lesions-des-tendons-de-la-main

•Introduction

•Histologie du tendon

•Anatomie des tendons fléchisseurs

•Anatomie des tendons extenseurs

•Cicatrisation tendineuse

•Lésions traumatiques récentes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques récentes des tendons extenseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons extenseurs

•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

• Introduction

•Histologie du tendon

•Anatomie des tendons fléchisseurs

•Anatomie des tendons extenseurs

•Cicatrisation tendineuse

•Lésions traumatiques récentes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques récentes des tendons extenseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons extenseurs

•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

—

Les lésions traumatiques des tendons sont fréquentes et exigeantes sur le plan chirurgical

—

Plusieurs progrès ont été réalisés dans la réparation des lésions tendineuses grâce à :

— Une meilleure connaissance de la biomécanique et des mécanismes de la cicatrisation

— Une amélioration conjointe des techniques chirurgicales et rééducatives

•Introduction

• Histologie du tendon

•Anatomie des tendons fléchisseurs

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•Cicatrisation tendineuse

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•Lésions traumatiques récentes des tendons extenseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons extenseurs

•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

Composition du tendon

Chaine polypeptidique

Triple hélice alpha

Tropocollagène

Microfibrille

fibrille

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• Anatomie des tendons fléchisseurs

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•Cicatrisation tendineuse

•Lésions traumatiques récentes des tendons fléchisseurs

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•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

Anatomie descriptive

Les tendons fléchisseurs du poignet

Fléchisseur cubital du carpe

Les tendons fléchisseurs du poignet

Fléchisseur radial du carpe

Les tendons fléchisseurs du poignet

Le long palmaire

Les tendons fléchisseurs des doigts

Fléchisseur superficiel des doigts

Les tendons fléchisseurs des doigts

Fléchisseur profond des doigts

Les tendons fléchisseurs des doigts

Fléchisseur propre du pouce

Les gaines des fléchisseurs

Les gaines synoviales

Les poulies

Conservation des poulies lors d’une synovectomie étendue

—

Rôle des poulies annulaires :

— Maintenir les tendons au contact de l’os pour améliorer l’action mécanique des fléchisseurs (A2, A4 +++)

—

Rôle des poulies cruciformes:

— Secrètent le liquide synoviale, Nutrition des tendons par imbibition

— Jonction entre les poulies annulaire et s’effacent comme un effet accordéon lorsque le doigt est fléchit

Zones topographiques

Nutrition du tendon fléchisseur

—

Double apport :

— Vasculaire

— Synovial

Nutrition du tendon fléchisseur

— Apport vasculaire dans les zones extrasynoviales:

—

Vaisseaux issus des jonctions musculotendineuses en proximal

—

Vaisseaux issus des jonctions ostéotendineuses en distal

—

Paratendon entre les deux ( en dehors du canal

carpien et digital)

Nutrition du tendon fléchisseur

— Apport vasculaire dans le canal carpien:

—

Mésotendon (gaine synoviale parcourue par un fin réseau capillaire)

—

Vascularisation uniforme

Nutrition du tendon fléchisseur

• Apport vasculaire dans le canal digital:

• Vincula (véritable mésos)

• Un court et un long pour chaque tendon

• Distribution vasculaire inégale (pauvreté vasculaire palmaire, zones de faiblesses)

Nutrition du tendon fléchisseur

—

Distribution vasculaire intratendineuse :

è Pauvreté vasculaire au plus profond du tendon

Nutrition du tendon fléchisseur

—

Apport synovial :

è Ceci milite en faveur de la mobilisation précoce et de la réparation de la gaine synoviale

Nutrition du tendon fléchisseur

— Conséquences chirurgicales:

— L’intégrité du système de vincula doit être préservée au maximum lors des réparations tendineuses

— Les fils de suture intratendineux longitudinaux doivent être placés sur la moitié palmaire du tendon pour minimiser la

dévascularisation

— pour préserver le mécanisme de nutrition par imbibition synoviale

— La gaine synoviale doit être réparée

— La mobilisation tendineuse doit être précoce

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•Histologie du tendon

•Anatomie des tendons fléchisseurs

• Anatomie des tendons extenseurs

•Cicatrisation tendineuse

•Lésions traumatiques récentes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques récentes des tendons extenseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons extenseurs

•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

Caractéristiques de l’appareil extenseur

— Fibres longitudinales (ancrent mal le matériel de suture)

— Plat à la coupe dans sa partie distale ( suture en cadre difficile)

— Pas de poulie, pas de gaine synoviale

— Directement sous cutané (vulnérabilité, adhérences)

— Moins puissant, course plus faible, action plus rapide

Anatomie descriptive

Tendons extenseurs au poignet

Tendons extenseur au dos de la main

Au niveau de la chaîne digitale

Le système rétinaculaire

— Système rétinaculaire dorsal:

— Entre les deux bandelettes latérales

— Ligament triangulaire

— Fibres arciformes

— Limite le déplacement palmaire des tendons conjoints latéraux lors de la flexion des doigts

— Système rétinaculaire latéral:

— Bandelette transversale (limite le deplacement dorsal du tendon conjoint latéral lors de l’extension du doigt)

— Bandelette oblique (contraindre les deux articulations IPP et IPD à une extension ou flexion tjrs associée)

•Section du système latérale è col de cygne

•Retraction du système latéral è boutonnière

Système extenseur du pouce

Classification topographique

Permet de préciser le siège des lésions , de codifier les indications

thérapeutiques et de comparer les résultats.

Vascularisation des tendons extenseurs

—

En amont des chaines digitales :

— Riche

— Uniforme sur toutes les faces du tendon et identique en superficie et en profondeur

è cicatrisation rapidement solide

èrisque de rupture moins important que pour les fléchisseurs

—

Au niveau des chaines digitales :

— Provient de l’artère collatérale digitale palmaire

— Forme un réseau sur la face superficielle / moins bonne nutrition de la face profonde

Un tendon = ensemble

vasculo-tendino-nutritionnel de glissement Un tendon # un simple câble

transmetteur de force et effecteur de mouvement

•Introduction

•Histologie du tendon

•Anatomie des tendons fléchisseurs

•Anatomie des tendons extenseurs

• Cicatrisation tendineuse

•Lésions traumatiques récentes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques récentes des tendons extenseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons extenseurs

•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

Cicatrisation du tendon fléchisseur

— Deux mécanismes :

— Cicatrisation extrinséque

( par invasion conjoctivovasculaire et colonisation fibroblastique de voisinage)

— Cicatrisation intrinséque

(utilisant la capacité propre des cellules tendineuses à réparer les lésions)

è Selon la nature et le site de la lésion, ces deux modalités de cicatrisation vont plus ou moins être impliquées.

Cicatrisation du tendon fléchisseur

—

Cicatrisation extrinséque:

— Invasion conjonctivovasculaire avec colonisation fibroblastique de voisinage

— Cicarisation solide mais mécaniquement inefficace ( adherences +++)

— Se déroule en trois phases

Cicatrisation du tendon fléchisseur

— Les trois phases de la cicatrisation extrinsèque:

— Une phase

inflammatoire:

— Dure 1 semaine

— Nettoyage de la plaie

— La solidité du tendon = solidité de la suture

Cicatrisation du tendon

—

Les trois phases de la cicatrisation extrinsèque:

— une phase

de réparation active:

— Dure 3 semaines

— Formation de fibres de collagène non orientées et prolifération

cellulaire

Cicatrisation du tendon

— Les trois phases de la cicatrisation extrinséque:

— Une phase de remodelage:

— Dure 4 mois

— Orientation des fibres de collagène

— Augmentation de la solidité de la suture

Cicatrisation du tendon

—

Cicatrisation intrinsèque:

— Mêmes phases

— Origine intratendineuse des fibroblastes è pas d’adhérence +++

— Mécanisme idéal

Cicatrisation du tendon

La cicatrisation extrinsèque et la cicatrisation intrinsèque se développent simultanément, mais

spontanément c'est le mode extrinsèque qui

prédomine.

Cicatrisation du tendon

—

Facteurs influençant la cicatrisation:

— Facteurs mécaniques:

— La nature du traumatisme (écrasement, contusion…)

— La technique chirurgicale (manipulation traumatique…)

— Le respect de la gaine synoviale

— L’immobilisation (augmente le risque d’adhérence)

— La mobilisation (favorise la cicatrisation intrinsèque)

Cicatrisation du tendon

—

Facteurs influençant la cicatrisation:

— Facteurs temporel:

— Réparation tendineuse immédiate/différée

è les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la réparation tendineuse est effectuée immédiatement, contrairement aux réparations différées à 7 et 21 jours.

Ces facteurs doivent être connus afin de privilégier les techniques chirurgicales et

rééducatives favorisant la cicatrisation

intrinsèque ^.

Cicatrisation des tendons extenseurs

—

Rarement étudiée

—

Deux mécanismes; intrinsèque et extrinsèque

—

Risque important d’adhérences à cause du caractère

extrasynovial de la majorité de l’appareil extenseur

•Introduction

•Histologie du tendon

•Anatomie des tendons fléchisseurs

•Anatomie des tendons extenseurs

•Cicatrisation tendineuse

• Lésions traumatiques récentes des tendons

fléchisseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons fléchisseurs

•Lésions traumatiques récentes des tendons extenseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons extenseurs

•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

Bilan lésionnel

Interrogatoire sur le mécanisme lésionnel

Section en flexion

Interrogatoire sur le mécanisme lésionnel

Section en extension

Examen clinique

du fléchisseur profond

Examen clinique

du fléchisseur superficiel

Examen clinique

du long fléchisseur du pouce

Les techniques de réparation

Les voies d’abord

Méthode d’extraction atraumatique

des tendons fléchisseurs

Choix de la technique de suture

— La suture tendineuse obéit à des règles précises, elle doit:

— Restaurer l’anatomie du tendon

— Éviter la déformation du tendon

— Éviter d’ischémier le tendon

— Être suffisamment solide pour autoriser une mobilisation précoce protégée

— Trois types de suture sont le plus fréquemment utilisés:

— Suture en cadre de Kessler – tajima

— Suture en croix de Kleinert

— Suture de Tsuge

Suture en cadre selon Kessler – tajima

Suture selon la technique de

Kleinert

Suture selon Tsuge

Réinsertion du tendon fléchisseur à la phalange distale

Réinsertion du tendon fléchisseur

L’amarrage du tendon fléchisseur profond peut s’effectuer aussi à l’aide fil métallique

équipé d’un harpon (bar – wire de jennings)

Réinsertion du tendon fléchisseur

mini et micro – ancreurs

Évitent les complications infectieuses et les dystrophies unguales

Réparation tendineuse selon le

niveau lésionnel

La réparation des tendons en Zone I

— Seul le tendon fléchisseur est sectionné

— Le diagnostic précoce évite la rétraction dans le canal digital

— Cas idéal= tendon profond attaché à sa vincula courte :

— Réparation facile par suture directe ou par pull – out

— Résultat fonctionnel satisfaisant

— En cas d’arrachement de la vincula courte:

— L’extrémité du tendon profond se bloque au niveau de la décussation du superficiel

— Élargissement de la voie d’abord et extraction atraumatique

— En cas de rétraction du tendon dans la paume de la main:

— Problème d’indication de réparation +++

— Réparer un tendon profond à vascularisation précaire/

léser le tendon superficiel et endommager la fonction globale du doigt.

La réparation des tendons en zone II

« no man’s land »

—

Zone de toutes les difficultés:

— Structures très imbriquées et problème de vascularisation

— Réparer les deux tendons dans un canal digital inextensible

è Il faut s’efforcer de Rétablir une anatomie des tendons adaptée à celle du canal digital

La réparation des tendons en zone II

L’ouverture du canal digital

La réparation des tendons en zone II

—

La réparation des bandelettes du TFS:

— Se fait par des points en « U » pour éviter des blocages

— Parfois sacrifice d’une bandelette pour éviter un blocage nécessitant une tenolyse

La réparation des tendons en zone II

La réparation du fléchisseur profond

(a) (b)

(C)

La réparation des tendons en zone III

— Bonne vascularisation tendineuse et bon pronostic des réparations

— Fréquence des lésions pluridigitales (les tendons sont groupés)

— Association fréquente à des lésions des pédicules vasculo – nerveux

— Nécessité parfois d’une ouverture partielle de la poulie A1 (risque de doigt à ressaut)

La réparation des tendons en zone IV

— Bonne vascularisation tendineuse et bon pronostic des réparations

— Fréquence des lésions pluridigitales (les tendons sont groupés)

— Lésions associées fréquentes du nerf médian

— Nécessité d’ouverture totale du ligament annulaire du carpe pour éviter la compression secondaire du nerf médian

— Réaliser une réelle étanchéité péritendineuse (pour éviter l’agglutination des tendons)

— L’abondante gaine synoviale doit être préservée.

La réparation des tendons en zone V

— Association fréquente à des lésions des fléchisseurs du poignet, du nerf médian, du nerf cubital, et des vaisseaux principaux.

— Les tendons y sont regroupés ou n’ y sont parfois pas encore individualisés (lame tendineuse commune),ce qui explique la fréquence des déficits pluridigitaux et peut poser des problèmes de repérage en secondaire.

— La réparation des autres structures artérielles (artères radiale et ulnaire) et nerveuses (nerfs médian et ulnaire) est primordiale, ainsi que celle des fléchisseurs du poignet.

La réparation des plaies

du long fléchisseur du pouce

— En zone T1:

— La poulie A2 doit dans la mesure du possible être respectée ou réparée

— Suture conventionnelle (Tsuge, Kessler, Kleinert, pull – out)

— En Zone T2:

— migration proximale du tendon souvent importante et profonde au niveau de l’éminence thénariènne

— Nécessité d’une contre incision pour extraire le tendon à l’aide d’une tige de silicone ou un cathéter

— Sutures classique

— En Zone T3:

— Abord difficile (muscle thénariens, branches de division du nerf médian)

— Plus en amont:

— Pas de particularité

— Meilleur pronostic (présence d’un seul tendon)

La réparation des plaies partielles

— Les plaies partielles fragilisent le tendon avec risque de:

— Rupture

— Accrochage sur poulie ( doigt à ressaut)

— Synovite

— le diagnostic clinique est parfois impossible: exploration chirurgicale +++

— Réparer, protéger ou négliger: encore débat

— < 50% de largeur: pas de suture

— > 50% :

— point central + surjet épitendineux,

— surjet épitendineux seul,

— protection par attelle

Les pertes de substance tendineuses

— Rares (en cas de traumatisme étendu):

— PDS d’emblé

— Contusion étagées imposant leur résection

— En cas de poulies intactes:

— Mise en place de tige de silicone

— En cas d’atteinte des poulies:

— Reconstruction des poulies les plus importantes A2, A4

— Mise en place de tige de silicone

— Greffe réalisée huit semaines plus tard

— La PDS cutanée, souvent associée doit être couverte en même temps

Réparation des lésions associées

— Réparation nécessaire de toutes les lésions associées dans le même temps opératoire

— Réparation vasculaire capitale ( rôle dans la cicatrisation)

— Réparation nerveuse renforcée pour permettre une rééducation immédiate

— Éviter toute tension sur les sutures vasculaires et nerveuses

— Ostéosynthèse solide et stable nécessaire pour une mobilisation rapide et évite les adhérences tendino – périostées

— Couverture cutanée capitale ( lambeaux homodigitaux, hétrodigitaux, interosseux, chinois…)

Prise en charge post opératoire

—

PST compressif les trois premiers jours (pour éviter l’hématome)

—

Attelle platrée dorsale, fléchit le poignet à 30° et fixe les métacarpo – phalangiennes à 40° et les

interphalangiennes à 30°(position de détente pour

l’appareil fléchisseur)

Au 3^ème jours: Attelle thérmoformable (poignet en flexion à 30° MP à 60°)

Rééducation post opératoire

—

Objectif:

— obtenir une cicatrisation tendineuse solide à la fin du 2^e mois, libre de toute adhérence

—

Méthodes:

— Immobilisation

— Mobilisation

— Passive

— Activo – passive

— Active precoce

L’immobilisation

—

Indications:

patient ne peut participer aux autres techniques de rééducation

— jeune enfant,

— malade psychiatrique,

— absence totale de structure de rééducation.

—

Le poignet est immobilisé en semi-flexion, les MP en flexion à 60° alors que les IP sont maintenues en

extension quasi complète pendant 4 semaines

è L'immobilisation, génératrice d'adhérences, ne vit que

des contre-indications à la mobilisation précoce.

Incidence de la mobilisation sur la cicatrisation

—

Limite la cicatrisation extrinsèque source d’adhérence

— & la cicatrisation intrinsèque

— & résistance du cal tendineux à la rupture

— Oriente les fibres de collagène

— Améliore la surface de glissement

— Favorise la course tendineuse en diminuant les adhérences

Les différents protocoles de mobilisation

— Techniques passives pures : F + E passives

— Duran,

— Effet ténodèse

• Techniques activo – passive : E active+ F passive

• Kleinert

• Techniques actives précoce : F + E actives

• Small

• Placé - tenir

DURAN

La main est placée dans une orthèse maintenant le poignet à 30° de flexion, les MP à 60° de flexion et les IP en extension

DURAN

Deux fois par jour, la chaîne digitale est mobilisée passivement IPD et IPP de manière à obtenir une mobilisation des deux fléchisseurs dans

leur gaine, et un glissement de l'un par rapport à l'autre

DURAN

La nuit, une bande élastique positionne les doigts fléchis pour prévenir une contraction active incontrôlée des fléchisseurs.

La flexion active n'est entreprise qu'au 45^e jour, date à laquelle l'appareil est supprimé.

EFFET TENODESE

La flexion – extension active du poignet permet de mobiliser la suture grâce à l’effet ténodèse naturel des fléchisseurs

(la flexion active du poignet entraine une extension des doigts et inversement)

KLEINERT

La main est placée dans une orthèse immobilisant le poignet à 30° et les MP à 60°

Un élastique est fixé sur l'ongle du doigt lésé, passe dans une poulie placée dans la paume de la main puis est attaché sur le bord radial de l'orthèse .

Au repos, le doigt est fléchi par la traction de l'élastique. Le patient doit réaliser une extension active de son doigt puis relâcher la contraction de ses extenseurs

Techniques actives

Small: mobilisation active protégée

— Attelle postérieure pendant 6 semaines

- circulaire au poignet en flexion de 30° - 45°, - MCP en flexion à 70° voire 90°

- IP en rectitude

— Exercices toutes les 2h supervisés / rééducateur 2 FP suivies de 2 FA

— & amplitudes actives autorisées de 25% / semaine sur 4

semaines

— Risque: rupture 5 à 10%, 25% sur 5ème doigt

Technique du Placer – tenir

Après flexion passive de tous les doigts le patient doit exercer une force de flexion juste suffisante pour tenir cette position.

è Chaque technique doit être adaptée au type de lésion, à la technique chirurgicale utilisée et la capacité du patient à adhérer au traitement.

Complications

—

Adhérences

— Complication la plus fréquente, grève notablement le résultat. Peuvent être vaincues par une rééducation acharnée. En cas d’échec donnent lieu à une ténolyse

— Rupture

— En général perçu par le patient, au décours d’un

mouvement involontaire ou d’une séance de rééducation.

Testé sans risques par l’effet ténodèse, confirmé par l’échographie.

—

Cal d’allongement

— Passe inaperçu, diminue les amplitudes de flexion active

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• Lésions traumatiques anciennes des tendons

fléchisseurs

•Lésions traumatiques récentes des tendons extenseurs

•Lésions traumatiques anciennes des tendons extenseurs

•Nouvelles orientations thérapeutiques

•Conclusion

Bilan clinique

— À l’anamnèse :

— Préciser le niveau lésionnel

— Rechercher les causes d’échec de la réparation primaire

(contusion tissulaire, fracture du squelette, lésions vasculo – nerveuses …)

— À l’examen clinique:

— Évaluer chacun des tendons

— Rechercher un effet de corde d’arc

— Au terme de ce bilan: choix de la méthode de traitement

Méthodes de traitement

—

Le rétablissement de continuité:

— La suture directe

— La greffe en un temps

— La greffe en deux temps

— Des altérantives techniques

—

La ténolyse

Rétablissement de continuité

Les voies d’abord

La suture tendineuse directe secondaire

—

Suture différée:

— Indiquée dans certaines situations ( morsure, écrasement, polytraumatisme…)

— Problèmes techniques superposable à ceux rencontrés en urgence

—

Suture après rupture secondaire:

— Si le patient est vu dans les 3 premières semaines: suture le plutôt possible selon les mêmes principes des sutures

primaires

— Si la rupture est négligée pendant plusieurs semaines: suture impossible (rétraction+++)

La greffe en un temps

—

Autrefois systématiquement réalisé en Zone II

—

Indications: véritables PDS tendineuses ou aux rétractions irréversibles des extrémités tendineuses

—

Condition de réalisation: trophicité, sensibilité pulpaire, gaine et poulie A2 et A4 conservées

—

Différencier les greffes réalisées en zone II (greffes

longues) et greffe en zone III, IV, et V (greffes courtes)

la greffe en un temps en zone II

—

Voies d’abord :

— en ligne brisée de Bruner sur les deux dernières phalanges et prolongée en proximal à la demande.

— Incision de la gaine

la greffe en un temps en zone II

—

Préparation du lit de la greffe:

— Excision du tissu cicatriciel

— L’extrémité distale du TFP est repérée et recoupée à un cm de son insertion

— Le TFS est présérvé si intact ou réséqué si lésé (en zone V: sd quadrige)

— Le bout proximal du TFP est réséqué distalment à l’insertion du lombrical

la greffe en un temps en zone II

—

Choix du muscle moteur:

— 1^er choix: Fléchisseur profond

— 2^ème choix:quand le fléchisseur profond n’est pas fonctionnel on choisi le fléchisseur superficiel du même doigt ou du doigt voisin

la greffe en un temps en zone II

—

Préparation du greffon:

— Doit être débarrassé de ses enveloppes

synoviale (risque d’adhérence)

la greffe en un temps en zone II

—

Mise en place du greffon:

— Se fait grâce à un passe – tendon ou une tige de silicone introduite de manière rétrograde qui tracte le greffon dans le canal digital

la greffe en un temps en zone II

—

Fixation du greffon:

— Amarrage initial en distal puis réglage de la tension en proximal (ou

inversement)

— l’insertion distale:

— Pull – out

— Amarrage du greffon à la tablette unguéale après

passage en paraosseux (pour réglage de la tension en

distal)

— Au niveau proximal:

— Amarrage par laçage type Pulvertaft

la greffe en un temps en zone III (greffe courte)

— Particularités techniques:

— Le laçage type Pulvertaft impossible (blocage dans le

canal carpien et A1), la suture se fait selon Kessler ou Tsuge

— Réalisation difficile (rapports vasculo – nerveux )

— En cas de lésion des deux tendons, privilégier la

réparation du profond (réparer les deux entraîne un blocage)

Les différents greffons tendineux

— Choisir un tendon

adapté au site receveur, solide et suffisamment long

— Les différents greffons tendineux:

— TFS (greffe longue en zone II)

— Long palmaire (greffe courte)

— Plantaire grêle

— Extenseur des orteils

Les différents greffons tendineux

— Techniques de prélèvement:

— Palmaire long:

— Repérage, incision en regard au niveau du poignet, sectioné en distal, contres incisions plus haut pour liberer le tendon jusqu’à la jonction musculo – tendineuse

— Plantaire grêle: à l’aide du stripper de Brand

— Long extenseur du gros orteil: incision étagées et stripper de Brand

Greffe en un temps du fléchisseur profond utilisant le petit palmaire

Fixation distale unguéale. Une boucle est en attente pour fixer l’élastique destiné à la mobilisation protégée selon Kleinert

La greffe en deux temps

—

Indication:

Canal digital détruit(le traumatisme, phlegmon des gaines)

—

Principe:

Formation d'une néogaine destinée à faciliter le coulissement du futur greffon par l'insertion préalable d'une tige de

silicone au sein du canal digital

La greffe en deux temps (1 ^er temps)

—

Voie d’abord: (A)

— Incision en zig zag de bruner digito – palmaire

—

Préparation du canal digital:

— Idem greffe en un temps

B

La greffe en deux temps (1 ^er temps)

—

Reconstruction des poulies: (B)

— Reconstruction des poulies A2 et A4

— Une bandelette du TFS pour reconstruire une poulie A3 (B)

— L’autre bandelette

faufilée entre les poulies restantes pour

reconstruire une poulie longue (B)

B

La greffe en deux temps (1 ^er temps)

—

La tige de silastic

— est introduite depuis la paume de la main dans le canal digital

— Puis amarrée au

moignon distal du TFP ou à defaut par un point transosseux

B

La greffe en deux temps (1 ^er temps)

—

Le TFP (D):

— Est plié sur lui-même dans le canal carpien

— Fixé sur le petit palmaire

B

Greffe en deux temps du fléchisseur profond de l’auriculaire La poulie A2 est reconstruite avec une partie du tendon

fléchisseur superficiel réséqué

La greffe en deux temps (2 ^ème temps)

—

Moment de l’intervention:

— dès cicatrisation de la plaie et récupération de la mobilité passive du doigt.

— huitième semaine postopératoire (date d'achèvement de la formation de la néo gaine)

La greffe en deux temps (2 ^ème temps)

—

A – le petit palmaire anastomosé au TFP est désinséré en monobloc (le petit palmaire est

séparé de son attache musculaire par une

courte incision située à

une douzaine de cm du

pli du poignet)

La greffe en deux temps (2 ^ème temps)

—

B- à travers une

deuxième voie d’abord,

la tige est solidarisée avec

la greffe (petit palmaire)

La greffe en deux temps (2 ^ème temps)

—

C - la greffe tractée par la tige est extraite en aval de la poulie A4,

(la néo gaine peut être fendue jusqu’à la poulie A1 pour éviter le blocage de l’anastomose de la

greffe avec le fléchisseur

profond)

La greffe en deux temps (2 ^ème temps)

—

D- la greffe est fixée à

l’ongle et à l’insertion

distale du fléchisseur

profond

La greffe en deux temps (2

temps) variante

commencer par fixer le greffon à l’insertion distale du fléchisseur profond selon le principe du pull – out

le réglage de la longueur de la greffe s’effectue ensuite par laçage dans la paume selon pulvertaft

Transfert d’un tendon fléchisseur superficiel sur un profond

—

Indications:

— TFP lésé en zone III, IV, V et intact en Zone II

—

Recoupe du profond en zone saine toujours en amont de A1

—

Anastomose selon Kessler en

Zone III (1) ou anastomose

plus solide par laçage en zone

V (2)

Transferts microchirurgicaux d’unité musculaire active à l’avant bras

— Transfert d’unité musculaire libres ( grand dorsal, droit interne …) pour réanimer une fléxion globale des tendons fléchisseurs.

— Indications :

— PDS musculaires majeures de l’appareil fléchisseur(ecrasement, brulure éléctrique, syndrome de volkman…)

— Conditions de réalisation:

— Bonne sensibilité pulpaire de protection

— Mobilité digitale suffisante

— Extenseurs antagonistes fonctionnels du poignet et des doigts

Transfert microchirurgical du droit interne

—

A -l’artère du lambeau(1) est anastomosée en termino – lateral avec l’artère radiale(2) et la veine en termino – terminal (3). Le nerf interosseux antérieur (4) est anastomosé avec le nerf moteur du lambeau (6)

A C

B

Transfert microchirurgical du droit interne

—

B- le muscle est fixée à sa partie proximale sur

l’épitrochlée. Le tendon distal est séparé en deux languettes (5-6), l’une destinée au long

fléchisseur du pouce (2), l’autre aux fléchisseurs profond (3).

A C

B

Transfert microchirurgical du droit interne

—

C - les tendons sont

suturés selon le principe du laçage du Pulvertaft (6) (long fléchisseur du pouce (2), fléchisseurs profonds (3))

A

B

C

Perte de substance de tous les fléchisseurs du poignet, de la main Transfert du droit interne

syndrome de Volkman sévère nécessitant l’excision de la totalité des fléchisseurs du poignet et de la main

Transfert du droit interne

Perte de substance de la face antérieure de l’avant bras par presse.

Transfert myocutané du grand dorsal

Interventions palliatives

—

Le succès de la reconstruction d’un tendon nécessite

— Une trophicité et mobilité optimale du doigt

— Rééducation parfaitement adaptée

— Motivation du patient

—

En l’absence de ces conditions

èInterventions palliatives visant à bloquer l’IPD en position favorable à la prise

èTénodèse , arthrodèse

Interventions palliatives

— Exige la présence d’un moignon distal du TFP

— L’IPD est bloquée dans la position choisie (allant de la rectitude pour le pouce et l'index à 30° de flexion pour l'auriculaire) par une broche

— Le moignon du tendon est amarré soit au canal digital soit en transosseux

— Intérêt: simplicité, réversibilité

— Inconvénient : possibilité d’élongation du montage

Interventions palliatives

—

Abord en H à la face dorsale de L’IPD

—

Section de l’appareil extenseur, mise en hyperflexion de l’IPD exposition et avivement des surfaces articulaires

—

Fixation de l’articulation

à la position désirée par

une vis axiale

Long fléchisseur du pouce réinsertion, allongement

—

Réinsertion:

— Mêmes principe que pour les doigts long

— Une section même

relativement proximale peut être réparée par réinsertion

( le LFP tolère un

avancement plus important, parfois après allongement à la jonction musculo- tendineuse)

Long fléchisseur du pouce réinsertion, allongement

—

L’allongement:

— en regard de sa jonction

musculotendineuse, sur 5 à 6 cm, le tendon est

sectionné en baïonnette.

Le pouce est ensuite étendu passivement, ce qui entraîne la séparation des deux

segments tendineux et donc l’alongement du tendon

Long fléchisseur du pouce réinsertion, allongement

—

En Zone T2:

— Si le canal digital est perméable, on peut, également, procéder à une réinsertion associée à un allongement ou une greffe ou un transfert en un temps.

— Si le canal digital est cicatriciel, on opte pour l'une de ces techniques mais en deux temps.

Long fléchisseur du pouce

transfert du fléchisseur superficiel IV

A – le prélèvement du

fléchisseur superficiel du IV (1) s’effectue par des incisions étagées à la

base de l’annulaire et de part et d’autre du

ligament annulaire du

carpe. le long fléchisseur

du pouce (2) est excisé

Long fléchisseur du pouce

transfert du fléchisseur superficiel IV

B- une tige de Silastic

(3) solidarisée au

fléchisseur superficiel

du IV (1) facilite son

extraction en regard

de l’interphalangienne

du pouce

Long fléchisseur du pouce

transfert du fléchisseur superficiel IV

C - fixation transosseuse

en pull – out du

fléchisseur superficiel du

IV (1) sur la phalange

distale du pouce.

Transfert du superficiel du IV qui est sectionné à la base du doigt.

Le long fléchisseur du pouce dégénéré est réséqué au poignet

Arthrodèse définitive de l’IP du pouce

—

Indication:

— Échec des autres méthodes

— Destruction des surfaces articulaires

Arthrodèse définitive de l’IP du pouce

—

voie d’abord dorsale transversale avec

lambeau en V- Y aux

deux extrémités

Arthrodèse définitive de l’IP du pouce

—

préparation du canal

intra médullaire à l’aide

d’un perforateur et d’une

râpe aux dimensions du

clou

Arthrodèse définitive de l’IP du pouce

—

introduction en va et

vient du clou résorbable préalablement

thermoformé en flexion

à 15°

Arthrodèse définitive de l’IP du pouce

—

blocage du montage par une broche oblique

résorbable.

Ténodèse de l’IP du pouce

La fixation du tendon peut être réalisée soit sur les poulies (A2 ou poulie oblique) (a)

Soit par fixation en pull – out transosseux sur la première phalange (b)

Complications

—

Rupture tendineuse

—

Blocage tendineux

—

insuffisance ou excès de longueur

—

Effet de corde à arc

Complications

—

Rupture tendineuse:

— Conséquence d’une technique inappropriée, mobilisation intempestive

— Traitement: reprise chirurgicale ou traitement palliatif

Complications

—

Blocage tendineux :

— Envionement péritendineux défavorable rééducation inefficace

— Traitement: rééducation, ténolyse

Complications

—

insuffisance ou excès de longueur:

— Erreur de réglage au moment de la mise en place de la greffe ou de la réinsertion du tendon

— Insuffisance de longueur : doigt en crochet è allongement du tendon à sa jonction musculo – tendineuse

— Excès de longueur : retraction du muscle lombrical (sd lombrical plus) è racourcissement au niveau de son insertion distale

Complications

—

Effet de corde à arc : (tendon qui fait sailli sous la peau)

— Absence ou insuffisance des poulies

— Reconstruction au moins des poulies A2 et A4 pour les doigts longs et un équivalent de poulie oblique pour le pouce

Ténolyse

—

Indication:

— Survenu d’adhérences limitant la flexion et l’extension du doigt

— Diminution des indications du fait de l’amélioration des techniques de réparation

—

La ténolyse, ne peut se réaliser qu’après 3 mois

d’ évolution ( temps nécessaire pour la cicatrisation

tendineuse et la résolution de l’œdème tendineux)

Ténolyse

— la voie d’abord est de préférence digito –

palmaire en zig – zag

Ténolyse

—

excision des tissus

cicatriciels en préservant au maximum les poulies

—

le bistouri à extrémité

ronde, sépare les tendons des adhérences mais

également le superficiel

du profond

test d’efficacité de la ténolyse par traction directe de chaque tendon superficiel et profond extrait par une contre – incision au

pli du poignet

Ténoarthrolyse totale antérieure

—

Indication:

— quand la rééducation ne rétabli pas des amplitudes complètes avec persistance d’un doigt en crochet

Ténoarthrolyse totale antérieure

—

incision latérodigitale menée en profondeur jusqu'au périoste phalangien inclus (sur les trois phalanges

—

Levée d’un lambeau palmaire

composé de l'appareil

fléchisseur, du périoste, des

plaques palmaires et des

pédicules vasculonerveux

LÉSIONS DES POULIES

Lésions traumatiques des poulies

—

Circonstances de survenue :

— Destruction lors d’une chirurgie des fléchisseurs en zone II

— Rupture (activité sportive: escalade+++, rugby, judo…)

Lésions des poulies

— Diagnostic:

— Arguments anamnestiques:

— Chirurgie primitive des tendons

— Escalade

— Arguments cliniques:

— Mobilité incompléte

— corde d’arc

— Arguments paracliniques:

— TDM

— IRM

Lésions des poulies

Image de scanner.

En position arquée on met en évidence par rapport au côté opposé le décollement de l’appareil fléchisseur du plan osseux qui confirme ou met en évidence la rupture des poulies. Ici une

rupture massive de A2 A3 et A4.

Techniques de reconstruction des poulies

—

Moment de la réparation:

— Soit dans l’immédiat devant une rupture franche chez un sportif de haut niveau,

— soit en cas de lésions vasculo – nerveuse et cutanées associées, après ou en même temps que la réparations des lésions associées

Techniques de reconstruction des poulies

—

selon Bunnell: passage autour de P1 et de P2 d’un greffon tendineux

—

selon Kleinert: laçage antérieur fixé

latéralement aux reliquats ostéofibreux du canal

digital