Maladie de Parkinson Maladie de Parkinson
D D é é crite crite par James Parkinson en 1817 par James Parkinson en 1817 80 000
80 000 personnes personnes atteintes atteintes en France en France Cause
Cause inconnue inconnue 75% des
75% des cas cas dé d ébutent butent entre entre 50 et 70 ans 50 et 70 ans 50% des
50% des personnes personnes ont ont arrêt arrêt é é de de travailler travailler en raison en raison
de de leur leur handicap handicap
Symptomatologie Symptomatologie
Triade
Triade akin akin é é sie sie , , tremblements tremblements , , hypertonie hypertonie mais mais tr tr è è s s nombreuses
nombreuses formes formes
Akin Akin é é sie sie = = raret raret é é et et lenteur lenteur des des gestes gestes automatiques automatiques Tremblements
Tremblements pré pr édominent dominent au niveau au niveau des des doigts doigts au au repos
repos et cessent et cessent au au cours cours des mouvements des mouvements Hypertonie
Hypertonie = = rigidit rigidit é é Physiopathologie
Physiopathologie = d = dé éficit ficit dopaminergique dopaminergique au niveau au niveau du du nigrostriatum nigrostriatum qui qui r r é é gule gule la la motricit motricit é é
automatique
automatique … … processus processus + + complexe complexe en en r r é é alit alit é é
Dopath
Dopath é é rapie rapie
MéMédicamentdicament de rde rééfféérence, rence, actifactif sursur rigiditérigidité, , akinakinéésiesie surtoutsurtout
PréPrécurseurcurseur de la dopamine, de la dopamine, cettecette dernièdernièrere nene passant pas la BHE passant pas la BHE + effets+ effets ppéériphériphériquesriques
Associ
Associééee àà un inhibiteurun inhibiteur de la dopadde la dopadéécarboxylasecarboxylase ppéériphériphériquerique (enzyme qui
(enzyme qui transformetransforme LL-dopa en dopamine)-dopa en dopamine)
L-L-dopa + benserazidedopa + benserazide 10/1 10/1 Modopar®Modopar® L-L-dopa + dopa + carbidopacarbidopa 4/1 4/1 Sinemet®Sinemet®
Posologie
Posologie initialeinitiale la plus la plus faiblefaible possiblepossible
750750-1250 mg/j en 3 -1250 mg/j en 3 àà 6 prises6 prises pour rpour rééduireduire les fluctuations les fluctuations dd’’effeteffet
Dopath
Dopath é é rapie rapie
Prises
Prises à à heures heures fixes fixes ex. ex. 6h 6h - - 11h 11h - - 16h 16h - - 22h 22h
en en dehors dehors des des repas, les repas , les acides acides aminé amin és s entrant entrant en en comp comp é é tition tition avec la avec la l l - - dopa dopa pour la pour la r r é é sorption sorption digestive
digestive Maintenir
Maintenir une une alimentation et alimentation et hydratation hydratation suffisante
suffisante pour pour é é viter viter constipation constipation
bien bien d d é é marrer marrer progressivement progressivement le le traitement traitement pour
pour qu qu ’ ’ il il soit soit bien bien support support é é ( ( vomissements vomissements ) ) dose
dose varie varie d d ’ ’ un patient un patient à à l l ’ ’ autre autre Induit
Induit episodes d episodes dé é lirants lirants au long au long cours cours
Anticholinergiques Anticholinergiques
Traitement
Traitement d d ’ ’ appoint appoint agissant agissant sur sur les les tremblements
tremblements essentiellement essentiellement
tropat
tropaté épine pine Lepticur Lepticur trihexyphenidyle
trihexyphenidyle Artane Artane ATTENTION
ATTENTION à à la confusion ! Et aggravation de la la confusion ! Et aggravation de la constipation
constipation
Agonistes dopaminergiques Agonistes dopaminergiques
Ergot Ergot é é s s
bromocriptine
bromocriptine Parlodel, Parlodel, BromokinBromokin Lisuride
Lisuride DopergineDopergine Pergolide
Pergolide CelanceCelance
Non ergot Non ergot és é s
Ropinirole
Ropinirole RequipRequip Piribedil
Piribedil TrivastalTrivastal
IlsIls sontsont efficacesefficaces moinsmoins rapidementrapidement queque la L DOPA maisla L DOPA mais mieux
mieux tolétolérréés, les non s, les non ergotéergotéss sontsont moinsmoins toxiquestoxiques
Agonistes dopaminergiques Agonistes dopaminergiques
Attention aux interactions
Attention aux interactions m m é é dicamenteuses dicamenteuses avec les
avec les d d é é rivé riv é s s ergot ergot é é s s ( ( risque risque d’ d ’ergotisme ergotisme surtout
surtout chez chez parkinsoniens parkinsoniens âg âg é é s s ) : se ) : se m m é é fier fier avec les
avec les autres autres m m é é dicaments dicaments notamment notamment inhibiteurs
inhibiteurs enzymatiques enzymatiques ( ( antifongiques antifongiques , , antibiotiques
antibiotiques de la de la famille famille des des macrolides macrolides ex ex erythromycine
erythromycine ) )
A A prendre prendre au au mileu mileu des des repas repas ! ! Contrairement Contrairement
à à L DOPA L DOPA
Strat
Strat é é gie th gie th é é rapeutique rapeutique
1ers
1ers tremblements tremblements : : anticholinergiques anticholinergiques seuls seuls en en l l ’ ’ absence absence de glaucome de glaucome par fermeture par fermeture d d ’ ’ angle angle ou ou risque
risque de de r r étention é tention urinaire urinaire
dè d è s s que que rigidité rigidit é , , agonistes agonistes dopaminergiques dopaminergiques (pendant (pendant les repas les repas ) avant ) avant 60 ans 60 ans ou ou L DOPA (en dehors L DOPA (en dehors des des
repas
repas ) apr ) apr è è s 70 s 70 ans ans voire voire association association Stades
Stades s s é é v v è è res res : : apomorphine apomorphine SC SC Apokinon Apokinon ® ®
Dé D éveloppement veloppement de la chirurgie de la chirurgie
Epilepsies/Convulsions Epilepsies/Convulsions
Anomalie
Anomalie de de l l ’ ’ activit activit é é electrique electrique c c é é ré r é brale brale , , trè tr è s s complexe complexe
inhibition du
inhibition du systsystèèmeme GABAergiqueGABAergique hyperexcitabilit
hyperexcitabilitéé due due àà libélibérationration +++ +++
d’d’acidesacides aminéaminéss commecomme aspartateaspartate, , glutamate
glutamate
50 millions
50 millions d d ’ ’ epileptiques epileptiques dans dans le le monde
monde
< 15
< 15 ans ans = 25% des epileptiques = 25% des epileptiques
Epilepsies/Convulsions Epilepsies/Convulsions
Classification de
Classification de l l ’ ’ International International League Again League Again Epilepsy 1989
Epilepsy 1989
en relation avec
en relation avec uneune localisationlocalisation (e. focale(e. focale, locale, , locale, partiellepartielle)) e. ge. géénnééralisralisééee
e. donte. dont le caractle caractèèrere focal focal ouou gégénnééralisraliséé n’n’estest pas pas determinédeterminé syndromes
syndromes spspééciauxciaux (convulsions f(convulsions féébrilesbriles, , mméétaboliquestaboliques, é, étattat de mal
de mal isolisoléé))
crise
crise partielle partielle = commencent = commencent dans dans 1 h 1 hé é misph misph è è re re , , peuvent
peuvent se g se g é é n n é é raliser raliser
si si pas pas atteinte atteinte de la conscience : de la conscience : crise crise simple simple sinon sinon complexe
complexe
Epilepsies/Convulsions Epilepsies/Convulsions
Causes : Causes :
Inconnue Inconnue
Mé M écaniques caniques : traumatismes : traumatismes crâniens crâniens , , tumeur tumeur , , anomalie
anomalie vasculaire vasculaire
Mé M étaboliques taboliques (pH, acides (pH, acides amin amin és é s… …) ) Mé M édicaments dicaments ( ( sevrage sevrage brutal alcool brutal alcool , , neuroleptiques
neuroleptiques , , antid antid é é presseurs presseurs tricycliques, tricycliques , stup stup é é fiants fiants , , anti anti é é pileptiques; pileptiques ; antibiotiques antibiotiques, , anticanc
anticanc é é reux reux hautes hautes doses doses comme comme ceftazidime ceftazidime , , cytarabine
cytarabine … … ) ) Toxiques
Toxiques : fi : fiè è vre, infections vre , infections
Th Th é é rapeutique rapeutique
Tr Tr è è s s complexe complexe , , nombreux nombreux m m é é dicaments dicaments , , action non
action non compl compl è è tement tement é é lucid lucid é é e e : :
Bloquent
Bloquent canaux canaux voltage- voltage -d dé épendants pendants
Canaux
Canaux sodiquessodiques = carbamaz= carbamazéépinepine TéTégretol®gretol®, ,
(fos)phenyto(fos)phenytoïïnene Di HydanDi Hydan, , ProdilantinProdilantin®®, , lamotriginelamotrigine Lamictal
Lamictal®®, , topiramatetopiramate Epitomax®Epitomax® Canaux
Canaux calciquescalciques = ethosuximide= ethosuximide Zarontin®Zarontin®, , préprégabalinegabaline Lyrica®Lyrica®
Interferant
Interferant avec la neurotransmission avec la neurotransmission
Sur systSur systèèmeme GABAergiqueGABAergique : benzodiaz: benzodiazéépines, pines, barbituriques
barbituriques, , valproatevalproate de sodium de sodium DéDépakinepakine®, ®, gabapentine
gabapentine Neurontin®Neurontin® Sur glutamate :
Sur glutamate : lamotriginelamotrigine et Felbamateet Felbamate Taloxa®Taloxa®
But du traitement But du traitement
Contrôler
Contrôler et et ré r éduire duire les crises afin les crises afin de de mener mener une une vie vie normale normale ( ( id id é é alement alement stopper les stopper les
crises) crises)
Pb Pb de la suppression des crises de la suppression des crises doit doit être être contrebalanc
contrebalanc é é par la par la survenue survenue d d ’ ’ effets effets secondaires
secondaires chroniques chroniques d d ’un ’ un traitement traitement de de plusieurs
plusieurs ann ann é é es es voire voire à à vie vie
R R è è gles gles
Mol Mol é é cule cule est est prescrite prescrite en en fonction fonction du type du type d d ’ ’ epilepsie epilepsie Monoth
Monothé é rapie rapie initiale initiale +++ +++
Toujours
Toujours dé d ébuter buter à à ¼ ¼ , ,
1/31/3de la dose à de la dose à priori efficace priori efficace ( ( sauf sauf é é tat tat de mal de mal é é pileptique pileptique ) ) augment augment é é e e
progressivement
progressivement en 3 en 3 -4 - 4 semaines semaines avec avec suivi suivi clinique clinique et et biologique biologique (concentration des (concentration des m m é é dicaments dicaments dans dans le le sang)
sang)
D D é é pression pression du SNC du SNC syst syst é é matique matique au d au d é é but du but du traitemnt
traitemnt ( ( psychotropes psychotropes ) )
1 seul 1 seul facteur facteur connu connu à à ce ce jour jour d d ’ ’ efficacité efficacit é du du traitement
traitement = OBSERVANCE = OBSERVANCE
R R è è gles gles
Diminution
Diminution voirevoire arrêtarrêt = affaire de = affaire de “sp“spéécialistes”cialistes” en fonctionen fonction de de type de crises
type de crises initialeinitiale, , durdurééee de de rérémissionmission……MolMoléculeécule estest prescrite
prescrite en fonctionen fonction du type ddu type d’’epilepsieepilepsie
PPédiatrieédiatrie : l: làà encore affaire de spencore affaire de spéécialistecialiste Valproate, Valproate, Carbamaz
Carbamazéépine, pine, VigabatrinVigabatrin Grossesse
Grossesse : la : la plupartplupartdes mdes méédicamentsdicaments sontsont foetotoxiques; foetotoxiques; valproate
valproate et carbamazet carbamazépineépine àà faiblefaible dose, la dangerositdose, la dangerositéé des des molémoléculescules les plus rles plus réécentescentes n’n’estest pas pas connueconnue
Valproate
Valproate estest la la molémoléculecule au plus large “au plus large “spectrespectre””
EtatEtat de mal = urgencede mal = urgence vitalevitale = diaz= diazéépampam IV ouIV ou formeforme rectale, rectale, phéphénobarbitalnobarbital IV, fosphenytoIV, fosphenytoïneïne et Thiopenthalet Thiopenthal PenthotalPenthotal en en dernier
dernier recoursrecours
Effets ind
Effets ind é é sirables sirables
Effet
Effet tétératogèratogènene
FréFréquencequence crises crises augmenteaugmente avec la grossesseavec la grossesse et hypoxieet hypoxie foetale
foetale provoquprovoquééee pendant crises pendant crises sséévvèèresres peuventpeuvent conduireconduire au au ddééccèèss du du foetusfoetus
DoncDonc traitementtraitement indispensableindispensable Or Or mméédicamentdicament ttéératogratogèènene…… Sachant
Sachant ququ’’uneune mamanmaman epileptiqueepileptique a 2 a 2 foisfois plus de plus de risquerisque d’d’avoiravoir un enfant avec uneun enfant avec une malfomation, malfomation, queque le risquele risque de de malformation
malformation estest plurifactorielle, plurifactorielle, queque le risquele risque estest maximum maximum dansdans les 2 1ers les 2 1ers mois…mois…
Troubles
Troubles digestifsdigestifs àà type de prisetype de prise de poidsde poids, , nausnauséées, es, vomissements
vomissements, dl , dl abdominalesabdominales = valproate= valproate, , vigabatrinvigabatrin, , lamotrigine
lamotrigine surtoutsurtout
Effets ind
Effets ind é é sirables sirables
AltéAltérationration des fonctionsdes fonctions cognitivescognitives : attention phenyto: attention phenytoïïnene et et topiramate
topiramate; les ; les –– ddééléléttèèresres sontsont ValproateValproate et carbamazet carbamazéépinepine dd’o’oùù notamment
notamment leurleur plus grandeplus grande prescriptionprescription
DéDépressionpression du SNC àdu SNC à type de somnolencetype de somnolence, asthenie, asthenie, , lethargielethargie +/+/-- toustous surtoutsurtout au dau déébut du but du traitementtraitement
Toxicit
Toxicitéé hhéépatiquepatique : : valproatevalproate imposantimposanttransaminasestransaminases avantavant et et pdtpdt traitementtraitement et surtoutet surtout felbamatefelbamate
Toxicit
Toxicitéé héhématologiquematologique : carbamaz: carbamazéépinepine imposantimposant NFS avantNFS avant et et pdtpdt traitementtraitement et surtoutet surtout felbamatefelbamate
Toxicit
Toxicitéé cutanécutanéee : surtout: surtout ethosuximide, ethosuximide, carbamazcarbamazéépine, pine, lamotrigine
lamotrigine et valproateet valproate
Conseils de prise Conseils de prise
Au coursAu cours des repasdes repas mêmemême sisi biodisponibilitébiodisponibilité diminuédiminuéee maismais améamélioreliore tolétolérancerance digestive +++ digestive +++ notammentnotamment valproate; en valproate; en pratique
pratique, , toujourstoujours àà heuresheures fixes car margesfixes car marges théthérapeutiquesrapeutiques faibles
faibles Eviter
Eviter alcool, alcool, boissonsboissons gazeusesgazeuses, ces, ces dernièdernièresres ddétruisentétruisent le le pelliculage
pelliculage gastro-gastro-rréésistantsistant des cp commedes cp comme la la DéDépakinepakine Fomes
Fomes LP àLP à nene pas pas broyerbroyer maismais peuventpeuvent êtreêtre coupécoupéss en 2 pour en 2 pour certaines
certaines spéspécialitécialitéss TéTégretol, gretol, privilpriviléégiergier les suspensions les suspensions sisi difficult
difficultééss àà avaleravaler
Attention aux interactions
Attention aux interactions entreentre euxeux et avec det avec d’autres’autres
mémédicamentsdicaments surtoutsurtout carbamazécarbamazépinepine, , induitinduit mémétabolismetabolisme d’d’autresautres mémédicaments; dicaments; surtoutsurtout mémédicamentsdicaments àà faiblefaible margemarge théthérapeutiquerapeutique commecomme AVKAVK
Conseils au patient Conseils au patient
Bien
Bien dormirdormir! Si le patient se ! Si le patient se couchecouche tard, tard, ilil fautfaut qu’qu’ilil se lse lèèveve tardtard Le sport
Le sport estest conseilléconseillé àà condition de condition de nene pas mettrepas mettre le sujetle sujet en en pépérilril en casen cas de crisede crise
TV, JeuxTV, Jeux vidévidéosos, , ordinateursordinateurs accessible àaccessible à toustous les éles épileptiquespileptiques saufsauf sisi epilepsieepilepsie photosensible; photosensible; dansdans cece cas, cas, éécrancran de de grandegrande tailletaille àà bonnebonne distance, dansdistance, dans pièpièce ce bienbien ééclairéclairéee
Alimentation et
Alimentation et boissonboisson (alcool(alcool, , ththéé, caf, café) é) nene gégénènèrere pas de crises pas de crises sisi consommationconsommation avec modavec modéérationration
Pour la contraception,
Pour la contraception, ilil sera ésera éventuellementventuellement nénécessairecessaire de de changer
changer ll’’antiéantiépileptiquepileptique pour un non inducteurpour un non inducteur enzymatiqueenzymatique
Conseils au patient Conseils au patient
Autorisation
Autorisation de de conduite conduite uniquement uniquement sur sur autorisation autorisation m m é é dicale dicale et rappel logos et rappel logos
Pour la contraception,
Pour la contraception, il il faut faut inciter les inciter les patientes patientes à à la la vigilance !!!! sera
vigilance !!!! sera é é ventuellement ventuellement n n é é cessaire cessaire de de changer
changer l l ’ ’ anti anti é é pileptique pileptique pour un non pour un non inducteur inducteur enzymatique
enzymatique et et utiliser utiliser une une contraception m contraception m écanique é canique
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/36fd6bd36152361 b7a426456edabffce.pdf
Acide folique
Chez la femme enceinte et celle ayant un projet de grossesse, les recommandations suivantes sont préconisées de manière
systématique. L’acide folique en complément nutritionnel, 1 mois avant la conception et jusqu’à 3 mois de grossesse, réduit le
risque de malformation du tube neural (anencéphalie, spina
bifida). La dose recommandée est de 400 µg/j. Chez les femmes à risque (antécédent familial ou personnel d’anomalies de fermeture du tube neural, traitement par antiépileptiques), la dose doit être plus importante, 5 mg/j. Une supplémentation systématique en folates au-delà de 3 mois de grossesse n’a pas démontré son intérêt. A titre d’exemple, une ASMR de niveau I a été octroyée pour la spécialité Acide folique CCD 0,4 mg dans la prévention primaire des anomalies embryonnaires de fermeture du tube
neural chez les femmes sans antécédent particulier et qui désirent concevoir.
Question
Une monothérapie chez un patient :
1. le guérira
2. permettra de diminuer le nombre de crises dans 100 % des cas
3. permettra de diminuer le nombre de crises dans une bonne partie des cas
4. est un traitement à vie
Réponse
Une monothérapie chez un patient:
1. le guérira NON
2. permettra de diminuer le nombre de crises dans 100 % des cas NON
3. permettra de diminuer le nombre de crises dans une bonne partie des cas OUI
4. est un traitement à vie : plutôt non 1. surtout si un traitement curatif est fait (alors plus de crises), 2. si idiopathique alors une période de 2 ans sans crise, des EEG normalisés permettront au neurologue d’envisager un arrêt progressif
