.Useof prostaglandin intracorporeal injections and VED are questionable due to the lack of well- designedstudies.PDE5Ispreventpenilelengthchangesafterradicalprostatectomy.

Discussion.–Patientsshouldbeinformedoftheuncertaintiesofpenilerehabilitationmodalities beforetobeengagedin.Whenused,theyshouldbecombinedwithothertreatmentsmodalities thatinduceerectionsallowingsexualintercoursetomotivatecouplesandreducedropoutrates.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

F.Staerman

http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2014.11.002

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

L

^{aprincipalecrainte}fonctionnelledespatientsàquiune prostatectomie totale est proposée dans la prise en charged'uncancerlocalisédela prostateestladys- fonctionérectile.Aprèsconservationbilatéraledesbandelet- tes vasculo-nerveuses et en l'absence de prise en charge thérapeutique spécifique, le retour d'érections spontanées suffisantespourpermettrelesrapportsestde50à90%après undélaide2à4ans(etselonlaméthodologied'évaluation), l'âgedupatientetlafonctionérectilepréopératoireétantles deuxfacteurs prédictifs principaux dela récupération d'une sexualitéspontanée[1].

Leconceptderééducationérectileaprèsprostatectomietotale aétéproposépouroptimiserleretourd'unefonctionérectile postopératoireIl estdéfinicomme l'utilisationde touttraite- mentpharmacologiqueoumécaniquepermettantd'améliorer leretourd'érectionsspontanéesaprèsprostatectomietotaleet doitêtredifférenciéedelapriseenchargethérapeutiquepure d'une dysfonction érectile postopératoire dont l'objectif est l'obtentiond'uneérectionimmédiateavecl'objectifd'unrapport sexuelconsécutif,lesdeuxpouvant êtrecombinésselonles modalitésthérapeutiques[2](TableauI).

Sonobjectifestdouble:

fonctionnel:maintenirl'oxygénationdutissuérectile,pré- server lafonction endothélialeet prévenir lesaltérations histologiquesmusculaireslissesdescorpscaverneux[3].

L'hypoxiecaverneuseestlaconséquencedelaneuropra- xie(fréquentemalgrélaconservationbilatéraledesbande- lettesvasculo-nerveuses)responsabledeladisparitionau moins provisoiredesérectionsspontanéeset nocturnes.

Danslaphasederécupérationnaturellesurviennentdèsle 2^emoisdesmodificationstissulaires(réductiondesfibres musculaires lisses et élastiques des corps caverneux,

augmentation du collagène et dysfonction endothéliale) quimodifientl'hémodynamiquedescorpscaverneux(dont unedes conséquencesest laplusgrande fréquence de fuitesveineuses)etàtermeaboutissentàunefibrosedu tissuérectile[4].Ces modificationspeuvent devenirper- manentesmalgrélarécupérationnerveuseultérieure.C'est labasephysiopathologiquedel'utilisationdesIPDE5dans larééducationérectile.Lesanomaliesartériellessontéga- lement fréquentes aprèsprostatectomie totale (59%) et contribuentégalementàlaphysiopathologiedeladysfonc- tion érectile post-prostatectomie notamment par atteinte desartèrescaverneusesaccessoires[5,6];

anatomique:préserverlalongueurdelaverge.Laneuro- praxieet sesconséquencesconduisentà laréductionde longueurdela vergeconstatéeprécocementenpostopé- ratoire(secondaireàladénervation)ouplustardive(secon- daireàl'apoptose)[7].

LeconceptderééducationérectileaétéintroduitparMontorsi en 1997 en montrant que l'utilisation d'IIC postopératoires facilitaitleretourd'érectionsspontanées[8].Largementutili- séeparlesurologueset/ouandrologues(54à87%dansles enquêtesISSM,AUA,REPAIR),larééducationérectilediffère cependantlargementd'unpaysàl'autredanssesmodalités pratiquesenl'absencederecommandationssupportéespar des études cliniques solides[9–11]. Dans l'enquêteauprès desmembresdel'ISSM,87%d'entreeuxutilisentsousune formeouuneautreunerééducationérectile(95%unIPDE5, 30% le vacuum, 75% des injections intracaverneuses et 9,9%laprostaglandineintra-uréthraleenpremièreapproche) [10].Elleparaîtcependantêtremoinsappliquéedanslapra- tiquequotidienneencomparaisondesrésultatsd'enquêtesde pratiques.LasériemonocentriquedeDukesnerapporteainsi

TableauI.Larééducationérectilepost-prostatectomietotaleenpratique.

Moyendelarééducation Modalitéspratiques Contraintes/effetssecondaires

IPDE5 Dèsquepossibleenpostopératoire Effetssecondairesconnusetpeunombreux

Duréed'1anminimum Abandonsfréquents

Sildénafil/vardénafil Prix(+++)

Quotidien:25–50mg/10mg Effetssecondaires(+)

3fois/semaine AssociationéventuelleauxIICouvacuumpour l'obtentiond'unerigiditépermettantlesrapports Tadalafil

Quotidien5mg

2ou3fois/semaine:20mg

Injectionsintracaverneuses 3fois/semaine Abandonsfréquents

Douleurs(+++) Efficacitéinsuffisante

Manquedemotivationliéeauxcontraintesde l'injection

Erecteuràdépression(vacuum) Sansgarrot(rééducationseule): 5minutes2fois/j

Avecgarrotpourobtentiond'une rigiditépourlesrapports IPDE5:intérêtdesphosphodiestérases5.

que53,2%despatientsayantacceptéaprèsprostatectomie totale une rééducation érectile dans une sous-population sélectionnée.Celle-cidépendentreautresdanssamise en routeduchirurgienprenantenchargelepatient,unnombre annueldeprostatectomies>50étantunfacteurprédictifsigni- ficatifd'utilisationplusfréquentedelarééducationérectileet deprécocitédesamiseenroute[10,12].

Celle-cineseconçoitquechezdespatientsayantunesexua- litépréopératoire,uneconservationperopératoiredesbande- lettes vasculo-nerveuses et des facteurs de risques favorables.Cependantdanslapratiquequotidienne,lestatut sexuelpréopératoiren'estquerarementprisencomptedans lechoixdupraticienpourinitierunerééducationérectilesoit parméconnaissancedesfacteursdesuccès,soitparconfu- siondansladéfinitiondelarééducationérectile(passivepar IDEP5etvacuumsansgarrot;activepar injectionsintraca- verneuses)oupourmaximaliserleschancesderécupération érectilepostopératoiredupatient[11].

QUELSMOYENSTHÉRAPEUTIQUESUTILISER? Inhibiteursdesphosphodiestérases5(IPDE-5) Expérimentalement chez l'animal, il est démontré que les IPDE5peuventprévenirlafibroseetl'apoptosedutissucaver- neux.Chez l'homme, deux étudesont montré l'absence de modificationshistologiquespostopératoiressoussildénafil(50 ou100mgtousles3jourspendant2ou6mois)contrairement àcequeIaconoavaitmontréenl'absencedetraitementdans une précédente étude [4]. Cependant l'absence de groupe témoin ne permet pas de conclure formellement sur l'effet protecteur de la rééducation érectile par sildénafil sur les modificationshistologiquesdelaneuropraxie,l'effetbénéfique pouvantêtredûàuneaméliorationdelatechniquechirurgicale de préservation vasculo-nerveuselors de la prostatectomie totale[13,14].

Troisétudesrandomiséesdoubleinsumono-oumulticentri- quesimportantesparlenombredepatientsinclusontmontré quelesIPDE5(sildénafil,vardénafilettadalafil)étaientsigni- ficativementplusefficacesquele placebopouraméliorerle scoreIIEF pendantla phasede traitement[15–17].Avecle sildénafil, 27% retrouvaient un état érectile préopératoire contre 4% sous placebo[15].Cependant cette étude a dû êtreinterrompuedufaitd'uneefficacitéinférieureàcelleatten- due.Aprèsunepériodesanstraitementde2moisàl'issuede lapriseenchargeparvardénafil,iln'yavaitplusdedifférence significativesurlafonctionérectile(IIEF>22)entre3groupes depatientstraitésparvardénafilenprisequotidienneouàla demandeouplacebo(24,1%pourlevardenafil10mgenprise quotidienne,29,1%pourlevardénafilàlademandeet28,9% pourleplacebo).

Ils'agitd'unerééducationpassiveetréversible,laplusutilisée (84–95%)endehorsdelaFrance(24%)dufaitdesafacilité d'emploimaisdontlesmodalitésd'administrationnesontpas clairement définies [9–11]. L'enquête auprès des membres del'AUAreflètecesincertitudes,lesprescriptionsétantrépar- tiesentreIPDE5à duréed'action brèveoulongue,enrègle générale à ¼ de la dose maximale quotidienne, en prise quotidienne (1/3 des patients) ou 3 fois/semaine (1/3 des patients)voiredeuxfois/semainepourletadalafil[11].

L'associationdesIPDE5auvacuumaétéétudiéedansune série rétrospective non contrôlée de 203 pts après

prostatectomietotalerobot-assistéeavecconservationbilaté- raledesbandelettesvasculo-nerveuses,Basaletal.amontré avecunreculmoyende17moisquel'utilisationd'unIPDE5 seulouassociéàunérecteuràdépressionsurlabased'une utilisation quotidienne sans garrot améliorait le retour des érections spontanées et réduisait le délai de retourde cel- les-ci[18].

Globalementtouteslesétudesmontrentuneaméliorationdu nombrede patientsayant unretourd'érections spontanées lorsqu'ilssonttraitésparrapportauplacebo.Cependantl'inté- rêtdesIPDE5danslarééducationpassiven'estpasdémontré danscesétudesrandomisées(peut-êtretropcourtes[9mois]

dans la durée pour démontrer un effet bénéfique) ce qui n'effacepasleurintérêtdanslapriseenchargethérapeutique delaDEpost-prostatectomietotale.Demême,l'avantaged'un traitementquotidienvsàlademanden'estpasdémontré,les étudesprospectivessélectionnantengénérallespatientsles moinsàrisque.Dansuneétuderétrospectivemonocentrique sur 293ptsGalina etal. ontmontré que ceuxdemoinsde 55ansavec un scoreIIEF22 netiraient aucun bénéfice d'une rééducation érectile, la récupération d'une sexualité étantspontanémentbonne(69%à1an)[1].Cetterééduca- tionétaitplusutilechezlespatientsplusâgéset/ouavecune fonctionérectilepréopératoirealtérée.PourBrigantietal.,les patientsayantunrisqueintermédiairededysfonctionérectile postopératoire(âge:66–69ans,scoreIEF-EF11–25etscore deCharlson1)sontceuxquibénéficientleplusd'uneréédu- cationérectile,c'est-à-dired'untraitementquotidien[19].Ces éléments peuvent expliquer les résultats contrastés voire contradictoires des études prospectives. Des critères de sélection de patients pouvant bénéficier de la rééducation érectiledevrontêtreévaluésdansdesétudesprospectives.

Quelle que soit l'étude, le taux d'abandon est élevé: 1/3 à 2mois et72%à 6mois principalementdu faitd'un coût élevéet/oud'unmanqued'efficacité[20].Lecoûtestproba- blementl'obstacleprincipalàsonutilisationdanslarééduca- tionérectileenFrance.

Lesnouvelles molécules (avanafil récemment commerciali- sée, mirodénafil,udonafil, lodénafil) n'ont pasété évaluées danscetteindication.

Injectionsintracaverneuses

C'est la première thérapeutique utilisée ayant permis de démontrerqu'unepriseenchargeprécocedeladysfonction érectilepostopératoirepouvaitaméliorerleretourd'érections spontanées.Lesinjectionsintracaverneusessonthabituelle- mentconsidérées commeune thérapeutiqueactive dedeu- xièmeligne maisétait en 2008la méthodela plussouvent utiliséeenFrancedufaitdesonremboursementdanscette indicationàladifférencedesIPDE5etdel'érecteuràdépres- sion[9].

Dansuneétuderandomiséeprospective,leretourd'érections suffisantespourlapénétrationétaitde67%aprèsinjections intracaverneusesdeprostaglandineE1(3fois/semainespen- dant3moisdébutées1moisaprèslachirurgie)contre20% enl'absencedepriseencharge[8].Cetteétudenondénuée decritiquesméthodologiqueslimitantl'interprétationdesrésul- tatsapermisdedévelopperleconceptderééducationérectile.

Sonintérêtaégalementété démontrédansuneautreétude nonrandomiséepourlesnonrépondeursauxIPDE5surune duréede18mois[21].Vingt-deuxpourcentdespatientsaprès

18moisd'IICavaientunscoreIIEFde22(considérécomme suffisantpourdesérectionspermettantlapénétration).

Letauxd'abandonestélevédanslapremièreannée(18,6% à35%)etlesdouleurssontunfacteurimportantd'abandon (30à45%)soitdirectementouparlalimitationdansl'esca- ladededosequ'unmanqued'efficacitéjustifierait(24à64,7% desmotifs d'abandon avancées par lespatients pourinter- romprela priseencharge) [22].Toutefois,une amélioration desrésultatsestconstatéesiunaccompagnement parune priseenchargesexologiqueestassociélimitantledésintérêt pourlasexualitéavancéégalementcommemotifd'abandon desinjections(36%)[22,23].

Silesinjectionsont une efficacité certainedansla priseen charge thérapeutique de la dysérection postopératoire, les résultatssontplusdécevantsdansl'indicationdelarééduca- tion.Àunan,seuls2pts/87ontunretourdel'IIEFàlavaleur préopératoiremalgré2injections/semaineetuneconservation bilatérale des bandelettes vasculo-nerveuses [22]. Pour le moment,l'absencederésultatsindiscutablesissusd'études randomisées prospectives dans la rééducation érectile manquepourpouvoirrecommanderl'utilisationdesinjections intracaverneusesendehorsd'unepriseenchargethérapeu- tiquedeladysfonctionérectilequiaujourd'huiestlaseulea bénéficiéd'unremboursementparl'assurancemaladiedans cetteindication.

Ilssontplussouventproposésen2^elignethérapeutiqueen casd'échecdesIPDE5ouenassociationavecceux-cipour permettrel'obtentiond'érectionspermettantlesrapports[12].

Erecteuràdépression(vacuum)

Expérimentalementchezle rat,ilpermetderéduire lesfac- teursd'hypoxie,d'apoptoseetdefibrose[24].Aprèsprosta- tectomie totale chez l'homme, il augmente l'oxygénation tissulairede55%etsoneffetestencoremesurable1heure aprèsl'applicationutilisée2min2fois/j[25].

Dansunprotocolederééducationildoitthéoriquementêtre utilisésansgarrotpourpermettrel'oxygénationdutissucaver- neux.Danslessériesrapportées,ilestégalementlaplupartdu tempsutilisé avecgarrotpourpermettrelesrapportsimmé- diatementouàpartird'1moisaprèsledébutdel'utilisation.

Deux études randomisées ont évalué l'intérêt de l'érecteur à dépression dans la rééducation érectile. Raina et al. ont randomisé109pts:74ptsontutilisélevacuumquotidienne- mentpendant9moiset35ptsontétésurveillés.Àl'issue,une améliorationdel'IIEFestrapportéemais leretourdesérec- tions spontanées suffisantes pour les rapports à 9mois demeurefaible et non significative à 17% vs 11,4% pour lespatientsnontraités[26].DanslasériedeKöhleretal.,28 ptsont étérandomisésaprèsconservationuni-oubilatérale entretraitementprécoceoudifféré(après6mois)[27].Aubout d'unan,iln'yapasdedifférenceentrelesgroupesetaucun patientn'avaitd'érectionspontanéesuffisantepourpermettre unrapportlaissantsupposerquelespatientsn'avaientpeut- êtrepaseufinalementuneconservationoptimaledesbande- lettes vasculo-nerveuses. Si l'efficacité thérapeutique du vacuumàviséethérapeutiqueestdémontrédanscesséries, ilsneconfirmentpassonintérêtdanslarééducationérectile [26,27]. Le vacuum est également proposé en association avecd'autresthérapeutiquesdeladysfonctionérectile(IPDE5 ouIIC).

Approuvéparla FDAdanscetteindicationdepuis 2006.Le rôle del'érecteur à dépression dans la rééducationérectile

postopératoire resteà prouverdufaitdel'absenced'études concluantes.

QUELLES MODALITÉSPRATIQUES? Délai d'initiationdelarééducation

Il n'a pas été étudié mais la mise en route précoce de la rééducation estla stratégiela plusutilisée enparticulierau momentdel'ablationdelasondevésicale(54à65%),Iacono ayantmontréquelesmodificationstissulairessurvenaientdès 2mois après la prostatectomie [4,10,11,18]. À 3mois, 91 à97%desrééducationssontdébutées.

Prise quotidienneou àlademande

L'utilisationenprisequotidienneouàlademandedesIPDE5a été évaluée dans deux études prospectives randomisées doubleinsumono-oumulticentriques.Lesildénafiletlevar- dénafilenprisequotidiennenocturnen'ontpasmontréd'effi- cacitésupérieureàlapriseàlademande[16,28].Lacourte duréedeviedecesmoléculesaétéavancéepourexpliquer cette absence d'effet de la rééducation érectile. Dans une troisièmeétudeprospectiverandomiséedoubleinsumulticen- trique, le tadalafil dontle profil pharmacologique estthéori- quementplusadaptéàlarééducationérectile,n'améliorepas defaçonsignificativele nombredeptsayantunIIEF spon- tané>22à10,5mois(9moisdetraitementsuivisd'unmois

½sanstraitement).Letadalafilsemblemêmeplusefficaceen priseàlademandequ'enquotidien[17].

Durée delarééducation

Elle n'a pasnon plusété étudiée. Ladurée deprescription dansles enquêtesdepratiqueestd'aumoins1andans57 à76%descas[9–11].Vingt-huità31%d'entres-ellesétant prolongéesaumoins2ans.

Lesmodalitéspratiquesparaissent doncencoretrèsempiri- ques.Ilenestdemêmepourladosed'IPDE5utiliséequiest en général duquart dela dosequotidienne habituellement utilisée.Iln'estpasdémontrédedifférencederésultatentre50 et100mg/prisedesildénafil.

PRISEENCHARGESEXOLOGIQUEASSOCIÉE La fonction érectile n'est pas la seule composante de la sexualitéaltéréeaprèsprostatectomie totalemême sielley contribue largement [29]. Plus d'un patient sur deux à une baissedudésir,40%ontuneanorgasmieet25%desfuites urinaires lors de l'orgasme [30]. Ces éléments conduisent 76%d'entreeuxàmettreenavantlaperte demasculinité, 52%une perte de confiance et 1/3 une anxiétéde perfor- mance,contribuantàunrisquedépressifmajoré[31].

Deplus,1/3 desabandonsdesIICenpostopératoireestlié à undésintérêtdansl'activitésexuelledupatientet/oudela partenaire.

Cesconstatationsdoiventconduireàassocierquandcelaest possibleunepriseenchargesexologiqueàlarestaurationdes érections. Dans une étude randomisée sur 57 pts, elle a permisderéduireletauxd'abandondestraitements,améliorer ledésir,l'orgasmeetlasatisfactionducouple[23].

PRÉSERVATIONDELALONGUEURDELA VERGE

Aprèsprostatectomietotale,70%despatientsprésententun raccourcissementdelavergequidébuteprécocemententrele 1^eret2^emoispostopératoire[2,7].Ilestmaximumentre6mois ( 5mm)etunan( 1cm)puisunretouralalongueurinitialeest constatéprogressivementjusqu'à4ansaprèsl'intervention[7].

Larééducationérectileparlesildénafilpréviendraitlapertede longueurdevergepostopératoiretardiveliéeàl'apoptose[2,17].

Dansunesérieprospectivede118ptsévaluésparIIEF-EF,les patientsayantunerééducationparsildénafil25mgquotidien n'ontplusdepertedelongueurà6mois[2].Enl'absencede rééducation érectile,les patients ayant uneactivité sexuelle postopératoireontunretouràlalongueurinitialeplusprécoce quelesautres(24moisvs48mois)[7].Lesmêmesconstata- tionssontfaitesavecl'érecteuràdépressionà3moiset6mois lorsqu'ilestappliquéprécocementaprès lachirurgie (1fois/j àpartirdedeuxsemainesaprèsl'ablationdelasondeou1mois aprèslaprostatectomie2fois5min/j)[26,27].

Larééducationérectilepréserveraitdonclapertedelongueur tardiveaprèsprostatectomietotalesecondaireauxmodifica- tionshistologiquesconstatéesdansletissuérectile[21].

CONCLUSION

Malgrédesbasesphysiopathologiquesetdesdonnéesexpé- rimentales convergentes, l'intérêt dela rééducation érectile après prostatectomie totale manque de résultats cliniques probantsissusd'étudesindiscutablespourpouvoirêtrerecom- mandée.Descritèresdesélectiondepatientspouvantbéné- ficierdecetteapprocheapparaissentmaisrestentàconfirmer dansdesétudesprospectivesrandomisées.

Dans l'attente de résultats définitifs, les urologues peuvent cependantproposeràleurspatientsunerééducationérectile dansl'objectifd'optimiserleretouràunesexualitéspontanée, maintenirlafonctionnalitédela structuretissulaire enatten- dantlarécupérationérectileetprévenirunraccourcissement prolongédelaverge.

Lespatientsdoiventcependantêtreinformésdecesincerti- tudesavantdes'engagerdanscettepriseenchargenéces- sairementlonguepourespéreruneefficacité. Sesmodalités pratiquesvarientd'uneétudeàl'autreetilnepeutyavoirde recommandations.

Lorsqu'elleestutilisée,ilestconseillédelacombineràd'autres thérapeutiquesoumodalitéspourpermettrel'obtentiond'érec- tionspermettantlesrapportspourlamotivationducoupleetla diminutiondesabandons.

Déclarationd'intérêts

L'auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelationaveccet article.

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Lespointsessentielsàretenir

Le patientdoit être informé avantde débuter une rééducationérectiledesincertitudessur l'efficacité decettepriseenchargepourunretourplusfréquent des érections spontanées (recommandation ISSM 2010,niveau4).

Lesrésultats desétudes cliniques sont contradic- toiresetaucunenepeutétablirl'intérêtdelarééd- ucationérectiledefaçonindiscutable.L'utilisationde traitementsinducteurs del'érectiondansle but de permettrelesrapportssexuelsdoitêtreprivilégiée.

Larééducationérectilesielleestenvisagéedoitêtre débutéeprécocementaprèslaprostatectomietotale notamment pour réduire les altérations tissulaires détectablesdèsle2^emoisetleseffetspsychologi- quessurlecouple(niveau4).

Saduréedoitêtred'aumoins1an(niveau4).

Elleneparaîtpasutilechezlespatientsayantune fortechancederécupérationdesérectionssponta- nées(<55ans,érectionsnormalespréopératoires, pasdecomorbidités)etchezlespatientsdeplusde 70ansouceuxayantunefonctionérectilepréopér- atoiredégradée (IIEI-EF10ou descomorbidités [indexdeCharlson2])(niveau3).

Sonintérêtsembledémontrépourlespatientsàris- que intermédiaire (65–69ans), IIEF-EF: 11–25; peudecomorbidités(indexdeCharlson1)(niveau 3)Le traitement le plus souvent utilisé en première

intentionestun IPDE5.Cependant aucun nepeut être recommandé plus qu'un autre du fait de l'absencedepreuvescliniquessolides.

L'efficacitésupérieure dela prisequotidienned'un IPDE5n'estpasdémontréeparrapportàuneprise àlademande(niveau1b).

AucunIPDE5nepeutêtrerecommandéplusqu'un autreenl'absenced'étudecomparativedisponible.

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