ventilation aigue cmu2

Christophe Guitton, Philippe Le Conte Réanimation Médicale, Urgences

Mise Mise en Route de en Route de VENTILATION

VENTILATION NON NON INVASIVE INVASIVE LORS LORS DE DE

L L ’ ’ INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE

Cas clinique (1)

• Mr Padbol, 70 ans

• Motif d’hospit (fin d’AM): insuffisance respi aigue

• ATCD : Peu de suivi médical, dyspnée d’effort chronique

• Hdlm:

– Aggravation récente (1 semaine) de la dyspnée – Surinfection bronchique patente

• A l’entrée:

– RR 30, SpO2 88 %

– Auscultation : ronchi, expectoration purulente – Hémodynamique OK

Cas clinique (1)

• Examens cpltaires : – NFS, iono Nx – ECG BBD

– Rx Thoracique :pas de pneumonie, emphyseme

• Décision le soir:

– Hospit néphro

– Aerosols bronchodilat, ATBIO, O2 FI O2:31%

• Evolution:

– Le lendemain matin – Coma

– BGA : pH 7,18 ; PaCO2=10.9KPa ; PaO2= 11

Cas clinique (1)

• Evolution :

– Transfert Réa

– Essai VNI : Echec – Intubation/ Ventilation

– Sortie vivant après 17 jours de VA et 3 semaines de réanimation

Cas clinique (2)

• Mme Jolicarpe, 58 ans

• Obèse, 120kg,1.55m, BMI =50, probable SAS et sd obésité hypoventilation

• Motif d’hospit : Insuff respi aigue

• Examen :

– Somnolente,

– Pauses, SpO2=70%

• BGA(Sous O2)

– pH =7,31 ; PaCO2= 9 kPa ; PaO2 =10.7

Cas clinique (2)

• Décision

– Appel USI pneumo, Transfert Réa Med – pH =7,24 ; PaCO2= 10.7 kPa ; PaO2 =6.7 – Mise sous VNI

– Evolution houleuse durant 24 H

– Sortie à J4 vers pneumo (Soins attentifs)

– Sortie à J10 à domicile avec appareillage à domicile

VNI : Objectifs

• Améliorer la Ventilation Alvéolaire via les voies aériennes supérieures

– Améliore l'oxygénation sans aggraver l’hypercapnie : Améliore la Ventilation Alvéolaire

– Mise au repos des muscles respiratoires – Peep externe s’oppose à Peep Intrinsèque

Eviter les désagréments de la Ventilation Invasive – Traumatiques, infectieux

VNI : Objectifs

VNI en urgence

Quelles

Quelles Indications ? Indications ?

VNI : Indications

IRA IRA

d d é é compensant compensant

BPCO BPCO

IRA décompensant BPCO

D'après Brochard, N. Engl. J. Med. 1995, 333 : 817-822

• Etude randomisée multicentrique à propos de 85 patients en exacerbation de BPCO (pH < 7.35)

• Ventilation Non Invasive vs traitement médical seul

• Contrôle VNI p

42 43

% d’intubation 74 26 < 0.01

% complications 48 16 < 0.01

Durée séjour (j)35 ± 33 23 ± 17 0.05

% mortalité 29 9 0.02

IRA IRA d d é é compensant compensant BPCO BPCO

D'apr

D'aprèèss Plant, Lancet , 2000, 355 : 1931 Plant, Lancet , 2000, 355 : 1931 -- 19351935

z

Etude randomisée, multicentrique

z

236 patients BPCO

o Ttt conventionnel

o VNI

¾ Respirateur de type domicile

¾ 1 type de masque, 1 réglage de VNI

¾ Dans un service de médecine pneumo conventionnelle

IRA IRA d d é é compensant compensant BPCO BPCO

D'apr

D'aprèèss Plant, Lancet , 2000, 355 : 1931 Plant, Lancet , 2000, 355 : 1931 -- 19351935

32 Intubés

86 Succès

24 DCD 94 Survivants

118

Traitement Conventionnel

18 Intubés

100 Succès

12 DCD 106 Survivants

118 VNI

236 Patients

IRA décompensant BPCO

• «The addition of NPPV to standard medical treatment of patients with ARF may prevent ETI, and reduce the rate of complications and mortality in patients with hypercapnic ARF.»

• «Patients hospitalised for exacerbations of COPD with rapid clinical deterioration should be considered for NPPV to prevent further

deterioration in gas exchange, respiratory workload , and the need for ETI.»

• International Consensus conferences in Intensive Care Medicine : Non invasive Pressure ventilation in Acute Respiratory Failure,

Am J Respir Crit Care Med , 2001, 163 : 283 - 291

CC VNI Oct 2006

IRA décompensant BPCO Amélioration

• Symptômes

• Hématose

• Durée de séjour

• Morbidité

– Infections nosocomiales – Effets secondaires

• Mortalité hospitalière

• Mortalité à distance

– Confalonieri 96, Plant 2001

IRA décompensant BPCO

VENTILATION NON INVASIVE : INDICATION

• Indications +++ :

Décompensation IRC avec acidémie et hypercapnie ^.

• Mais

– La seule présence de l’acidose hypercanique insuffisante ( pH < 7.35 ? )

• Plutôt

– Aggravation (et ou persistance) d’une insuffisance respiratoire hypercapnique malgré un traitement médical bien conduit..

VENTILATION NON INVASIVE

IRA décompensant BPCO : Sites de mise en route

• USI de pneumologie

– Le SAMU peut faire de la VNI pour le transport

• Réanimation

•

• Services d’urgence : au moins pour attendre 1 place

• ...

CC VNI Oct 2006

VENTILATION NON INVASIVE :

IRA décompensant BPCO : INDICATION d’une USI

• clinique :

– troubles de conscience, encéphalopathie – épuisement respiratoire

– intolérance hémodynamique

• gazométrique

– PaO2 < 6 kPa – PaCO2 > 9 kPa

–

pH < 7.30 pH < 7.30

CC VNI Oct 2006

VNI : Indications

IRA IRA Hypox

Hypox é é miante miante

VNI : IRA hypoxémique Études randomisées

AUTEUR REVUE ANNEE n RESPI % Succès

VNI

% DC VNI

Wysocki Chest 1995 41 AI/VS 38 / 30 33 / 50

Confalonieri AJRCCM 1999 56 AI/VS 79 / 50 25 / 21

Delclaux JAMA 2000 123 CPAP/VS 66 / 61 31 / 30

Antonelli NEJM 1998 64 AI/Intub 69 28 / 47

VNI : IRA hypoxémique

D’après Delclaux C, Jama 2000 ; 284 :2352- 2360

• Etude française multicentrique randomisée

• 123 Patients en insuffisance respiratoire

hypoxémique avec Pa O2 / FI O2 < 300 mmHg

VNI par CPAP n = 62

TTT Conv n = 61

p

% Intubation ^{34 39 NS}

% mortalité ^{31 30 NS}

% Patients avec complications

29 10 < 0.05

Dont 4 ACC

VNI : IRA hypoxémique

• «Significant controversy exists concerning the exact indication for NPPV in patients with

hypoxemic ARF...More studies are required.»

– International Consensus conferences

Am J Respir Crit Care Med , 2001, 163 : 283 - 291

• Necessité d’équipes entraînées, spécialisées, avec possibilités de surveillance +++

– Semble difficile aux urgences à priori

• VNI ne doit pas retarder une intubation

CC VNI Oct 2006

VENTILATION NON INVASIVE

IRA hypoxémiante : Sites de mise en route

• USI de pneumologie

– Le SAMU peut faire de la VNI pour le transport

• Réanimation

Théoriquement… pas sur un autre site !!!

VNI : Indications IRA IRA

de de l l ’ ’ Immunod Immunod é é prim prim é é

VNI : IRA de l’immunodéprimé

• VNI efficace

mais

• Patients sélectionnés

• Equipes entraînées et performantes

• Stades précoces d’IRA

• Grand risque d’intubation Donc

Q Pas aux urgences à priori

CC VNI Oct 2006

VNI : Indications

IRA IRA dans dans le le Syndrôme Syndrôme

Ob Ob é é sit sit é é - - Hypoventilation Hypoventilation

Syndrome Obésité - Hypoventilation alvéolaire

• «NPPV is beneficial in the management of ARF in patients with OHS»

International Consensus conferences

Am J Respir Crit Care Med , 2001, 163 : 283 - 291

• Nombreuses séries de patients,

Pas d’études randomisées controlées.

Marino W, Chest 1991 ; 99 : 681 - 68

Muir JF, Monaldi Arch chest Dis 1998 ; 53 : 556 - 559

Rabec C, Rev Mal Respir 1998 Jun;15(3):269-78

Shivaram U, Chest 1993 ; 104 : 770 - 774

Sturani C, Monaldi Arch chest dis 1994 ; 49 : 558 - 560

VNI : Indications IRA IRA

de l de l ’ ’ OAP OAP

VNI : OAP Cardiogenique

• «The application of Cpap by face mask, in addition to standard medical treatment , may improve gas exchange and hemodynamic

status and prevent ETI in patients with cardiac pulmonary»

International Consensus conferences

Am J Respir Crit Care Med , 2001, 163 : 283 - 291

• VNI indication élective

CC VNI Oct 2006

VNI : Indications Patients

Patients

« « A NE PAS INTUBER A NE PAS INTUBER » »

Benhamou D, Monaldi Arch Chest Dis 1998 ; 53 : 547 – 551 Benhamou D, Chest 1992 ; 102 : 912 - 917 .

Meduri GU, Crit Care Med 1994 ,22 : 1584 - 1590

IRA des patients à ne pas intuber

• «NPPV may improve comfort and achieve other end of life goals.»

International Consensus conferences

Am J Respir Crit Care Med , 2001, 163 : 283 - 291

• VNI interessante

– Patients sélectionnés – Cause réversible

– Ou si diminue la dyspnée – Le confort doit primer !!!

–Réa pas le meilleur lieu....

Indications de la VNI lors de l’IRA en urgence

• IRA Hypercapniques :

– Exacerbations de BPCO – IRA d’IRC restrictive...

• IRA hypoxémiques (Immuno déprimé ou non)

– Avec précautions et si possible pas aux urgences

• OAP cardiogenique

• Syndrôme Obésité - Hypoventilation alvéolaire

• Personne âgée, «à ne pas intuber»???

– Pas forcément en Réa ou en USI

• Asthme ??...Mucoviscidose (attente transplantation....)

• ...

VENTILATION NON INVASIVE

CONTRE-INDICATION OU NON-INDICATION

• Arrêt cardiaque ou respiratoire, menace vitale immédiate

• Défaillances viscérales non respiratoire

– Coma GCS <10

– Hémorragie digestive haute

– Instabilité hémodynamique ou troubles du rythme instable

• Chirurgie ou deformation ou trauma de la face

• Obstruction des VAS

• Incapacité du patient

– protéger ses VAS, risque d’inhalation – coopérer

– se désencombrer

VNI les échecs

Prédire le succès de la VNI

• Age : + jeune

• Score de gravité : + bas

• Capacité à coopérer, GCS : + haut

• Moins de fuites, bonne dentition

• Hypercapnie >6 mais < 12 kPa

• Acidémie pH < 7.35 mais > 7.20

• Amélioration des gaz du sang (Répondeurs)

Anton A,.Chest 2000

Antonelli M,Intesive Care Med 1999 Lightowler ,Thorax 2000

Moretti M ,Thorax 2000 ; 55 : 819 - 825 Soo Hoo GW, Crit Care Med 1994

Les échecs de la VNI Les ennemis

• Le retard à la mise en route !!!

• Les fuites (masque)

• La mauvaise tolérance clinique

• L’espace mort

– Espace mort du masque

– attention au raccord en Y et filtre sur ventilateur de Réa

CC VNI Oct 2006

VNI

Modalités Pratiques

PREAMBULES à la VNI

• Personnel

– En nombre – Expérimenté – Motivé

• Collaboration Médecin , IDE, AS, Kiné

• Du temps : surtout les premières heures

• Du matériel

GESTION DU MATERIEL Choix du Respirateur

• Volumetrique ou Barométrique ?

– Avantages théoriques de l’un ou de l’autre

– Aucune étude pour montrer supériorité – Expérience de l’équipe :

• • Aide Aide inspiratoire inspiratoire ++++ ++++

GESTION DU MATERIEL Choix du Respirateur

• Respirateurs «Domicile» ou « Réanimation» ?

– Les 2 sont performants

– En premiére intention

domicile

– Type Réa

• si échec pour monitoring des parametres ventilatoires

• ou si hypoxémie

Respirateurs type domicile

Bipap

Bipap ST 30 ST 30

Respirateurs type domicile

Bipap

Bipap Synchrony Synchrony

Monitorage simple

Respirateurs type domicile

Aux Aux urgences urgences : : Bipap Bipap Harmony Harmony

GESTION DU MATERIEL Masques

• Echantillonnage de masques suffisant

• Quelques masques de référence

• Masques bien rangés

CLE DU SUCCES DE LA VNI

CLE DU SUCCES DE LA VNI

GESTION DU MATERIEL

Chariot de VNI

Chariot de VNI

Masques

Masques

GESTION DU MATERIEL masque Nasal ou Facial ?

• Le masque nasal :

– généralement mieux toléré,

– mais attention aux fuites surtout la nuit !!!!

• le masque oro-nasal :

– Souvent en première intention en Insuffisance Respi aigue, pour les premières heures

• Experience de l’équipe +++

Réglage du respirateur

• Ventilation en mode pression Mais

• Déclenchement de l’inspiration Et

• De l’Expiration

« Mode ST » ou « VSAI avec f mini »

Ventilation en mode pressionRéglages :VS AI

• P.Eexp=Peep =Epap = 4 à 5 cm H2O

• P. Insp = Ipap = 20 cm H2O – Cad AI = 15

– objectif Vt =8 à 10 ml/kg et – F correcte

• F mini 12 à 14 /mn,

• FIO adaptée à la Pa O2

• Trigger Inspiratoire au minimum – (limite auto déclenchement)

• Pente élevée (80 %)

Epap Ipap AI

Réglage du respirateur

Arrivée 02 sur respi domicile

O2 O2

PRATIQUE DE LA VNI

Accueil et installation du patient

• Installation du patient

– Lit en position 1/2 assise ou fauteuil – Confortable

• Information +++

• Bilan sanguin : BGA

• Protection sur l’arête du nez

– Comfeel°, Tegaderm°, Duoderm°

• Réglage du respirateur par le médecin

• Choix du masque : PRIMORDIAL

MISE EN ROUTE DE LA VNI

• 1

phase :

Adaptation au matériel

durée 1 mn

– Présentation du matériel – On fait sentir l’air pulsé au

patient

Adaptation progressive, en

Adaptation progressive, en fonction du degr fonction du degr é é de de gravit

gravit é é

MISE EN ROUTE DE LA VNI

• 2

phase :

durée 10 mn

– On applique le masque sans le sangler pendant quelques cycles respiratoires

– Avec des phases de plus en plus longues

MISE EN ROUTE DE LA VNI

• 3

phase :

1ère séance de VNI

durée 2h

– On sangle le masque, quand le patient est prêt

– Eviter les fuites :

Masque Ni trop Ni trop peu serré

MISE EN ROUTE DE LA VNI

Réajustement après 60 mn environ

• Reévaluer l’installation du matériel et du masque

• S’assurer de la bonne coopération du patient

• Vérifier les paramètres de monitorage non invasif

• Contrôler le bilan gazeux artériel pour adapter les paramètres

ventilatoires

MISE EN ROUTE DE LA VNI

• 4

phase : durée ? jours – Mode séquentiel

– Répétition des séances

– Le jour : 2H de VNI / 1 H de repos La nuit : le plus longtemps possible

Personnel de nuit +++

– Jusqu’à amélioration clinique et paraclinique

• Quand arrêter la VNI ?

SURVEILLANCE

Vérification de la tolérance

• Tolérance ORL et Ophtalmo

– Conjonctivites, otalgies, acouphènes...

– Sécheresse buccale et/ou nasale

• Tolérance cutanée

– Protection arête du nez

– Choix du masque : ne pas hésiter à alterner

• Tolérance digestive

– Distensions

Charge de travail infirmier

• Charge de travail importante mais....

– Pas plus que pour un malade intubé – Surtout dans les premières heures – Moindre si équipe bien formée

• Pas plus de travail pour les BPCO

• ...Bénéfice pour les malades

Conclusion

• Technique de VA relativement aisée

• Nombreuses indications

– classiques : IRC, BPCO

– nouvelles : IRA hypoxémiques,immunodéprimés, sevrage....

• Nécessité d’une équipe formée, spécialisée

• Doit permettre d’éviter de nombreuses

intubations et d’améliorer le pronostic

Biblio essentielle

• Texte court de la conférence de consensus du 12 Octobre 2006

• http:// www.srlf.org