PreÂvalence des anticorps antivirus de l'heÂpatite C et des geÂnotypes chez les nouveaux donneurs de sang asymptomatiques en Namibie
E. Vardas,
1F. Sitas,
2K. Seidel,
3A. Casteling
4et J. Sim
5En Namibie, la preÂvalence du virus de l'heÂpatite C (VHC) a eÂte deÂtermineÂe au moyen d'un titrage immunoenzymatique (ELISA) de troisieÁme geÂneÂration sur des preÂleÁvements de sang recueillis chez tous les sujets asymptomatiques ayant fait un don de sang pour la premieÁre fois entre le 1erfeÂvrier et le 31 juillet 1997 (n =1941). La seÂropreÂvalence du VHC a eÂte de 0,9 % (intervalle de confiance aÁ 95 % (IC) : 0,5-1,5 %) et aucune association n'a eÂte mise en eÂvidence entre une seÂrologie positive pour le VHC et le sexe du donneur, la reÂgion de reÂsidence, une exposition anteÂrieure aÁ l'heÂpatite B, ou le portage du VHB (deÂtermine par la recherche de l'antigeÁne de surface du virus de l'heÂpatite B (HBsAg)). La seule association significative releveÂe dans le modeÁle de reÂgression logistique a eÂte une augmentation de la positivite pour le VHC avec l'aÃge (p = 0,04). On a amplifie l'ARN viral de 2 des 18 eÂchantillons (11,1 %) positifs aÁ l'ELISA. Le geÂnotypage de ces eÂchantillons d'apreÁs le polymorphisme de la longueur des fragments de restriction (RFLP) a montre la preÂsence des geÂnotypes 5 et 1a. La valeur preÂdictive positive de la positivite pour l'HBsAg comme marqueur indirect du VHC chez les donneurs de sang namibiens a eÂte meÂdiocre (1,6 %), peu sensible (16,7 %) et peu speÂcifique (89,3 %), et n'a permis de deÂceler que 3 des 18 eÂchantillons seÂrologiquement positifs. Les reÂsultats de cette premieÁre eÂtude sur la preÂvalence et l'eÂpideÂmiologie du VHC en Namibie laissent aÁ penser qu'il faudrait deÂpister le VHC dans les dons de sang par une meÂthode ELISA pour pouvoir eÂviter sa transmission.
Article publie en anglais dansBulletin of the World Health Organization, 1999,77(12) : 965-972.
Introduction
L'heÂpatite virale est un important probleÁme de sante publique partout dans le monde (1). La deÂcouverte du virus de l'heÂpatite C (VHC) en 1989 a mis fin aÁ une peÂriode de recherche intensive pour identifier l'agent responsable de 80 % des cas d'heÂpatite transfusion- nelle (« ni A ni B ») (2, 3). Le VHC est principalement transmis par le sang ou les produits sanguins, ou par le contact avec des tissus infecteÂs (aÁ l'occasion de transfusions sanguines, d'injections d'immuno- globulines par voie intraveineuse, de la consomma- tion de drogues par voie intraveineuse et des transplantations de tissus). Il existe eÂgalement d'autres voies de transmission du VHC (sexuelle, verticale et entourage proche), ce qui peut expliquer
que l'on rencontre un certain nombre de cas sporadiques (4). Le VHC n'est pas aussi infectieux que le virus de l'heÂpatite B (VHB), mais jusqu'aÁ 80 % des sujets infecteÂs peuvent l'eÃtre de facËon chronique et risquent des seÂquelles aÁ long terme graves, notamment une cirrhose, une insuffisance heÂpatique et un cancer primitifdu foie (5-7).
Le traitement actuel de l'heÂpatite C n'est pas treÁs efficace (4) et 90 % au moins des patients qui auraient besoin d'un traitement n'ont pas les moyens de se l'offrir (8). On ne dispose pas d'un vaccin qui proteÁge compleÁtement contre le VHC et qui puisse eÃtre administre partout dans le monde, et la mise au point d'un tel vaccin serait difficile (9). Par conseÂquent, les interventions de sante publique continuent aÁ eÃtre la seule meÂthode efficace pour preÂvenir l'infection par le VHC (1, 10). Ce sont le deÂpistage du sang et des produits sanguins, l'applica- tion efficace des mesures de preÂcaution universelles et les meÂthodes meÂcaniques de contraception, la destruction des aiguilles jetables, la steÂrilisation des mateÂriels reÂutilisables (seringues) et le fait de favoriser l'eÂducation sanitaire concernant l'infection par le VHC et sa preÂvention (11).
Toute strateÂgie visant aÁ preÂvenir l'infection par le VHC doit eÃtre baseÂe sur des donneÂes preÂcises, notamment concernant son incidence et sa preÂva- lence. Ce type d'informations manque aÁ l'heure actuelle, en particulier dans les pays en deÂveloppe- ment (10). Les estimations effectueÂes reÂcemment par l'OMS laissent aÁ penser que sa preÂvalence est
1Virologiste clinique, National Institute for Virology and Department of Community Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg (Afrique du Sud) ; et speÂcialiste scientifique, Medical Research Council, Centre for Epidemiological Research in South Africa, P.O. Box 17120, Congella 4013, Durban (Afrique du Sud). (Correspondance)
2Chef, National Cancer Registry, South African Institute for Medical Research and Department of Anatomical Pathology, University of the Witwatersrand, Johannesburg (Afrique du Sud).
3Directeur, Namibian Blood Transfusion Service, Windhoek (Namibie).
4Virologiste moleÂculaire, National Institute for Virology, University of the Witwatersrand, Johannesburg (Afrique du Sud).
5Chef, Hepatitis Research Unit, National Institute for Virology, University of the Witwatersrand, Johannesburg (Afrique du Sud).
ReÂf. :0067
actuellement de 3 % dans la population mondiale (environ 170 millions de personnes) (10) et que les sujets infecteÂs preÂsentent donc un risque de cirrhose et/ou de cancer du foie. On rencontre le VHC partout dans le monde, avec une preÂvalence relativement eÂleveÂe au Japon et dans la reÂgion meÂditerraneÂenne, ouÁ la recherche d'anticorps est positive chez 0,5-1,5 % des donneurs de sang (12).
Dans le nord de l'Europe, aux Etats-Unis d'AmeÂ- rique et au Canada, sa preÂvalence chez les donneurs de sang est plus faible, et se situe entre 0,01 % et 0,05 % (5, 12).
Les donneÂes relatives aÁ la preÂvalence du VHC en Afrique australe sont incompleÁtes, puisqu'aucune enqueÃte n'a eÂte publieÂe sur l'Angola et la Namibie.
Les pays d'Afrique australe et centrale montrent un eÂventail de preÂvalences dont les chiffres vont de moins de 1 % (Botswana, Zambie et Zimbabwe) aÁ plus de 10 % (ReÂpublique-Unie de Tanzanie) (1). En Afrique du Sud, la preÂvalence de l'infection aÁ VHC est treÁs variable d'une reÂgion geÂographique aÁ l'autre et d'un groupe ethnique aÁ l'autre au sein d'une meÃme reÂgion, et va de 0,41 % aÁ 3,84 % dans les eÂtudes publieÂes concernant les donneurs de sang (13-15).
Des diffeÂrences marqueÂes ont eÂgalement eÂte releveÂes dans ce pays entre populations urbaines et rurales, avec une plus forte preÂvalence pour les premieÁres (1,7 %) que pour les secondes (0,9 %) (15).
La forte preÂvalence du VHC dans ces pays laisse aÁ penser que cette infection est peut-eÃtre eÂgalement importante en Namibie. En outre, l'infec- tion par le virus de l'heÂpatite B (VHB), dont on pense qu'elle se transmet de la meÃme facËon que celle par le VHC, est endeÂmique en Namibie. Le taux de portage du VHB, deÂtermine par la preÂvalence de l'antigeÁne de surface du virus de l'heÂpatite B (HBsAg), est de 14,8 % chez les donneurs de sang namibiens (16) et peut atteindre 17 % chez l'homme adulte en milieu rural (17), ce qui laisse aÁ penser que la preÂvalence du VHC est peut-eÃtre eÂgalement eÂleveÂe. Le cancer primitifdu foie, qui est associe aÁ l'infection par le VHB et aÁ l'infection par le VHC, vient au quatrieÁme rang des cancers les plus freÂquents en Namibie (18).
Si l'on ignore quelle est l'importance des interactions entre VHB et VHC dans la canceÂrogeneÁse heÂpato- cellulaire (19), il semble y avoir une augmentation consideÂrable du nombre de cancers primitifs du foie chez les sujets infecteÂs par les deux virus (20).
Aujourd'hui, le Namibian Blood Transfusion Service (NBTS) n'a aucune politique ni aucune directive relatives au deÂpistage obligatoire du VHC dans les dons de sang ou les produits sanguins, meÃme s'il existe un deÂpistage systeÂmatique de l'HBsAg.
La preÂsente eÂtude a eÂte effectueÂe parce qu'on ne dispose actuellement d'aucune estimation concer- nant la charge de morbidite due aÁ l'infection aÁ VHC et d'aucune information sur les geÂnotypes du VHC qui circulent en Namibie. Ces eÂleÂments d'information seraient importants pour concevoir les futurs vaccins anti-VHC aÁ utiliser en Afrique australe et pour eÂlaborer des protocoles de traitement approprieÂs pour les sujets chroniquement infecteÂs par ce virus.
MateÂriel et meÂthodes
Conception de l'eÂtude et population viseÂe
En Namibie, on recrute les nouveaux donneurs de sang dans des groupes ou dans la population au moyen de meÂthodes standard (16). L'eÂventail des aÃges qui a eÂte fixe pour les donneurs de sang est de 16 aÁ 60 ans ; cependant, la plupart de ceux qui viennent pour la premieÁre fois sont recruteÂs dans les eÂcoles secondaires et les centres d'eÂducation tertiaire, et appartiennent aÁ la classe des 16 aÁ 35 ans. Le rapport entre hommes et femmes est d'environ 2 pour 3. Ces nouveaux donneurs de sang doivent compleÂter un questionnaire geÂneÂral de sante et se preÃter aÁ un examen effectue par une infirmieÁre qui mesure leur tension arteÂrielle, leur poids, leur taux d'heÂmo- globine, la freÂquence de leur pouls et appreÂcie leur eÂtat geÂneÂral.
En Namibie, tous les donneurs volontaires, asymptomatiques, qui se sont preÂsenteÂs pour la premieÁre fois entre le 1erfeÂvrier et le 31 juillet 1997 ont eÂte enroÃleÂs dans l'eÂtude (n= 1941). On a pris des nouveaux donneurs parce qu'ils repreÂsentent une population dans laquelle on n'a pas encore deÂpiste d'autres infections transmises par voie parenteÂrale, telles que le VHB. Ces nouveaux donneurs n'ont eÂte enroÃleÂs dans l'eÂtude qu'apreÁs avoir donne leur consentement eÂclaire par eÂcrit. Aucun d'entre eux n'a refuse de participer. Ils ont eÂte recruteÂs dans quatre « reÂgions » ± Windhoek, nord-ouest, nord-est, centre/sud de la Namibie. Cette division du pays en diverses reÂgions a eÂte dicteÂe par la localisation des points de collecte du sang du Namibian Blood Transfusion Service et ne correspond pas aux limites des districts.
Recueil des eÂchantillons
Tous les eÂchantillons de sang ont eÂte preÂleveÂs par des membres qualifieÂs du personnel du NBTS au cours d'activiteÂs de dons de sang classiques. On a laisse les eÂchantillons coaguler, puis recueilli le seÂrum qui a eÂte divise en deux. Pour chaque donneur, le NBTS a conserve une moitie du seÂrum pour le soumettre aÁ des tests seÂrologiques de recherche de l'HBsAg, du VIH et de la syphilis. L'autre moitie a eÂte diviseÂe en portions aliquotes dans des tubes numeÂroteÂs et expeÂdieÂe aÁ 4oC en 24 heures au National Institute for Virology (NIV) d'Afrique du Sud. Les eÂchantillons ont ensuite eÂte conserveÂs au NIV aÁ ±20oC jusqu'aÁ ce qu'on les teste, au mois de mai 1998. Les demandes d'ordre deÂmographique (aÃge et date de naissance, sexe et adresse actuelle du donneur) ont eÂgalement eÂte noteÂes, lorsqu'elles eÂtaient connues, pour chaque eÂchantillon numeÂroteÂ.
Epreuves de laboratoire
SeÂrologie.Pour rechercher les anticorps anti-VHC dans les eÂchantillons, on a utilise le titrage immuno- enzymatique (ELISA) de troisieÁme geÂneÂration Murex anti-VHC (version III) (Murex Diagnostics Labora- tories, Royaume-Uni). D'apreÁs les fabricants, ce test a
une meilleure sensibilite (99 %) et une meilleure speÂcificite (99,9 %) que les tests des geÂneÂrations anteÂrieures, puisqu'il comporte la nucleÂocapside et les reÂgions non structurelles ± NS3, NS4 et NS5 du geÂnome du VHC. L'eÂpreuve a eÂte automatiseÂe, ce qui a permis une analyse rapide et normaliseÂe des eÂchantillons qui ont eÂte testeÂs pendant 10 jours conseÂcutifs. On a toujours respecte le protocole d'eÂpreuve normalise indique par le fabricant.
Le deÂpistage de l'HBsAg dans chaque eÂchan- tillon a eÂte effectue au NBTS sur des portions aliquotes conserveÂes en Namibie, au moyen du test Murex HBsAg GE 13 ELISA (Murex Diagnostics Laboratories, Royaume-Uni). On a ensuite recherche dans tous les eÂchantillons HBsAg-positifs identifieÂs de cette facËon d'autres marqueurs du VHB au NIV, pour savoir si ces donneurs eÂtaient des porteurs chroniques ou des sujets reÂcemment infecteÂs en phase de gueÂrison. L'analyse approfondie des cas HBsAg-positifs a comporte des tests de recherche de l'antigeÁne d'enveloppe du virus de l'heÂpatite B (HBeAg), des anticorps anti-enveloppe du virus de l'heÂpatite B (HBeAb), des IgG et IgM anti-nucleÂo- capsides (IgG anti-HBc et IgM antiHBc, respective- ment). Tous ces marqueurs ont eÂte testeÂs au moyen de neÂcessaires de titrage radio-immunologique approprieÂs (Abbott Laboratories, Royaume-Uni).
Dans les eÂchantillons HBsAg-neÂgatifs au NBTS, on n'a recherche qu'un seul marqueur suppleÂmentaire ± l'IgG anti-nucleÂocapside du virus de l'heÂpatite B (IgG anti-HBc) afin de deÂterminer quelle avait eÂte l'exposition anteÂrieure au VHB.
GeÂnotypage. Pour tous les eÂchantillons dans lesquels on a trouve des anticorps anti-VHC en ELISA, on a extrait l'ARN du VHC dans 140 ml de seÂrum aÁ l'aide de tubes Eppendorfet du neÂcessaire pour ARN viral Qiagen (Qiagen, Hilden, Allemagne).
On a ensuite applique aÁ chaque extrait une technique d'amplification de l'ARN (RT-PCR), en utilisant des tubes de 0,2 ml aÁ paroi mince (volume de la reÂaction, 50ml). Le meÂlange pour RT-PCR contenait des concentrations finales de tampon de 10 mmol/l de Tris-HCl (pH 8,3), de 50 mmol/l de chlorure de potassium et de 1,5 mmol/l de chlorure de magneÂ- sium (21). Les autres constituants du meÂlange reÂactif ont eÂte les suivants : 0,2 mmol/l de chacune des deÂsoxynucleÂosides triphosphates (Boehringer Mann- heim, Ingelheim, Allemagne) ; 2,5 uniteÂs de poly- meÂrase Taq (Boehringer Mannheim) ; 28 uniteÂs d'inhibiteur de la ribonucleÂase (Boehringer Mann- heim) ; 5 uniteÂs de transcriptase inverse de myeÂ- loblaste aviaire (Boehringer Mannheim) ; et 20 picomoles de chacune des amorces externes.
La RT-PCR a eÂte reÂaliseÂe aÁ 43oC pendant 45 min et a immeÂdiatement eÂte suivie de 35 cycles de 45 s aÁ 94oC, 45 s aÁ 50oC et 60 s aÁ 72oC. Une dernieÁre eÂlongation pendant 10 min aÁ 72oC a eÂgalement eÂte ajouteÂe. Toutes ces eÂtapes ont eÂte effectueÂes dans un thermocycleur vendu dans le commerce (Perkin- Elmer Geneamp 2400, Perkin-Elmer Corporation, Connecticut, Etats-Unis d'AmeÂrique). Ces condi- tions constituent une variante d'une meÂthode publieÂe
anteÂrieurement (22). Pour la deuxieÁme eÂtape d'am- plification, on a transvase une portion aliquote de 1ml de la premieÁre reÂaction dans 99ml de meÂlange PCR 2, contenant la meÃme concentration de reÂactifs que lors de la premieÁre eÂtape mais sans inhibiteur de la ribonucleÂase ni transcriptase inverse de myeÂloblaste aviaire. Pour cette seconde eÂtape de la PCR, les conditions ont eÂte les suivantes : 30 cycles aÁ 94oC pendant 45 s, 50oC pendant 45 s et 72oC pendant 60 s. Toutes les amorces utiliseÂes ont eÂte adapteÂes aÁ partir des seÂquences publieÂes tireÂes de la reÂgion 5' non codante hautement conserveÂe (21, 23, 24).
Les produits de la PCR ont eÂte deÂtecteÂs de la facËon suivante. Les deux seÂries de produits de la PCR ont subi une eÂlectrophoreÁse dans 2 % de GTG Nusieve (FMC Bioproducts, Rockland, Etats-Unis d'AmeÂrique)/1 % d'agarose ultra-pure (Gibco BRL, Life Technologies, Paisley, Royaume- Uni), dans du tampon TBE (134 mmol/l d'acide Tris-chlorhydrique, pH 10,0 ; 68 mmol/l d'acide borique ; 2,5 mmol d'acide eÂthyleÁnediamine- teÂtraceÂtique. Le gel contenait 0,5 mg/ml de bromure d'eÂthidium et les produits ont eÂte observeÂs en lumieÁre ultraviolette. L'eÂtalon de masse moleÂculaire utilise a eÂte celui de l'ADN V de Boehringer Mannheim. Les tailles preÂvisibles des produits de la PCR eÂtaient respectivement de 296 et 252 paires de bases pour les reÂactions externe et interne.
Le geÂnotypage a eÂte effectue au moyen d'une meÂthodologie consacreÂe (25). BrieÁvement, on a proceÂde aÁ une digestion par des endonucleÂases de restriction pendant 2 h pour 10ml de produit de la PCR en preÂsence de 5 uniteÂs de a)RsaI etHaeIII, b)MvaI etHinfI,c)ScrFI, etd)MvnI (tous fournis par Boehringer Mannheim, Ingelheim, Allemagne). Les produits de digestion ont eÂte seÂpareÂs sur des gels de polyacrylamide aÁ 12 % dans du tampon TBE. ApreÁs l'eÂlectrophoreÁse, le gel a eÂte colore dans une solution de bromure d'eÂthidium aÁ 0,5mg/ml et observe en lumieÁre ultraviolette. Les types eÂlectrophoreÂtiques deÂfinis anteÂrieurement (25) ont eÂte utiliseÂs pour deÂterminer le geÂnotype aÁ partir des reÂsultats de l'eÂtude du polymorphisme de restriction.
Analyse statistique
Pour chaque reÂgion de reÂsidence, sexe et classe d'aÃge de donneurs, on a calcule la preÂvalence des marqueurs du VHC et du VHB et les intervalles de confiance (IC) aÁ 95 %. La recherche d'associations univarieÂes entre variables a eÂte testeÂe au moyen duw2. On a utilise un modeÁle de reÂgression logistique pour deÂterminer si les associations entre aÃge, sexe, reÂgion et positivite vis-aÁ-vis du VHC eÂtaient significatives en ajoutant un terme distinct pour chaque facteur de stratification, au moyen du logiciel de statistiques SAS. La sensibiliteÂ, la speÂcificite et les valeurs preÂdictives, positives et neÂgatives, du HBsAg en tant que marqueur indirect du VHC ont eÂte calculeÂes au moyen des formules classiques (26).
ReÂsultats
Les caracteÂristiques de la population d'eÂtude et les tests statistiques d'association pour chaque variable deÂmographique sont indiqueÂs dans le Tableau 1.
L'eÂchantillon d'eÂtude (n = 1941) comprenait 42 % d'hommes et 58 % de femmes. La seÂropreÂvalence du VHC a eÂte de 0,9 % (1,6 % chez les hommes et 0,4 % chez les femmes) et il n'y a pas eu de diffeÂrence significative dans la seÂropreÂvalence du VHC d'un sexe aÁ l'autre apreÁs ajustement sur l'aÃge et le lieu de reÂsidence. La distribution des aÃges pour les 1129 donneurs connaissant de facËon certaine leur aÃge ou leur date de naissance (informations qui manquaient pour 812 des donneurs) a eÂte dissymeÂ- trique, la classe d'aÃge la plus jeune, 16-24 ans, eÂtant la plus repreÂsenteÂe (89,5 %), parce que la plupart des nouveaux donneurs sont recruteÂs dans les universiteÂs et les eÂcoles. Les trois autres classes d'aÃge (25-29 ans, 30-34 ans et 535 ans) contenaient chacune res- pectivement 5,8 %, 2,3 % et 2,3 % des nouveaux donneurs. La seÂropreÂvalence du VHC dans les quatre classes d'aÃge couvertes par l'eÂtude a eÂte de 0,2 % (16- 24 ans), 1,5 % (25-29 ans), 3,8 % (30-34 ans) et 0 % (0/26) (= 35 ans) ; et on a observe une augmentation significative de cette dernieÁre avec l'aÃge apreÁs ajustement sur le lieu de reÂsidence et le sexe (p = 0,042).
La majorite des donneurs provenaient de la reÂgion du nord-ouest/ouest (36,5 %) ; venaient ensuite ceux de la reÂgion centrale/meÂridionale (24,9 %), ceux de Windhoek (21,7 %) et ceux du nord-est/est (16,9 %). L'adresse de 1,4 % des donneurs de l'eÂchantillon n'eÂtait pas connue. Aucune association significative entre le lieu de reÂsidence actuel et la positivite pour le VHC n'a pu eÃtre mise en eÂvidence dans les tests univarieÂs (p = 0,824) ou multivarieÂs (p = 0,922).
Le statut de porteur du VHB a eÂte eÂvalue au moyen d'un seul marqueur, l'HBsAg, chez 1733 su- jets sur 1941 (les donneÂes manquaient pour 10,7 % d'entre eux) ; 11,1 % de ces sujets ont eÂte positifs et, par conseÂquent, classeÂs dans la cateÂgorie des porteurs chroniques du VHB. Il n'y a pas eu d'association significative entre la positivite pour l'HBsAg et la positivite pour le VHC dans l'analyse multivarieÂe (p = 0,293). Les reÂsultats de l'eÂtude de l'HBsAg comme marqueur indirect du VHC chez les nouveaux donneurs de sang namibiens figurent dans le Tableau 2 (26). La sensibilite de l'HBsAg pour deÂceler le VHC a eÂte de 16,7 % (IC 95 % : 4,4-42,3) et sa speÂcificite de 89,3 % (IC 95 % : 87,7-90,7) ; la valeur preÂdictive positive a eÂte de 1,6 % (IC 95 % : 0,4-5,1), et la valeur preÂdictive neÂgative de 99,0 % (IC 95 % : 98,3-99,4). Dans ce sceÂnario, le fait de deÂpister l'HBsAg chez les donneurs de sang ne permettrait de deÂceler que 3 eÂchantillons VHC- positifs sur 18, laissant ainsi 15 donneurs infecteÂs (83 %) entrer dans le pool des donneurs de sang.
On a deÂtermine l'exposition anteÂrieure au VHB chez tous les sujets chez qui la recherche d'anticorps dirigeÂs contre les antigeÁnes de surface et/ou
nucleÂocapsidiques du virus de l'heÂpatite B, qu'il s'agisse d'IgG ou d'IgM anti-HBc, a eÂte positive.
Des donneÂes relatives aÁ cette exposition ont manque pour 1041 sujets. Parmi ceux chez qui on a recherche ces marqueurs d'une exposition au VHB, 69,9 % (IC 95 % : 57,4-63,4) avaient eÂte preÂceÂdemment exposeÂs au VHB et 30,1 % (IC 95 % : 27,2-33,2) ne l'avaient pas eÂteÂ. A nouveau, une exposition anteÂrieure au VHB n'a pas eÂte associeÂe de facËon significative aÁ la positivite pour le VHC dans l'analyse multivarieÂe (p = 0,849).
On a amplifie le mateÂriel geÂneÂtique du VHC recueilli dans 2 eÂchantillons positifs en ELISA sur 18 (11,1 %), apreÁs de multiples tentatives pour extraire l'ARN de ces eÂchantillons. Le geÂnotypage a indique qu'on eÂtait en preÂsence de deux geÂnotypes diffeÂrents, le type 5 et le type 1a. Les caracteÂristiques de ces donneurs sont les suivantes : le premier (geÂno- type 1a) est un homme de la reÂgion du nord-est/est
Tableau 1.Description des nouveaux donneurs de sang namibiens testeÂs, avec la signification statistique de l'association observeÂe entre les variables deÂmographiques et la positivite pour le virus de l'heÂpatite C (VHC)
Variable Nombre de Nombre de IC 95 %a Tendance
sujets VHC-positifs de pb
Sexe
Masculin 816 (42,0)c 13 (1,6)c 0,89-2,78
FeÂminin 1125 (58,0) 5 (0,4) 0,16-1,09 0,578
Total 1941 (100,0) 18 (0,9) 0,5-1,50
Age16-24 ans 1011 (89,5) 2 (0,2) 0,03-0,79
25-29 ans 66 (5,8) 1 (1,5) 0,08-9,27 0,042
30-34 ans 26 (2,3) 1 (3,8) 0,20-21,58
535 ans 26 (2,3) 0
Inconnu 812 14 (1,7) 0,98-2,95
ReÂgion
Windhoek 416 (21,7) 4 (0,9) 0,31-2,62
Centre + sud 476 (24,9) 3 (0,6) 0,16-1,99 0,922 Nord-ouest + ouest 698 (36,5) 7 (1,0) 0,44-2,06
Nord-est + est 323 (16,9) 4 (1,2) 0,39-3,36
Inconnue 28 0
Portage du virus de l'heÂpatite B
HBsAgd-positifs 192 (11,1) 3 (1,5) 0,40-4,87
HBsAg-neÂgatifs 1541 (88,9) 15 (0,9) 0,57-1,64 0,293
Inconnu 208 0
Exposition au virus de l'heÂpatite Be
Positifs 629 (69,9) 6 (0,9) 0,39-2,17
NeÂgatifs 271 (30,1) 2 (0,7) 0,13-2,93 0,849
Non connue 1041 10 (1,0) 0,49-1,82
aIntervalle de confiance aÁ 95 %.
bValeur de p pour test bilateÂral dans un modeÁle multivarieÂ.
cLes chiffres entre parentheÁses sont des pourcentages.
dAntigeÁne de surface du virus de l'heÂpatite B.
eRecherche d'anticorps anti-antigeÁne de surface et/ou anti-antigeÁne nucleÂocapsidique du virus de l'heÂpatite B positive.
appartenant aÁ la classe d'aÃge des 16-24 ans, ayant eÂte preÂceÂdemment expose au VHB, mais sans en eÃtre un porteur chronique ; le deuxieÁme (geÂnotype 5) est une femme de la reÂgion du nord-ouest/ouest ayant eÂte eÂgalement preÂceÂdemment exposeÂe au VHB, mais sans en eÃtre porteuse, et dont l'aÃge n'a pas eÂte preÂciseÂ.
Discussion
La seÂropreÂvalence de 0,9 % retrouveÂe dans cette eÂtude sur le VHC en Namibie s'inscrit dans l'eÂventail des preÂvalences deÂjaÁ publie pour d'autres populations d'Afrique australe : 1,0-2,4 % (1) et 0,41-3,84 % (13, 14). Toutefois, comme nos sujets eÂtaient de jeunes donneurs de sang ± preÁs de 50 % d'entre eux eÂtaient aÃgeÂs de 16 aÁ 24 ans ±, ils ne sont pas repreÂsentatifs de l'ensemble de la communaute preÂsente en Namibie.
En outre, certains sujets ont eÂte exclus parce qu'ils n'ont pas le droit de donner leur sang, par exemple parce qu'ils ont moins de 15 ans ou plus de 60 ans, parce qu'ils montrent des comportements aÁ haut risque, ou qu'ils ont des anteÂceÂdents d'icteÁre. Il faut donc proceÂder aÁ des eÂtudes aÁ assise communautaire sur la preÂvalence du VHC afin d'obtenir des estimations geÂneÂrales et par aÃge plus preÂcises concernant l'infection aÁ VHC en Namibie.
On n'a retrouve aucune association entre le fait d'eÃtre seÂropositifpour le VHC et des parameÁtres personnels tels que le lieu de reÂsidence, l'exposition anteÂrieure au VHB, ou le statut de porteur du VHB. Si l'on a releve une association significative entre le sexe et la positivite pour le VHC dans l'analyse univarieÂe, elle a eÂte perdue dans le modeÁle de reÂgression logistique lorsque toutes les autres variables ont eÂte controÃleÂes. Le risque de contracter une infection aÁ VHC au cours de la vie est geÂneÂralement consideÂre comme eÂtant le meÃme pour les deux sexes, si l'on tient compte de tous les autres facteurs de risque et facteurs parasites (4). La seule association significa- tive releveÂe aÁ la fois dans les analyses univarieÂes et multivarieÂes a eÂte celle entre la positivite pour le VHC et la classe d'aÃge. Cette association entre la positivite pour le VHC et l'aÃge a eÂgalement eÂte mise en eÂvidence dans d'autres eÂtudes (4, 5, 12).
Les diffeÂrences observeÂes dans la preÂvalence du VHC entre reÂgions urbaines et rurales, telles qu'elles figurent dans les eÂtudes sur l'Afrique du Sud (14, 15), n'ont pas eÂte manifestes dans notre eÂchantillon namibien. Notre reÂpartition de l'eÂchan- tillon d'eÂtude en groupes reÂgionaux a peut-eÃtre eÂte trop grossieÁre, parce qu'elle eÂtait baseÂe sur l'adresse de chacun des participants au moment de l'eÂtude. De plus, en Namibie, les donneurs de sang ne sont recruteÂs que dans les reÂgions ouÁ il y a des centres reÂgionaux de transfusion sanguine, eux-meÃmes deÂtermineÂs par la distance qui les seÂpare de Windhoek ouÁ sont situeÂs les bureaux principaux du NBTS. De ce fait, la population des reÂgions rurales reculeÂes de Namibie a eÂte sous-repreÂsenteÂe dans notre eÂtude.
La plupart des donneurs VHC-positifs (15 sur 18) n'eÂtaient pas chroniquement infecteÂs par le VHB ; les trois autres eÂtaient infecteÂs par les deux virus. Les eÂtudes effectueÂes anteÂrieurement afin d'examiner les rapports existant entre ces deux virus ont montre que les anticorps anti-VHC circulants eÂtaient plus souvent retrouveÂs chez les malades atteints de cancer primitifdu foie qui eÂtaient HBsAg-neÂgatifs que chez ceux qui eÂtaient HBsAg-positifs (6, 27). Ce rapport inverse entre la seÂropositivite pour le VHC et celle pour le VHB a eÂte mis en eÂvidence dans des travaux effectueÂs in vitro, ce qui indique que la proteÂine centrale du VHC peut supprimer l'expression et l'encapsulation du VHB, diminuant de ce fait sa reÂplication dans un modeÁle cellulaire doublement infecte (28). Ainsi, la co-infection des porteurs du VHB par le VHC supprimerait la reÂplication du VHB, au lieu d'agir de facËon synergique et d'accroõÃtre le risque relatifde pathologie heÂpatique chronique et de cancer primitif du foie. Toutefois, aÁ l'heure actuelle, aucune donneÂe clinique ne vient appuyer cette hypotheÁse.
La PCR n'a permis de deÂceler l'acide nucleÂique viral que chez 2 donneurs VHC-positifs sur 18 (11,1 %), c'est-aÁ-dire chez 0,10 % (2/1941) de l'ensemble des donneurs. Ces reÂsultats meÂdiocres sont analogues aÁ ceux de deux autres eÂtudes ± l'une dans laquelle 0,35 % des donneurs de sang britan- niques posseÂdaient des anticorps mais seulement 5 % preÂsentaient une vireÂmie (29), et l'autre sur des donneurs de sang de la province du Cap-Ouest, en Afrique du Sud, dans laquelle on a retrouve des anticorps chez 0,41 % des donneurs de sang, le virus n'ayant eÂte deÂcele que chez 0,056 % d'entre eux (13).
Les tests ELISA de troisieÁme geÂneÂration applicables au VHC ayant une meilleure sensibilite et une meilleure speÂcificiteÂ, on espeÁre qu'en moyenne 70 aÁ 80 % au moins des eÂchantillons positifs en ELISA seront positifs aÁ la PCR (30, 31). Dans notre eÂtude, la meÂdiocre valeur preÂdictive de la seÂrologie pour ce qui est de la vireÂmie est peut-eÃtre due en partie aÁ la faible preÂvalence du VHC dans la population eÂtudieÂe. De plus, le type de reÂactivite vis-aÁ-vis des eÂpitopes speÂcifiques employeÂs dans les tests peut diffeÂrer selon le geÂnotype preÂsent dans la population soumise au deÂpistage (32), en particulier lorsqu'on Tableau 2.Rapport entre le virus de l'heÂpatite C (VHC) et la positiviteÂ
vis-aÁ-vis de l'antigeÁne de surface du virus de l'heÂpatite B (HBsAg) indiquant la sensibiliteÂ, la speÂcificite et les valeurs preÂdictives (VP) positive et neÂgative de l'HBsAg pour le deÂpistage du VHC
VHC +ve VHC ±ve Total
HBsAg +ve 3 180 183
HBsAg ±ve 15 1503 1518
Total 18 1683 1701
Sensibilite (%) 16,7 (4,4-42,3)a
SpeÂcificite (%) 89,3 (87,7-90,7)a
VP positive (%) 1,6 (0,4-5,1)a
VP neÂgative(%) 99,0 (98,3-99,4)a
aIntervalle de confiance aÁ 95 %.
utilise des peptides de syntheÁse dans les systeÁmes d'eÂpreuve ELISA. Si on part du principe que la sensibilite et la speÂcificite indiqueÂes par le fabricant du test ELISA sont correctes, et que les eÂchantillons positifs avec ce test ne sont pas de faux positifs, les probleÁmes suivants doivent eÃtre reÂsolus. Tout d'abord, la sensibilite de la PCR a peut-eÃtre eÂte trop faible, ou alors les eÂchantillons n'ont pas eÂte convenables ou ne contenaient que des quantiteÂs extreÃmement faibles d'ARN viral. La litteÂrature publieÂe et notre propre expeÂrience de la PCR laissent aÁ penser qu'il est peu probable qu'on ait affaire aÁ la premieÁre de ces possibiliteÂs. Toutefois, il se peut que les eÂchantillons n'aient pas eÂte stockeÂs dans des conditions approprieÂes pour que l'acide nucleÂique viral soit conserveÂ, puisqu'ils ont eÂte conserveÂs aÁ
±20oC deÁs leur arriveÂe au NIV et ce jusqu'au moment de l'eÂpreuve (qui a eu lieu approximative- ment 10 aÁ 13 mois plus tard). Certains donneurs ont peut-eÃtre conserve une reÂactivite vis-aÁ-vis des anticorps anti-VHC apreÁs disparition du virus lors de leur gueÂrison (33) ou, au moment de l'examen seÂrologique, certains ont peut-eÃtre preÂsente une affection beÂnigne avireÂmique (34). On a suppose qu'il existait peut-eÃtre une vireÂmie transitoire avec de treÁs faibles quantiteÂs de VHC chez les sujets asymtomatiques, faisant d'eux des porteurs chro- niques en bonne sante (35) n'ayant peut-eÃtre pas des quantiteÂs d'acide nucleÂique viral deÂcelables.
Il existe relativement peu de donneÂes sur les caracteÂristiques geÂnotypiques du VHC dans les pays en deÂveloppement, en particulier en Afrique sub- saharienne (1, 7). Si l'on a deÂjaÁ rapporte la preÂsence de nouvelles seÂquences en Afrique subsaharienne (36), on ignore aÁ l'heure actuelle quels sont les indicateurs de la gravite de la maladie, de ses manifestations anatomopathologiques et ceux neÂ- cessaires aÁ la mise au point d'un vaccin potentiel. Les reÂsultats du geÂnotypage effectue chez les deux donneurs namibiens, chez qui du mateÂriel geÂneÂtique viral a eÂte retrouve (geÂnotypes 1a et 5), laissent aÁ penser que les geÂnotypes circulant en Namibie sont les meÃmes qu'en Afrique du Sud (37, 38). La faible quantite de mateÂriel geÂneÂtique dont on a dispose pour le geÂnotypage est peut-eÃtre aussi imputable aux conditions de conservation de ces eÂchantillons, loin d'eÃtre ideÂales. Pour pouvoir caracteÂriser avec certitude les geÂnotypes preÂsents en Namibie, il faudra proceÂder aÁ des eÂtudes approfondies chez des groupes aÁ haut risque d'infection par le VHC, chez qui le mateÂriel geÂneÂtique du VHC peut eÃtre obtenu plus facilement, les charges virales eÂtant plus importantes.
Le couÃt eÂleve du deÂpistage du VHC dans les dons de sang a sans aucun doute retarde son introduction dans les pays en deÂveloppement. Ce couÃt comprend le couÃt des tests ELISA pour le VHC ainsi que le couÃt reÂsultant du fait d'avoir aÁ jeter des dons de sang aÁ cause des faux positifs obtenus lors du premier test de deÂpistage. Ces poches de sang qui donnent des reÂsultats faussement positifs ne sont geÂneÂralement pas soumises aÁ des tests de confirma-
tion (immunotransfert recombinant ou PCR), qui font appel aÁ des techniques de laboratoire sophisti- queÂes trop oneÂreuses pour eÃtre effectueÂes systeÂma- tiquement dans les services de transfusion des pays en deÂveloppement (39). Avant l'apparition des tests de recherche speÂcifique du VHC, on utilisait aux Etats-Unis d'AmeÂrique et en Europe des marqueurs indirects de l'heÂpatite transfusionnelle ± eÂleÂvation des aminotransfeÂrases et anticorps anti-nucleÂoca- pside du virus de l'heÂpatite B (anti-HBc) ± pour deÂpister l'heÂpatite ni A ni B chez les donneurs de sang. Ces marqueurs indirects ont permis de reÂduire de 30 aÁ 50 % l'incidence des heÂpatites transfusion- nelles (40). Afin d'essayer de diminuer le couÃt du deÂpistage du VHC chez les donneurs de sang namibiens, nous avons examine la possibilite d'uti- liser l'HBsAg, dont le deÂpistage est actuellement systeÂmatiquement pratique chez tous les donneurs de sang, afin d'exclure ceux qui montrent une infection aÁ VHB, comme marqueur indirect du VHC dans cette population. Nos reÂsultats indiquent que ce marqueur montre une sensibilite (16,7 %), une speÂcificite (89,3 %) et une valeur preÂdictive positive (1,6 %) meÂdiocres pour deÂceler les eÂchantillons VHC- positifs. Ainsi, dans la preÂsente eÂtude, si on n'avait utilise que le deÂpistage du HBsAg, 15 des 18 don- neurs VHC-positifs en ELISA seraient entreÂs dans le pool des donneurs de sang. Toutefois, le fait de deÂpister l'infection par le virus de l'immunodeÂfi- cience humaine (VIH) et d'autres maladies sexuelle- ment transmissibles chez les donneurs permettrait en meÃme temps d'exclure certains des nouveaux donneurs infecteÂs par le VHC ; cet aspect doit faire l'objet de nouvelles recherches.
Certaines modifications des systeÁmes de deÂpistage du VHC en ELISA ont eÂte proposeÂes pour diminuer le couÃt des tests et les mettre aÁ la porteÂe des pays en deÂveloppement. Ces modifica- tions sont les suivantes : regrouper des eÂchantillons (31), ne tester que les nouveaux donneurs et renouveler les deÂpistages du VHC tous les trois ou cinq dons (39), et employer trois ELISA conseÂcutifs, de sensibilite et de speÂcificite diffeÂren- tes, en commencËant par le plus sensible et en finissant par le plus speÂcifique afin de confirmer le reÂsultat (5, 12).
Malgre les limites qu'elle preÂsente, cette eÂtude est la premieÁre aÁ deÂcrire la preÂvalence de l'infection aÁ VHC chez les nouveaux donneurs de sang namibiens asymptomatiques n'ayant pas eÂte testeÂs auparavant.
Les reÂsultats laissent aÁ penser que, puisque l'infection aÁ VHC repreÂsente un probleÁme de sante potentiel- lement important en Namibie, l'introduction du deÂpistage systeÂmatique du VHC dans les dons de sang est peut-eÃtre neÂcessaire. Les donneÂes limiteÂes rassembleÂes jusqu'ici laissent aÁ penser qu'il faudrait eÂtudier les diffeÂrentes meÂthodologies destineÂes aÁ reÂduire les couÃts du deÂpistage du VHC, de facËon aÁ mettre en úuvre, si possible dans un futur proche, le deÂpistage universel du VHC dans les dons de sang. n
Remerciements
Cette eÂtude a eÂte financeÂe par la Polio Research Foundation (Johannesbourg, Afrique du Sud). Nous remercions vivement le Dr Helen Schneider et le DrDuane Blaauw, du Community Health Depart- ment de l'Universite de Witwatersrand, pour leur examen critique du manuscrit et leurs observations utiles ; Emma Goetsch et Beverly Singh pour les tests de laboratoire ; Sarah Hloma et Megan Vandercar pour l'eÂtiquetage et le classement des eÂchantillons ; et le DrKevin Ward de Murex Diagnostics (Midrand Office, Johannesbourg, Afrique du Sud).
On a obtenu le consentement libre et eÂclaire de tous les participants aÁ cette eÂtude, autoriseÂe par le
Committee for Research on Human Subjects and Ethics de l'Universite de Witwatersrand, Johannes- bourg (Afrique du Sud) (protocole NoM980334) ; les directives relatives aÁ l'expeÂrimentation chez l'homme preÂciseÂes par ce Comite ont eÂte suivies tout au long de la recherche clinique. Le MinisteÁre de la Sante et le Namibian Blood Transfusion Service ont eÂgalement donne leur accord.
Les opinions exprimeÂes dans ce travail sont celles des auteurs et ne refleÁtent pas neÂcessairement celles des DeÂpartements de la Sante d'Afrique du Sud ou de Namibie, du National Institute for Virology ou du Directeur du National Institute for Virology.
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