Rapport annuel sur le dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation
Année 2008
Direction médicale et scientifique Pôle Sécurité-Qualité
SOMMAIRE
RÉSUMÉ ... 2
I. INTRODUCTION... 3
II. MISE EN PLACE DU DISPOSITIF DE VIGILANCE RELATIF A L’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION ... 3
II-1TEXTES REGLEMENTAIRES... 3
II-2MISE EN PLACE DE GROUPES DE TRAVAIL... 5
II-3DESIGNATION DES CORRESPONDANTS LOCAUX D’AMP VIGILANCE... 6
II-4ARTICULATION AVEC LES AUTRES SYSTEMES DE VIGILANCE SANITAIRE... 7
II-5FORMATION –INFORMATION... 8
II-5-1PARTICIPATION A DES REUNIONS REGIONALES D’INFORMATION SUR LE DISPOSITIF... 8
II-6PARTICIPATION AUX PROGRAMMES EUROPEENS... 8
III. BILAN DES DECLARATIONS D’EVENEMENTS INDESIRABLES... 9
III-1ANALYSE DESCRIPTIVE DES CAS SIGNALES... 9
III-2CAS MARQUANTS... 14
III-3ACTIONS CORRECTIVES OU PREVENTIVES... 15
IV. DISCUSSION ... 16
IV-1SUR LES CAS ET LA MISE EN PLACE DU DISPOSITIF D’AMP VIGILANCE... 16
IV-2PERSPECTIVES POUR L’ANNEE 2009... 17
V. CONCLUSION... 17
ANNEXES ... 19
RÉSUMÉ
La mise en œuvre du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation (AMP vigilance) a été confiée à l’Agence de la biomédecine par la loi de bioéthique d’août 2004. Cette nouvelle vigilance porte sur les incidents relatifs aux gamètes, embryons, tissus germinaux utilisés à des fins thérapeutiques, et les effets indésirables chez les donneurs de gamètes ou chez les personnes qui ont recours à l’AMP. Il s’agit d’un système de vigilance transversal pouvant impliquer d’autres dispositifs de surveillance épidémiologique. Une phase test a commencé depuis février 2007.
Les textes réglementaires transposant les directives européennes ont été publiés en 2008, le législateur ayant prévu que l’ensemble du dispositif soit mis en place au plus tard fin décembre 2009.
Ce rapport annuel d’AMP vigilance qui porte sur l’année 2008 est donc le premier après la publication du décret qui complète la mise en place du dispositif d’AMP vigilance.
Pour l’année 2008, le bilan des cas est le suivant. Au total, 206 déclarations d’AMP vigilance ont été rapportées à l’Agence de la biomédecine. Dans 82 % des cas, il s’agit d’effets graves. Parmi les faits marquants, 2 décès de patientes dans le cadre du processus d’AMP ont été déclarés à l’Agence de la biomédecine. Il s’agit d’un décès par dissection aortique d’une patiente porteuse d’un syndrome de Turner et prise en charge en don d’ovocytes et d’un décès chez une patiente en postpartum d'une hémorragie grave de la délivrance compliquée d'hématomes cérébraux et d'un œdème cérébral. De plus, des syndromes d’hyperstimulation ovarienne et de rares cas d’accidents thromboemboliques ont été rapportés. La notification de ces effets graves a motivé la mise en place d’actions de communication et d’études spécifiques afin de développer des actions correctives et de prévention.
Après la phase d’installation et de montée en charge du dispositif, les enjeux à venir sont de faire connaître le dispositif, de coordonner les actions menées avec les autres systèmes de surveillance et de vigilances sanitaires, de faciliter la déclaration par les professionnels notamment par la mise en place d’un système de notification en ligne et de favoriser le retour d’information vers les professionnels de santé et l’ensemble des acteurs concernés.
I. Introduction
La loi de bioéthique de 2004 a confié à l’Agence de la biomédecine la mission de suivre les activités d’assistance médicale à la procréation (AMP). En particulier, l’Agence de la biomédecine a pour mission de mettre en œuvre un dispositif de vigilance en matière d'activités cliniques et biologiques de l’assistance médicale à la procréation (AMP vigilance) (article L.1418-1 du Code de la santé publique).
L’AMP vigilance a pour objet la surveillance des incidents relatifs aux gamètes, aux tissus germinaux et aux embryons utilisés à des fins d’assistance médicale à la procréation ou à des fins de préservation de la fertilité, ainsi que des effets indésirables observés chez les donneurs de gamètes ou chez les personnes qui ont recours à l’assistance médicale à la procréation.
Conformément à l’article R.2142-42 du code de la santé publique issu du décret du 19 juin 2008a, l’Agence de la biomédecine doit établir un rapport annuel portant sur le dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation. Ce rapport est adressé au ministre chargé de la santé, ainsi qu’à la Commission européenne au plus tard le 30 juin de l’année suivante. Ce rapport qui porte sur l’année 2008 est donc le premier après la publication du décret qui complète la mise en place du dispositif d’AMP vigilance.
II. Mise en place du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation
II-1 Textes réglementaires
Depuis la directive européenne du 24 octobre 2006b portant application de la directive 2004/23/CE du Parlement européen et du Conseil (Art. R. 2142-21 du décret n°2006-1660 du 22 décembre 2006 relatif au don de gamètes et à l’AMP), il existe pour les professionnels de santé une obligation de notification à l’Agence de la biomédecine des événements indésirables qui surviennent dans le cadre du processus d’AMP. Dans ce contexte, depuis février 2007, l’Agence de la biomédecine a initié la mise en place du dispositif d’AMP vigilance dans le cadre d’une phase test et a ainsi recueilli des événements indésirables signalés par les professionnels de santé. Les centres d’AMP avaient été sollicités pour participer à cette phase test du dispositif. Cela a permis à l’Agence de la biomédecine d’évaluer le dispositif et de procéder aux ajustements nécessaires afin d’améliorer les outils mis en place.
a Décret n°2008-588 du 19 juin 2008 transposant en matière de don de gamètes et d’assistance médicale à la procréation la directive 2004/23/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 publié au JO du 21 juin 2008
b Directive 2006/86/CE de la commission du 24 octobre 2006 portant application de la directive 2004/23/CE du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences de traçabilité, la notification des réactions et incidents indésirables graves, ainsi que certaines exigences techniques relatives à la codification, à la
Un prototype de base de données développé sous Access permettant le recueil et le traitement des signalements a été mis en place avec la collaboration de la Direction des systèmes d’information de l’Agence. Le système de vigilance devra permettre à terme la déclaration en ligne directement par les correspondants locaux d’AMP vigilance.
La publication du décret en juin 2008 est venue compléter le dispositif d’AMP vigilance. L’Agence a été largement impliquée dans la préparation de ces textes juridiques, en participant à des réunions de travail avec la Direction générale de la santé.
Ce décret qui précise les définitions, les différents éléments du dispositif, le rôle des différents acteurs, les modalités de déclaration, les outils prévoit un délai de 18 mois après sa publication au Journal officiel pour mettre en place le dispositif, soit au plus tard au 21 décembre 2009.
Ainsi l’AMP vigilance comporte :
- Le signalement de tout incident et de tout effet indésirable susceptibles d’être liés aux activités concernant les gamètes, les tissus germinaux et les embryons : recueil, prélèvement, préparation, conservation, transport, mise à disposition, importation, exportation, greffe, insémination ou transfert - Le recueil et la conservation des informations relatives aux incidents et aux effets indésirables liés à
ces activités ;
- Le recueil, dans le respect de la confidentialité, des informations relatives aux donneurs et aux personnes qui ont recours à l’AMP, exposés à l’incident ou aux conséquences de l’effet indésirable ou susceptibles de l’avoir été, et la mise en œuvre de leur surveillance ;
- L’analyse et l’exploitation de ces informations afin d’identifier la cause de l’incident ou de l’effet indésirable et de prévenir la survenue de tout nouvel incident ou effet indésirable ;
- La réalisation de toute étude concernant les incidents et les effets indésirables liés aux activités précitées.
Conformément au décret du 19 juin 2008, un arrêté ministérielc fixant les éléments contenus dans la fiche de signalement a été pris après avis de la directrice générale de l’Agence de la biomédecine. De ce fait, une nouvelle fiche de signalement a été diffusée auprès des professionnels concernés et est disponible et téléchargeable sur le site internet de l’Agence de la biomédecine, à l’adresse suivante : http://www.agence-biomedecine.fr/article/148
Par ailleurs, les articles D. 2142-43 à D. 2142-46 du code de la santé publique issus du décret de juin 2008 prévoient les modalités de création d’une Commission nationale d’AMP vigilance dont le secrétariat sera assuré par l’Agence de la biomédecine. La Commission nationale du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation siège auprès de l’Agence de la biomédecine qui assurera son secrétariat.
c Arrêté du 18 décembre 2008 fixant les éléments d’information relatifs au signalement d’un incident ou d’un effet indésirable dans le cadre du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation publié au JO du
Les missions de cette commission sont les suivantes :
- donner un avis sur le bilan des informations recueillies dans le cadre de ce dispositif ; - proposer la réalisation d’enquêtes et d’études et d’en évaluer les résultats ;
- à la demande du directeur général de l’agence, donner un avis sur les mesures prises ou à prendre afin d’éviter que les incidents ou effets indésirables ne se reproduisent ;
- adopter le rapport annuel du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation ;
- traiter toute question relative à la mise en œuvre du dispositif.
Le ministre chargé de la santé peut demander l’avis de la commission sur toute question ayant trait au domaine de sa compétence.
La commission comprend 4 membres de droit (le directeur général de la santé, la directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et la directrice générale de l’Agence de la biomédecine) et 15 membresd nommés par le ministre chargé de la santé, en raison de leurs compétences respectives dans les différents domaines, pour une durée de quatre ans renouvelable.
A l’exception de la personne proposée par le directeur général de l’Institut de veille sanitaire, ainsi que de la personne représentant les associations d’usagers du système de santé, les 15 membres sont nommés sur proposition de la directrice générale de l’Agence de la biomédecine. Le président et le vice- président sont nommés par le ministre chargé de la santé parmi les membres.
Cette commission devrait être nommée d’ici la fin de l’année 2009.
II-2 Mise en place de groupes de travail
Afin de faciliter la mise en place du dispositif, il a été mis en place un groupe de travail externe et un groupe projet interne.
Un groupe de travail externe “AMP vigilance” composé d’experts biologistes et gynécologues- obstétriciens dans le domaine de l’AMP a été mis en place depuis septembre 2005. Ses membres sont issus du secteur hospitalier public, privé et PSPH (participant au service public hospitalier).
Pour l’année 2008 le groupe de travail s’est réuni 3 fois à l’Agence de la biomédecine et a été sollicité pour contribuer à la réflexion et à l’expertise par messagerie.
d2 personnes responsables mentionnées à l’article L. 2142-3-1 ; 2 personnes en raison de leurs compétences dans le domaine du recueil, de la préparation, de la conservation et de la mise à disposition de gamètes ou tissus germinaux ; 2 personnes en raison de leurs compétences dans le domaine du prélèvement de gamètes ou de tissus germinaux ou du transfert d’embryons ; 2 personnes en raison de leurs compétences en immunologie, en infectiologie ou en virologie ; 2 personnes en raison de leurs compétences en épidémiologie ; 2 personnes exerçant les fonctions de correspondant local d’AMP vigilance ; un médecin ou un pharmacien inspecteur de santé publique ; une personne représentant les associations d’usagers du système de santé ayant fait l’objet d’un agrément au niveau national
En 2008, les membres du groupe de travail ont été sollicités par le pôle sécurité qualité de l’Agence de la biomédecine pour expertiser un total de 72 signalements d’AMP vigilance.
Les membres ont aussi été impliqués dans l’élaboration des outils nécessaires à la mise en place du système, notamment :
- la procédure de signalement des événements indésirables par les professionnels, - la typologie des événements indésirables à déclarer à l’Agence de la biomédecine, - l’échelle de gravité et d’imputabilité,
- la fiche de signalement des événements indésirables.
La composition du groupe de travail et les comptes-rendus de ces 3 réunions de travail sont présentés en annexe du rapport.
Par ailleurs, un groupe projet interne comprenant des membres des directions suivantes de l’Agence de la biomédecine, direction des systèmes d’information, direction de la communication, direction médicale et scientifique et direction juridique, a été mis en place depuis février 2008. Les objectifs de ce groupe sont de développer les outils de recueil, les systèmes d’information en veillant à la dimension de contrôle et de qualité des données. En particulier, ce groupe a élaboré les spécifications du cahier des clauses techniques particulières (CCTP) de la future application informatique et a participé à la rédaction du dossier de déclaration du fichier à la CNIL.
En 2008, ce groupe de travail a été réuni 4 fois.
II-3 Désignation des correspondants locaux d’AMP vigilance
Conformément aux textes juridiques, notamment l’article R.2142-47 du code de la santé publique (décret du 19 juin 2008), les établissements de santé, organismes et laboratoires d’analyses biomédicales doivent désigner un correspondant local d’AMP vigilance.
Les compétences et les missions du correspondant local sont définies par les articles R.2142-48 et R.2142-49 du décret.
Le correspondant local du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation doit être un professionnel de santé doté d’une expérience dans ce domaine. Dès sa désignation, l’identité, la qualité et les coordonnées du correspondant local du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation sont communiquées à l’Agence de la biomédecine.
Le correspondant local du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation est chargé de :
- recueillir l’ensemble des informations relatives aux incidents et effets indésirables ; - signaler sans délai à l’Agence de la biomédecine tout incident ou effet indésirable ;
- informer, le cas échéant, les autres correspondants locaux du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation ;
- informer, dès lors qu’ils sont concernés, les correspondants locaux des autres dispositifs de vigilance relatifs à des produits de santé et leur transmettre, le cas échéant, une copie du signalement ;
- participer aux investigations dont fait l’objet l’incident ou l’effet indésirable ;
- aviser l’Agence de la biomédecine du résultat des investigations précitées et des mesures correctives mises en place ;
- informer l’Agence de la biomédecine de toute difficulté susceptible de compromettre le bon fonctionnement du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation.
Dès la publication du texte au JORF, la directrice générale de l’Agence de la biomédecine a adressé une lettre aux directeurs des établissements pour les informer de la mise en place du dispositif et leur demander de désigner le correspondant local d’AMP vigilance et de nous transmettre ses coordonnées.
Fin 2008, le réseau d’AMP vigilance comprend 183 correspondants locaux d’AMP vigilance identifiés, nommés pour les 220 centres d’AMP enregistrés au niveau de la direction juridique de l’Agence, ce qui correspond à 83 % des centres. Ces données sont présentées dans le tableau suivant.
Tableau I – Correspondants locaux d’AMP vigilance
Centres clinico- biologiques
Laboratoires ne pratiquant que l’insémination artificielle conjugale (IAC)
Total
Correspondants locaux d’AMP vigilance
85 98 183
Nombre de centres 111 109 220
II-4 Articulation avec les autres systèmes de vigilance sanitaire
Conformément au décret du 19 juin 2008, le dispositif d’AMP vigilance doit s’articuler avec les autres systèmes de vigilance sanitaire, notamment la pharmacovigilance pour les médicaments, la biovigilance pour les produits thérapeutiques annexes (PTA) et la matériovigilance pour les incidents de dispositifs médicaux et de matériels qui relèvent de la compétence de l’Afssaps.
Une coordination est aussi effectuée avec les autres systèmes de surveillance, suivi à long terme des personnes ayant recours à l’AMP et des enfants issus de l’AMP, suivi des donneuses d’ovocytes, registre FIV.
L’Agence de la biomédecine a donc sollicité le directeur général de l’Afssaps afin de mettre en place des procédures de partage et d’échanges de données.
II-5 Formation – Information
II-5-1 Participation à des réunions régionales d’information sur le dispositif
A l’initiative de la DRASS Aquitaine, le pôle sécurité qualité a participé avec l’Afssaps à une réunion sur les vigilances sanitaires à Bordeaux le 26 novembre 2008.
Les professionnels des régions Aquitaine, Limousin, Midi Pyrénées et Poitou-Charentes ont été réunis sur les thèmes de l’AMP vigilance et de la biovigilance.
Cette journée animée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales et le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation d’Aquitaine a permis de faire mieux connaître le dispositif aux professionnels et de répondre à leurs questions sur un mode interactif.
Le programme de cette journée est présenté en annexe.
II-5-2 Participation à des actions de formation
Le dispositif d’AMP vigilance a été présenté aux professionnels à plusieurs occasions dans le cadre d’enseignements universitaires (Master Pro 2 « Vigilance et sécurité sanitaire » - Paris 5 et Master Pro 2
« biologie de la reproduction » Paris 5).
Par ailleurs, l’Agence a participé à un atelier consacré à l’AMP vigilance dans le cadre du congrès annuel de la FFER (fédération française d’études de la reproduction) le 17 septembre 2008. Cet atelier destiné aux professionnels de santé de l’AMP était organisé par 2 sociétés savantes, le Blefco (biologistes des laboratoires d’études de la fécondation et de la conservation de l’œuf) et le Geff en collaboration avec l’Agence de la biomédecine.
II-6 Participation aux programmes européens
Parallèlement à la transposition des directives, le projet EUSTITE (European Union Standards and Training for Inspection of Tissues Establishments) a été mis en place depuis décembre 2006 à l’initiative de la Commission européenne en collaboration avec 11 États membres de l’Union Européenne et l’organisation mondiale de la santé (OMS).
Ce projet, d’une durée de 3 ans, a pour objectifs :
- de promouvoir la standardisation des pratiques dans l’inspection des établissements de tissus - de développer un système de notification et de gestion des incidents et réactions indésirables graves survenant avec des tissus et cellules dans l’Union européenne.
Quatre réunions « vigilance et surveillance Medical Advisory Committee » (V&S Mac) ont eu lieu depuis le début du projet auxquelles l’Agence de la biomédecine a participé.
Un document visant à fournir des outils pour la définition et la classification des incidents et réactions indésirables graves et un modèle pour la notification et la gestion des événements (« Tools for vigilance and Surveillance of human tissues and cells ») a été élaboré. Au cours de l’année 2008, ce document a été soumis aux participants du projet pour avis et validation.
Ce document présente des outils destinés à implémenter la vigilance et la surveillance des tissus et cellules en accord avec les exigences de la directive 2004/23/EC et de la directive 2006/86/EC.
Afin de tester ces outils, une phase pilote a démarré en juillet 2008 pour une durée de 1 an. Un rapport trimestriel des événements indésirables et un rapport final doivent être élaborés et transmis au coordinateur de la phase pilote.
Une réunion de travail visant à organiser la phase pilote a eu lieu à Rome en juin 2008.
Un premier rapport trimestriel a été élaboré et transmis par le pôle sécurité-qualité au coordinateur de la phase Pilote (S. Sullivan) en octobre 2008 dans lequel 4 incidents et 10 effets indésirables graves ont été notifiés.
III. Bilan des déclarations d’événements indésirables
III-1 Analyse descriptive des cas signalés
III-1-1 Fréquence des signalements d’AMP vigilance
L’Agence de la biomédecine a reçu 206 déclarations d’AMP vigilance relatives à des événements indésirables survenus en 2008.
Depuis la mise en place du dispositif d’AMP vigilance en février 2007, 53 % des centres clinico- biologiques (n = 59) et 1 % (n = 1) des laboratoires d’IAC ont déclaré au moins une fois un événement indésirable. En outre, 27 centres qui n’avaient pas déclaré en 2007 ont fait au moins une déclaration en 2008. En revanche, 7 centres qui avaient déclaré en 2007 n’ont pas fait de nouvelle déclaration en 2008.
En 2008, 53 centres d’AMP répartis dans 20 régions ont fait au moins une déclaration d’AMP vigilance (excepté la Bourgogne, Basse Normandie, Martinique, Réunion, Guyane).
Figure III-1-1 : Nombre de déclarations d’AMP vigilance – évolution en 2007 et 2008
86
206
0 50 100 150 200 250
2007 2008
Nombre de déclarations
Le nombre de déclarations a plus que doublé en 2008 par rapport à 2007.
Dans 71 % des cas rapportés en 2008 en AMP vigilance il s’agissait d’effets indésirables observés chez les patients versus 56 % en 2007.
Figure III-1-2 : Nombre d’incidents et d’effets indésirables déclarées en AMP vigilance en 2008e
60
146
0 20 40 60 80 100 120 140 160
incident effet indésirable
Nombre de déclarations
e Les déclarations sont comptabilisées par rapport à la date de survenue de l'événement et non par rapport à la
Figure III-1-3 : Distribution des événements indésirables / déclarations d’AMP vigilance en 2008
La distribution des événements indésirables au cours de l’année 2008 est présentée par rapport à la date de survenue de l’événement.
La distribution des déclarations au cours de l’année 2008 est présentée par rapport à la date de notification à l’Agence de la biomédecine.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
janv-08 févr-08
mars-08 avr-08
mai-08 juin-08
juil-08 août-08
sept-08 oct-08
nov-08 déc-08
janv-09 févr-09
mars-09
nombre d'événements indésirables
nombre de déclarations
Il existe un délai de déclaration plus ou moins important par rapport à la survenue de l’événement indésirable.
III-1-2 Distribution des signalements en fonction de la gravité
La gestion des signalements par l’Agence est basée sur le niveau de gravitéf des événements.
f Conformément à l’Art. R. 2142-41 du Code de la santé publique, un effet grave est défini comme tout effet susceptible d’entraîner la mort ou de mettre la vie en danger, d’entraîner une invalidité ou une incapacité, de provoquer ou de prolonger une hospitalisation ou tout autre état morbide ou susceptible de se reproduire chez un ou plusieurs donneurs ou personnes qui ont recours à l’assistance médicale à la procréation.
Il est prévu de mettre en place un système de score de criticité des événements (Gravité x Fréquence) pour prioriser les actions à mener.
Tableau III-1-2 : Répartition des déclarations en fonction de la gravité de l’événement indésirable
Année 2008 NON GRAVE GRAVE
Niveau de gravité 1 2 3 4 5
n 14 24 123 43 2
Pourcentage 7 % 12 % 60 % 21 % 1 %
En termes de gravité, 82 % des effets rapportés sont des effets graves (G3, G4, G5). En outre, 2 décès (G 5) de patientes dans le cadre du processus d’AMP ont été déclarés à l’Agence de la biomédecine. Il s’agit d’un décès par dissection aortique d’une patiente porteuse d’un syndrome de Turner et prise en charge en don d’ovocytes et d’un décès chez une patiente en postpartum d'une hémorragie grave de la délivrance compliquée d'hématomes cérébraux et d'un œdème cérébral.
Figure III-1-2 : Distribution des événements indésirables survenus en 2008 selon la typologie
1% Décès 16% Evénements relatifs
à un acte d'AMP
57% Evénements relatifs à la stimulation
ovarienne
18% Evénements relatifs à la perte de gamètes/embryons
3% Evénements relatifs à la structure
Autres 5%
2 Non respect des obligations réglementaires inhérent au
couple
6 Autres
1 Evénement relatif à l'attribution des gamètes
1 Evénement relatif au fœtus/enfant
• 57 % des événements indésirables survenus en 2008 concernaient des événements relatifs à la stimulation ovarienne (n = 118). Ces événements sont répartis de la manière suivante :
Figure III-1-3 : Événements indésirables associés à la stimulation ovarienne (n = 118)
7
96
4
11
0 20 40 60 80 100
Erreurs ou anomalies d'administration de
traitement
Hyperstimulations ovariennes avec
hospitalisation
Accidents thromboemboliques
Autres
Nombre de déclarations
• 18 % des événements indésirables survenus en 2008 concernaient des événements relatifs à la perte ou destruction accidentelle des gamètes ou embryons (n = 37). Ces événements sont répartis de la manière suivante.
Figure III-1-4 : Événements indésirables associés à une perte de gamètes/embryons (n = 37)
11
2
14
5
2
3
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Maladresse Conservation / décongélation inappropriée
Panne de matériel
Perte ou rupture de
paillettes
Perte de traçabilité
Autres
Nombre de déclarations
• 16 % des événements indésirables survenus en 2008 concernaient des événements relatifs à un acte d’AMP (insémination, ponction folliculaire, transfert embryonnaire, ...) (n = 32). Ces événements sont répartis de la manière suivante.
Figure III-1-5 : Événements indésirables associés à un acte d’AMP (n = 32)
25
6
1 0
0 5 10 15 20 25 30
Complications post opératoire ou d'anesthésie
Evénement infectieux
Choc anaphylactique
Autres
Nombre de déclarations
III-2 Cas marquants
Les événements marquants en 2008 pour lesquels des actions correctives ou préventives ont été mises en place sont les suivants :
- défectuosité d’électrovanne de congélateur d’embryons (Minicool™, Freezal™)
- cas d’hémopéritoine. Une vingtaine de cas ont été rapportés dans l’année et dans certains cas un rôle possible des aiguilles de ponction a été évoqué.
- syndromes d’hyperstimulation ovarienne
- survenue d’accidents thromboemboliques au cours du processus d’AMP. Six cas d’accidents thromboemboliques ont été rapportés dont 2 pour lesquels il était mentionné la présence d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne associé.
- décès par dissection aortique en juin 2008 d’une patiente atteinte d’un syndrome de Turner après prise en charge en don d’ovocytes
- À la suite d’une lettre adressée en octobre 2008 à la ministre de la santé, par la famille d’une patiente décédée en novembre 2007 d’un accident vasculaire cérébral dans le cadre d’une
AMP, il a été décidé de modifier l’information délivrée dans le guide de l’assistance médicale à la procréation, à l’occasion d’une prochaine réédition (guide téléchargeable à l’adresse suivante : http://www.agence-biomedecine.fr/fr/doc/GuideAMP2008.pdf). Ce guide conçu et diffusé depuis janvier 2008 par l’Agence de la biomédecine est destiné aux personnes qui s’engagent dans une démarche d’AMP. Il comporte notamment des informations sur les risques de l’AMP, présentés en effets indésirables et en complications liées au geste chirurgical et à une hyperstimulation ovarienne.
III-3 Actions correctives ou préventives
Après analyse, certains signalements ont suscité des mesures locales, d’autres ont fait l’objet, du fait de leur fréquence et/ou de leur gravité, d’actions menées par l’Agence de la biomédecine, notamment la mise en place d’études complémentaires, l’élaboration de recommandations et l’alerte et la diffusion d’une information.
Les actions correctives et préventives mises en place par les centres d’AMP sont, le plus souvent, un changement dans leurs procédures ou la mise en place de nouvelles procédures. Cette action entre dans le cadre d’une démarche qualité.
Du fait de l’expertise des cas rapportés, les actions suivantes ont été mises en place par l’Agence de la biomédecine.
Pannes de congélateurs d’embryons : plusieurs signalements d'incidents relatifs à des pannes de congélateurs d’embryons ont été déclarés à l'Agence de la biomédecine. Ces déclarations ont été transmises à l’unité de matériovigilance de l'Afssaps. Ces incidents ont été expertisés par le fabricant à la demande conjointe de l'Afssaps et de l’Agence de la biomédecine. Le laboratoire fabricant a procédé au remplacement de l’électrovanne de l’ensemble des centres utilisateurs.
Syndrome de Turner : à la suite d’un décès par dissection aortique d’une patiente porteuse d’un syndrome de Turner enceinte après don d’ovocytes, une lettre de la directrice générale de l’Agence de la biomédecine a été adressée à tous les centres d’AMP en mars 2008. Cette lettre comprenait une présentation détaillée de l’événement, une synthèse de la bibliographie et un rappel des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) dans le cadre du protocole national de diagnostic et de soins, janvier 2008. Cette lettre est présentée en annexe.
En raison de la survenue d’un 2ème décès en juin 2008 dans un contexte de pathologie similaire, la directrice générale de l’Agence de la biomédecine a sollicité l’expertise du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) pour faire le point sur les cas, les facteurs de risque, et déterminer s’il y a lieu de proposer des mesures complémentaires aux recommandations de la HAS en termes d’indication et de surveillance des patientes Le CNGOF a mis en place un groupe de travail pluri-institutionnel et pluridisciplinaire auquel l’Agence de la biomédecine a participé.
Des recommandations de pratique clinique ont été élaborées au cours de l’année 2008 et finalisées et diffusées en 2009.
Le texte de ces recommandations « syndrome de Turner et grossesse » est disponible en français et en anglais sur les sites internet du CNGOF (http://www.cngof.asso.fr/) et de l’Agence de la biomédecine (http://www.agence-biomedecine.fr/agence).
Complications thromboemboliques : le signalement d’événements indésirables à type de complications thromboemboliques artérielles et veineuses dans le cadre de l’AMP a motivé l’expertise des cas dans le cadre du groupe de travail AMP vigilance et la mise en place d’une réflexion avec des experts en hémostase en décembre 2008.
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne : du fait de la fréquence observée des syndromes d’hyperstimulation ovarienne parmi les cas rapportés, le groupe de travail AMP vigilance a mis en place une expertise et a souhaité la réalisation d’une étude ad hoc pour faire le point sur la bibliographie disponible, et déterminer les facteurs de risque.
Hémopéritoine et aiguilles de ponction : une réunion de travail a été organisée par l’Afssaps en décembre 2008 avec le laboratoire fabricant.
Il a été décidé de mettre en place les mesures suivantes :
- rédaction d’une notice d’utilisation par le fabricant avec notamment des recommandations quant à la conservation des aiguilles en cas d’incident et la conservation du n° du lot du dispositif médical utilisé ;
- mise en place d’une étiquette de traçabilité par le fabricant
- rédaction de « questions type » à poser au déclarant à réception d’un signalement d’incident pouvant impliquer des aiguilles de ponction
IV. Discussion
IV-1 Sur les cas et la mise en place du dispositif d’AMP vigilance
L’AMP vigilance est une nouvelle vigilance sanitaire réglementée. Il s’agit d’une vigilance centrée sur un processus et de ce fait avec une dimension transversale forte.
Comme les autres vigilances, l’objectif général de ce dispositif de vigilance est de recueillir et d’analyser les effets indésirables et les incidents afin d’améliorer les pratiques et d’optimiser la sécurité du patient.
Du fait de la publication du décret qui finalise l’installation du dispositif, on a assisté à une montée en charge des déclarations d’AMP vigilance, témoin d’une appropriation progressive de l’outil par les professionnels de santé. Parmi les cas rapportés, on observe une forte proportion de cas graves et de cas pour lesquels une autre vigilance sanitaire est aussi concernée. Ce constat probablement lié au type de vigilance transversal renforce la nécessité de mettre en place une coordination efficace avec les systèmes de vigilance sanitaire afin d’améliorer la gestion des cas et de faciliter la tâche des déclarants.
IV-2 Perspectives pour l’année 2009
Pour l’année 2009, les objectifs et perspectives de travail ont été présentés aux membres du groupe de travail AMP vigilance. Il s’agit de finaliser le développement de l’application informatique qui permettra une déclaration en ligne et une meilleure gestion des cas. Une déclaration du fichier à la CNIL est prévue.
L’Agence de la biomédecine va poursuivre son programme de participation à des réunions régionales ou interrégionales relatives à l’AMP vigilance avec les professionnels concernés, en réponse aux demandes des différents acteurs, professionnels et services déconcentrés de l’État.
Afin de faciliter la mise en place du dispositif, il est prévu de rédiger un guide d’aide à la mise en place du dispositif : aide au remplissage, rappel des textes, rôles, missions, coordination.
S’agissant de la coordination avec les autres dispositifs de vigilances sanitaires, une procédure d’échanges des données va être élaborée avec les différents services de l’Afssaps concernés.
Il est prévu de rédiger une brochure sur le dispositif d’AMP vigilance à l’attention des services déconcentrés de l’État, des établissements de santé, des professionnels concernés, …
Conformément aux dispositions du décret, la commission nationale d’AMP vigilance va être mise en place après nomination des membres, rédaction du règlement intérieur et programmation des réunions.
V. Conclusion
Ce rapport relatif à l’activité du dispositif d’AMP vigilance est le premier depuis la publication du décret de juin 2008 qui complète le dispositif réglementaire d’AMP vigilance.
Il met en évidence la montée en charge du système et souligne les enjeux à venir, en s’appuyant sur les leviers susceptibles de faciliter l’appropriation par les professionnels, en particulier la déclaration en ligne et le retour d’information vers les déclarants.
GLOSSAIRE
AMP vigilance : le dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation a pour objet la surveillance des incidents relatifs aux gamètes, aux tissus germinaux et aux embryons utilisés à des fins d’assistance médicale à la procréation ou à des fins de préservation de la fertilité, ainsi que des effets indésirables observés chez les donneurs de gamètes ou chez les personnes qui ont recours à l’assistance médicale à la procréation.
Effet indésirable: toute réaction nocive survenant chez un donneur ou chez une personne qui a recours à une assistance médicale à la procréation liée ou susceptible d’être liée aux activités concernant les gamètes, les tissus germinaux et les embryons : recueil, prélèvement, préparation, conservation, transport, mise à disposition, importation, exportation, greffe, insémination ou transfert.
Effet indésirable grave : tout effet indésirable susceptible d’entraîner la mort ou de mettre la vie en danger, d’entraîner une invalidité ou une incapacité, de provoquer ou de prolonger une hospitalisation ou tout autre état morbide ou susceptible de se reproduire chez un ou plusieurs donneurs ou personnes qui ont recours à l’assistance médicale à la procréation.
Evénement indésirable : terme générique qui regroupe les termes « effet indésirable » et
« incident ».
Incident : tout accident ou erreur susceptible d’entraîner un effet indésirable chez un donneur ou chez une personne qui a recours à l’assistance médicale à la procréation ou perte de gamètes, tissus germinaux ou embryons sans disparition des chances de procréation.
Incident grave : tout incident susceptible d’entraîner des effets indésirables graves. Doit également être considéré comme incident grave tout incident susceptible d’occasionner une erreur d’attribution ou une perte de gamètes, tissus germinaux ou embryons avec disparition des chances de procréation.
ANNEXES
Annexe 1
Composition du groupe de travail AMP vigilance : liste des membres
Compte-rendu des groupes de travail externe AMP vigilance, réunions du 10 janvier 2008, 3 juillet 2008 et du 15 octobre 2008
Annexe 2
Composition du groupe de travail interne
Annexe 3
lettre d’information syndrome de Turner
Annexe 1
Composition du groupe de travail AMP vigilance : liste des membres
Compte-rendu des groupes de travail externe AMP vigilance, réunions du 10 janvier 2008, 3 juillet 2008 et du 15 octobre 2008
Liste des membres du groupe de travail AMP vigilance
Experts externes
Dr Alain Bourguignat, MCU CHU Starsbourg
Dr Jacques De Mouzon, médecin épidémiologiste Inserm unité U 569 Dr Aviva Devaux, médecin biologiste, CHU Amiens et AP-HP
Dr Claude Giorgetti, médecin biologiste, Marseille Pr Pierre Jouannet, PU-PH Cochin (AP-HP)
Dr Lionel Larue, médecin gynécologue, groupe hospitalier Diaconesses-Croix Saint-Simon, Paris Dr Jacqueline Mandelbaum, MCU-PH, hôpital Tenon (AP-HP)
Dr Bernard Nicollet, médecin gynécologue, clinique du Val d’Ouest, Ecully Dr Aline Papaxanthos, médecin biologiste, CHU Bordeaux
Pr Christophe Roux, PU-PH, Besançon Pr Dominique Royère, PU-PH, CHU de Tours
Dr Jean-Paul Taar, médecin biologiste, clinique de la Dhuys, Bagnolet
Membres de l’Agence de la biomédecine
Dominique Dautricourt, direction de la communication Dr Hervé Creusvaux, direction médicale et scientifique Sabrina Di Costanzo, direction médicale et scientifique Sandrine Fauduet, direction de la communication Gaëlle Lemardeley, direction médicale et scientifique Dr Françoise Merlet, direction médicale et scientifique Dr Ann Pariente-Khayat, direction médicale et scientifique Dr Taraneh Shojaei, direction médicale et scientifique Pr François Thépot, direction médicale et scientifique Nigel Strang, direction des systèmes d’information Thomas Van Den Heuvel, direction juridique
Direction médicale et scientifique
Dossier suivi par Gaëlle Lemardeley Pôle Sécurité Qualité Tel. : 01 55 93 65 22 Fax : 01 55 93 69 36
gaelle.lemardeley@biomedecine.fr Réf. GLE/SG/39-08
Membres du Groupe de travail externe AMP-Vigilance
Saint-Denis, le 18 mars 2008
Présents : Excusés :
Dr Jacques DE MOUZON Pr Pierre JOUANNET Dr Françoise BAYOUMEU Pr Dominique ROYERE Dr Claude GIORGETTI Dr Michèle AGGOUNE
Pr Christophe ROUX Dr Lionel LARUE Dr Françoise MERLET
Dr Alain BOURGUIGNAT Dr François THEPOT Mme Ylana CHALEM Dr Jacqueline MANDELBAUM M. Nigel STRANG M. François AUBIN
Dr Bernard NICOLLET Mme Marina ROCHE Dr Thérèse HORNEZ
Dr Aviva DEVAUX Mme Gaëlle LEMARDELEY Dr Philippe FOURCHTEIN Dr Jean-Paul TAAR Mme Taraneh SHOJAEI M. Thomas VAN DEN HEUVEL Mme Nadège GROLLEAU-
VELAZQUEZ
Dr Hervé CREUSVAUX
GROUPE DE TRAVAIL AMP VIGILANCE
Réunion du 10 janvier 2008
Compte-rendu
Point 1: Bilan des signalements AMP vigilance sur 1 an
Entre février et décembre 2007, l’Agence de la biomédecine a reçu 70 signalements provenant de 30 centres d’AMP.
Les types de signalements les plus fréquemment rencontrés sont : - Les hyperstimulations ovariennes (18/70)
- Les erreurs ou anomalies d’administration (9/70) - Les complications opératoires ou d’anesthésie (8/70) - Les incidents de matériels (8/70)
Il y a également eu deux déclarations de décès au cours du processus d’AMP.
Sur les 102 centres clinico-biologiques, 79 ont désigné un correspondant local d’AMP vigilance (27/79 sont également coordinateurs)
Sur les 111 laboratoires d’IAC, 84 ont désigné un correspondant local d’AMP vigilance.
Avis du groupe de travail :
Le nombre de déclarations est largement sous-évalué. La déclaration en vigilance n’est pas encore culturelle. Il est important d’informer les centres de l’intérêt du dispositif AMP vigilance.
Une question se pose : Pourquoi n’y a t’il pas de déclarations dans les autres types d’AMP que la FIV? Faudrait-il avoir une typologie en fonction du type d’AMP?
Point 2 : Analyse des événements indésirables
Les Hyperstimulations ovariennes (HSO) (Cf. Diaporamas)
Il existe environ 1% d’ hyperstimulation ovarienne avec hospitalisation.
La question se pose de savoir si les hyperstimulations ovariennes entrent dans le champ du suivi de la tentative (évaluation) ou bien dans celui de l’AMP vigilance, ou bien dans les deux. Dans ce dernier cas, il faudrait déterminer un seuil de gravité à partir duquel l’HSO serait signalée en AMP vigilance.
De manière générale, il a été dit que la manière de signaler doit être simple et claire. Cependant, les avis sont partagés au sein du groupe de travail.
Avis du groupe de travail :
- Pour certains, les HSO devraient être signalées uniquement dans le registre FIV. Il est proposé de rajouter l’item HSO dans la fiche tentative dans la partie "Complications" et une case "déclaration en AMP vigilance O/N". Dans ce cas, deux problèmes se posent :
• Nous ne sommes pas certains d’avoir l’information si l’HSO survient après l’envoi de la fiche tentative à l’Agence.
• Les HSO n’arrivent pas seulement en FIV mais aussi lors des inséminations qui elles ne sont pas
comprises dans la fiche tentative.
- Pour certains, les HSO doivent être signalées en AMP vigilance. En effet, ce n’est pas parce que c’est un événement qui est attendu dans 1% des cas qu’il faut le tolérer. Le recueil des HSO par les fiches d’AMP vigilance doit permettre d’évaluer la fréquence de cet événement, cependant les déclarations ne sont pas exhaustives.
- Pour certains, les HSO peuvent être déclarées dans la fiche FIV et en AMP vigilance à partir d’un certain seuil de gravité. En effet, il est précisé que l’HSO « banale » avec 2 à 4 jours d’hospitalisation sans complications particulières ne devrait pas être déclarée en AMP vigilance car c’est un événement indésirable mais attendu avec une prévalence connu. Par contre, les complications graves devraient être déclarées. Dans ce cas, il faudrait définir un seuil de gravité à partir duquel une HSO doit être déclarée en AMP vigilance.
La question se pose toujours de savoir si l’on doit élaborer une fiche spécifique que les centres rempliraient en parallèle de la fiche de signalement pour éviter d’interroger les centres à chaque fois.
Action à entreprendre par l’ABM : Il faudrait se renseigner sur l’existence d’éventuels travaux de société de gynécologie sur l’hyperstimulation ovarienne.
Décès au décours d’une césarienne d’une patiente atteinte du syndrome de Turner ayant bénéficié d’un don d’ovocyte (Cf. Diaporamas)
Le cas a été représenté par le Pr.Jouannet. Suite à cet incident une analyse du décès de type revue de mortalité morbidité a été réalisée au sein du centre. Une publication de ce cas est prévue. Les conclusions de cette analyse sont les suivantes:
- Les recommandations de l’ASRM sont considérées comme insuffisantes car elles ont été suivies et n’ont pas permis d’éviter cet événement.
- l’équipe ne voit pas quelle action supplémentaire aurait pu être mise en œuvre mise à part un bilan cardiaque préalable dans leur centre.
- L’accouchement aurait éventuellement pu être déclenché prématurément si des complications étaient craintes.
La patiente était très bien informée lors de la prise en charge en don d’ovocyte et a préféré prendre le risque. Le risque de dissection aortique est plus connu pour le syndrome de Marfan.
Une information de ce cas a été diffusée à tous les centres d’AMP via le bilan de la phase test AMP vigilance.
Avis du groupe de travail :
Il faudrait alerter les centres du risque encouru par les patientes atteintes du syndrome de Turner, éventuellement recommander de faire une échographie transoesophagienne et recommander le transfert d’un seul embryon. Le bilan cardiaque doit être complet.
Un retour doit être effectué vers les centres qui pratiquent le don d’ovocytes. Une saisine de la HAS pour l’élaboration de recommandations professionnelles pourrait être envisagée.
Action à entreprendre par l’ABM : Préparer un courrier d’information à tous les centres d’AMP afin de les sensibiliser à ce type d’événement. Le projet de courrier sera soumis pour avis au groupe de travail.
Décès relatif à un accident vasculaire cérébral (Cf. Diaporamas)
Une femme de 25 ans est décédée d’un accident vasculaire cérébral ischémique par thrombus de l’artère sylvienne moyenne droite 7 jours après transfert embryonnaire.
Avis du groupe de travail :
Sur l’année 2007, il y a eu environ 25 000 – 30 000 couples pris en charge et 2 décès ont été déclarés.
Le risque de décès est donc 5 fois supérieur à celui du risque d’anesthésie.
Il est proposé qu’une analyse du décès soit effectuée par le centre.
Action à entreprendre par l’ABM : Rédiger un courrier officiel pour demander au centre d’effectuer une revue de type mortalité morbidité en leur fournissant éventuellement un support bibliographique.
Perte d’embryons lors du montage ne paillettes CBS haute sécurité (Cf. Diaporamas)
Il y a eu 3 déclarations d’AMP vigilance dans un même centre. Trois embryons ont été perdus lors du montage en paillettes haute sécurité.
Avis du groupe de travail :
Il faut informer l’Afssaps de ces incidents. Il faut rappeler au centre d’informer tous les patients.
Le groupe souhaiterait que l’Agence prenne contact avec le fabricant, cependant il est rappelé que la matériovigilance est une mission de l’Afssaps et une intervention auprès du fabricant doit passer par l’intermédiaire de l’Afssaps.
Pannes de minicools (Cf. diaporamas)
5 incidents relatifs à des pannes de minicools ont été déclarés en AMP vigilance. Ces déclarations ont été transmises en matériovigilance à l’Afssaps. Une expertise par Air liquide a été menée. La panne des minicools serait due à un blocage de l’électrovanne. L’origine de ce blocage serait la modification, par le fournisseur, du type de joint installé sur l’électrovanne (joint métallique → joint en téflon). Les mesures correctives prises sont la modification du joint et le renforcement du ressort de l’électrovanne. Des nouvelles électrovannes seront mises en place chez ces utilisateurs.
Avis du groupe de travail : le groupe recommande le remplacement de toutes les électrovannes des minicools mis en place chez l’utilisateur.
Action à entreprendre par l’ABM : Prévoir avec l’Afssaps une réunion avec le fabricant afin d’envisager le changement de toutes les électrovannes.
Explosion interne d’une bonbonne VOYAGER 2 (Cf. Diaporamas)
Cet incident a entraîné une déformation des parois internes de la bonbonne et formation d'un glaçon piégeant les 4 paillettes de spermatozoïdes. Ce signalement a été transmis à l’Afssaps. L’expertise du fabricant montre que cet incident serait du à l’utilisation d’un produit nettoyant dans ce VOYAGER 2 alors que la notice d’utilisation précise que "les 2 opérations autorisées pour l'entretien du dispositif sont le dégivrage du bouchon et du col et le nettoyage extérieur du dispositif".
Avis du groupe de travail :
L’origine de l’explosion ne semble pas très claire. Il faudrait savoir quelle a été la procédure de nettoyage de l’équipe et si un rinçage a été effectué. L’information devrait être mise sur blefcoliste afin de savoir si d’autres centres ont eu ce même type de problème. Il faudrait savoir s’il est possible d’avoir une procédure de décontamination.
Action à entreprendre par l’ABM : Prévoir avec l’Afssaps s’il existe une possibilité de décontamination interne de ces bonbonnes.
Point 3 : Révision des outils du dispositif : fiche de signalement, typologie, échelle de gravité (Cf. Diaporamas)
a) La typologie
Plusieurs types d’événements indésirables proposés dans la typologie n’ont pas été déclarés en AMP vigilance en 2007.
Concernant les hyperstimulations ovariennes, la question de l’articulation du champ de l’AMP vigilance avec celui de la pharmacovigilance se pose. De plus, il est dit que le critère de l’hospitalisation dans la typologie n’est pas valable et est dépendant du type de centre.
Avis du groupe de travail :
L’AMP vigilance n’est pas en place depuis assez longtemps pour retirer des items de la typologie.
Concernant les hyperstimulations ovariennes, le groupe considère qu’elles entrent dans le champ de l’AMP vigilance car ces événements ne sont pas liés à la qualité intrinsèque des produits utilisés.
b) L’échelle de gravité (Cf. pièce jointe)
Afin d’être en adéquation avec les définitions de l’incident et de la réaction indésirable grave précisées dans la directive 2004/23/CE, il a été décidé de supprimer les intitulés des niveaux de gravité (mineure, significative, grave, critique, catastrophique). La gravité sera classée en événements "Non graves" (G1, G2) et "Graves"(G3, G4, G5).
Point 4 : Evaluation et hiérarchisation des événements indésirables : criticité et imputabilité (Cf. Diaporamas)
Des outils de management des événements indésirables ont été proposés par le projet européen EUSTITE (gravité, imputabilité et criticité)
a) L’Imputabilité
Le groupe fait remarquer que l’échelle d’imputabilité proposée ne concerne que les événements cliniques (effet indésirable). La question se pose de savoir si ce type d’évaluation est réellement imputable à l’AMP.
b) La Probabilité d’occurrence
L’échelle proposée paraît un peu compliquée.
Ce point sera à rediscuter à la prochaine réunion.
La prochaine réunion est fixée au 22 mai 2008 de 14h à 17h30
La réunion se déroule suivant l’ordre du jour avec présentation des diaporamas ci-joints.
Direction médicale et scientifique
Dossier suivi par Dr Ann Pariente-Khayat Pôle Sécurité Qualité Tel. : 01 55 93 64 18 Fax : 01 55 93 69 36
ann.parientekhayat@biomedecine.fr Réf. APK
Membres du Groupe de travail externe AMP-Vigilance
Saint-Denis, le
Présents : Excusés :
Dr Alain BOURGUIGNAT Dr Michèle AGGOUNE Dr Jacques DE MOUZON Dr Hervé Creusvaux
Dr Aviva DEVAUX Nadège GROLLEAU VELASQUEZ
Mme Sabrina DI COSTANZO Pr Pierre JOUANNET
Dr Claude GIORGETTI Dr Jacqueline MANDELBAUM
Dr Lionel LARUE Dr Bernard NICOLLET
Mme Gaëlle LEMARDELEY Mme Marina ROCHE
Dr Françoise MERLET M. Nigel STRANG
Dr Ann PARIENTE-KHAYAT Pr François THEPOT
Pr Christophe ROUX M. Thomas VAN DEN HEUVEL
Pr Dominique ROYERE Dr Taraneh SHOJAEI Dr Jean-Paul TAAR
Groupe de travail AMP VIGILANCE
Réunion du 3 juillet 2008
1- Règlementation : Décret, arrêté Fiche de signalement
Informatisation AMP vigilance
2- A propos des cas : signalement janvier 2008 à juin 2008 syndrome d’hyperstimulation ovarienne décès Turner/don ovocyte
décès AVC
3- Eustite
4- Questions diverses
1- Réglementation
•••• Décret
Le décret qui détermine les modalités de mise en œuvre du dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation (AMP) a été publié au journal officiel du 21 juin 2008 (décret n°2008-588 du 19 juin 2008 transposant en matière de don de gamètes et d’assistance médicale à la procréation la directive 2004/23/CE du parlement européen et du conseil du 31 mars 2004). La section 8 du décret est consacrée au dispositif de vigilance relatif à l’assistance médicale à la procréation.
Un délai de 18 mois après la publication du décret est prévu pour la mise en œuvre du dispositif, soit jusqu’à la fin décembre 2009.
Ce décret précise le champ de l’AMP vigilance (surveillance des incidents relatifs aux gamètes, tissus germinaux, embryons utilisés à des fins d’AMP ou à des fins de préservation de la fertilité et des effets indésirables chez les donneurs de gamètes ou les personnes qui ont recours à l’AMP) ainsi que des définitions d’incident et d’effet indésirable avec la notion de gravité.
Le décret précise qu’une commission nationale d’AMP vigilance doit être nommée par le ministre en charge de la santé sur proposition du directeur général de l’Agence de la biomédecine.
Un correspondant local d’AMP vigilance doit être désigné, le cas échéant en concertation avec la personne responsable, au sein des établissements de santé, des organismes et des laboratoires d’analyses de biologie médicale et ses coordonnées doivent être transmises à l’Agence de la biomédecine. Le correspondant local d’AMP vigilance doit être un professionnel de santé avec une expérience dans le domaine.
Le dispositif comporte le signalement des incidents et effets indésirables, le recueil des informations (incidents et effets indésirables, donneurs, personnes AMP), l’analyse et l’exploitation des informations et la réalisation d’étude.
L’article R.2142-51 du décret précise les obligations de signalement en matière d’AMP vigilance.
L’article R. 2142-52 mentionne que les éléments d’information relatifs au signalement seront précisés dans un modèle pris par arrêté ministériel après avis de l’Agence de la biomédecine.
Au sein de l’Agence, à l’occasion de la publication du décret, il est envisagé de communiquer sur la mise en place du dispositif d’AMP vigilance auprès des professionnels, sociétés savantes, conférences et fédérations.
Par ailleurs, une lettre va être adressée pour chaque centre identifié au directeur d’établissement afin de mettre à jour le répertoire des correspondants locaux d’AMP vigilance. A ce jour, au sein de l’Agence, un correspondant local d’AMP vigilance est déjà identifié dans le répertoire pour environ 78% des centres d’AMP.
Avis du groupe de travail
Les membres du groupe attirent l’attention de l’Agence sur le fait qu’il se peut que certaines directions générales des établissements de santé ne soient pas au fait qu’une démarche a déjà été initiée. En pratique, il s’agit de s’assurer qu’un correspondant est bien désigné en évitant de réinitialiser l’ensemble du processus.
Actions à entreprendre par l’Agence
Dans la mesure du possible, l’Agence va adresser une lettre personnalisée pour chaque centre identifié au directeur d’établissement avec le nom du correspondant d’AMP vigilance enregistré et demander confirmation. Dans le même courrier, pourront être demandées les coordonnées de la personne responsable et du coordinateur du centre d’AMP.
•••• Arrêté ministériel pour la fiche de signalement
La procédure de validation de la fiche de signalement a été détaillée.
Après validation du contenu par le groupe de travail, la fiche sera proposée à la direction juridique de l’Agence puis soumise au Comité médical et scientifique de l’Agence à la réunion du 16 septembre prochain.
La publication de l’arrêté ministériel marquera la fin de la phase test.
Le contenu de la fiche de signalement est présenté et discuté au sein du groupe de travail.
La fiche a été modifiée pour prendre en compte les enseignements de la phase test, l’adapter aux textes juridiques (décret du 19 juin 2008 et directives européennes), optimiser le recueil et favoriser l’exploitation des données. Par ailleurs, un guide d’aide au remplissage va être élaboré par l’Agence.
La fiche pourrait être enregistrée au Cerfa. Des évolutions de la fiche seront possibles.
En particulier, les modifications suivantes ont été discutées et vont être intégrées dans la fiche.
Avis du groupe de travail PARTIE A
Centre déclarant
N° de centre : pas clair. Le n° du centre pourrait être pré rempli pour faciliter le travail des centres.
Une cohérence avec le registre est souhaitable. A terme, le formulaire de la fiche avec le numéro de centre pré rempli pourra être téléchargé.
Ajouter : « Adresse du signalant si différent du centre »
Question : une fiche peut-elle être transmise à l’Agence sans passer par le correspondant local ? Réponse : Les interlocuteurs habituels de l’Agence seront les correspondants locaux d’AMP vigilance mais le décret prévoit 2 situations où le signalement peut parvenir à l’Agence sans être envoyé par le correspondant local d’AMP vigilance.
Il s’agit : - des cas d’empêchement du correspondant d’AMP vigilance ou des cas d’urgence, - des structures où il n’y a pas de correspondant local notamment pour les professionnels exerçant en ville.
L’événement concerne
Il est demandé de prévoir un lien qui donne la définition de l’effet indésirable ou de l’incident en ligne.
Supprimer « nombre de gamètes », « nombre d’embryons » et « nombre de tissus germinaux » Faire figurer « gamètes » avant « embryons »
Présenter un seul tableau avec « gamètes, embryons, femme/homme » Supprimer la distinction entre incidents et effets indésirables
Supprimer « spermatozoïdes » et « ovocytes »
Pour l’autoconservation et pour le don : ajouter l’étape à laquelle se situe l’événement, soit « au moment de la congélation, pendant la conservation, pendant la décongélation »
Description de l’événement
Présenter la description puis la typologie puis la mention « joindre les comptes-rendus » Présenter la gravité après les conséquences
Typologie : modifier la rédaction de l’item B2a (et non B21) avec le libellé « en dehors de la contamination liée à une infection de l’un ou l’autre des conjoints concernés »
Conséquences
Perte des gamètes, .. supprimer « Si oui, combien »
Supprimer « Conséquences si incident sur embryons, gamètes ou tissus germinaux » et
« Conséquences si effet indésirable chez un patient »
Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation : supprimer « prolongation » Faire figurer la durée d’hospitalisation au lieu de la date de fin d’hospitalisation
Gravité
Les professionnels souhaitent que la gravité soit évaluée par l’Agence. Toutefois, il est retenu, à ce jour, que les professionnels sur le terrain seront plus à même de disposer de l’ensemble des informations et donc d’évaluer la gravité de l’événement.
Actions mises en œuvre
Modifier le titre par « actions mises en œuvre au moment du signalement »
Ajouter dans « Annulation de la tentative » : précisez le stade « stimulation, déclenchement, ponction, transfert »
Supprimer « changement ou arrêt du traitement »
La pertinence du tableau listant les actions mises en œuvre est discutée. En terme d’analyse des données, il paraît nécessaire de maintenir une liste d’actions avec des réponses fermées pour faciliter l’exploitation. Cette liste d’actions reste néanmoins évolutive.
La suppression des cases de la colonne de gauche a été discutée. En pratique, cela ne simplifierait pas le remplissage d’autant qu’en retirant ces cases, il faudrait ajouter une case « aucune action » à chaque ligne et que le signalant renseigne toutes les lignes.
Remplacer « précisez » par « décrire »
Ajouter « autres » : dans le cadre « embryons »
Les propositions de modifications transmises à l’Agence par Pierre Jouannet avant la réunion ont été discutées. Il s’agissait :
