VIDEO-DIGEST 2005

BULLETIN D’INSCRIPTION

Inscrivez-vous en ligne : www.b-c-a.fr/vd2005

A RETOURNER À

C OORDONNÉES

□ Pr □ Dr □ Mlle □ Mme □ M.

Nom :

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Prénom :

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Adresse :

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Code postal :

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E-mail :

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D ROITS D ’ INSCRIPTION (comprenant l’accès aux salles de conférence, les pauses et les déjeuners)

Avant le 19/09/2005 Après le 19/09/2005

Membre de la SFED □ 300 € □ 360 €

Non membre de la SFED □ 400 € □ 460 €

CCA, DES, DIS (joindre une pièce justificative) □ 160 € □ 160 €

(Ces prix s’entendent en euros T.T.C., T.V.A. 19,6 % incluse).

A TELIERS DU SAMEDI 5 NOVEMBRE 2005

Sélectionnez l’atelier auquel vous souhaitez participer :

□ Proctologie □ Prothèses digestives

□ Mucosectomie simple □ Nouvelles techniques d’imagerie en échographie

□ Traitement endoscopique de l’HTP □ Corps étrangers en endoscopie

□ Matériel d’instrumentation en endoscopie

R ÈGLEMENT

(aucune inscription ne sera enregistrée sans règlement)

□ par chèque libellé à l’ordre de BCA

□ par carte de crédit VISA ou EUROCARD/MASTERCARD

J’autorise BCA à prélever ma carte de crédit d’un montant de ________________ €

N° Expire le /

Date :

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Signature

Conformément à l’article 34 de la loi “Informatique et Liberté” du 6 janvier 1978, nous vous rappelons que vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rec- tification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, vous pouvez vous adresser à BCA-CLICHY.

VIDEO-DIGEST 2005

Conditions d’annulation et de remboursement :

Conditions générales :toute annulation doit être signifiée à BCA. Le cachet de la Poste fait foi pour la détermination des montants remboursables. Tous les rem- boursements seront effectués après le congrès.

Droits d’inscription :en cas d’annulation signifiée par écrit : - avant le 4 octobre 2005 : remboursement de 60 % du montant de l’inscription - après le 4 octobre 2005 : aucun remboursement ne pourra être effectué.

P ^ARIS , 4-5 ^NOVEMBRE 2005

Hôtel Méridien Montparnasse

Numéro de Formation Continue : 11 75 38 944 75

A retourner à : A.T.I.

46, rue Lauriston - 75016 Paris - France - Tél. : 33 (0)1 47 27 15 15 - Fax : 33 (0)1 44 05 01 48 E-mail : [email protected] - Web : www.ati-abotel.com - Mot de passe : videodigest

Nom :

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Raison sociale :

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Adresse :

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Code postal :

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Ville :

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Pays :

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Tél. :

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Fax :

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E-mail :

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TARIFS NÉGOCIÉS

RÉSERVATION

RÈGLEMENT

Tarifs indiqués par chambre, par nuit, petit déjeuner et taxe de séjour inclus

Aucune réservation ne sera traitée sans règlement*

Catégorie Lieu Single € Double €

Méridien Montparnassse ❏ 240 ❏ 265

Hôtels 4* Paris (P) ❏ 200 à 315 ❏ 230 à 360

Hôtels Abotel 3* sup. Pais (P) ❏ 110 ❏ 118

Hôtels Abotel 3* Paris (P) ❏ 102 ❏ 105

Hôtels Abotel 2* sup. Paris (P) ❏ 82 ❏ 88

(P) Hôtels situés à Paris / Quartiers proposés :

❏

M - Montparnasse / Quartier latin : Quartier du congrès

❏

E - Etoile / Champs-Elysées

❏ T - Tour Eiffel

❏

O - Opéra / Grands Boulevards

Catégorie Hôtel

❏ Choix n° 1 __________________________

❏ Choix n° 2 __________________________

Quartier

❏ Choix n° 1 ❏ M ❏ E ❏ T ❏ O

❏ Choix n° 2 ❏ M ❏ E ❏ T ❏ O

Arrivée ____________________________ Départ ________________________________ Nbre de nuit(s) ________________

Chambre : ❏ Single ❏ Double ❏ Twin Nbre de chambres : _______________________

Montant total + 10 € Frais de dossier =

___________________

€

❏ Chèque en € à l’ordre de ATI du montant total RÈGLEMENT PAR ❏ Virement bancaire : sur demande

❏ Carte de crédit - Autorisation de débiter pour le montant total :

❏ Visa ❏ American Express (+ 3 % frais) ❏ Diners (+ 3 % frais) ❏ Master/Eurocard

N° Exp. date :

Date :

__________________________________________________________________

Signature : (*) A.T.I. se réserve le droit de demander un règlement par virement bancaire

Conditions d’annulations :

Annulation totale du séjour : A plus de 15 jours de l’arrivée : 35 € de frais - Entre 14 et 08 jours de l’arrivée : 1 nuit de frais - Entre 07 et 04 jours de l’arrivée : 2 nuits de frais - A 03 jours de l’arrivée : pas de remboursement

Réduction de séjour : 20 € de frais par nuit annulée à plus de 6 jours de l’arrivée - Aucun remboursement à moins de 6 jours de l’arrivée.

Modification : contacter A.T.I. et non l’hôtel en direct - Les tarifs ne sont valables qu’en passant par A.T.I.

FICHE DE RÉSERVATION HÔTELIÈRE

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P ^ARIS , 4-5 ^NOVEMBRE 2005

Hôtel Méridien Montparnasse