L’EQUILIBRE HYDRO-ELECTROLYTIQUE ET SES DESORDRES

(1)

DH 2018/02

L’EQUILIBRE

HYDRO-ELECTROLYTIQUE ET SES DESORDRES

Docteur Didier HONNART

Anesthésiste-Réanimateur-Urgentiste

Département de Médecine d’Urgence Hôpital François Mitterrand - CHU de DIJON

(2)

Secteurs hydriques

15% 5%

1%

Secteur interstitiel Secteur plasmatique Secteur Trans-

cellulaire

Eau totale = 60% du poids

du corps

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Mouvements

d’eau et d’électrolytes

 PERMEABILITE DES MEMBRANES

 membrane capillaire : eau et ions

 membrane cellulaire : eau seulement

 Les membranes sont imperméables aux grosses molécules (protéines)

(4)

Volume extracellulaire et natrémie

 Volume extracellulaire lié au capital sodé : s’il augmente, hyperhydratation extracellulaire avec prise de poids (œdèmes)

 La natrémie est le rapport Na⁺/eau

 elle n’est pas le reflet de l’hydratation extracellulaire

 elle détermine l’osmolarité extracellulaire et de ce fait règle l’hydratation intracellulaire

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Electrolytes intra et extra- cellulaires

 Le sodium

 Na+ est le squelette du secteur extracellulaire

 détermine osmolarité de ce secteur

 Le potassium : K⁺ est le principal cation intracellulaire

 Ionogramme plasmatique

 cations : Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺

 anions : Cl^-, HC03^-, Pr^-, sulfates, Phates

(6)

Electrolytes plasmatiques (ionogramme)

142

4 5 2

103

27

3 16 0

50 100 150

1

Na+

K+

Ca++

Mg++

Cl- HCO3-

Sulf.Phates Prot

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Troubles hydro-électrolytiques



Toute interprétation nécessite de connaître

 le contexte : entrées/sorties

 la clinique : poids, signes cutanés, pouls et PA, diurèse +++

 la biologie : ionos S et U, urée-créat

(8)

Déshydratation

extracellulaire (1)



mécanisme :  capital hydro-sodé



signes

 peau sèche, pli cutané

yeux cernés, extrémités froides

 tachycardie, tendance hypotension, veines plates

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Déshydratation extracellulaire (2)



biologie :  Ht et Pr, ( urée-créat), natrémie VARIABLE ++



causes : pertes rénales, digestives, cutanées



traitement : eau + sel

(10)

Déshydratation intracellulaire



mécanisme :  osmolarité extra-C



signes

 hypotonie globes oculaires, langue sèche

 soif ++, hyperthermie



biologie : hypernatrémie



causes

surcharges en sel

pertes d’eau

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Hyperhydratation extracellulaire

 mécanisme :  capital hydro-sodé

 signes : prise de poids, œdèmes, risque d’OAP

 biologie : natriurèse basse

 causes : rénales, cardiaques, hépatiques

 traitement

 régime désodé, diurétiques

 épuration extra-rénale

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Hyperhydratation intracellulaire

 mécanisme :  osmolarité extra-C

 signes : nausées, obnubilation (HTIC)

 biologie : hyponatrémie ++

 causes : dilution ou déplétion

 traitement : selon la cause

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Exemple 1



Insuffisant cardiaque



Œdème des MI++



Iono?



Traitement?

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Exemple 2



Diarrhée aiguë



Type de trouble?



Iono?



Traitement ?

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Hyponatrémies



Natrémie = rapport sodium/eau

hyponatrémies de dilution

hyponatrémies de déplétion



Natrémie  capital sodé



Conséquence obligatoire :

hyperhydratation intracellulaire

(16)

Hyponatrémies de dilution (1)

 Mécanisme : inflation hydro-sodée à prédominance hydrique

 Signes : HIC + HEC

 vomissements, obnubilation

 prise de poids et œdèmes

 Biologie :  Ht et Pr

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Hyponatrémies de dilution (2)

 Causes

 apports hydriques excessifs

 cirrhose, insuffisance cardiaque, IRC

 hypersecrétion d’ADH

 Traitement

 restriction hydrique et diurétiques

 surtout pas d’apport sodé

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Hyponatrémies de déplétion (1)

 Mécanisme : pertes hydro-sodées à prédominance sodée

 Signes : HIC + DEC

 vomissements, obnubilation

 perte de poids, hypotension, pli cutané

 Biologie :  Ht et Pr

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Hyponatrémies de déplétion (2)

 Causes

 carences d’apport (régime)

 pertes de sel rénales ou digestives

 Craitement

 apport de sel

 traitement de la cause

1g NaCl = 17 mmol de Na⁺ et 17 mmol de Cl^-

(20)

Hypernatrémies



Natrémie = rapport sodium/eau

 hypernatrémies de déshydratation

 hypernatrémies de surcharge



Natrémie  capital sodé



Conséquence : déshydratation

intracellulaire

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Hypernatrémies de déshydratation (1)

 Mécanismes : pertes hydriques sans sel

 Signes : DIC + DEC

 langue sèche, soif, hyperthermie

 perte de poids, pli cutané, hypotension

 Biologie :  Ht et Pr

(22)

Hypernatrémies de déshydratation (2)

 Causes

 carences d’apport (sujet âgé)

 polyuries osmotiques ou aqueuses

 fièvre, diarrhées, vomissements

 Traitement

 eau

 glucosé à 2.5%

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Hypernatrémies de surcharge

 Plus rares, iatrogènes

 Par apport de sérum salé hypertonique ou vecteur d’antibiotiques (fosfomycine)

 Traitement étiologique

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Exemple 3



Cirrhotique



Ascite et œdèmes MI, natrémie 120 mmol/l



Mécanisme?



Traitement ?

(25)

DH 2018/02

Exemple 4



Personne âgée



Contexte de canicule, natrémie à 150



Mécanisme ?



Traitement ?

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Hypokaliémies

 Déf : K⁺< 3.5 mmol/l

 ne reflète pas le pool potassique

 variations avec le pH

 Signes :

 asthénie, parésie digestive

 ECG :  onde T, onde U, allongement du QT, ESV, risque de torsade de pointe

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DH 2018/02

Hypokaliémies

 Causes

 carences rares

 pertes digestives : vomissements, aspirations, fistules, diarrhées

 pertes rénales : néphropathies, diurétiques, corticoïdes

 Traitement : (en plus de la cause)

 K⁺ oral : POTASSION, DIFFU-K

 K⁺ IV au PSE : sous scope, maxi 20 mmol/h

 KCl (1g =13 mmol) et citrate K

 EES si torsade de pointe

(28)

Hyperkaliémies (1)

 Déf : K⁺ > 5.0 mmol/l

 ne reflète pas le pool potassique

 variations avec le pH

 Signes

 ECG :  onde T,  espace PR et QRS

 risque BAV, BIV, FV

 Causes

 apports excessifs : IRC ou apport IV

 IRA, ISA

 diurétiques distaux

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DH 2018/02

Hyperkaliémies (2)



Traitement : URGENCE

 arrêt de tout apport

 CaCl² IV (antagoniste)

 transfert intracellulaire : glucose-insuline, alcalinisation, 2 mimétiques

 résine échangeuse d’ions (Kayexalate)

 10 g x4 per os et 50 g dans 200 ml lavement

 élimination rénale (furosémide), EER

(30)

Exemple 5



Anorexique



Adressée pour kaliémie à 2,5 mmol/l



Examens à faire ?



Traitement ?

(31)

DH 2018/02

Exemple 6



Insuffisant rénal connu, a mangé chocolat et bananes



Kaliémie à 6,5 mmol/l



Examen à faire ?



Traitement ?

(32)

Système tampon



Maintient le pH constant lorsqu’on lui ajoute un acide ou une base



ex : bicarbonate/acide carbonique

H⁺ + HCO3^-  H2CO3  CO2 + H2O

1 H⁺ capté, 1 HCO3^- consommé

pH constant

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Equilibre acido-basique



Le pH varie dans le même sens que le rapport HCO3

^-

/PaCO2



Poumon : agit sur PaCO2, adaptation rapide



Rein : agit sur HCO3

^-

, adaptation lente

+ action sur excrétion H

⁺

, acidité titrable

et NH4

⁺

(34)

Compensations



Si  HCO3

^-

, tendance hyperventilation (PaCO2)



Si  HCO3

^-

, tendance hypoventilation (PaCO2)



Si PaCO2 , tendance rétention HCO3

^-



Si PaCO2 , tendance excrétion

HCO3

^-

(35)

DH 2018/02

Acidoses métaboliques (1)

Mécanisme



Origine :  HCO3

^-



Compensation :

 PaCO2 (hyperventilation)

(36)

Acidoses métaboliques (2)

Causes



Apports excessifs H

⁺

 alimentation



Pertes excessives HCO3

^-

 diarrhées, fistules, néphropathies



Production excessive H

⁺

 acidocétose, acidose lactique



Insuffisance d’élimination

 insuffisance rénale : rétention de phosphates et

(37)

DH 2018/02

Acidoses métaboliques (3)

Traitement



Etiologique



Symptomatique

 apport de tampons : bicarbonate

 attention à l’hypokaliémie, aux apports sodés…

 intérêt très contesté +++

 formes de bicar :

isotonique à 1.4% (1/6 M),

hypertoniques à 3.0% (1/3 M), 4.2%(1/2 M) et 8.4% (molaire)

(38)

Alcaloses métaboliques (1)

Mécanismes



Origine :  HCO3

^-



Compensation :  PaCO2 (limitée++)

(39)

DH 2018/02

Alcaloses métaboliques (2)

Causes



Apports excessifs HCO3

^-

 transfusions, Ringer L



Pertes excessives H+ (ou Cl

^-

)

 vomissements, aspiration gastrique, rein

(40)

Alcaloses métaboliques (3)

Traitement



Etiologique



Symptomatique

apport de Cl^-(NaCl)

(41)

DH 2018/02

Acidose respiratoire (1)



Origine :  H

⁺

liés acide carbonique, hypercapnie



Compensation :  réabsorption HCO3

^-

(lente)

(42)

Acidose respiratoire (2)



Causes

insuffisance respiratoire aiguë ou chronique

respiration en milieu confiné

exposition au CO2 (accidents de cuve)



Traitement : celui de l’hypoventilation

alvéolaire = ventilation assistée

(43)

DH 2018/02

Alcalose respiratoire (1)



Origine :  H

⁺

liés acide carbonique, hypocapnie



Compensation :  réabsorption HCO3

^-

(lente)

(44)

Alcalose respiratoire (2)



Causes :

 hyperventilation conséquence d’une hypoxémie

 hyperventilation centrale

 ventilation mécanique



Traitement : celui de la cause

 correction de l’hypoxémie

 réglages corrects du respirateur

 alcalose sévère  débit cardiaque

 alcalose augmente SaO2 mais gêne la délivrance de l’O2

 respiration dans un sac (spasmophilie)

(45)

DH 2018/02

Analyse d’un trouble



Analyse de la situation clinique : pathologie, médicaments, diurèse, ventilation….



Analyse des gaz du sang

 pH : acidose ou alcalose

 PaCO2 et HCO3^-,en distinguant le trouble primitif de la compensation

 PaO2 et SaO2 renseignent sur l’oxygénation

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Exercice 1

 Femme diabétique de 70 ans adressée aux urgences pour confusion et fièvre

 pH 7.22, PaCO2 30, HCO3^-8, PO2 75

 Acidose décompensée (pH 7.22) liée à

effondrement HCO3^-(acidose métabolique) et compensation respiratoire partielle

 Cause : décompensation acido-cétosique liée à la fièvre

(47)

DH 2018/02

Exercice 2



Homme de 65 ans bronchopathe chronique



pH 7.40, PaCO2 51, HCO3

^-

38, PO2 75



Acidose respiratoire (hypercapnie)

compensée par rétention de bicar

(48)

Exercice 3

 Même malade mais syndrome infectieux pulmonaire

 pH 7.22, PaCO2 70, HCO3^-38, PO2 55

 Acidose décompensée (pH 7.22) liée à

hypercapnie aiguë (acidose respiratoire) et compensation métabolique insuffisante

 Cause : décompensation respiratoire aiguë liée à l’infection

 Traitement : celui de l’infection +/- ventilation