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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Les parois de pelvis

Le petit bassin est limité par un plan osseux, des ligaments, un plan musculaire.

Les organes du petit bassin sont recouverts par le péritoine qui va délimiter le volume contenu dans le resserrement du bassin, qui contient des viscères et vaisseaux, et va être divisés en loges, différentes régions et lacunes de communication avec le membre

pelvien.

On se focalise sur la région pelvienne :

-

paroi latérale et ses limites I) Les limites du pelvis

→ latéralement : la paroi osseuse

→ tapissé par des muscles :

- plusieurs au dessus du détroit inférieur - ils délimitent des régions du pelvis

→ en haut : le péritoine qui recouvre les viscères pelviens et va séparer les organes pelviens des viscères abdominaux

→ en bas : muscles transversaux profonds du périnée qui va constituer la limite inférieure du pelvis, il va être traversée par les voies urinaires et l’appareil génital également

→ en dessous le périnée II) Le plan musculaire 4 muscles

• Psoas-iliaque : n’appartient pas au petit bassin, ne fait que tapisser le bassin, tangentielle au détroit supérieur

• Obturateur interne : insertion proximale sur le bassin mais se termine sur le mb pelvien

• Piriforme : insertion proximale sur le bassin mais se termine sur le mb pelvien

• Ischio-coccygien ou coccygien : naît et se termine sur le bassin A) Psoas-iliaque : 2 chefs

- Psoas :

• Prend son insertion sur les vertèbres lombales de T12-L5 (corps vertébraux)

• corps musculaire allongé triangulaire à sommet inférieur, est très long

• traverse la région lombaire et le grand bassin

• quitte le petit bassin par la lacune musculaire située sous le ligament inguinal

• se termine à l’extrémité sup du fémur sur le petit trochanter

• renforcé latéralement par le muscle iliaque

- Iliaque :

• s’insère largement sur la fosse iliaque de l’os

(2)

coxal

• quitte le petit bassin par la lacune musculaire située sous le ligament inguinal, en dehors du muscle poas

• se termine aussi à l’extrémité sup du fémur sur le petit trochanter

Ces 2 chefs quittent le petit bassin en passant par la lacune musculaire située sous le ligament inguinal et se terminent tous les deux sur le petit trochanter.

Ces 2 chefs sont innervés par des branches du plexus lombaire.

- Action double selon le point d’appui :

• si le point d’appui est au niveau des vertèbres lombales → fléchisseur du fémur sur le tronc

• si le point d’appui est le petit trochanter → fléchisseur du tronc sur le fémur

• ils peuvent également être rotateurs latéraux de la hanche

B) Obturateur interne

S’insère très largement sur la face médiale os coxal : au dessus et au dessous du foramen obturé mais également sur la membrane obturatrice

• corps musculaire triangulaire à sommet externe

• quitte le petit bassin en passant par la petite ouverture sciatique

• se termine face médiale du grand trochanter en en avant de la fossette trochantérique, se termine au dessous du muscle piriforme

• tapisse toute la partie médiale et inférieure de l’os coxal

• innervé par le nerf de l’obturateur interne

• rôle : rotateur latéral de la hanche = moteur de la hanche

• laisse un espace à la partie ant. et sup. du foramen obturé pour le canal obturateur (nerf et vaisseaux obturateur)

C) Piriforme

S’insère sur face ventrale du sacrum de part et d’autre des 2 èmes -3èmes foramens sacrés

• muscle qui tapisse la paroi du petit bassin

• corps musculaire qui se dirige transversalement en DH et en AV et quitte le bassin en passant par la grande ouverture sciatique

• se termine au sommet du grand trochanter du fémur

• innervé par le nerf piriforme (branche du plexus sacré)

(3)

• rôle : rotateur latéral de la hanche

• Divise la grande ouverture sciatique en 2 orifices en la traversant :

-

Orifice supra-piriforme, au-dessus

-

Orifice infra-piriforme, en-dessous D) Coccygien ou Ischio-coccygien

Appartient au plancher pelvien, c’est à dire au resserrement inférieur du petit bassin Aucune action sur le membre pelvien → plaqué sur le ligament sacro épineux

S’insère sur la face ventrale du sacrum, il double en DD le ligament sacro-épineux - se termine sur la face médiale de l’épine sciatique

- innervé par branche du plexus sacré

- rôle : renforce la partie postérieure et supérieure du planchier pelvien

II) relocalisation

L’os coxal est sectionné :

-

la fosse iliaque de chaque côté

-

au dessus du détroit supérieur

→ muscle psoa iliaque qui vient tapisser la fosse iliaque interne de chaque côté

-

le pelvis est délimité en haut par la membrane péritonéale qui vient recouvrir les organes sous péritonéaux

-

au dessous du détroit supérieur, au niveau de la ligne arquée

→ entre la ligne arquée et le sommet de l’ischion : présence en dedans du muscle plaqué sur l’ischion = muscle obturateur interne (de chaque côté)

→ ce muscle obturateur interne est coupé car plaqué sur la paroi médiane de l’os coxal

→ en bas : muscle transverse du périnée Il y a un muscle qui va être

interposé entre le détroit supérieur et pratiquement le détroit inférieur : ferme le petit bassin = le muscle élévateur de l’anus qui constitue le plancher pelvien

Une partie centrale dans le petit bassin va être occupée par des viscères

(4)

→ présence d’espaces latéraux qui seront compris entre la paroi pelvienne et l’axe viscéral

III) Contenu du pelvis

→ globalement, il est occupé par :

-

en avant : la vessie

-

au milieu : l’appareil génital (en haut utérus, en bas le vagin)

-

en arrière : le rectum

Ce contenu pelvien, constitué par les viscères, se situe dans la partie médiane du petit bassin De chaque côté présence d’espaces latéraux, l’ensemble étant recouvert par le péritoine.

A) Coupe sagittale

→ éléments latéraux : principalement les vaisseaux et l’uretère qui va traverser le petit bassin, de haut en bas et d’arrière en avant pour se terminer dans la vessie

→ présence (vert foncé) de ligaments qui vont d’avant en arrière B) Le péritoine

→ sépare le pelvis de l’abdomen

→ posé sur les organes pelviens, sous péritonéaux (vessie, rectum, utérus)

→ « posé comme un linge sur des cordeaux »

→ latéralement soulevé par des éléments qui vont soit en avant vers la vessie, de l’appareil génital au rectum (ligament utéro sacré)

→ de chaque côté de l’utérus le péritoine est soulevé par 3 formations au niveau de la partie supérieur de l’utérus

→ en avant : le ligament rond : relie l’utérus à l’orifice interne du canal inguinal

→ au milieu : la trompe

→ en arrière de la trompe : le ligament utéro ovarien avec l’ovaire

→ entre ces différents éléments qui le soulèvent il y a des fossettes péritonéales

→ la cavité péritonéale n’est pas close : c’est une voie de passage, elle est ouverte sur la trompe qui est ouverte sur la cavité utérine puis le vagin

- communication entre la cavité vaginale et le péritoine → reproduction, infection ascendante

(5)

C) Les espaces latéraux

A la partie moyenne, qui va passer au niveau de l’utérus et vagin, on voit de chaque côté de l’appareil génital des espaces latéraux qui vont être divisés en 2 parties par le muscle élévateur de l’anus. Ce muscle est oblique en dedans. Il y aura alors :

- une partie sus lévatorienne : délimitée en haut par le péritoine

- une partie sous lévatorienne : enfermée en bas par le muscle transverse profond du périnée

La partie sus lévatorienne

- partie supérieure = ligament large

- partie inférieure = triangle à sommet inféro interne = le paramètre

→ entre le muscle élévateur de l’anus et le bord latéral du vagin et du col de l’utérus

Au dessous du ligament large et des paramètres : partie sous lévatorienne

-

séparé par le MEA : on trouve la fosse ischio rectale

-

espace latéral du pelvis

-

délimité en dehors par le muscle obturateur interne et l’ischion

-

en bas le muscle transverse profond du périnée

-

en dedans par la face inférieure du muscle élévateur de l’anus

Ces espaces latéraux du pelvis occupent toute la hauteur du pelvis et sont divisés par le MEA.

D) Délimitation des espaces Petit bassin :

-

cloisonné par des formation cellulo-fibreuses développées autour des vaisseaux

-

2 formations fibreuses sagittale (antero postérieur) et 3 transversales

-

ces formations fibreuses vont délimiter 3 régions

Une région médiale viscérale :

-

occupée par la vessie en avant (et symphyse pubienne)

-

l’appareil génital au milieu

-

le rectum en arrière (et sacrum)

= 3 loges : une vésicale, une génitale et une rectale

Il y a à l’intérieur de ces deux lames antéro postérieures 3 septum :

-

un septum vésico génital

-

un septum recto génital : qui sépare la région antérieur (vésicale) de génitale et la région rectale de génitale

-

un septum, en arrière du rectum : lame

rétro rectale : sépare la loge rectale de l’espace pré sacré

(6)

Ces deux lames antéro postérieures qui vont du pubis jusqu’au sacrum = lames fibreuses

= lame sacro recto Genito vésico pubienne

→ vont du sacrum au pubis en passant par ces organes

2 régions latérales, en dehors de la région viscérale :

-

entre la face latérale des parois et des lames sagittales

2 loges latérales : une de chaque côté

Limites :

-

en dehors : la paroi pelvienne latérale + les muscles qui la recouvrent

-

en dedans : les lames sacro recto genito pubienne

-

en arrière : l’espace pelvi rectal supérieur et le sacrum (au dessus du petit bassin)

-

en haut : le péritoine

Chez la femme ses loges latérales sont divisées en 2 parties :

-

antérieure et postérieures par le ligament large

Il y a donc un volume en avant et volume en arrière du ligament large, cette loge latérale est divisée par le ligament large.

Avec les organes, les lames antéro postérieures vont croiser la face latérale de ces organes (vessie, génital..)

Pour chacun de ces organes il y a des vaisseaux provenant de l’artère iliaque interne qui vont se distribuer à ces organes. Ces vaisseaux se distribuent en avant, au milieu, en arrière = constituent des ligaments pubo cervicaux (vessie, avant), cardinaux (à la base du ligament large, vont aller à l’utérus et vagin), et en arrière les vaisseaux pour le rectum.

3 espaces latéraux :

→ vert clair : fosse para-vésicale = espace de retzius

- limité en dehors par la paroi pelvienne (muscle obturateur) - en dedans par la vessie

- en arrière par la base du ligament large

→ vert foncé : espace pelvi-souspéritonéal avec le ligament large

(7)

- divisé en 2 par le ligament large

→ en arrière : espace rétro-rectal

- communique avec l’espace contro latéral 3 loges :

-

loge vésicale

-

loge génitale

-

loge rectale

Chacune de ces loges a des limites :

Loge Vésicale :

→ face médiale des lames sacro recto Genito pubienne

→ le septum vésico génital

→ le fascia vésical en avant

• Loge génitale :

→ face médiale des lames sacro recto Genito pubienne

→ le septième vésico génital en avant

→ le septum Genito rectal en arrière

• Loge rectale :

→ septum genito rectal en avant

→ la face médiale des lames sacro recto genito pubienne

→ le fascia rétro rectal en arrière qui le sépare de l’espace pré sacré Latéralement : les fosses latérales divisées par les

vaisseaux qui se rendent aux organes

→ en avant l’artère ombilicale qui donnera l’artère vésicale (1)

→ au milieu l’artère utérine qui donnera un renforcement appelé le ligament cardinal (4)

→ en arrière l’artère hémorroïdale moyenne (5) Ces 3 artères proviennent de l’artère iliaque interne au niveau gastrique

Coupe sagittale paramédiane :

-

sacrum en arrière

-

le péritoine

-

on voit bien le ligament large qui est soulevé par le ligament rond, la trompe et le ligament utéro ovarien

-

l’espace sous péritonéale divise en 2 partie l’espace latéral :

-

Antérieur : on trouvera au dessous la fosse para vésicale

-

Inférieure et postérieur : on trouve l’espace sous péritonéal global

(8)

L’espace sous péritonéal est traversé par des vaisseaux, les 3 artères principales et au dessous la graisse sous péritonéale.

Ces espaces latéraux du pelvis vont être en communication avec le membre pelvien → voies de passage

En arrière : le muscle piriforme traverse la grande ouverture sciatique :

→ espace supra piriforme

-

traversé par les nerfs et les vaisseaux glutéaux supérieurs (11)

→ espace infra piriforme

-

délimité par le bord inférieur du muscle piriforme et par le bord supérieur du ligament sacro épineux

-

on trouve le nerf sciatique, le nerf fluteal inférieur, le nerf cutané postérieur de la cuisse, nerf du carré fémoral et des vaisseaux

= voies de passages importante

Le muscle obturateur interne va lui participer à la constitution des limites de la petite ouverture sciatique qui est traversée par des éléments qui vont sortir du bassin pour aller se rendre au membre pelvien mais également traversé par des éléments quittent le bassin par le foramen infra piriforme et rerentrent par la petite ouverture sciatique = le nerfs et les vaisseaux pudentaux (6) et le nerf de l’obturateur interne

On trouve en avant, dans l’espace laissé libre par le muscle obturateur interne en regard du canal obturateur, en haut et en avant de la membrane obturatrice, les éléments du canal obturateur qui vont quitter le bassin = nerf et vaisseaux obturateurs (2)

Dernier élément de passage, au dessus du petit bassin :

-

éléments qui vont quitter le bassin en passant sous le ligament inguinal

-

le ligament inguinal est tendu de l’épine iliaque antero supérieure au corps du pubis

-

présente 2 renforcements ligamentaires

-

1 interne = le ligament lacunaire qui va renforcer la terminaison interne du ligament inguinal

-

1 moyen = la bandelette ictio pectinée, qui divise l’espace situé entre le ligament inguinal et le

rebord de l’os coxal en 2 lacunes

→ lacune musculaire : passage au muscle ilio psoas, et du nerf fémoral

(9)

→ lacune vasculaire : passage de l’artère iliaque externe qui devient artère

fémoral (dans la partie la plus externe), en dedans la veine fémorale et en dedans de cette veine : des noeuds lympathiques ilio fémoraux

Conclusions

→ les régions du pelvis

- médiale : viscérale (divisée en 3 loges)

- latérales : vasculo nerveuses péritonéale (ces éléments divisent ces régions avec une cloison qui va de la paroi à l’appareil génital = ligament large)

→ les loges viscérales

-

antérieure : urinaire

-

moyenne : génitale

-

postérieure : rectale

→ les voies de passage latérales

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