28 | La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 344-345 - janvier-juin 2016
CAS CLINIQUE
▲ Figure 1. Volumineuse tumeur latéro-cervicale gauche (face et profil).
Mots-clés
Masse cervicale – Adénome thyroïdien – TDM
Keywords
Neck mass – Thyroid adenoma – CT scan
Volumineuse masse latéro-cervicale : quelle prise en charge ?
Giant latero-cervical mass: which management?
K.V. N’gattia*, N. Kacouchia*, J. Kouassi-Ndjeundo*, B.T.S. Vroh*
* Service ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU de Bouaké (Côte d’Ivoire)
L
es tumeurs volumineuses occupant toute une région cervicale latérale sont rares. Elles peuvent comprimer le nerf récurrent et les voies aérodigestives entraînant une dyspnée, un enrouement et des difficultés d’intu- bation (1-3). Leurs rapports avec les organes de voisinage peuvent occasionner des difficultés opératoires (1, 4).La tomodensitométrie (TDM) oriente le diagnostic et la chirurgie.
L’objectif de ce travail est de décrire et de discuter la prise en charge d’un volumineux adénome thyroïdien.
O b s e r v a t i o n
Une patiente, âgée de 50 ans, consulte dans le service ORL du CHU de Bouaké pour une masse latéro-cervicale gauche évoluant progressivement depuis 6 ans, sans épisode infectieux, ni signes de compression. Aucun traitement n'est prescrit.
L’examen cervical objective une volumineuse masse latéro-cer- vicale gauche, mesurant environ 18 x 13 cm, s’étendant du bord inférieur de la mandibule à la région sus-claviculaire gauche (figure 1) et n’ascensionnant pas à la déglutition. Elle est indolore, rénitente, mobile par rapport aux plans superficiel et profond. La peau de recouvrement est saine. La mobilité des cordes vocales est normale à la nasofibroscopie. Le reste de l’examen ORL est normal.
L’échographie cervicale met en évidence une hypertrophie hétérogène du lobe thyroïdien gauche et une volumi- neuse masse latéro-cervicale gauche non thyroïdienne, hypo échogène, cloisonnée.
La TDM cervicale retrouve une masse kystique du lobe thyroïdien gauche avec des végétations tissulaires endokys- tiques, refoulant les axes vasculaires jugulo-carotidiens et le larynx sans signe d’envahissement (figure 2).
La patiente est opérée sous anesthésie générale, après un bilan hormonal thyroïdien et préopératoire normal. La cervico tomie par incision cervicale gauche type ‘’L’’ de Paul André met en
évidence une tumeur bien encapsulée, développée aux dépens de l’isthme et du lobe thyroïdien gauche. Elle est en contact avec la glande submandibulaire, le pôle inférieur de la parotide et les éléments
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CAS CLINIQUE
▲ Figure 2. Tomodensitométrie montrant une masse kystique développée aux dépens du lobe thyroïdien gauche (coupe axiale), étendue de la mandibule à la région sus-claviculaire (coupe sagittale).
◀ Figure 3.
Vue peropératoire du kyste et de la glande submandibulaire gauche (flèche noire).
◀ Figure 4.
Pièce opératoire.
vasculaires du creux sus-claviculaire gauches (figure 3). Une lobo-isthmectomie gauche est réalisée (figure 4). La fermeture est faite en 3 plans sur drain aspiratif de Redon. Le traitement postopératoire comporte une antibiothérapie (amoxicil- line-acide clavulanique) associée à un anti-inflammatoire et à un antalgique par voie parentérale pendant 3 jours puis un relais per os pendant 7 jours.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire conclut à un adénome thyroïdien macrovésiculaire.
Les suites opératoires sont simples sans récidive avec un recul de 15 mois.
D i s c u s s i o n
Les tumeurs volumineuses occupant toute une région cervicale latérale, n’ascensionnant pas à la déglutition, ne sont pas toujours rattachées à la thyroïde.
Dans des régions sous-médicalisées et sous-équipées, clini- quement ces tumeurs peuvent poser des difficultés diagnos- tiques avec un lymphangiome macrokystique, un kyste du tractus thyréoglosse, un kyste de la première fente branchiale, un lipome de la région submandibulaire, un kyste dermoïde submandibulaire étendu à la région cervicale, et d’autres tumeurs de la glande submandibulaire (3-5).
Si l’échographie reste l’exploration de première intention, elle a été contributive mais insuffisante chez notre patiente pour poser le diagnostic d’organe et préciser les limites et les rapports de cette volumineuse masse. La TDM a été dans notre cas un complément indispensable à l’approche diagnostique et chirurgicale.
L’incision en “L” de Paul André a permis un abord plus aisé de cette tumeur géante. De bonnes connaissances de la chirurgie cervicale permettent d’éviter les lésions des structures anatomiques cervi- cales, en particulier des nerfs laryngés, et de conserver la glande submandibulaire comme chez notre patiente.
Une bonne collaboration entre les anesthésistes et les chirur- giens est toujours requise au cours de la chirurgie de ces volumineuses tumeurs cervicales. En effet, l’accès aux voies aériennes nécessite parfois la réalisation d’une trachéotomie de sécurité ou une intubation sous fibroscope si le larynx n’est pas exposable (3). Ces tumeurs peuvent également entraîner une trachéomalacie rendant difficile l’extubation du malade.
Les chirurgiens doivent toujours être prêts à parer à toute éventualité, notamment à réaliser une trachéotomie comme ce fut le cas dans l'étude de A. Nada et al. (2). Ces difficultés n’ont pas été observées chez notre patiente.
L’histologie de la pièce opératoire est obligatoire, la clinique mimant parfois une lésion maligne (3).
C o n c l u s i o n
Le scanner a été indispensable pour orienter le diagnostic et guider l’approche chirurgicale de cette volumineuse masse thyroïdienne. Son contrôle en peropératoire nécessite de bonnes connaissances en chirurgie cervicale. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt.
Références bibliographiques
1. Kim H, Kim HS, Oh JT, Lee JR. Anesthetic management for neonate with giant cystic hygroma involved upper airway- A case report. Korean J Anesthesiol 2011;60(3):209-13.
2. Nada A, Mohamed Ahmed A, Vilallonga R, Armengol M, Moustafa I. A giant euthyroid endemic multinodular goiter with no obstructive or compressive symptoms. Case Rep Med 2011;2011:620480.
3. Venkatesan SK, Manoharan KS, Parida PK, Alexander A, Gopalakrishnan S. Stridor in an elderly woman: an unusual presentation of a giant thyroglossal cyst. Case Rep Otolaryngol 2013;2013:340814.
4. Roşu S. Giant benign mass of the lateral neck: a case report. Rom J Morphol Embryol 2014;55(2):483-5.
5. Gattia KVN, Kacouchia NB, Kouassi YM, Kouassi-Ndjeundo J, Vroh Bi TS, Abouna AD. Kyste dermoïde de la région submandibulaire étendu à la région cervicale. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113(3):173-5.
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