MISE AU POINT
Prise en charge
de l’hypersalivation dans les maladies neurologiques
Treatment of sialorrhea in neurological diseases
M. Del Mar Amador1, A. Assouline2, B. Degos1, 3, P.F. Pradat1, 4, 5
1 Département des maladies du système nerveux, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
2 Service de radiothérapie, Centre clinique de la Porte-de-Saint-Cloud, Boulogne-Billancourt.
3 Centre inter-régional de coordi- nation de la maladie de Parkinson, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
4 Centre de référence SLA Île-de- France, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
5 Sorbonne Universités, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris 6, CNRS, Inserm, laboratoire d’imagerie biomédicale, Paris.
L’
hypersalivation est définie comme une quantité excessive de salive dans la cavité buccale. Lorsqu’elle devient gênante, elle peut engendrer un bavage, le plus souvent nocturne initialement, puis diurne. Ce symptôme, pourtant fréquent, est sous-estimé au cours de nombreuses maladies neurologiques.Les maladies les plus fréquemment en cause sont neurodégénératives : les syndromes parkinsoniens, la sclérose latérale amyotrophique (SLA), la maladie de Huntington ou encore la maladie de Wilson.
L’hypersalivation affecte près de 80 % des patients parkinsoniens. Un bavage nocturne est relevé chez près de la moitié d’entre eux, et le bavage diurne concerne environ un quart des patients au cours de l’évolution de la maladie de Parkinson idiopathique (MPI) [1] ou de la SLA (2). D’autres affections, telles que les accidents cérébrovasculaires, les trauma- tismes crâniens, les infirmités motrices cérébrales (IMC) ou certaines myopathies comme la dystrophie musculaire oculopharyngée, peuvent également être concernées.
Dans le cadre de cet article, nous présenterons les différentes modalités de prise en charge de l’hyper- salivation en fonction de la pathologie neurologique.
Mécanismes
physiopathologiques
La production de salive est contrôlée par des effé- rences parasympathiques qui transitent, d’une part, par le nerf facial en innervant les glandes sublinguales, sous-mandibulaires et autres glandes mineures, et, d’autre part, par le nerf glosso- pharyngien en innervant la glande parotidienne (3).
Une hypersalivation peut être observée chez le nourrisson jusqu’à l’âge de 36 mois : physiologique,
elle disparaît avec l’apparition de la continence salivaire.
Au cours de certaines maladies neurologiques, l’hyper salivation traduit une altération de la déglu- tition physiologique de la salive. Elle a essentiel- lement pour origine une perte du contrôle moteur de la langue et des muscles pharyngés, ou bien une incoordination entre les muscles bucco-linguofaciaux et pharyngés (3).
L’hypersalivation pathologique est davantage la conséquence d’une stase salivaire que d’une augmentation de la production de salive. Il a été bien établi que la production de salive n’augmentait pas dans le contexte de certaines maladies neurologiques comme la MPI, au cours de laquelle la production de salive est normale, voire peut parfois être réduite, notamment lors des phases off (4).
Au cours de la SLA, l’hypersalivation est la consé- quence des lésions des noyaux moteurs bulbaires du fait de la dégénérescence des motoneurones péri- phériques et/ou du faisceau moteur corticobulbaire, dans le cadre de l’atteinte du moto neurone central.
Il peut s’agir d’un symptôme précoce dans les formes de début bulbaire. L’hypersalivation s’observe également dans d’autres maladies, beaucoup plus rares, du motoneurone, notamment la maladie de Kennedy, appelée aussi amyotrophie bulbospinale liée à l’X. Au cours de la MPI, l’hypersalivation fait partie des symptômes non moteurs. Elle touche jusqu’à deux tiers des patients au cours de l’évolution de la maladie, si l’on prend en compte les patients uniquement atteints d’hypersalivation nocturne (1).
L’hypersalivation est favorisée par l’hypo mimie, responsable d’une incontinence labiale ainsi que d’une ouverture involontaire de la bouche, par la posture antéfléchie des patients, mais aussi par les troubles de la déglutition, l’ensemble de ces symp- tômes s’aggravant avec la progression de la maladie.
La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2016 | 93 botulique, de la radiothérapie ou de la chirurgie des glandes salivaires. idiopathique
Radiothérapie Toxine botulique
Summary
Sialorrhea is a frequent symptom within a variety of neurological diseases, including Parkinson’s disease and Amyotrophic Lateral Scle
rosis. Drooling is the source of a number of medical compli
cations, ranging from psycho
logical distress to serious airway infections, potentially lethal. The patients’ qual
ityoflife can be seriously affected by this apparently benign symptom. Firstline treatment of sialorrhea usually includes anticholinergic drugs.
If this is insufficiently effi
cient or not well tolerated, a secondline treatment should be discussed, taking into consideration the character
istics of the patient and the pathology. These treatments include botulinum toxin injec
tions, radiotherapy or a surgery of the salivary glands.
Keywords
Sialorrhea
Amyotrophic lateral sclerosis Parkinson’s disease Radiotherapy Botulinum toxin En outre, elle serait en lien avec une diminution de
la fréquence de déglutition “auto matique” de la salive (1).
Conséquences de l’hypersalivation
L’hypersalivation a des effets très négatifs sur la qualité de vie des patients atteints de SLA (5) et de MPI. Une partie des sujets parkinsoniens considère l’hyper salivation comme le symptôme non moteur le plus gênant (6).
Les complications de ce symptôme sont aussi bien médicales que sociales. D’un point de vue médical, les complications respiratoires se situent en première ligne, comportant la survenue d’un encombrement pharyngé et bronchique et de pneumo pathies d’inhalation à la salive. Il convient aussi de mentionner des problèmes d’hygiène bucco- dentaire, la survenue d’une dermatite périorale et des difficultés d’alimentation (7). L’hypersalivation peut être responsable d’un isolement social en raison des difficultés d’élo cution, du bavage et de la mauvaise haleine en résultant. Cela cause souvent une souf- france psychologique, en lien avec un sentiment de honte, susceptible de conduire les patients à un syndrome dépressif.
Dans le cas de la SLA, l’expérience clinique montre que les conséquences de l’hypersalivation peuvent être dramatiques et engager le pronostic vital.
À l’hyper salivation s’ajoute une inefficacité de la toux en rapport avec l’atteinte bulbaire et des muscles expiratoires. Ces facteurs se conjuguent pour produire un encombrement des voies aériennes supérieures et/ ou des bronches extrê- mement difficile à combattre. Il s’engage alors un cercle vicieux d’encombrement et de surinfections bactériennes.
Les moyens thérapeutiques, outre l’antibiothérapie, se limitent souvent à des aspirations répétées ou à l’utilisation de dispositifs d’aide mécanique à la toux (“cough assist”), ce qui peut s’avérer insuffisant.
Une étude prospective a révélé que les pneumo- pathies étaient la seconde cause de décès après l’insuffisance respiratoire terminale chez les patients
souffrant de SLA (8). À cette situation médicale complexe s’ajoute l’incompréhension des patients et des familles, qui acceptent mal qu’une “simple”
hyper salivation puisse avoir des conséquences aussi dramatiques.
Prise en charge
Différentes modalités de prise en charge peuvent être proposées aux patients dans le traitement de l’hyper- salivation (tableau). Médicamenteuses ou non, elles visent à obtenir une réduction de la production de salive sécrétée dans la cavité buccale. La stratégie de prise en charge n’est pas standardisée dans la mesure où peu d’études ont comparé entre elles les diffé- rentes possibilités, ce qui pourrait en partie s’expli- quer par l’absence de consensus quant aux échelles d’hypersalivation utilisées. Parmi les mesures de l’effet des interventions sur l’hyper salivation, on retrouve le nombre de mouchoirs utilisés par jour, l’échelle visuelle analogique de l’hypersalivation, l’impression globale d’amélioration, ainsi que le flux de salive ou la qualité de vie (9).
Tableau. Prise en charge de l’hypersalivation dans les maladies neurologiques.
Prise en charge médicamenteuse Médicaments anticholinergiques p.o.
Atropine
Teinture de Belladone Amitriptyline
Glycopyrrolate (non utilisé en France) Transdermiques ou souscutanés Scopolamine
Tropicamide
Prise en charge invasive
Injection de toxine botulique des glandes salivaires Radiothérapie des glandes salivaires
Chirurgie des glandes salivaires Thérapie comportementale
Prise en charge de l’hypersalivation dans les maladies neurologiques
MISE AU POINT
Récemment, nous avons pu valider une échelle fonctionnelle dans une large population de patients souffrant de SLA (10).
Mesures médicamenteuses
◆Anticholinergiques
Les principaux composés utilisés en première ligne dans le traitement de l’hypersalivation sont les anti- cholinergiques.
L’atropine et la teinture de belladone sont adminis- trées p.o. Ces médicaments sont, avec les patchs de scopolamine, les plus fréquemment prescrits en première intention (11). Ils agissent en bloquant les récepteurs cholinergiques muscariniques afin de réduire l’activité de la principale voie efférente contrôlant la production de salive, qui appartient au système parasympathique. Toutefois, aucune étude randomisée n’a permis de mettre en évidence un effet significatif versus placebo. Les effets indési- rables limitants sont dus à l’effet anticholinergique central : agitation, hallucinations et troubles de la vigilance.
L’amitriptyline, antidépresseur tricyclique, est égale- ment utilisé en France pour ses propriétés anti- cholinergiques. Son efficacité dans l’hypersalivation n’est pas non plus étayée par des études contrôlées.
La scopolamine est un atropinique antagoniste des récepteurs muscariniques. Au Royaume-Uni, c’est la molécule la plus prescrite dans la SLA (11). Pourtant, dans la MPI, il ne s’agit pas d’un traitement privilégié, en raison de sa propension à induire des syndromes confusionnels. De fait, ses effets indésirables s’exercent, comme pour les autres anticholinergiques, essentiellement sur le système nerveux central ; séda- tion, confusion, agitation, délire peuvent survenir, même en cas d’administration de faibles doses chez les patients présentant une atteinte cognitive.
L’utilisation d’autres anticholinergiques est mentionnée dans la littérature. Le glycopyrrolate est un anticholinergique de synthèse bloquant les récepteurs muscariniques. En solution orale, il a été autorisé aux États-Unis pour le traitement de l’hyper- salivation chez les enfants atteints de maladies neurologiques, essentiellement d’IMC.
◆Perspectives thérapeutiques
L’un des traitements les plus prometteurs, en cours d’évaluation, est le tropicamide, un anticholiner- gique d’action rapide non sélective sur les récepteurs muscariniques. Son aspect novateur tient à sa forme galénique : il s’agit d’un film fin qui s’applique dans
la cavité buccale. Il adhère à la muqueuse orale, de façon que le principe actif soit absorbé locale- ment, à proximité des glandes sous-mandibulaires, où il se dissout pendant 30 à 60 minutes. Cette forme présente donc l’avantage de la facilité et de la souplesse d’administration, permettant une appli- cation à la demande (6).
Traitements de deuxième intention
◆Toxine botulique
Les injections de toxine botulique A, voire B, font partie des options pouvant être proposées aux patients en cas d’échec du traitement médicamen- teux. Elles sont réalisées au niveau des glandes sous-mandibulaires et parotidiennes, principales glandes productrices de salive, avec ou sans guidage échographique (3). La toxine botulique agit au niveau présynaptique en empêchant les vésicules conte- nant l’acétylcholine d’adhérer à la membrane et, par conséquent, en bloquant la libération d’acétylcholine.
L’efficacité de cette technique a été essentiellement évaluée dans la MPI, la SLA et l’IMC (3).
Les études ont montré une efficacité sur les diffé- rents paramètres analysés, subjectifs ou objectifs, mais peu d’entre elles ont duré plus de 3 mois (3, 9).
Les principaux effets indésirables observés sont la sécheresse buccale et une augmentation de la viscosité de la salive (9). La survenue transitoire de troubles de la déglutition a été rapportée dans la MPI (12). L’aggravation des troubles de la déglutition apparaît comme un effet indésirable particulière- ment préoccupant chez les patients souffrant de SLA qui présentent une atteinte bulbaire sévère (13).
Selon notre expérience, il s’agit d’une limite forte à l’utilisation de cette technique, en tout cas chez les patients présentant des troubles de la déglutition importants dans le cadre de leur maladie.
◆Radiothérapie
L’irradiation à faible dose des glandes salivaires est une option thérapeutique de deuxième ligne dans le traitement de l’hypersalivation. Dans le cadre de la SLA et en raison de son absence d’impact sur les capacités de déglutition, elle se révèle être une méthode particulièrement adaptée.
Nous avons récemment, dans une large population, validé un protocole, dans lequel l’irradiation est hypofractionnée suivant la réalisation en 2 à 4 séances d’une dose totale allant de 10 à 20 Gy (14). Le champ d’irradiation inclut les 2 glandes sous-mandibulaires et les deux tiers inférieurs des 2 glandes parotides.
La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2016 | 95
Figure. Radiothérapie des glandes salivaires chez un patient ventilé.
Nous avons pu montrer que l’efficacité de la radio- thérapie, maintenue à 6 mois chez 90 % des patients, était très bonne, et qu’il était possible de procéder à une nouvelle irradiation en cas de réapparition d’une hypersalivation gênante. Les effets indési- rables étaient rares et consistaient en une sécheresse buccale et un épaississement de la salive, habituel- lement transitoire (14).
Récemment, nous avons adapté cette méthode pour qu’elle puisse être mise en œuvre chez des patients souffrant d’insuffisance respiratoire et nécessitant le maintien d’une ventilation pendant les séances d’irradiation (figure) [15].
L’efficacité de la radiothérapie est également rapportée dans les syndromes parkinsoniens : sa tolé- rance est bonne et ses effets persistent 1 an après l’intervention (16).
◆Chirurgie des glandes salivaires
Il s’agit de la technique de recours la plus fréquemment utilisée dans la population pédiatrique après échec ou contre-indication des traitements non invasifs. Elle a essentiellement été évaluée chez les enfants souf- frant d’IMC (17). Son taux de succès se situe, selon les études, entre 64 et 87 %, en fonction de la procédure utilisée, la plus efficace étant l’ablation bilatérale des glandes sous-mandibulaires associée à la dérivation des canaux de Sténon (parotidiens) [17]. Toutefois, en raison du risque de paralysie faciale, la paroti dectomie et l’ablation des glandes sous- mandibulaires et sub- linguales seraient plutôt abandonnées.
La technique la plus utilisée est la ligature des canaux de Sténon et Wharton, issus, respectivement, des glandes parotides et sous-mandibulaires. L’autre possibilité chirurgicale est de dériver les canaux de Sténon et Wharton de la région sublinguale vers la base de la langue, dans le but de permettre un écoulement de la salive vers le pharynx. À la suite de la ligature survient une atrophie des glandes et, donc, une diminution de la production salivaire.
Cette technique, peu après l’intervention, peut, avant que l’atrophie glandulaire ne soit effective, provoquer des douleurs lors des poussées salivaires.
Les effets de cette technique sont irréversibles et ses complications sont celles de la sécheresse buccale chronique : difficultés d’alimentation, pathologies des gencives ou encore surinfection des glandes salivaires.
Autres méthodes de prises en charge La thérapie comportementale a été utilisée dans le traitement de l’hypersalivation. Son objectif est d’induire une modification comportementale ayant comme objectif la prise de conscience de la déglutition de la salive. Des études réalisées chez des patients atteints de MPI montrent une diminution transitoire de l’hypersalivation (18).
L’absence de maintien de l’effet dans le temps a été interprétée comme un problème de maintien de la motivation (18).
Prise en charge de l’hypersalivation dans les maladies neurologiques
MISE AU POINT
1. Kalf JG, Bloem BR, Munneke M. Diurnal and nocturnal drooling in Parkinson’s disease. J Neurol 2012;259:119-23.
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18. Marks L, Turner K, O’Sullivan J, Deighton B, Lees A.
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Références bibliographiques
N° 1
Il s’agit de métastases méningées.
Les lésions intracrâniennes, extraparenchymateuses, multifocales, rétroclivales et pariétales gauches non visualisées sur l’IRM initiale (images A et B) apparaissent hypo-intenses en T1 (images C et F), rehaussées après injection de sels de gadolinium (images D et G), hyperintenses en FLAIR (images E et H). Un rehaussement des paquets acoustico-faciaux est identifié après injection de sels de gadolinium (image J), absent de l’examen initial (image I). L’ensemble de ces éléments fait évoquer en premier lieu des métastases méningées.
N° 2
Il s’agit d’une ischémie aiguë des colonnes antérieures du fornix (pars libera), vascularisées par l’artère sous-calleuse, principale branche perforante de l’artère communicante antérieure. Le bilan neuropsychologique du patient met en évidence une atteinte de la mémoire épisodique (déficit d’encodage) et des éléments dysexécutifs (déficit de flexibilité, de contrôle inhibiteur et de planifi- cation). Appartenant au circuit neuronal de Papez, le fornix est physiologiquement associé à la mémoire épisodique, à l’orientation spatiale, à la mémoire de travail, ainsi qu’aux tâches de rappel verbales et visuelles. Une atteinte des fibres cholinergiques pré- et post-commissurales de la pars libera reliant le gyrus paraterminal à l’hippocampe pourrait être à l’origine du déficit. Pour mémoire, l’hypersignal temporal droit en imagerie de diffusion est un artefact classique dans cette localisation.
Pour en savoir plus…
• Douet V, Chang L. Fornix as an imaging marker for episodic memory deficits in healthy aging and in various neurological disorders. Front Aging Neurosci 2015;6:343.
• Mugikura S, Takahashi S. Infarction in the pars libera of the column of fornix including pre (cholinergic)- and post (circuit of Papez fiber tracts)-commissural fibers causes “basal forebrain” amnesia. Neuroradiology 2015;57(7):757-9.
IMAGE TEST – RÉPONSES Conclusion
Les complications médicales de l’hypersalivation, symptôme fréquent dans les maladies neurologiques, peuvent être graves et détériorer de façon signi- ficative la qualité de vie des patients. La prise en charge est, en première intention, médicamenteuse, et consiste le plus souvent à administrer des médica- ments anticholinergiques. Si ceux-ci sont insuffisam- ment efficaces ou mal tolérés, des prises en charge
de deuxième intention doivent être considérées et proposées au patient, au cas par cas. Les injections de toxine botulique ainsi que la radiothérapie des glandes salivaires ont également fait preuve d’effica- cité dans certaines affections neurologiques. Dans la population pédiatrique, la chirurgie des glandes salivaires peut être considérée. Il faut insister sur l’importance de développer des protocoles d’éva- luation de ces techniques afin d’optimiser la prise
en charge des patients. ■
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
