Contribution à l'étude des sinusites frontales et de leur traitement par l'ouverture large et le drainage endo-nasal (Méthode Ogston Luc) · BabordNum

FACULTE DE

MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 IV0 19

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DES

SINUSITES FRIIVniXS

ET DE LEUR TRAITEMENT

par l'Ouverture large et le Drainage endo-nasal

(Méthode OGSTON LUC)

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 1er Décembre 1897

PAR

BenLoiL-Loials-A-LicjnsLe IV ORMANT

Néà Brest(Finistère),le26 août

1873.

professeur Président.

professeur....i agrégé

[

Juges.

chargé decours)

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

!mm. piechaud

^DENUCÉMOURE

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU

MIDI

—

PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX —

91

1897

Faculté de médecine et (le Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES

Doyen.

PIlOFlfSSJEUltS

MM. MIGE...

AZAM.

DUPUY, ^{Pro fesseurs} honoraires.

Cliniqueinterne

MM.

\ PICOT.

I PITRES.

nl. . _, \ DEMONS.

Clinique externe

j

LANElj0NGI!

Pathologieinterne.. ^. N.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie V1AULT.

ACi11 80tl10S 80.11 SKCTION DE MÉDECINE (Patholog

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHr,.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique Chimie

Histoire naturelle . ..

Pharmacie Matière médicale Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicales des en¬

fants.

Clinique gynécologique lOXITItl IC IO :

ie interneetMédecine MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

SECTION DE CHIRURGIEET ACCOUCHEMENTS (MM. VILLAR.

Pathologie

externe]

B1NAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements (MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT

Anatomie..

SECTION DES SCIENCESANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

JMM.CANNIEU.PRINCETEAU | PhysiologieHistoire naturelle. MM. BEILLE.PACHON.

SECTION DESSCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

ChimieetToxicologie DEN1GÈS.

j

« OI BIS < OII l»M ?l i:\ B A I ItB'IS :

Cliniqueinterne des enfants

MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques _DUBREUILH.

Clinique des maladies des voies urinaires

POUSSON.

Maladies du larynx, desoreilles etdu nez

MOURE.

Maladies mentales

RÉGIS.

Pathologie externe

DENUCÉ.

Accouchements

RIVIÈRE.

Chimie

DEN1GES Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté _que les opinions émises dans les Tliesesqui luisontprésentées doivent être considérées _comme

propres à leursauteurs,et

qu'elle n'entendleurdonnerniapprobation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE

DE MES GRANDS-PARENTS

A MON PÈRE

A MA MÈRE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

PIÉCHAUD

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE

INFANTILE A LA FACULTÉ

DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

PRÉFACE

Avantde terminer nos

études médicales, nous tenons à

remercier tous nos

maîtres de la Faculté et des hôpitaux, de

de leurs savantes

leçons et de leurs excellents conseils.

M. le Dr Moure,

qui

nous

inspira ce travail, a particulière¬

ment droità notre

reconnaissance pour l'affabilité que nous

rencontrâmes

toujours chez lui dans le courant de nos

étudesetl'obligeance avec

laquelle il nous aida dans l'exé¬

cution de notre

thèse. A cette occasion nous avons mis à

contribution l'obligeance

de MM. les Drs Brindel et Trivas,

nousleursenadressons

tous nos remerciements.

Que M.

le professeur agrégé Le Dantec nous permette de le

remercier de la

sympathie qu'il a bien voulu nous témoigner

pendant notre séjour à Bordeaux; nous nous en souvien¬

drons toujours

et

avec

plaisir.

Nous sentons bien

vivement l'honneur que nous fait M. le

professeur Piéchaud en acceptant la présidence de notre

thèse, nous ne

saurions trop l'en remercier.

DIVISION

Notre travail sur les sinusites

frontales

et leur traitement

sera divisé _{comme suit :}

Chapitre

premier.

Anatomie.

Chapitre

II.

Etiologie.

Chapitre

III.

Symptômes.

Chapitre

IV.

Diagnostic.

_{Marche. Pronostic.}

Chapitre

V.

Traitement.

Observations.

Conclusions.

Bibliographie.

CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE.

PHYSIOLOGIE

Berengenio

(de Carpi) découvrit les sinus frontaux. Parsyn

les étudia sous le nom de «

sinus sourciliers

»,

dénomina¬

tion remplacée

aujourd'hui

par

celle de « sinus frontaux ».

On désigne sous ce nom

deux cavités situées à la partie

antérieure et inférieure de

l'os frontal, au-dessus et en

dehors des cavités

nasales, au-dessus et en dedans des

orbites et formées par un

dédoublement de l'os frontal.

Les sinus frontaux

n'existent

pas

à la naissance; ils sont

d'ailleurs, dessinus

de la face, les derniers à apparaître.

D'après

Tillaux, l'époque de leur apparition est variable; ils

n'existentpas

chez les sujets âgés de moins de dix ans tandis

qu'ils

sont déjà très développés sur les sujets de dix-huit à

vingt ans ;

d'après cet auteur, les sinus apparaîtraient vers

l'âge

très variable d'ailleurs de la puberté, alors que la face

prend

un

développement considérable et rapide. D'après

M. Poirier, les sinus

commencent à se développer vers la

deuxièmeannée et

résultent de l'envahissement de l'os au

niveau de la

glabelle

par

les cellules ethmoïdales antérieures.

D'après

Myle, les sinus frontaux n'existeraient pas chez les

nègres;

leur absence n'est pas rare encore chez les blancs.

Les sinus frontaux

ont la forme d'une pyramide triangu¬

laire dont le

sommet serait placé dans la portion ascen¬

dantedufrontal au

point où les deux tables se soudent l'une

- 10 —

à l'autre et la base formée _par la région de passage entre le toit et récaille _de l'orbite et par

l'excavation

de la partie nasale du frontal.

Les deux sinus sontséparés _par une cloison _{osseuse ;} très épaisse au début _{de leur}

formation,

cette cloison s'amincit à mesure queles sinus

grandissent et, parfois

même, d'après Tillaux, disparaît

en partie. Exactement _{située sur la}

ligne

médiane en

bas,

la cloison s'en écarte à mesure qu'elle

s'élève,

se portant tantôt à

droite,

tantôt à

gauche,

de

façon

que l'un _{des sinus est}

toujours plus développé

que l'autre.

Il n'y a pas de

règle

précise à cet

égard,

mais unfait

curieux,

signalé _par

Bouyer,

c'est qu'au sinus frontal

développé

cor¬

respond ^un sinus sphénoïdal plus petit et

réciproquement.

Pour

Tilley,

la cloison _{à l'état normal est}

toujours complète.

Chaque

sinus frontal

communique

avec le méat moyen par un canal appelé canal frontal ou mieux

fronto-nasal.

L'orifice supérieur de ce canal correspondant au sinus est

placé de

chaque

côté et tout près de la cloison médiane.

L'orifice inférieur s'ouvre _par

l'infundibulum

dans le méat moyen, non loin de

l'ouverture

_{nasale du sinus}

maxillaire située dans la gouttière

infundibulaire.

La

longueur

de ce canal est en moyenne de 15

millimètres

_{chez l'homme et}

10 millimètres _{chez la} de

femme;

^son _{diamètre est de 2 à 3 mil¬}

limètres. Sa direction et sa

longueur

sont très

variables;

dans

beaucoup

de _{cas, la}

flexuosité

est telle qu'il serait

impossible

de pénétrer _par le ^nez dans le sinus _sans faire

une fausse route. Parfois

même,

un stylet poussé de force en

haut,

dans la direction habituelle du

conduit,

pénétrerait

non dans le sinus de ce côté _mais dans un

prolongement

du sinus du côté opposé.

Bouyer

estime à 4 centimètres _{cubes en}

moyenne la _quan¬

tité de

liquide

que peuvent contenir les deux sinus frontaux d'un hommevalide, maiscettecapacité estvariableà

l'infini;

chez un mêmesujet, un sinus sera juste assez

large

pour contenir une fève ordinaire _{tandis que} l'autre _{sera dix fois} plus grand; ou bien il

n'y

aura pas de sinus du

tout;

ou

— 11 —

bien encore, un sinus ^manquera

d'Un côté, l'autre étant bien

développé.

Il est donc bien difficile de parler des dimensions

normales dessinus frontaux,

mais

on

peut admettre, comme

type

dans la pratique,

un

sinus mesurant 28 millimètres de

largeur,

atteignant environ la jonction des tiers interne et

moyen

du rebord sus-orbitaire et de 20 à 22 millimètres de

hauteur. On peut

dire, d'une façon générale, que plus le

sinus est développé

plus le sujet est âgé. Le sexe influe

aussi sur les

dimensions de

ces

cavités : elles sont plus

grandes chez l'homme que chez la femme.

En dehors des nombreux cas

d'atrophie des sinus fron¬

taux les anatomistes

ont signalé l'absence complète de

sinus;

Poirier

a

observé le fait 2 fois sur 30 cadavres;

Bouyer a

noté cette absence dans la proportion de 4 à 5 %.

Lacavité du sinusest

tapissée

par

une muqueuse qui se

continue avec la

pituitaire mais qui en diffère essentielle¬

mentà tous égards;

cette muqueuse est mince, lisse, rosée,

peu

adhérente à l'os. Elle est formée de deux couches, l'une

muqueuse,

l'autre périostique ; elle renferme des glandes à

mucus, pour

la plupart simples. Les parois antérieure et

inférieure du sinus

contiennent de nombreux vaisseaux

sanguins,

tandis

que

la face postérieure en rapport avec la

dure-mère estpeu

vascularisée. Les veines se rendent dans

la veine

ophtalmique, quelques-unes dans le sinus longitu¬

dinal supérieur

et dans la veine du trou borgne. Les filets

nerveux, qui

sont

en

grand nombre, viennent du filet

ethmoïdal du rameau

nasal de la branche ophtalmique de

Willis.

Les auteurs ne

sont

pas

d'accord sur le rôle physiologique

dessinus frontaux.

Pour les uns, les sinus frontaux, comme

les autressinus de

la face, auraient une action favorable sur

la

phonation

; pour

les autres, ce ne seraient que des organes

de

perfectionnement annexés au sens de l'odorat, d'où le nom

de « cavités olfactives » que

leur avait donné G. Martinius ^;

pour

cet auteur, les sinus avaient pour fonction d'augmen-

— 12 ^— ter l'étendue _{de la surface}

destinée à recevoir

l'impression

et desécréter une humeur qui maintient la pituitaire dans

un état

d'humidité

continuelle. _Pourd'autres auteurs

enfin,

parmi

lesquels Tillaux,

les sinusn'auraient _aucun

rapport

physiologique

ni avec la

phonation,

ni avec l'olfaction ; ils

rempliraient,

comme les _canaux

médullaires

des os

longs,

un'rôle_purement

mécanique, _allégeant

le poids de la tète sans en diminuer la

résistance,

et présentant aux muscles

une plus

large

surface

d'insertion

_sans

augmentation _du poids de la tête.

CHAPITRE II

ÉTIOLOGIE

L'empyème

des sinus frontaux est une affection très rare

chezl'enfant, fait

facile à comprendre étant donnée l'absence

outoutau moins le peu

de développement de ces cavités. A

partir

de vingt

ans,

la sinusite frontale devient fréquente

sans

qu'on puisse fixer un âge où cette fréquence soit plus

marquée.

L'influence du sexeest

plus sensible. Suivant Guillemain et

Pitiot,l'homme

serait plus souvent atteint que la femme; sur

31 cas cités par

Guillemain, on trouve 19 hommes ; 9 cas

observés par

le professeur Panas appartiennent tous au sexe

masculin.

Quoique

souvent unilatérale, la sinusite double est fré¬

quente

soit

par

propagation d'un sinus à l'autre, soit par

blessure de lacloisonau cours

d'une opération. Luc conseille

danslescasdouteux

d'employer l'incision verticale et médiane

deMayo

Collier qui permet d'ouvrir simultanément les deux

sinus.

On a peu

d'observations de sinusites frontales d'origine

syphilitique; Cruveilhier et Lannois citent 2 cas dans les¬

quels la relation de causalité entre l'affection syphilitique du

nez et la sinusite

paraît à leur avis très admissible. Sur 11

casdontMartindonne

l'étiologie, 6 seraient dus au trauma¬

tismeet les 5autres

seraient d'origine syphilitique. Le grand

— 14 —

développement

_{des sinus frontaux chez}

les

syphilitiques héréditaires

les

prédisposerait

à la sinusite.

L'influence de la tuberculose _{n'est pas mieux}

démontrée

quecellede la syphilis: malgré164

autopsies consciencieuses,

Kûhnt n'a jamais trouvé de tubercules dans les sinus. La part du

lymphatisme

_serait,

_d'après

_Pitiot,

plus

impor¬

tante.

La

blennorragie

a été accusée de

produire,

dans certains cas, une inflammation _{des sinus}

frontaux,

mais les observa¬

tionsne sont pas très probantes. On cite aussi plusieurs cas de malades atteints en même

temps

de teigne et de sinusite frontale.

Toutes les pyrexies,maissurtout la rougeole et

Tinfluenza,

ontsur les sinus frontauxun

retentissement marqué.

Millier, devienne,

et

Byran

citentun grand nombre

d'observations

prouvant nettement l'action de Tinfluenza sur les sinus,

action se faisant _{sentir par}

l'intermédiaire

de la muqueuse nasale qui est la première atteinte. D'autre part, ce que Ton prend pour un accès d'influenza peut n'être _que le prodrome de la sinusite.

D'une

façon générale, l'inflammation

_{du sinus reconnaît}

pour cause soitune sinusite

maxillaire,soit

^un

traumatisme,

soit un coryza, soit un corps

étranger,

soit enfin une lésion osseuse.

Si Ton songe au

voisinage

dans

Tinfundibulum

_{des deux}

ouvertures des sinus maxillaire et

frontal,

on comprendra facilement _{combien doit être}

fréquente

la

propagation de

l'inflammation

du sinus maxillaire _par le canal

fronto-nasal

aux cellules ethmoïdales antérieures et au sinus frontal _; aussi

Tempyème

du sinus maxillaire _est-il très _souvent accompagné de celui du sinus frontal.

La chute sur le front accompagnée ou non

d'hémorragie,

la fracture du

frontal,

^un _{coup violent sur la}

région

sont autant de _causes

capables, on en a de nombreux exemples,

dedéterminer un abcès du sinus frontal.

Une autre _cause

fréquente

de la

sinusite,

c'est le coryza;

fait facile à

comprendre si l'on sait que la muqueuse du sinus

n'estautre chose que

la continuation directe delà membrane

deSchneider;

quand cette dernière s'enflamme,la muqueuse

du sinus s'enflamme

après elle et sécrète d'une façon exagé¬

rée ainsi que

celle du canal fronto-nasal par propagation. Du

fait de cette

inflammation, surtout du fait d'un coryza chro¬

nique ou

répété, cette muqueuse du canal finit par s'épaissir

et ses

parois

par se

souder entre elles, empêchant ainsi la

sortie des mucosités

sécrétées

par

la muqueuse enflammée

du sinus : l'abcès du

sinus est alors constitué. Nombreuses

sontles observations

d'empyème du sinus frontal succédant

à un coryza par

le mécanisme que nous venons d'indi¬

quer.

Les corps

étrangers des sinus frontaux peuvent être

vivants ou inertes. Dans

le premier cas, l'on voit apparaître

rapidement des accidents terribles; dons le Second cas, au

contraire, la

marche de la maladie est plus lente. Les corps

étrangers

vivants, susceptibles de s'introduire dans le sinus

frontal, sont

le plus souvent des mouches (.Dermalobia

noxialis,

cephalomia ovis, etc.) ; elles pénètrent dans les

fosses nasales à

l'état de larves, remontent jusque dans les

sinus frontaux et

s'y reproduisent avec une effrayante rapi¬

dité,

amenant la plupart du temps des accidents fort graves

qui

réclament une intervention énergique et prompte. Parmi

les corps étrangers

inertes des sinus frontaux, on a des

observationsde fuseau

brisé, de pointe de javeline, déballés,

etc., ayant

déterminé des abcès ; quelquefois l'abcès s'ouvre

de lui-même et le pus

entraîne avec lui le corps étranger,

mais

généralement

une

intervention chirurgicale est néces¬

saire.

L'ostéite de la

paroi peut aussi déterminer l'inflammation

de lamuqueuse

du sinus et l'amener à suppuration ; on cite

plusieurscas

d'ostéite syphilitique ayant déterminé l'abcès

du sinus frontal.

Nous citerons à ce

sujet

un

cas intéressant observé à la

Clinique du

D1' Moure. Le malade du lit 5, de la salle 14, pré-

sente une fistule partant du côté gauche de la racine du

nez et se rendant dans les cellules ethmoïdales. La fistule a été curettée plusieurs fois; lors du dernier curettage ^on découvrit un point de nécrose de l'os propre, d'où partait un

trajet fistuleux se

dirigeant

vers le sinus frontal gauche.

Devant la possibilitéd'une sinusite frontale

fistuleuse,

M. le DrMoure décida la

trépanation

du sinus. Le 13 novembre, on fait

l'éclairage

des sinus frontaux : le sinus droit s'éclaire

bien,

le gauche au contraire reste sombre. M. le Dr Moure procède à

l'opération.

Le trajet fistuleux est débridé et la paroi du sinus mise à découvert_{par une incision}

partant du tiers interne du sourcil etallantrejoindrela fistule débridée.

Avec la gougeet le maillet, M. Moure faituneouverture dans la paroi osseusequi est excessivementépaisse et dure et on

découvre les méninges. Le malade n'avait _pas de sinus gauche, ce qui expliquaitbien l'obscurité de la région de ce

sinus à

l'éclairage.

La fistule est curettée et

badigeonnée

au

chlorure de zinc _{; un}

fragment

de l'os propre nécrosé est enlevé à la pince _coupante et la plaie est suturée dans toute soft, étendue.

CHAPITRE III

SYMPTOMES

On reconnaîtaujourd'hui deux

formes de sinusite fron¬

tale, l'une aiguë,

l'autre chronique. La première, avec ses

symptômes

bien accusés,

ne

pouvait

manquer

d'attirer l'at¬

tention desopérateurs;

aussi a-t-elle été depuis longtemps

étudiée. La seconde, au contraire, n'est

guère

connue que depuis

quelques années, confondue qu'elle était le plus sou¬

vent avec un coryza chronique.

Forme

aiguë.

—

Tant

que

le canal fronto-nasal n'est pas

oblitéré,

permettant le libre écoulement

par

le nez des pro¬

duits desécrétionexagérée, la

sinusite pourrait

se

confondre

avec un simple coryza aigu.

Mais dès

que

le gonflement de

lamuqueuse du

canal et de l'infundibulum et Fépaississe-

ment des sécrétions rétrécissent ou ferment

complètement

la lumière du canal fronto-nasal, entraînant

ainsi la stagna¬

tion du pus dans le sinus,

les symptômes apparaissent bien

nets : douleur frontale nettement localisée et

écoulement

d'un pus

fétide

et crémeux

dans le méat

moyen-

La douleur occupe, du côté

du sinus malade, la région

frontale et le fond de l'orbite ; elle peut

s'irradier de l'autre

côté et mêmeà toute la face. Elle est constante,

gravative,

avec recrudescences, prenant

parfois les allures d'une né¬

vralgie. Elle peut se

présenter

sous

forme de crises avec

frissons, fièvre et troubles nerveux

variés, crises plus

ou

N.

- 18 ^—

moins rapprochées les unes des autres. Elles reviennent quelquefois d'une

façon régulière

et

périodique

pouvant les faire prendre pour unemanifestation

impaludique.

Lesmou¬

vements de tête un peu

brusques, l'éternùment,

l'action de semoucher, la pression même légère sur la

région

malade sont autant decauses susceptibles

d'exagérer

les phénomè-

mes douloureux. On observe

parfois,

en plusdes symptômes

déjà signalés,

des

bourdonnements

d'oreille. L'intensitéde la douleur est très variable _; elle peut même, danscertains _cas, passer

inaperçue

;

l'écoulement

du pus par le méat moyen devient alors le seul symptôme

important.

Ce pus, plus ou moins épais, s'écoule généralement _par les narines dans la station

verticale;

le malade dit alors moucher

beaucoup;

mais souvent l'infundibulumest

disposé

de telle sorte que le pus s'écoule dans le

naso-pharynx,

le malade dit alors cracher du _{pus ;} la

rhinoscopie

antérieure

ne décèle souvent rien

dansfjce

cas ; l'examen du naso-pha- rynx, au contraire, décèle facilement la présence du _pus.

Dansledécubitus

dorsal,

lepus tombedans le

naso-pharynx.

Suivant la remarque de Pitiot, un écoulement _{nasal abon¬}

dant atténue _{souvent et} termine même les crises doulou¬

reuses; le sinus s'estdébarrassé de son trop

plein,

le malade est soulagé pour quelque

temps.

Ce pus n'offre rien de spécial au pointde vue

clinique

; d'a¬

prèsSabrazèket

Rivière,

il contiendraitdans la

plupartdes

cas

dès pneumocoques. M. Photiadès signale une femme atteinte de sinusite frontale dont le pus devenait sanguinolent au moment des

règles.

Bien souvent, quand le canal fronto-nasal _{n'est pas} obli¬

téré, la douleur frontale et l'écoulement de pus par le nez constituent les seuls symptômes. Mais _{que, pour une} raison

quelconque

: gonflement extrême de la

muqueuse, épaissis-

sement du pus,

fongosités,

la lumière du canal vienne à se

rétrécir et même à

s'oblitérer,

on voit apparaître les signes

caractéristiques

de

l'empyème

du

sinus;

gonflement de la région

frontale,

douleur _{extrême à} la plus

légère pression,

- 19 -

troubles visuels divers :

œdème de la paupière supérieure,

çhémosis,. immobilisation de l'œil, exophtalmie, diplopie. et

mêmecécité (cas

de Richer). Souvent le pus perfore la table

antérieure du frontal et fuse sous

les téguments, se collec¬

tant le plus

souvent à l'angle supéro-interne de l'orbite avec

tous les

symptômes d'un abcès : chaleur, douleur, gonfle¬

mentde la région,

fièvre et frissons. Tantôt, l'extension se

faisantdu côté dela

paroi postérieure, c'est la table interne

qui est

perforée et l'on se trouve alors en présence d'acci¬

dents

encéphalo-méningitiques heureusement fort rares, le

plus

souvent mortels.

Forme latente. — Cette

seconde forme de sinusite frontale

est plus

difficile à diagnostiquer, le principal symptôme con¬

sistant le plus

souvent dans l'écoulement, dans le cornet

moyen,

de

pus que

la rhinoscopie antérieure décèle facile¬

ment et dont sont

recouvertes de nombreuses fongosités.

Parfois la

céphalalgie,

ou

simplement la sensation de tension

danslarégion

sourcillière, accompagnée de gonflements pas¬

sagers

disparaissant après un écoulement plus abondant de

pus par

le

nez,

attire seule l'attention du malade. Il peut

aussi existerde

l'exophtalmie et du larmoiement par com¬

pression du

sac

lacrymal. A l'éclairage par transparence,

dontnous

parlerons plus loin, le sinus paraît obscur.

Nous ne

parlerons point des sinusites frontales chroniques

accompagnées de fistules, bien faciles à reconnaître.

Malgré leurs

symptômes peu accusés, ces sinusites ont

souvent sur la santé

générale

une

influence néfaste recon-

nue depuis peu

de temps. Lermoyez a signalé dans son

Manuel desmaladies

du

nez

plusieurs cas de diarrhée opi¬

niâtre chez desmalades

atteints de sinusite chronique, diar¬

rhéequi ne

céda qu'à la guérison de la sinusite. L'infection

desvoies

respiratoires à la suite d'affections du nez est chose

depuis

longtemps reconnue ; les voies digestives seront aussi

peut-être atteintes. Comment se fait l'infection? Est-ce par

pénétration directe des éléments septiques dans l'estomac?

Ou bien est-elle due

à la résorption du pus qui stationne

- 20 ^—

dans _{les sinus} enflammés? Il est permis de croire que les deux voies servent à la pénétration des poisons. Toujours

est-il que

l'appétit disparaît complètement,

les digestions de¬

viennent pénibles, la peau prendune teinte

terreuse,

et sou¬

ventmême l'on observe _{dans le}

caractère des malades des

changements sensibles;

ce qui permet de considérer ces

phénomènes commecirconstances

étiologiques

bien

établies,

c'est _que le traitement des

sinusites, _drainage

_{du pus à l'ex¬}

térieur et nettoyagedes cavités, modifie en quelques jours l'étatgénéral des malades.

A ces symptômes vient

s'ajouter

une série de phénomènes objectifs qui nesont _{pas sans} importance. En effet, ^{à l'exa¬}

men

rhinoscopique antérieur,

ce qui

frappera

tout d'abord la vue, ce sera un gonflement plus ou moins marqué du tiers antérieur du cornet moyen, quelquefois même du cornet in¬

férieur. Si un seul côté est atteint, on constatera dans le méat moyen vers le tiersantérieur,dans le

voisinage

du point où se trouve ordinairement l'orifice du sinus

maxillaire,

soit des

fongosités,

de véritables

polypes

ou une

simple

tu¬

méfaction de la muqueuse. On y verra aussi un amas de _pus jaunâtre,qui, enlevé avecle

porte-ouate,

ne tardera _pas àre¬

paraître presque aussitôt, s'écoulant même dans bien des

cas verticalement sur le cornetinférieur

jusque

sur le plan¬

cher du nez.

L'éclairage

des sinus fournira aussi

d'importantes

indica- cations.

M. le Dr Moure se sert, pour cet

éclairage,

d'une petite

lampe électrique

de 5 à 6 volts enfermée dans un man¬

chon de bois_{; un} second manchon formé _{par une surface} réfléchissante

s'adapte

au premier, son extrémité libre est fermée _{par une} lentille _{convexe ;} la lumière _de la

lampe

se réfléchit au centre de la lentille qui fait _convergerles _rayons dans le sinus à éclairer. Le malade étant placé dans l'obscu¬

rité, tenant l'instrument _par la partie en

bois,

on

applique

l'autreextrémité à la racine du nez, le plus profondément possible sous le rebord orbitaire

supérieur;

si on fait _passer

— 21 —

le courant, la région

s'éclaire d'une façon plus ou moins

vive, suivant que

le sinus est sain ou contient du pus ; si les

deux sinus s'éclairent

également,

on

peut dire qu'ils sont

sains_; au cas

d'une inégalité d'éclairage, le sinus obscur est

malade oubien, comme

dans le

cas

rapporté plus haut, le

sinus n'existepas ;

dans le

cas

d'obscurité des deux régions,

ou les deux sinus sont

malades,

ou

il n'y

a pas

de sinus du

tout.

CHAPITRE IV

Diagnostic. — Le

diagnostic de la sinusite frontale est

souvent très difficile,

surtout

au

début de l'affection, alors

qu'il

n'existe encore qu'une hypersécrétion de la muqueuse

enflammée. Plus

tard, quand apparaissent la douleur nette¬

ment localisée,

l'écoulement du pus dans le méat moyen et

surtout une tumeur

fluctuante à l'angle supéro-interne de

l'orbite,le doute

devient difficile.

A côté de la

rhinoscopie antérieure, nous montrant dans le

méat moyenun pus

crémeux répandu sur des granulations

polypeuses, nous

avons à notre disposition, pour faciliter le

diagnostic, plusieurs moyens : l'éclairage du sinus, le lavage

explorateur,

l'éclairage de la face par transparence.

Du pus

existant dans le méat moyen, s'il reparaît rapi¬

dement

après

un

lavage soigneux du sinus maxillaire, on

est certain

qu'il vient des cellules ethmoïdales antérieures

ou du sinus

frontal, mais non du sinus maxillaire.

La méthodede

Héring vient encore aider au diagnostic. Le

malade étant

placé dans une chambre obscure, on lui

introduit dans

la bouche une lampe de 5 à 6 volts qui

éclaire la face par

transparence. Si le pus trouvé dans le

méat moyen

provient du sinus maxillaire, il existe du côté

malade une

obscurité de la paupière inférieure et de la joue

— 24- ^—

contrastant avec

l'éclairage

de ces parties du côté opposé.

Si, au contraire, la présence du _pus étant bien démontrée dans le méat moyen d'un côté,

l'éclairage

est égal des deux côtés, le sinus maxillaire est sain et le _pus vient des cellules ethmoïdales antérieures ou du sinus frontal correspondant.

Au cas d'une obscurité latérale obtenue _{dans ces}

conditions,

on pourrait être sûr de l'infection du sinus

maxillaire,

mais il ne faudraitpoint pour cela mettre hors de cause le sinus frontal correspondant.

L'éclairage

et l'examen direct _fourni¬

raient tous les renseignements nécessaires.

L'auscultation_{des sinus}frontaux aurait,

d'après Czernicki,

son utilité : si lesinus contient _{du pus, on}

entendra,

à

chaque

expiration forte, un ronflement ou un sifflement qui n'existe pas à l'état _normal. Mais ce signe n'a qu'une valeur bien suspecte, on le comprend, car dans le coryza ce ronflement existe aussi.

Tous ces moyens, associés aux symptômes caractéris¬

tiques de

l'empyème

dusinus

frontal,

permettront de ne pas confondre cette affection ni _avecla

migraine,

dontelle diffère par l'absence de troubles

gastriques,

la douleur _mieux localisée etplus durable et l'existence antérieure d'un coryza aigu ou

chronique;

ni avec les

névralgies trifaciales,

dont les accès nesont jamais

suivis,

comme dans la

sinusite,

de l'écoulement _{par le nez d'un flot de}

pus qui

soulage

le

malade;

ni avecunemanifestation

impaludique,

que

l'emploi

du sulfate de quinine fait rapidement

disparaître.

_{Les anté¬}

cédents du malade et le succès du traitement

spécifique

feront reconnaîtreuneexostose. Le mucocèlesedifférenciera

de

l'empyème

par la lenteur de son

développement

et l'absence de phénomènes

inflammatoires.

_{Inutile de parler}

du

kyste hydatique

du sinus

frontal,

dont on ne possède qu'une seule

observation,

relatée _parLangenbeck.

Une tumeurfluctuante _existantà

l'angle

interne de

l'orbite,

la

situation,

la réductibilité de cette

tumeur,

l'absence d'une-

épipliora prolongée

avant son

apparition,

l'absence du _pus sortant parles points

lacrymaux

à la pression sur le sac,

— 25 —

sont autant designes qui feront

reconnaître de la dacryo-

cystite, un

abcès du sinus.

Dans le cas

d'empyème fistuleux et de dénudation de l'os,

on songera à de l'ostéite ou

de la carie tant tuberculeuse

que

syphilitique; les antécédents du malade fourniront de

précieux

renseignements.

Nous avons signalé plus haut

le

moyen

de savoir, du

pus

existant dans le méat moyen,

s'il vient du sinus frontal

ou du sinusmaxillaire.

En résumé : existencede coryzas

antérieurs, douleur bien

fixe, pus

dans le méat

moyen,

tels sont les signes les plus

importants

d'un abcès du sinus frontal

;

les moyens que

nousavons signalés fixeront

le diagnostic.

Marche. -- La sinusite frontale, après une

période aiguë

plus ou

moins longue, peut guérir spontanément : les

douleurs

disparaissent, l'écoulement de

pus

se tarit, la

muqueuse

reprend

son

aspect normal. Plus souvent, l'écou¬

lementpersiste

plus

ou

moins violent, avec cette caractéris¬

tique que,

dès

que

l'écoulement ne se fait plus, les douleurs

reparaissent;

les parois

osseuses

vont alors s'amincissant,

finissent par se

détruire

^;

le

pusse

répand sous les téguments,

et la plupart

du temps

se

fait jour au dehors créant une

fistule par

où s'échappe du

pus

en plus ou moins grande

quantité.

Parfois cet écoulement diminue, cesse même

complètement et la fistule

se

ferme; mais au bout de quelques

jours

apparaissent des douleurs de tète, de la rougeur de la

peau, de

la douleur à la pression et le débridement de

l'ancien trajet laisse

échapper des flots de pus. Quelquefois

la sinusite peut

longtemps n'incommoder que légèrement le

malade, mais il

arrive toujours un moment, des mois et

même des années

après le début de l'affection, où l'inter¬

vention s'impose,

soit du fait de l'augmentation du pus, soit

à cause des

phénomènes si douloureux de rétention.

- 26 —

Pronostic. ^— Le pronostic est généralement favorable,

mais il n'en est pas moins vrai que, mises à part les compli¬

cationscrâniennes, heureusement fort _rares, et dontBotey

cite pourtant 3 cas dont 2 suivis de guérison, le sujet

atteint d'une sinusite frontale est exposé à toutes les compli¬

cations des plaies :

érysipèle

de la face et du cuirchevelu, phlegmon, etc. Nombreuxsont les troubles de compression produitsdu côté des organesvisuels :

exophtalmie,

immobi¬

lisation de l'œil, strabisme,

diplopie

et

quelquefois

même perte

complète

de la vue. La santé générale peut aussi se

ressentir, nous l'avons vu déjà, de sinusites frontales _pro¬

longées.

Les cas les plusfavorables sont, sans contredit, ceux où le pus

s'écoule

facilement au

dehors; c'est

^une condition_que le traitement doit s'efforcer de remplir.

CHAPITRE V

TRAITE MENT

« Dans les formeslégères,

formes muqueuses, on pourra

se borneradésinfecter

le canal naso-frontal en supprimant à

la pince

coupante

ou

à la curette toutes les fongosités qui

recouvrent

Pinfundibulum;

on

assurera ainsi la liberté de

l'écoulementdans

l'intérieur du

nez

et l'on pourra au besoin

pratiquer des lavages ou des pulvérisations directes qui

seront facilités par

l'élargissement du conduit qui mène

vers les sinus frontaux; on

rendra même plus facile cette

manœuvre en enlevant

le tiers antérieur du cornet moyen,

comme pour

les cellules ethmoïdales.

» Dans les formes graves, au

contraire, on disposera de

trois

procédés qui sont

:

1° le sondage du canal naso-frontal

et le traitement directparce

conduit; 2° l'ouverture intra-

nasale du sinus; 3°

le traitement par voie externe.

» 1° Sondage

du canal naso-frontal

^—

Si l'on se rappelle

l'anatomie

changeante de la région sur laquelle nous avons

à opérer

et la variabilité de ses rapports, il sera facile de

comprendre combien il est aisé de se tromper de direction et

de pénétrer

soit dans les cellules ethmoïdales antérieures,

soit dans l'intérieur

de la cavité crânienne même, tout en

croyant

aller

^vers

le sinus frontal. Toutefois, il faut bien

reconnaître que

les partisans disent qu'il est des formes direc-

tespyorrhéiques où l'élargissement du canal et des sinus eux-

- 28 —

mêmes _{est tel que} les

lavages

directs se trouvent singuliè¬

rement facilités etque l'on peut, à la

rigueur,

essayer pen¬

dant quelque temps ce mode de traitement.

» Ainsi que le dit Kulint, le sondage peut être

indiqué

dans les sinusites consécutives à unemaladie

infectieuse,

telle que la scarlatine, la rougeole, la variole, quelques rhinites chro¬

niques même, surtout

lorsqu'il

est institué de bonne heure.

Grâce à l'habileté du médecin et à la patience du

malade,

on peut arriver à guérir certains

empyèmes

dessinus fron¬

taux parce

lavagedirect

; mais si Tonserappellel'inefficacité absolue de cemode de traitement dans bon _{nombre de} sinusi-

tesmaxillaires,

que nous avons le moyendelaverplus facile¬

ment, plus

dïrectement'et

_plus

complètement,

^on _compren¬

dra combien doit être

dérisoire,

dans les formes vraiment

fongueuses,

ce traitement endo-nasal qui, pratiqué d'une manière un peu trop brutale, peut avoir de _graves inconvé¬

nients.

» 2° Ouverture intra-nasale. ^— On sait qu'il y a plusieurs années, Diffenbach _et Schaeffer ont préconisé l'ouverture intra-nasaledu sinus frontal à l'aide d'une cuillèreou d'une sonde fenêtrée_que l'on poussait au-dessus ducornet moyen et un peu en dehors. Mais_{outre que} le procédéneréussit _pas dans tous les _{cas, on}

s'expose

très souvent à pénétrer ou

dans les cellules ethinoïdales ou même à travers la lame cri¬

blée de l'ethmoïdedans les cavités crâniennes. Il faut _que le sinus frontal soit considérablement

élargi

et queses parois soient très amincies _{pour que} l'on puisse aisément arriver dans son

intérieur;

dans tous les _cas, la voie ainsi créée n'estjamais bien

large.

Gommeelle _expose

l'opérateur

à des ennuis et le malade à des accidents, elle est condamnée _par tous les auteurs, aussi nous bornons-nous à la

signaler

»

(*).

3° Méthodeexterne.— Sans parler de la lenteur de la gué- rison _par les procédés cités, onpeut encore, avec

Lermoyez,

leur reprocher d'être très

dangereux,

étant donnés la friabi-

(i) Dr Moure,Congrès deMoscou.

— 29 —

lité du canal fronto-nasal et surtout, du côté externe, le peu

d'épaisseur de la lame

qui sépare

ce

canal de l'orbite, d'être

la plupart

du

temps

impuissants contre des sinusites ancien¬

nes avec

fongosités

et

d'être enfin toujours douloureux.

Aussi la méthode intra-nasale devait-elle être bientôt

abandonnée pour

la méthode externe, méthode Ogston Luc,

consistant dans l'ouverturelarge du sinus, son

curettage et

son drainage. Avec cette

méthode, l'opérateur pouvant

se

rendrenettement compte de ce

qu'il fait, le danger n'existait

plus, si

l'on connaît l'anatomie élémentaire du sinus, de

léser un organe

important; de plus, le curettage étant fait à

ciel ouvert, peut être

plus complet, et les récidives, si fré¬

quentes avec

le traitement

par

voie nasale, ne sont plus à

craindre. Mais la nécessité de drainerpar

la plaie exposait à

une infection secondaire des téguments, à

l'érysipèle, à la

fistule, à unecicatrice

qui défigurerait plus

ou

moins l'opéré ^;

ces inconvénients donnèrent

l'idée d'associer

au

drainage

frontal le drainage nasal; les

résultats furent meilleurs; ils

devinrent excellents

quand fut apporté

au

procédé son

dernier

perfectionnement

:

fermeture immédiate de la plaie

frontale et drainage

endo-nasal employé seul. Telle est

aujourd'hui la

méthode Ogston Luc, dont les résultats pro¬

clament hautement la

supériorité

sur

toutes les autres

em¬

ployées jusqu'ici dans le traitement des sinusites frontales.

Opération.

—

D'après Luc, l'opération se fait de la façon

suivante :

L'asepsie du

champ opératoire étant faite, la moitié interne

du sourcil rasée et le malade

soigneusement endormi, on

pratiqueune

incision courbe le long du tiers interne du bord

orbitaire, incisionque

l'on prolonge d'un centimètre sur le

bord

correspondant de la racine du nez et qui doit aller jus¬

qu'à l'os.

Après avoir pincé et lié les branches artérielles qui

saignent, 011

reporte les parties molles et le périoste en haut

versle front, en basvers

l'œil, de façon à bien découvrir le

champ

opératoire.

On attaque

alors la lame antérieure du frontal, soit avec

— 30 —

le trépan

électrique

avec lequel on ne court aucun danger,

si l'on a soin de ne pas pousser trop

fort

le perforateur, soit

avec la gouge etle maillet. L'issue de _pus et

l'apparition

de

fongosités,

faisant hernieà travers

l'ouverture,

confirment le diagnostic. Si cette ouverture n'est pas suffisante, on

l'agrandit à la pince coupante

jusqu'à

lui donner des dimen¬

sions supérieures à celles d'unepièce de 50 centimes.

Ceci fait, on procède, muni d'une

lampe

frontale, à un

curettage minutieux du sinus, d'abord avec une curette de Volkmann assez grosse, puis avec une curette plus fine que l'on _pousse

jusque

dans lescoins lesplus reculés du sinus,

carla plus petite fongosité oubliée amènerait fatalement ^une récidivequi réclamerait une seconde intervention. Du côté du canal fronto-nasal, le curettage ne doit pasêtre moins minutieux et il ne faut pas craindre de s'ouvrir une large

voie à travers les cellules ethmoïdales antérieures, le plus

souvent infectées et qui, mal curettées, seraient le point de départ d'une récidive.A la minutie doit s'ajouter la prudence pour éviter depénétrer dans

l'orbite;

aussinedoit-on enlever

avec la gouge que de petits copeaux, s'il est nécessaire d'y

recourir pour établirune largecommunicationentre le sinus et la narine. Le premier temps de

l'opération,

_qui en est aussi le plus

important,

est terminé.

Après s'être bienassuré qu'iln'existeplus, ni danslesinus, ni dans le canal

fronto-nasal,

la moindrefongosité, l'on badi¬

geonne, avec untampon de ouate imbibé de chlorure de zinc au l/5e toute la surface interne du sinus, les cellules ethmoïdales ouvertes etle canal fronto-nasal. Le badigeon-

nagefini, toutle

foyer

est saupoudré d'iodoforme.

On procède alors à la mise en place du drain. Pour éviter au malade l'inconvénientde fils collés surla figure, destinés à maintenir le drain, Luc en a inventé _un, pourvu d'une extrémité en entonnoir qui. placée dans le sinus, l'autre extrémité plus mince sortant _par la narine, empêche le drain de tomber. Pour introduire ce drain, on se sert soit d'un styleten argent, stylet de Luc, dont la malléabilité s'ac-

— 31 ^—

commodeauxcottrburesàsuivre,soit

du stylet de Panas dont

la courbure fixe représente

celle de la majorité des canaux

fronto-nasaux. On introduit cestylet

dans la plaie frontale,

la concavitéen avant; par un

mouvement tournant,

on

ar¬

rive aisément à faire sortir son

extrémité inférieure

par

la

narine ; 011 fixe

à cette extrémité

un

long et fort fil de soie.

Lestylet est

alors tiré de bas

en

haut, entraînant le fil dont

l'extrémitésupérieure

vient sortir

par

la plaie frontale, l'ex¬

trémité inférieure sortantpar la

narine. On détache alors le

stylet et

l'on fixe à l'extrémité suprérieure du fil l'extrémité

mince du drain que

l'on introduit dans la plaie ^en tirant

le fil de hauten bas; on cesse

de tirer quand

on

voit l'extré¬

mité en entonnoir du drain logée

dans le sinus. On coupe

alors l'extrémité mincedu

drain

auras

de la narine et l'on

suture la plaie

frontale dans toute son étendue; on la re¬

couvre d'un

pansement iodoformé et ouaté légèrement

compressif qu'on laisse

en

place pendant tout une semaine

à moins d'élévation de la

température.

Pendant les troisjours

qui suivent,

on

injecte par le drain

une solution tiède de

sublimé à 1/2000,

ou

mieux encore le

contenu d'une seringue de

Pravaz chargée d'éther iodo¬

formé.

Au boutde huit jours, la

plaie frontale est réunie, on en¬

lève les fils. Un petit

pansement ouaté simple est appliqué

sur la région encore

sensible pour la protéger contre les

chocs

possibles.

A ce moment de sa

maladie et de l'opération le malade ne

garde

plus

que

le drain; encore sa forme spéciale le rend-elle

peu

gênant; M. Moure cite cependant un cas où, du fait de dou¬

leurs intolérables, il dut

enlever le drain le lendemain de

l'opération.

Ce drain

une

fois enlevé ne pouvant plus être mis

en place,

combien de temps faut-il le garder? La réponse est

difficile, mais

la meilleure règle de conduite à tenir est de

n'enlever le drain que

lorsqu'on

se sera

bien assuré que l'é¬

coulementdepus

est complètement tari.

Il fautrecommander au

malade de

ne

passe moucher trop