Cours 5 : Marqueurs Cardiaques

FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0406 – Nom de la matière

Pr RAMONT

S3 – 28/01/2022 HORI Pauline & WALIGORSKI Léa Correcteur : Noé CORDEBAR

Cours 5 : Marqueurs Cardiaques

Items en lien avec le cours :

Item 230 « Douleur thoracique aiguë » : Rang A : Examens complémentaires : Connaître les examens biologiques à prescrire et leur interprétation des 4 urgences cardio-vasculaires.

Item 234 « Insuffisance cardiaque de l’adulte » : Rang B : Examens complémentaires : Connaître l’intérêt et les limites du BNP pu du NT proBNP pour le diagnostic et le suivi.

INFARCTUS DU MYOCARDE

Généralité

- Urgence médicale = Prise en charge urgente nécessaire :

Plus la re-canalisation de l’artère coronaire est précoce (avant la 6^ème heure après le début des douleurs), plus elle est efficace (réduit la mortalité et préserve la fonction myocardique)

- Diagnostic clinique, ECG (onde Q, sus décalage ST) et échographie

Facteurs de risques des maladies cardiovasculaires : - Tabagisme

- Stress

- Hypercholestérolémie

→ Problème majeur de santé publique

→ 80 000 cas/an en France

→ 12 000 décès/an (1/10 dans l’heure) Pas de questions sur ces chiffres

- Coronarographie = seule méthode permettant d’affirmer l’infarctus (mais très invasif, risquée et non disponible partout)

- Marqueurs biologiques = Pour bien interpréter, il est très important de savoir le début des douleurs, car les marqueurs vont augmenter progressivement avec un délai par rapport au début des douleurs.

→ à H+2 : les marqueurs peuvent être normaux

→ à H+10 : les marqueurs sont sûrement augmentés

Définition

- Inadéquation entre besoins et apports en oxygène, du fait de l’obstacle circulatoire dû à la thrombose (la circulation du sang ne se fait plus)

-Apparition d’une nécrose (c’est grâce à cette nécrose que l’on va avoir des signes cliniques car nécrose libère des marqueurs)

→ Le muscle cardiaque devient hypokinétique (qui ne bouge plus ou très peu)

→ Apparition d’une insuffisance cardiaque à terme, le cœur grossit.

Les marqueurs biologiques sont d’un grand intérêt lors de l’infarctus du myocarde pour le diagnostic et le suivi. Mais il ne faut pas attendre les résultats si on suspecte un infarctus du myocarde.

- Hypertension

- Diabète - L’obésité - Sédentarité

Signes cliniques (pas de question dessus)

- Douleur brutale - Douleur rétro-sternale - Douleur constrictive

- Irradiation vers la mâchoire et/ou le bras gauche - Depuis plus de 30min et ne cédant pas à la trinitrine

Signes très typiques de l’infarctus du myocarde

Les marqueurs ne sont pas nécessaires dans ce cas, en tout cas pas en diagnostic (perte de temps)

Cas Atypiques

➔ Dans certains cas atypiques (ex : chez les diabétiques), les patients ne présentent pas toujours des signes évidents (peut varier en fonction de l’âge, du délai, du début) et peut ne pas ressentir la douleur (patient neuropathique)

➔ Biologie sert dans le diagnostic précoce (notamment pour les cas atypiques), l’efficacité et la rapidité de la reperfusion myocardique et la surveillance des récidives.

Dès le début de l’infarctus, certains marqueurs protéiques (enzymes ou protéines de structure) sont libérés à partir des cellules myocardiques nécrosées.

Biologie peu utile dans les infarctus typiques

Evaluation de la reperfusion myocardique

Traitement d’urgence aura pour buts d’assurer la reperfusion coronaire au niveau du territoire lésé (initialement irrigué par l’artère thrombosé)

Mise en place d’un traitement thrombolytique (fibrinolytique) dont il faut évaluer l’efficacité thérapeutique à l’aide de critères fiables (= coronarographie, critères cliniques, ECG...)

Phénomène de Washout

Le lavage de la zone lésée pour la circulation sanguine rétablie (lavage interstitiel) entraine une libération massive et précoce des substances accumulées dans ce secteur lors de l’ischémie (notamment marqueurs myocardiques)

L’artère débouchée libère les marqueurs restants des cellules détruites.

Marqueurs Cardiaques

Intérêt Orientent vers un diagnostic mais ne le confirment pas : seule coronographie confirme.

Cinétiques des marqueurs

Cela dépend de :

- Taille (diffuse plus vite si plus petit) - Solubilité (diffuse plus vite si plus soluble)

- Localisation (diffuse plus vite si marqueur situé dans le cytoplasme plutôt que dans le noyau)

Exemples :

Myoglobine, petite molécule cytoplasmique → Rapide CK → molécules mitochondriales ou nucléaires → Lent Troponines : molécules de

structure, ne sortent pas facilement de la cellule donc elles vont mettre plus de temps à diffuser.

Bien demander au patient depuis quand il a des douleurs, pour savoir quels marqueurs prescrire.

Marqueurs idéal

Généraux :

→ Sensibilité (Tout ce qui est malade, on va le trouver)

→ Spécificité (cardio-sélectif)

→ Reproductible

→ Peu coûteux

→ Précoce

→ Accessible à dosage fiable

Spécifiques :

→ Renouvellement sérique rapide

→ Dosage rapide (contexte d’urgence)

→ Concentration dosable

→ Libération sanguine rapide

Il faut que la concentration soit dosable : si elle est trop petite, elle est peu reproductible, compliqué à mettre en place et certaines concentrations utilises encore la radioactivité

Algorithme (ne peut pas être appliquer à

tout le monde, décrit un cas

général)

Marqueurs Cardiaques

Créatine kinase (CK)

et CK-MB

- Pas assez spécifique car plusieurs isoformes dans plusieurs tissus, mitochondriale

- On en retrouve dans les muscles squelettiques, donc si on a des atteintes musculaires, les CK sont augmentés.

- N’est plus prescrite pour les infarctus

- Le dosage de CK-MB est beaucoup plus intéressant (20-30% de l’activité CK myocardique, c’est dans ce tissus que la concentration est la plus élevée) mais on ne le dose plus maintenant.

(Isoenzyme LDH et AST sont aussi d’autres marqueurs mais plus personne ne les utilise de nos jours car manque de spécificité)

Myoglobine

- Pas assez spécifique : localisation cardiaque et extracardiaque (lésions musculaires, brûlure, rhabdomyolyse, angor instable, troubles du rythme, péricardites aigues...)

- Hémoprotéine de petite taille, sensible, facilement dosable -Rôle : participe au transport d’O2 dans les cellules musculaires

- Dans le cytoplasme, très soluble, faible masse moléculaire => Diffusion très rapide avec pic précoce (peut être utile pour un infarctus très précoce car ce marqueur augmente 1 à 3h après le début des douleurs) et peut vite revenir à la normale. Mais infarctus précoce rarement vus car les patients attendent souvent avant de consulter

-Demi-vie faible (qlq heures) : intéressant pour le suivi, détecte les extensions de nécrose ou les récidives, bon indice de reperfusion après thrombolyse

Ils ont essayé de mesurer les concentrations dans les urines mais n’étais pas spécifique = abandon

Troponine

- Protéine du cytosquelette des cellules musculaires, en relation avec actine et tropomyosine composé de 3 sous-unités :

TnI (inhibitrice) : Empêche la contraction en absence de Ca²⁺

TnT : Fixation sur la tropomyosine et permet la contraction TnC : Fixe le Ca²⁺ et module l’action du TnI : ne se dose pas

Elle participe à la contraction : fixation du Ca2+ à la troponine provoque le déplacement du filament de tropomyosine et active l’actine donc la contraction

Les TnT et TnI (appelées aussi TnTc et TnIc) possèdent des isoformes cardiaques suffisamment différentes des isoformes musculaires pour permettent des dosages immunologiques (épitopes différents). Possibles de doser une seule des deux car les dosages apportent à peu près les mêmes renseignements.

Attention : ne pas confondre TnC (grand C) et TnIc ou TnTc (petit c)

-Intérêt : Sensibilité + Spécificité cardiaque (que les autres marqueurs n’ont pas) Diagnostic IdM et suivi de la reperfusion

Cas particulier où la cardio-spécificité est utile : IdM post opératoire, IdM chez le sportif après un effort intense (cas atypique)

- Problème : Dosages non standardisés

→ Les valeurs de référence peuvent différer en fonction des automates qui réalisent les dosages et attention aux unités. D’autant plus importants pour les suivis, il faut préférer faires les dosages toujours au même laboratoire.

-Désavantage :

→ Élévation moins précoce que la myoglobine, mais équivalente à la CK-MB

→ Retour à la normale plus lent que la myoglobine Sensibilité proche de 80-90% après la 8^ème heure

Mais pas spécifique à 100% (attention aux faux positifs)

D’autres pathologies (IC, péricardite...) peuvent aussi faire augmenter la troponine

Marqueur excellent dans la majorité des cas. Peut induire en erreur dans certains cas atypiques

Troponine US/HS

HS/US : Hypersensible/Ultrasensible

Elles sont rentrées dans les recommandations internationales participant ainsi aux critères diagnostiques.

→ Le CV au Cut-off décisionnel <10% (= capacité de refaire 10 fois l’analyse avec une variation <10%)

La TnHS peut poser un problème dans l’insuffisance rénale (surtout TnT HS)

Les dosages Hs sont de l’ordre du ng/L Les dosages TnI et TnT étaient de l’ordre du μg/L

Ce qui permet d’avoir aujourd’hui un CV < 5%

Permet d’avoir moins de faux positifs et de faux négatifs

Attention : ce sont les mêmes troponines mais avec une méthode dosage plus fine

→ Lorsqu’un patient a un signe probable d’IdM, on fait un dosage de TnHs : - < 14 ng/L : Zone d’exclusion quasi proche de 100%

-> 50 ng/L : On peut affirmer une IdM ou une pathologie cardiaque grave (urgence) - Intermédiaire :

→ Soit le patient fait un IdM (phase précoce des douleurs, 6-8^ème heure)

→ Soit le patient n’a pas quelque chose d’aigu

Conduite à tenir : Refaire un dosage 3h après S’il est augmenté (> 50 ng/L) → Forte probabilité d’IdM

S’il garde une valeur intermédiaire → Problème de fond chronique de cardiologie (angor, trouble valvulaire...) ou pathologie sous-jacente

-TnHs < 14 ng/L :

→ Douleur > 6h : quasiment exclusion de l’IdM

→ Douleur < 6h : on ne peut pas conclure car les TnHs ↗ qu’après 6h Refaire dosage après 3h

-Si toujours < 14 ng/L : exclusion d’IdM -Si > 50 ng/L : signal d’IdM urgent

Autre représentation plus risquée et moins utilisée

On essaie d’aller plus vite avec un 2^ème dosage au bout d’1 heure Sensibilité et spécificité moins élevée qu’après 3 heures

Dosage de la Tn et TnHS car Tn est utilisé pour le suivi, en post-opératoire pour chirurgien cardiaque.

Pour la chirurgie cardiaque on utilise la TnI classique pour déterminer si le patient peut sortir après opération. Dans tous les autres services usage de TnHs ou Us

Cas Cliniques

Exemple 1 : cas typique d’IDM

3h après

Exemple 2 :

Exemple 3 :

Ce patient n’a pas forcément d’IdM

La plupart des patients dialysés (presque 100%) ont un TnT HS augmenté >50ng/L -> facteur de risque de pathologie cardiaque sous-jacente du patient

Pour les néphrologues, la TnT HS est un facteur de risque cardiovasculaire et de mortalité/morbidité pour les patients dialysés

Problème : si la personne a une douleur avec un TnHS élevé on ne peut rien en dire Sur le plan biologique, on regarde les antériorités propres du patient pour voir une

BNP = Brain Natriuretic

peptide

Grand peptide avec une boucle et un pont disulfure, synthétisé par les myocytes du ventricule (quasi-exclusivement)

Degré de spécificité très important :

L’insuffisance cardiaque (IC) est en partie due aux ventricules car fait grossir le cœur (qui libère plus de BNP)

Dans la circulation sanguine, il peut se cliver et donner 2 formes circulantes : - BNP (en tant que tel)

- NT proBNP (zone pro du peptide en N-terminal)

(BNP et NT ProBNP sont équivalentes)

IC = cœur volumineux = on tire sur les myocytes qui augmentent BNP Le rôle mécanique → un rôle biologique.

-Régulation :

Régulation par étirement mécanique du myocyte et les pressions intracardiaques (Rôle des forces mécaniques)

Demi-vie BNP : 20 minutes Demi-vie ProBNP : 1 à 2 heures

- Rôles : (pas de questions dessus) Récepteurs de type Guanylyl Cyclase

Effet vasodilatateur, augmentation de la natriurèse

➔ Participe au maintien de la volémie et de la pression artérielle

BNP dans l’insuffisance

cardiaque

On suit l’insuffisance cardiaque (qui est l’incapacité mécanique progressive du muscle cardiaque à assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins de l’organisme) grâce au BNP et NT ProBNP. Ils augmentent en corrélation aux stades de gravités.

-IC systolique : Fonction contractile ↘ Ejection ↘

- IC diastolique : se remplit normalement

Les ventricules vont avoir tendance à se remplir, mais à se vider lentement ou anarchiquement. (Visible en radio : signe de l’IC)

Diagnostic de la dyspnée :

Le cœur grossit → étirement mécanique des myocytes pression intracardiaque augmente

L’étirement provoque rapidement la sécrétion dans la circulation sanguine de BNP et NTproBNP

-Diminution du débit entraîne :

→ Diminution de la perfusion des organes périphériques

→ Augmentation de la pression de remplissage intracardiaque

→ Augmentation de la dilatation des oreillettes et des ventricules Libération de BNP et/ou de ProBNP Attention à l’âge :

→ Analyse très bonne pour les personnes de - 60 ans

→ Les valeurs augmentent avec l’âge : Il n’y a pas vraiment de seuil chez les personnes âgées car la spécificité n’est pas assez élevée

Il faut alors comparer les ATCD

Ne pas le prescrire de trop, il doit être utile

Indication :

→ Diagnostic de l’IC en cas de dyspnée aiguë (savoir si la dyspnée est d’origine pulmonaire ou cardiaque)

→ Élément pronostique dans l’IC → Réponse au traitement de l’IC

D-Dimères (Nouveau)

Ils sont utiles pour la suspicion d’embolie pulmonaire (3^ème cause de mortalité cardiovasculaires)

Ils sont produits lors de la dégradation de la fibrine par le système fibrinolytique qui est activé dès la formation d’un thrombus pour essayer de le détruire. Ce sont donc des signes de thromboses → entraine des emboles dans les poumons qui vont dégénérer en embolie pulmonaire

-Diagnostic se fait par :

Le dosage de D-Dimère plasmatique Par imagerie

Le dosage est rapide, non invasif, sensible et efficace.

Dosage extrêmement sensible : si D-dimères en concentration normale → très probable de ne pas avoir d’embolie pulmonaire