Séminaire IMPEL Séminaire IMPEL
3 - 4 juin 2009 PARIS
Sommaire
Site et déchet concernés - Procédures de réception Déroulement de l ’accident
Analyse des causes et des défaillances Suites données - Enseignements tirés
SITE et DECHET CONCERNES
Lieu de l Lieu de lLieu de l
Lieu de l ’accident: ’accident: ’accident: ’accident: centre de traitement de déchets dangereux: situé à Limay - département des Yvelines en Ile de France
Différentes filières de traitement en fonction de la nature des
déchets, dont des fours d ’incinération de déchets liquides, pâteux ou solides
Citerne routière contenant le déchet:
mélange de peroxyde d ’hydrogène à 30% et de résines acides à 5%
40 tonnes dans 2 cuves - erreur de dépotage dans une papeterie (29 mai 2007)
réaction exothermique (intervention des services d ’incendie et de secours)
Centre de traitement contacté pour enlèvement du déchet et élimination
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PROCEDURES DE RECEPTION DES DECHETS
Identification et caractérisation du déchet Identification et caractérisation du déchetIdentification et caractérisation du déchet
Identification et caractérisation du déchet: échantillon représentatif fourni par le producteur du déchet
Recevabilité prononcée Recevabilité prononcéeRecevabilité prononcée
Recevabilité prononcée suivant caractéristiques du déchet et capacité du centre à le traiter
Accord pour traiter ce déchet après analyse d ’un échantillon et après stabilisation du mélange et retour à température ambiante
Certificat dCertificat dCertificat d ’acceptation préalableCertificat d ’acceptation préalable’acceptation préalable’acceptation préalable (CAP) établi et adressé au client (producteur) - 1er juin 2007
Rendez-vous fixé pour réceptionner le déchet
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SITE
Déchet pompé dans une citerne routière mono-compartiment en inox par la société SMAB - 30 juillet 2007
1ère cuve complètement vidée - la 2nde en partie
Arrivée du déchet sur centre de traitement avec bordereau de suivi de déchets (BSD) - 30 juillet 2007
Vérification conformité BSD avec CAP et prélèvement d ’un échantillon de la citerne
Validation du traitement à effectuer
Autorisation d ’acheminer la citerne vers les installations d ’incinération
=> choix d ’incinération en filière directe
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Citerne en attente
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DEROULEMENT DE L ’ACCIDENT 30 juillet 2007
17h45: ligne d ’injection directe rincée à l ’eau avant le branchement de la citerne
18h15: début des opérations d ’incinération
21h: ligne dligne dligne d ’injection directe bouchéeligne d ’injection directe bouchée’injection directe bouchée => débouchée et injection ’injection directe bouchée d ’azote par évent de la citerne pour « pousser » le déchet
31 juillet 2007
3h: fuites se poursuivent sur le 2ème trou d ’homme de la citerne Arrêt incinération
Arrêt incinérationArrêt incinération
Arrêt incinération - Circuit d ’injection d ’azote isolé - Flexible reliant la citerne à la pompe d ’injection directe reste branché
4h: explosion de ce flexible - Citerne est «Citerne est «Citerne est « très chaudeCiterne est « très chaudetrès chaudetrès chaude »»»»
5h30: citerne « chaude »
8h30: température citerne entre 30 et 60°C Arrosage citerne par rampes d
Arrosage citerne par rampes dArrosage citerne par rampes d
Arrosage citerne par rampes d ’aspersion ’aspersion ’aspersion de la zone filière directe’aspersion
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Arrosage citerne
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Suite déroulement de l ’accident
12h: température et pression citerne montenttempérature et pression citerne montenttempérature et pression citerne montenttempérature et pression citerne montent Citerne déplacée
Citerne déplacéeCiterne déplacée
Citerne déplacée en dehors de la zone filière directe
Mise en place du dispositif d ’arrosage en queue de paon de chaque côté de la citerne
Vanne bassin de confinement des eaux fermée
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Suite déroulement de l ’accident
13h30: équipes de 2ème intervention arrivées en renfort Arrosage citerne avec lances incendie
Périmètre de sécurité mis en place Périmètre de sécurité mis en placePérimètre de sécurité mis en place Périmètre de sécurité mis en place
Décision de mettre en place un canon à eau pour éviter l ’exposition du personnel
Décision de faire reculer le personnel Décision
DécisionDécision
Décision de faire appel auxde faire appel auxde faire appel auxde faire appel aux secours extérieurs
secours extérieurssecours extérieurs secours extérieurs
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Suite déroulement de l ’accident
14h30: en même temps rupture du trou drupture du trou drupture du trou d ’hommerupture du trou d ’homme’homme / face arrière citerne -’homme dégazage brutal
dégazage brutaldégazage brutal dégazage brutal
Citerne et tracteur ont avancé d Citerne et tracteur ont avancé dCiterne et tracteur ont avancé d
Citerne et tracteur ont avancé d ’une quinzaine de mètres’une quinzaine de mètres’une quinzaine de mètres’une quinzaine de mètres - stoppés au contact de la bordure de piste
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CONSEQUENCES
Diffusion du signal d ’évacuation de la zone Personnel du laboratoire (juste à côté) évacué Personnel des bureaux confiné
Entrées de véhicules suspendues
Périmètre de sécurité autour de la citerne maintenu
Refroidissement de la citerne poursuivi à l ’aide d ’une lance incendie Fin message d ’alerte vers 15h
Accident de travail : 3 personnes (irritations au visage - 1 brûlure partielle au pied) - 1 blessé léger - 9 personnes à l ’infirmerie pour blessure bénigne
Aucun dégât matériel à part un bardage métallique déformé, et la citerne elle-même
Quantité de mélange émis à l ’atmosphère estimée à moins d ’une tonne
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ECHELLE EUROPEENNE
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ANALYSE DES CAUSES ET DES DEFAILLANCES
Echantillon EchantillonEchantillon
Echantillon prélevé dans la citerne en réception:
similaire en composition à celui envoyé par le producteur, mais il était légèrement instable (qques bulles) - mais pas de remarque annotée sur le bon de dépotage
Température citerne non vérifiée Température citerne non vérifiéeTempérature citerne non vérifiée
Température citerne non vérifiée par le préleveur
Nouveau échantillon pris le matin du 31 juillet 2007 - alors que la citerne commençait à chauffer
=> taux d ’H2O2 plus faible que celui de la veille:
confirmation de la réaction …... analyse faite a posteriori
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ANALYSE DES CAUSES ET DES DEFAILLANCES
Méthode de dépotage Méthode de dépotageMéthode de dépotage
Méthode de dépotage: inadaptée au risque de dégazage
Pas de système de soupape propre à la ligne de dépotage, pour dégazer le gaz formé
Soupapes de la citerne insuffisantes pour ce déchet dans ce volume Insuffisance des contrôles à l
Insuffisance des contrôles à lInsuffisance des contrôles à l
Insuffisance des contrôles à l ’admission des déchets’admission des déchets’admission des déchets’admission des déchets Pertinence d
Pertinence dPertinence d
Pertinence d ’un stationnement de la citerne à proximité des ’un stationnement de la citerne à proximité des ’un stationnement de la citerne à proximité des ’un stationnement de la citerne à proximité des installations industrielles et de zones à risques identifiés
installations industrielles et de zones à risques identifiésinstallations industrielles et de zones à risques identifiés installations industrielles et de zones à risques identifiés
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ANALYSE DES CAUSES ET DES DEFAILLANCES POI non déclenché
POI non déclenchéPOI non déclenché
POI non déclenché : ce scénario ne faisait pas partie de la liste des scénarii retenus, pas de risque d ’incendie, pas de risque d ’explosion, pas de risque toxique du fait de l ’arrosage (rideaux d ’eau)
mais les actions prises correspondent aux mesures fixées au POI mais les actions prises correspondent aux mesures fixées au POImais les actions prises correspondent aux mesures fixées au POI mais les actions prises correspondent aux mesures fixées au POI
Cependant le service dservice dservice d ’incendie et de secoursservice d ’incendie et de secours’incendie et de secours’incendie et de secours - s ’il avait été informé - aurait pu mobiliser des moyens techniques pour prévenir prévenir prévenir prévenir
llll ’aggravation’aggravation’aggravation’aggravation de la situation et effectuer des mesures de la qualité de mesures de la qualité de mesures de la qualité de mesures de la qualité de llll ’air’air’air’air au voisinage de la citerne alors qu’elle dégazait depuis plusieurs heures
Processus décisionnel de déclenchement du POI à renforcer Processus décisionnel de déclenchement du POI à renforcerProcessus décisionnel de déclenchement du POI à renforcer Processus décisionnel de déclenchement du POI à renforcer
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MESURES IMMEDIATES
Suspension de la réception Suspension de la réceptionSuspension de la réception
Suspension de la réception de déchets composés, en partie ou en totalité, de produits comburants hautement concentrés, et
notamment du mélange de peroxyde d ’hydrogène et de résines acides restant sur le site de la papèterie, dans l ’attente de l ’envoi du rapport de synthèse de l ’analyse des causes et des défaillances qui ont conduit à l ’accident
arrêté préfectoral du 22 août 2007
Contrôle systématique de la température des citernes en réceptio Contrôle systématique de la température des citernes en réceptioContrôle systématique de la température des citernes en réceptio Contrôle systématique de la température des citernes en réceptionnnn et information notéenotéenotée sur le bon de dépotagenotée
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ACTIONS CORRECTIVES
Mise en place d’une consigne relative à la gestion des réceptions à risque qui prévoit les éléments suivants :
• l’acceptation des déchets à risque est faite en accord avec le chargé de sécurité,
• des mesures préventives sont définies, diffusées et vérifiées par le chargé de sécurité,
• des indicateurs de dégradation de la situation sont définis,
• le ou les scénarios potentiels du POI sont anticipés.
Modification de la procédure interne “ situations d’urgence et capacité à réagir ” :
• formaliser la gestion des situations dégradées mais non urgentes
(réunion avec le directeur, le directeur d’exploitation, les chefs de service
concernés et le chargé de sécurité, en vue de déterminer les mesures à prendre, les indicateurs de dégradations à suivre, le ou les scénarios de POI potentiels, les mesures et indicateurs suivis par le chargé de sécurité).
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ACTIONS CORRECTIVES
Meilleure formalisation du processus de déclenchement du POI
Organisation de formation et d’exercices POI
Scénario « reconnaissance chimique » ajouté / plan ER: moyens adaptés mis en place de façon progressive / SDIS si dégradation situation
Acceptation plus stricte des déchets contenant du peroxyde
d’hydrogène (en vrac si C< 5% - Pour C > 5%: déchets en fûts ou en containers).
Renforcement du contrôle à la réception des déchets : contrôle de la température effectué lors de la prise d’échantillon sur citerne avec enregistrement sur le bon de dépotage.
Consigne de rappel donnée / utilisation dès que nécessaire / zone prévue pour les chargements “ suspects ” du site.
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ENSEIGNEMENTS TIRES
Au début de l’incident, une concertation rapide entres les différents
intervenants aurait permis d’identifier et de formaliser les risques potentiels, en particulier, les points suivants auraient pu être identifiés :
le risque toxique était faible, donc l’ouverture totale des trous d’hommes de la citerne était possible,
le risque d’emballement de la réaction de décomposition de H2O2 existait et est de plus une réaction exponentielle,
le risque de surpression et le risque de dégagement d’oxygène existaient, et il était donc par conséquent nécessaire de déplacer le camion dans une zone isolée du site.
Scénario « reconnaissance chimique » ajouté au plan ER: adaptation des moyens mis en place par le SDIS si dégradation d ’une situation de
traitement d ’un déchet et de façon progressive. 20
Merci
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