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a pathologie est méconnue du public. Son essor au XIXe a contribué à structurer la médecine moderne, les maladies devenant définies par une altération visible d’un organe et non uniquement par des symptômes. Les médecins s’appliquaient à corréler symptômes du vivant du malade aux lésions observées post-mortem, illustrant déjà le lien entre pathologistes et praticiens.La thérapeutique ayant fait des progrès décisifs, les moyens d’obtenir des prélèvements s’étant multipliés et les techniques sur tissu évoluant, la pathologie est devenue aujourd’hui un outil diagnostique dédié au patient de son vivant. La pathologie molé- culaire, discipline au sein de la patho- logie clinique, participe aux progrès diagnostiques et thérapeutiques, no- tamment dans la classification des tu- meurs, la détection de biomarqueurs prédictifs de réponse au traitement et de progression de la maladie, et à la détermination de la sensibilité des indi- vidus à développer un cancer. Le rôle du pathologiste a donc considérable- ment évolué : sa participation active en tant que partenaire au sein d’équi- pes pluridisciplinaires le rapproche de plus en plus d’un médecin clinicien à part entière. Quatre articles présentés dans ce numéro illustrent, à l’aide d’exemples, des développements récents du service de pathologie clinique dans ce sens.
L’autopsie médicale reste une activité d’un service de pathologie hospi- talier, bien qu’en déclin. Les raisons en sont : lourdeur administrative, désin- térêt des pathologistes, certitude du diagnostic posé ante-mortem, nécessité d’informer la famille, peur du risque de procédure judiciaire en cas de dé- couverte d’une pathologie non diagnostiquée… Elle révèle cependant en- core des discordances majeures, entre les diagnostics ante- et post-mortem chez plus de 20% des malades, qui auraient eu une implication directe dans une modification de prise en charge thérapeutique. Les vérifications autopsi- ques demeurent donc un bon indicateur de l’évaluation de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des malades dans un centre hospitalier. Elles doivent néanmoins se moderniser.
La pathologie clinique et la pathologie forensique, de terminologie voi- sine, sont deux spécialités distinctes et non deux branches d’une même discipline. Il est vrai qu’au demeurant, les différences sont manifestes, no- tamment en matière d’investigations thanatologiques, tant sur le fond que sur la forme.
L’autopsie médicale a pour objet la mort naturelle. Elle s’effectue d’ordi- naire à la demande du médecin traitant afin de caractériser la maladie, pré- ciser ses mécanismes physiopathologiques, voire la cause du décès. S’agis- sant d’un acte médical, l’autopsie clinique peut être récusée par les proches du défunt ou par ce dernier par une directive anticipée. Ses résultats sont destinés au médecin demandeur qui relaie l’information aux familles, et sont placés sous le sceau du secret professionnel.
L’autopsie forensique a pour objet la mort violente ou suspecte de l’être.
Elle s’effectue à la demande des autorités judiciaires dans le but de confir- mer ou non le caractère violent du décès et sa relation éventuelle avec l’in-
Pathologie clinique versus pathologie forensique
«… La participation active du pathologiste le rapproche de plus en plus d’un médecin clinicien …»
éditorial
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 juillet 2011 1483
Editorial
P. Mangin
L. Rubbia-Brandt
Patrice Mangin
Centre universitaire romand de médecine légale CHUV, Lausanne
Laura Rubbia-Brandt
Service de pathologie clinique Département de médecine génétique et de laboratoire
HUG, Genève Articles publiés
sous la direction des professeurs
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tervention d’un tiers. Même si les proches peuvent exercer un droit de re-cours, l’autopsie forensique peut être imposée par le juge. S’agissant d’une expertise judiciaire, l’autopsie forensique est soumise aux règles de la pro- cédure pénale et ses résultats ne peuvent être communiqués qu’au magistrat demandeur. Les résultats de l’autopsie forensique peuvent être contestés par une des parties tout au long de la procédure, y compris éventuellement devant le Tribunal où le médecin légiste peut être requis pour y déposer et défendre ses conclusions. Enfin, l’autopsie forensique ne se limite pas comme l’autopsie médicale aux examens macroscopiques histologiques. Le méde- cin légiste peut être amené à se prononcer sur l’heure et la date de surve- nue du décès, à procéder à l’identification de la personne si cette dernière est inconnue et à demander des investigations complémentaires toxicolo- giques, biochimiques, microbiologiques, etc.
Il n’est pas moins vrai que la pathologie clinique autopsique et la patho- logie forensique comportent également des similitudes. Leurs démarches diagnostiques varient quelque peu mais les méthodes pour y parvenir se recoupent. Il en est ainsi des moyens diag nos- tiques auxquels font davantage appel patho- logistes cliniciens et pathologistes forensiques.
Nous pensons notamment aux techniques d’immunohistochimie, aux méthodes d’ima- gerie post-mortem par CT-Scan ou IRM et aux diagnostics par biologie moléculaire pour dé- celer des pathologies présentes exclusive- ment à l’échelle moléculaire, telles que les canalopathies à l’origine de mort subite chez l’adulte jeune.
Par ailleurs le temps de la salle d’autopsie, lieu de démonstration sans restriction d’accès autre que pour des raisons de discrétion, voire de respect des règles élémentaires d’hygiène, a vécu. Elle et ses annexes doivent désor- mais se plier aux exigences des normes de biosécurité modernes en matière d’accès, de lutte contre les contaminations, de ventilation et de désinfection des locaux, de manipulation de produits toxiques et de stockage des échan- tillons biologiques.
La prise en considération de ces similitudes et impératifs a conduit le Service de pathologie clinique des Hôpitaux universitaires de Genève et le Centre universitaire romand de médecine légale à décider d’un commun ac- cord de mutualiser à Genève leurs moyens en personnel et en équipement au niveau de leur plateau technique respectif pour les investigations thana- tologiques. Cette décision, innovante en soi pour deux spécialités œuvrant jusqu’à présent de manière distincte, a été prise également dans un but d’économie d’échelle eu égard aux coûts toujours plus élevés des exigen ces de performance et d’hygiène nécessaires désormais à ce type d’activités, sans pour autant renier en quoi que ce soit leur identité spécifique originale.
Un dernier point mérite d’être souligné. Il s’agit de la formation postgra- duée. S’il est vivement encouragé aux prétendants au titre FMH de méde- cine légale d’acquérir des compétences en pathologie clinique, l’inverse ne l’était pas jusqu’à maintenant. Cette situation pourrait évoluer avec la ré- duction du nombre des autopsies médicales pratiquées par les services de pathologie, qui pourrait bientôt être de nature à compromettre une formation adéquate dans ce domaine d’activité.
A travers ces lignes, le lecteur aura compris que pour des spécialités en partie apparentées comme les nôtres, le temps est venu d’appréhender de façon résolument pragmatique les contraintes imposées par l’évolution de nos besoins et pratiques spécifiques tout en préservant nos identités respec- tives. La mutualisation des ressources comme celles à disposition au niveau de nos plateaux techniques d’autopsie peut constituer à cet égard une solu- tion parmi d’autres. Telle est, en tout cas, l’option que nous avons retenue.
Un exemple à suivre ?
1484 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 juillet 2011
«… Appréhender de façon pragmatique les contraintes imposées par l’évolution de nos besoins et pratiques spécifiques …»
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