Images en Ophtalmologie • Vol. XI - n° 5 • septembre-octobre 2017 168
Cas clinique
Légendes
Figure 1. Examen biomicroscopique d’une kératite amibienne de l’œil gauche.
Figure 2. a et b. OCT cornéenne d’une kéra- tite amibienne stromale de l’œil gauche.
Figure 3. Surinfection fongique d’une kéra- tite amibienne de l’œil gauche à J21.
Figure 4. Examen biomicroscopique : séquelle cornéenne d’une kératite amibienne de l’œil gauche.
Sous lentilles de contact, une kératite herpétique
peut cacher une kératite amibienne
With contact lenses, a viral keratitis can hide wan acanthamoeba keratitis
J. Knoeri, V. Borderie
(Service V, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris)
Nous rapportons ici le cas d’une patiente, âgée de 21 ans, se présentant aux urgences pour une kératite infectieuse de l’œil gauche sous lentille de contact évoluant depuis 15 jours.
Observation
La patiente porte des lentilles de contact souples hydrophiles à renouvelle- ment mensuel depuis son adolescence. À l’interrogatoire, nous retrouvons un mésusage : le port de lentilles lors des douches. La patiente est traitée depuis 10 jours pour une kératite herpétique par valaciclovir et corticoïdes topiques en raison d’un antécédent d’herpès labial récidivant et de l’aspect clinique initial.
À l’examen clinique, l’acuité visuelle est à “voit bouger la main” ; la patiente présente une photophobie majeure. La sensibilité cornéenne est normale.
À l’examen biomicroscopique, nous notons une hyperhémie conjonctivale, un défect épithélial de 2 mm, avec un infiltrat stromal de 2 mm et un œdème cornéen total ; il n’y a pas de précipités rétrodescemétiques (figures 1 et 2). Un prélèvement microbiologique complet est réalisé à la recherche de bactéries, de champignons, d’amibes, des virus HSV-1, HSV-2 et VZV par PCR. Une micro- scopie confocale ne retrouve pas de kystes amibiens.
Devant l’échec du traitement antiherpétique et l’aspect clinique, un traitement probabiliste par polyhexaméthylène biguanide (PHMB), hexamidine et cipro- floxacine est commencé. À J3 de l’hospitalisation, la PCR pour les amibes est positive, la culture bactériologue est négative, nous arrêtons la couverture par ciprofloxacine collyre et diminuons progressivement le PHMB et l’hexamidine.
La patiente sort à J10 après éducation à l’instillation des collyres, et recom- mandation de consulter en urgence en cas de changement clinique.
Trois semaines après sa sortie, la patiente se présente aux urgences. Elle larmoie moins, mais une tache blanche est apparue. À l’examen biomicro- scopique, 3 infiltrats stromaux antérieurs sont notés, mais le test à la fluo- rescéine est négatif (figure 3).
Devant la suspicion d’une co-infection fongique, une microscopie confocale recherchant des filaments est réalisée, mais est malheureusement non contri- butive. Un deuxième prélèvement microbiologique complet retrouve une PCR positive pour les amibes, et, à J5, un Candida albicans. Un traitement d’épreuve par collyre antifongique (amphotéricine B et voriconazole) est instauré, avec une bonne réponse clinique.
Lentilles de contact • Candida albicans • Acanthamoeba.
Contact lenses • Candida albicans • Acanthamoeba.
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Cas clinique
À 3 mois, l’acuité visuelle est à 1/10, et une néovascularisation profonde séquel
laire est observée (figure 4) ; la patiente est toujours sous PHMB et hexamidine 4 fois par jour.
Discussion
La kératite amibienne, étiologie rare, est plus fréquente chez les patients portant des lentilles de contact. Le taux rapporté est de 1 à 33 cas par million de porteurs de lentilles de contact (1).
Les amibes sont des protozoaires ubiquitaires. La prise de douche avec les lentilles ainsi que le port des lentilles à la piscine sont rapportés comme facteurs de risque associés, comme la contamination des boîtiers de lentilles par l’eau du robinet lors du stockage. L’action antiamibienne des solutions multifonctions et des solutions de peroxyde d’hydrogène est partielle (2).
Le traitement en urgence associe un collyre du type biguanide (PHMB, chlorhexidine) et un collyre du type diamidine (hexamidine, propamidine iséthionate), d’abord administrés toutes les heures pendant 48 heures, puis à dose décroissante en fonction de l’évolution clinique. Les biguanides agissent par rupture de la membrane cystoplasmique, destruction des compo sants cellulaires et inhibition des enzymes respiratoires des amibes.
Malheureusement, ils ont une grande épithéliotoxicité. Les diamidines, en altérant la membrane cytoplasmique et sa perméabilité, détruisent les compo
sants cellulaires des amibes. Ils ont une action combinée sur les kystes et les trophozoïtes (3).
L’utilisation de corticoïdes topiques avant l’instauration d’un traitement diminue le pronostic visuel final. En effet, une présentation clinique initiale similaire à une kératite herpétique conduit à la prescription de corticoïdes topiques avec une amélioration initiale trompeuse suivie d’une aggravation systématique de la kératite amibienne. Devant toute kératite chez un patient porteur de lentilles de contact, le diagnostic de kératite amibienne doit être évoqué avant l’étiologie virale (4).
La prise en charge d’une kératite infectieuse est une urgence diagnostique et thérapeutique chez le patient porteur de lentilles de contact. Les bactéries sont la première étiologie à traiter, mais les amibes sont tou-
jours à évoquer. II
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Références bibliographiques
1. Truong DT, Bui MT, Cavanagh HD. Epidemiology and outcome of microbial keratitis: private univer
sity versus urban public hospital care. Eye Contact Lens 2016. [Epub ahead of print]
2. Maycock NJ, Jayaswal R. Update on Acanthamoeba keratitis: diagnosis, treatment, and outcomes.
Cornea 2016;35(5):71320.
3. CarrijoCarvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Therapeutic agents and biocides for ocular infections by freeliving amoebae of Acanthamoeba genus. Surv Ophthalmol 2017;62(2):20318.
4. Robaei D, Carnt N, Minassian DC, Dart JK. The impact of topical corticosteroid use before diagnosis on the outcome of Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 2014;121(7):13838.
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