S. Depallens
introduction
La violence, dont sont victimes les adolescents, est un pro- blème de santé publique souvent peu connu des professionnels de la santé.1,2
Le passage d’un adolescent dans un service des urgences ou chez le médecin traitant suite à des blessures dues à une agression devrait être l’occasion pour le médecin d’effectuer une évaluation du contexte de vie du jeune afin de s’assurer qu’il ne risque pas d’être à nouveau victime de violences.3 La prévention secondaire de la violence consiste principalement à améliorer les compétences des parents afin que ceux-ci puissent mieux protéger leurs enfants et à renforcer l’autonomie de l’adolescent dans sa prise de décision pour se mettre à l’abri des agressions.
Les adolescents, comme les enfants, sont vulnérables et, malgré leur capacité d’expression bien meilleure que le jeune enfant, les violences restent souvent cachées par le jeune et beaucoup de révélations sont indirectes. Ainsi, à l’hôpital comme en cabinet, l’adolescent peut consulter pour d’autres symptômes (troubles dépressifs, prises de risque, troubles alimentaires, difficultés scolaires ou trou- bles fonctionnels). Le soignant doit être à l’écoute afin de pouvoir déceler des signes de souffrances physiques et psychiques chez l’adolescent. Il doit offrir le soutien et la prise en charge adéquats tant sur le plan médical que légal à ces patients mineurs.
Le constat de coups et blessures permet de faire reconnaître la violence subie et fait généralement suite à une agression ponctuelle. Il concerne rarement la maltraitance intrafamiliale mais principalement des violences communautaires.
Cependant, cette agression peut s’inscrire dans un contexte de violences psycho- logiques et/ou physiques répétées, que le jeune subit depuis longtemps.
violences communautaires
,
decouple,
intrafamiliales Au CHUV, en 2013, l’Hôpital de l’enfance (HEL), l’Unité multidisciplinaire de santé des adolescents (UMSA) et l’Unité de médecine des violences (UMV) ont établi 77 constats de coups et blessures pour des mineurs entre douze et dix-sept ans. Il s’agissait, pour la majorité des cas, de violences communautaires infligées The major issues of an «assault and battery»report for an adolescent
Adolescents who are confronted to violence rarely consult health services about this pro- blem.
Family maltreatment is the origin of most vio- lence against adolescents, but remains very often hidden from the eyes of professionals.
The «assault and battery» reports produced by emergency services are largely about com- munity violence situations.
The medical consultation following an assault requires a global evaluation of the teenager confronted to violence. This evaluation will have to take into account not only the ado- lescent’s requests (such as confidentiality), but also professional duties to prevent reci- divism.
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Les adolescents confrontés à la violence ne consultent que ra- rement un médecin pour cette problématique.
La maltraitance intrafamiliale est à l’origine de la majorité des violences subies par les adolescents mais reste très souvent cachée aux yeux des professionnels. Les constats «de coups et blessures» effectués aux urgences concernent principale- ment des violences communautaires.
La consultation médicale suite à une agression nécessite une évaluation globale de l’adolescent confronté à la violence, qui devra prendre en compte à la fois les demandes de l’ado- lescent, notamment en termes de confidentialité, mais aussi les devoirs du professionnel afin d’éviter les récidives.
Constat «de coups et blessures»
et enjeux chez l’adolescent mineur
pratique
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11 juin 2014 Dr Sarah DepallensUnité multidisciplinaire de santé des adolescents
et Child Abuse and Neglect Team Département médico-chirurgical de pédiatrie
CHUV, 1011 Lausanne [email protected]
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soit par des camarades d’école, soit par des personnes in- connues dans des lieux publics (figure 1).
Les agressions par des camarades de classe, qui repré- sentent 60% des violences communautaires, avaient lieu dans la cour de l’établissement ou à la sortie de l’école. La violence entre élèves est un phénomène bien connu qui nécessite un lien étroit entre les soignants et l’école afin de proposer une prévention primaire et secondaire de la violence en milieu scolaire.4,5
La violence de couple chez les adolescent(e)s ressem- ble à celle rencontrée chez les adultes dans le sens où elle peut se présenter sous la forme d’un contrôle, d’insultes, de dénigrements, de violence physique mais aussi sexuelle, allant parfois jusqu’à l’homicide.6 L’adolescent(e) victime de violen ces de couple doit être informé(e) de ses droits et orienté(e) si nécessaire vers une conseillère en santé sexuelle, un psychologue ou son médecin traitant. En cas de viol ou lésions corporelles graves ou qui se répètent, le médecin a le devoir de signaler la situation.7
Si les violences communautaires sont le motif principal de consultation aux urgences suite à une agression physi- que, la maltraitance intrafamiliale reste néanmoins la forme la plus fréquente de violences dont sont victimes les ado- lescent(e)s mais elle reste souvent méconnue des profes- sionnels.8 Ainsi, elle ne concerne qu’une mineure partie des constats de coups. Les statistiques sont là pour illustrer l’importante prévalence des violences parentales chez les mineurs. En France, un rapport de l’Observatoire national de l’action sociale décentralisée (ODAS) de 2007 révélait une augmentation des cas signalés pour les adolescent(e)s et préadolescent(e)s avec 44% des signalements concernant la population des onze-vingt ans.9 Dans le canton de Vaud, les statistiques du Service de protection de la jeunesse (SPJ) pour l’année 2012 montrent que 24% des dossiers concernent
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11 juin 2014Figure 1. Types de violences rapportées dans les constats de coups durant l’année 2013 pour des jeunes entre douze et dix-sept ans
(HEL, UMSA et UMV) n = 77.
HEL : Hôpital de l’enfance ; UMSA : Unité multidisciplinaire de santé des adolescents ; UMV : Unité de médecine des violences.
Communautaires Familiales Conjugales
Garçons Filles 45
40 35 30 25 20 15 10 5 0
des jeunes entre seize et dix-huit ans.10 Ces situations in- téressent la violence sur un plan global, avec bien enten- du la maltraitance physique mais également psychologique (notamment quand l’adolescent(e) est exposé(e) à la vio- lence de couple de ses parents), les abus sexuels ou la né- gligence. Beaucoup plus rarement, il s’agit de situations dans lesquelles l’adolescent est lui-même auteur de violence.
En milieu hospitalier, la situation est habituellement exa- minée par le médecin des urgences qui évalue les violences physiques et psychologiques subies par l’adolescent, les compétences parentales mobilisables et les potentielles ressources de la famille. Il pourra présenter la situation au CAN Team (Child Abuse and Neglect Team), le groupe hos- pitalier de protection de l’enfant dans le canton de Vaud, lorsqu’il estimera que le mineur est ou a été mis en danger et que ses parents ne sont pas en mesure de répondre à ses besoins en matière de protection.
Au CAN Team du CHUV, le volet «détection» de la mal- traitance a comptabilisé 248 enfants pour l’année 2013, avec 31% des situations concernant des adolescents entre douze et dix-sept ans.
vignettes cliniques
( 1
repartie)
1) Yasmina, seize ans, vient en consultation à l’UMSA car elle n’entend plus rien de l’oreille droite depuis qu’elle a reçu une gifle de son copain. Au status, son tympan est perforé. Elle explique que les violences sont fréquentes de la part de son ami mais qu’elle pense souvent «l’avoir cherché». Elle ne veut pas de constat de coups et refuse d’entreprendre une démarche juridique. Après de lon- gues discussions, Yasmina est d’accord pour qu’on ap- pelle sa maman, qui dit être débordée par la situation mais ne veut pas de signalement au SPJ.
2) Cédric, quinze ans, a été attaqué par des camarades de classe à la sortie de l’école. Il vient aux urgences ac- compagné par son père et un constat de coups est rédigé.
L’adolescent parait triste et ne parle pas. Il ne veut plus retourner à l’école. Le père ne veut pas porter plainte car il pense que ce sont des «histoires d’ados» qui vont s’arranger. L’adolescent ne voit plus de pédiatre depuis des années.
situations enzonegrise
Les adolescents victimes de violences risquent d’être à nouveau exposés. Bien que le médecin soit dans l’obliga- tion de signaler un mineur en danger dans son développe- ment,11 cette évaluation du risque de récidive est parfois complexe et doit prendre en considération de multiples facteurs (tableau 1).
constat decoups
,
etaprès?
Les jeunes qui consultent pour des violences physiques doivent bénéficier tout d’abord de soins somatiques. Il est ensuite essentiel de pouvoir documenter les violences subies afin de pouvoir soutenir d’éventuelles démarches médico-légales. Mais face à un adolescent ayant subi une
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La violence de couple existe aussi entre mineurs et les victimes doivent pouvoir bénéficier d’un soutien de la part des professionnels sur le plan somatique mais aussi psy- chologique et juridique.
La maltraitance intrafamiliale est rarement le motif d’une consultation aux urgences. C’est une problématique com- plexe qui nécessite souvent une réflexion multidisciplinaire afin d’évaluer d’une part, la mise en danger de l’adolescent et d’autre part, les compétences parentales pour y pallier.
La question du signalement au SPJ doit être systématique- ment abordée par le professionnel qui doit pouvoir y répon- dre rapidement en cas de violences graves ou répétées.
Tableau 1. Evaluation du risque de récidive de violences
• Le jeune se sent-il en sécurité ?
• Quelles sont les démarches à faire pour éviter une récidive ?
• Y a-t-il d’autres facteurs de risque à discuter (prise de risque sur le plan sexuel, usage de drogues, désinsertion scolaire, détresse psycho- logique…) ?
• Y a-t-il d’autres mineurs en danger (fratrie en cas de violences fami- liales, menaces sur d’autres camarades de classe…) ?
• Quelle est la personne adulte de confiance à laquelle il peut s’adresser en cas de danger ?
• Comment évaluer la capacité de discernement de l’adolescent par rapport à cette situation de violences avec les enjeux familiaux ou scolaires qui en découlent, les menaces de représailles possibles ?
• Quelles sont les limites du secret médical ?
Figure 2. Evaluation d’un adolescent consultant suite à une agression
CAN Team : Child Abuse and Neglect Team ; SPJ : Service de protection de la jeunesse ; BMM : Brigades des mineurs et mœurs.
Constat de coups et blessures
et soins
Evaluation globale de l’adolescent
• Mise en sécurité
• Démarches juridiques (CAN Team, SPJ, BMM)
• Ecole (infirmières scolaires, doyen)
• Soutien psychologique
• Parents
• Médecin traitant
• Foyer Avec l’accord
du patient Selon
évaluation
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
La prévention secondaire est indispensable auprès d’un ado- lescent ayant été victime de violences afin d’éviter une nou- velle mise en danger ou des conséquences psychologiques suite à ces violences. Un constat médico-légal de coups et blessures doit être proposé afin de documenter la violence subie et de la replacer dans le contexte légal
Un lien avec les parents est indispensable afin de les informer de la consultation et d’évaluer leurs compétences à protéger leur adolescent, avant d’autres démarches éventuelles Une consultation par le pédiatre ou le médecin traitant dans un deuxième temps est importante afin d’évaluer le contexte de vie de l’adolescent ayant subi une agression
Dans les situations complexes, le médecin doit pouvoir de- mander conseil aux structures spécialisées en protection de l’enfant (le Child Abuse and Neglect Team ou le Service de protection de la jeunesse dans le Canton de Vaud) afin de pouvoir offrir une prise en charge qui respecte l’ado- lescent sans le mettre en danger
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agression, la responsabilité du médecin ne s’arrête pas à la rédaction d’un constat de coups ; chaque situation doit être suivie d’une réflexion afin de pouvoir proposer une prise en charge personnalisée en fonction de la gravité des vio- lences, d’autres problématiques associées (échec scolaire, désinsertion, conduites à risque ou idées suicidaires…), des ressources de l’adolescent et du lien établi avec ses parents.
Excepté certaines situations qui nécessitent une mise à l’abri urgente du patient, il est souvent important de ne pas prendre de décisions hâtives et donc de se donner du temps afin de bien évaluer la situation, de faire le lien avec le médecin traitant de l’adolescent afin de déterminer qui suivra l’adolescent à moyen terme (figure 2).
vignettescliniques
( 2
epartie)
1) Après avoir organisé une consultation spécialisée chez l’ORL, nous proposons de voir Yasmina et sa maman pour un entretien commun afin de leur expliquer les bé- néfices d’un signalement au SPJ avec la mise en place d’un soutien éducatif ayant pour but de rétablir la com- munication entre la maman et sa fille. Elles finissent par accepter cette démarche. Yasmina, en parallèle, bénéfi- ciera de prestations de la conseillère en santé sexuelle afin de pouvoir discuter des relations amoureuses et de l’image de soi dans le couple.
2) Lors du rappel du père, celui-ci nous affirme que tout va bien mais est d’accord pour que son fils soit suivi à l’UMSA. Une consultation de contrôle permet de mettre en lumière une grande détresse chez Cédric, qui fait l’école buissonnière et consomme quotidiennement du cannabis. Un suivi rapproché est alors débuté afin de pouvoir explorer les difficultés rencontrées par Cédric et lui proposer un soutien psychologique.
conclusion
Les constats de coups et blessures concernant les ado- lescents sont majoritairement dus à des violences commu- nautaires entre jeunes. Ils ne doivent pas être banalisés et une évaluation attentive du médecin est nécessaire afin de s’assurer que le jeune ne subira pas de nouvelles agres- sions.
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site.perso.neuf.fr/etude_odas.pdf
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social/protection_jeunesse/fichiers_pdf/Protection_
des_mineurs_STAT_2012.pdf
11 Art. 32 de la loi d’application du droit fédéral de la protection de l’adulte et de l’enfant du 29 mai 2012.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
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