R E C O M M A N D A T IO N S
Rubrique dirigée par C. Copin
Médecine
& enfance
La diversification alimentaire est nécessaire pour satisfaire les be- soins nutritionnels et permettre le développement ; elle réalise la transi- tion entre l’alimentation lactée et la nourriture familiale. Cette période, marquée par une croissance et un déve- loppement rapides, comporte un risque de carence et de déséquilibre au mo- ment où d’importants changements in- terviennent dans l’alimentation avec la découverte de nouveaux mets, goûts et façons de manger. Le manque de don- nées scientifiques est illustré par la grande variété des modes de diversifica- tion selon les pays.
LA DIVERSIFICATION CHEZ LES ENFANTS EUROPÉENS
Les études montrent que les enfants eu- ropéens n’ont pas de risque de carence en macronutriments lors de la diversifi- cation. Ils reçoivent souvent trop de protéines, d’énergie, de NaCl et de po- tassium, alors que les AGPILC n-3 (acides gras polyinsaturés à longue chaîne de la série oméga-3 : EPA et DHA), la vitamine D et l’iode peuvent faire défaut chez certains enfants.
ÂGE DE LA
DIVERSIFICATION
La diversification inclut tous les solides et liquides autres que le lait de mère ou les préparations infantiles. Les fonctions gastro-intestinales et rénales sont suffi- samment matures pour permettre une diversification alimentaire à partir de 4 mois révolus (17 semaines). Les com- pétences motrices sont adéquates entre 4 et 6 mois pour mener à bien la diversi- fication. La diversification ne doit pas être commencée avant 4 mois révolus ni après 6 mois. Il est important, pour des raisons de développement et nutrition- nelles, de donner des aliments appro- priés à l’âge, avec une consistance adap- tée et par une méthode convenant à l’âge et au développement. Entre 4 et 6 mois, l’enfant est capable d’ingérer des purées présentées à la cuillère. Après 9 mois, l’enfant est capable de boire et de man- ger seul en adaptant les aliments et les outils (boire au verre, manger des petits morceaux, utiliser une cuillère).
Il peut y avoir un risque de difficultés ali- mentaires et de réduction de la variété des aliments acceptés en cas d’introduc- tion des solides au-delà de 9-10 mois.
Diversification alimentaire : les recommandations 2017
avril 2017 page 89 Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. et al. :
« Complementary feeding : a position paper by the ESPGHAN committee on nutrition », J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,2017 ; 64 :119-32.
Synthèse par O. Mouterde,gastroentérologie et nutrition pédiatriques, CHU de Rouen, et Université de Sherbrooke, Canada
La diversification est une étape importante de la vie, lors de laquelle, chaque année, plus de 700 000 enfants en France découvrent le goût, la texture et la qualité de multiples aliments avec l’aide de leurs parents. Les enjeux sont ma- jeurs en termes d’apports nutritionnels, du fait du risque de carences pouvant retentir sur la croissance, le développement et même la santé ultérieure. Ils sont majeurs également en ce qui concerne la relation à l’alimentation, rare- ment abordée dans les recommandations des sociétés savantes. L’Espghan (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) vient de mettre à jour ses recommandations, les précédentes datant de 2008.
Par le passé, un certain nombre de conseils péremptoires sans grand support scientifique ont été donnés, puis remis en question ici ou là selon l’interpréta- tion des données de la littérature. Ces nouvelles recommandations euro- péennes sont minimalistes, se limitant aux données suffisamment étayées et soulignant les lacunes de nos connaissances.
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Il peut y avoir un risque accru d’allergie en cas d’introduction de l’alimentation solide avant 4 mois. Il n’y a par contre pas d’argument pour retarder la diversi- fication au-delà de 4 mois, que l’enfant soit à risque allergique ou non.
Une diversification entre 4 et 6 mois n’in- fluence pas la croissance et l’adiposité ul- térieure. Avant 4 mois, il existe un risque d’augmentation de l’adiposité ultérieure.
DIVERSIFICATION ET ALLAITEMENT
L’allaitement maternel exclusif semble pouvoir apporter les nutriments néces- saires jusqu’à environ 6 mois, mais cela peut varier selon les enfants et les mères. Certains enfants peuvent avoir besoin d’un complément de calories et de fer dès 4 mois. Un clampage tardif du cordon peut améliorer le statut martial et procurer un stock de fer suffisant jus- qu’à 6 mois en allaitement maternel.
L’allaitement prolongé est associé dans les pays développés à un risque réduit d’infections gastro-intestinales et res- piratoires, et d’hospitalisations pour infection.
Un allaitement exclusif d’au moins 4 mois est recommandé, voire 6 mois en exclusif ou accompagné par la di- versification.
Même si cela serait probablement perti- nent, il n’y a pas de recommandations différentes pour la diversification d’un enfant allaité ou non allaité.
INTRODUCTION DE L’ARACHIDE
Chez les enfants à haut risque d’allergie à l’arachide (eczéma sévère, allergie à l’œuf), l’introduction de l’arachide est conseillée entre 4 et 11 mois après une évaluation par un professionnel entraî- né dans ce domaine.
Il n’y a pas d’arguments pour conseiller l’introduction de l’arachide chez tous les enfants dès 6 mois, bien qu’il ne semble pas y avoir de risque particulier d’allergie à l’arachide dans ce cas, cer-
taines études montrant même une dimi- nution du nombre d’enfants allergiques à l’arachide après une introduction pré- coce sous une forme adaptée à l’âge.
INTRODUCTION DU GLUTEN
Le gluten peut être introduit dans l’ali- mentation à tout moment entre 4 et 12 mois, en débutant par de petites quan- tités pendant les premières semaines d’introduction et jusqu’à 1 à 2 ans. L’allai- tement maternel ne semble pas diminuer le risque de développer une maladie cœ- liaque, qu’il soit mené avant ou pendant l’introduction du gluten. Avec ou sans al- laitement maternel, l’introduction du gluten après 3 mois n’influence pas la sur- venue d’un diabète de type 1.
APPORT EN PROTÉINES
Un apport en protéines excessif est sus- ceptible d’augmenter le risque de sur- poids et d’obésité, en particulier chez les sujets prédisposés. Les protéines ne de- vraient pas représenter plus de 15 % de l’énergie ingérée. La consommation de grands volumes de lait de vache est asso- ciée à une charge importante en pro- téines et en graisses sans apport de fer.
Les préparations à teneur réduite en pro- téines semblent diminuer le risque de surpoids. La qualité des protéines pour éviter les carences en certains acides aminés doit être cependant validée.
NDR : La relation entre obésité et charge en protéines dans la petite enfance est dis- cutée. L’excès de protéines aurait par ailleurs l’inconvénient de solliciter la fonction rénale, sans qu’il soit prouvé que cela ait des conséquences chez l’enfant normal. Les études montrent de fait un excès majeur de protéines dans l’alimen- tation des nourrissons et des jeunes en- fants par rapport aux recommandations.
Cet excès, au moins inutile et au pire no- cif, mérite d’être combattu.
APPORTS EN LIPIDES
Entre 6 et 12 mois, les apports en lipides devraient représenter 40 % des calories sans dépasser 50 %. En deçà de 40 %, il
sera difficile pour l’enfant d’ingérer des calories en quantité suffisante ; au-delà de 50 %, la variété de l’alimentation risque de se trouver réduite, mais il n’est pas prouvé qu’un apport excessif en li- pides entraîne un surpoids ultérieur, contrairement à un apport total excessif en calories. L’EFSA (European Food Sa- fety Authority) conseille d’apporter 4 % de l’énergie sous forme d’acide lino- léique (acide gras essentiel oméga-6), 0,5 % sous forme d’acide alpha-linolé- nique (acide gras essentiel oméga-3) et 100 mg/j de DHA (AGPILC oméga-3 ou acide docosahexaénoïque). Les AGPILC font partie des carences possibles des nourrissons dans les pays développés.
NDR : Le règlement européen 2016 rend obligatoire la présence de DHA dans les préparations, avec une date d’effet pour les industriels fixée au 22 février 2020*.
APPORT EN FER
Le lait de vache est très pauvre en fer.
Les besoins sont importants à l’âge de la diversification, pendant laquelle des ali- ments riches en fer doivent être préfé- rés, en particulier chez l’enfant allaité.
Les enfants à risque sont les anciens prématurés et hypotrophes.
L’apport en fer dépend de la population, des facteurs culturels et des aliments disponibles. Il peut se faire sous forme d’aliments naturellement riches en fer, comme la viande (dont le fer est mieux assimilé que celui des végétaux, y com- pris les céréales), d’aliments et de pré- parations enrichis en fer ou de supplé- ments sous forme médicamenteuse.
L’absorption du fer est facilitée par la présence d’acide ascorbique ou citrique et de végétaux fermentés, et diminuée par les tanins, les phytates, les polyphé- nols, les fibres, le calcium et le lait de vache. Les besoins se situent entre 6 et 11 mg/j de 6 à 12 mois.
Médecine
& enfance
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* « Règlement délégué (Union européenne) 2016/127 de la com- mission complétant le règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences spéci- fiques en matière de composition et d’information applicables aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite et les exigences portant sur les informations relatives à l’alimen- tation des nourrissons et des enfants en bas âge », Journal offi- ciel de l’Union européenne,2 février 2016.
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DIVERSIFICATION, DÉVELOPPEMENT COGNITIF ET DEVENIR CARDIOVASCULAIRE
Il n’existe pas de données suffisantes pour donner des recommandations, en dehors de la lutte contre les carences.
Les études sur l’influence de la teneur en fer ou en AGPILC sur le développement ont donné des résultats discordants. Un apport suffisant d’AGPILC améliore le statut en cet acide gras et l’acuité visuel- le à court terme. Un allaitement exclusif de 6 mois versus 4 ne semble pas appor- ter d’avantages en termes de développe- ment. Plusieurs études montrent que les enfants dont les parents respectent glo- balement les recommandations nutri- tionnelles (entre autres : allaitement maternel, fruits, cuisine maison chez le jeune enfant) avaient un quotient de dé- veloppement supérieur aux enfants re- cevant à la demande biscuits, sodas, chips, chocolat et bonbons.
TYPE D’ALIMENTS
La diversification doit prendre en comp- te les traditions et types d’alimentation d’une population.
Il n’est pas possible d’influencer les pré- férences innées pour le sucré et le salé, et le dégoût de l’amer. Ces préférences peu- vent être modulées par l’exposition in utero et par l’intermédiaire du lait ma- ternel. Les parents peuvent influencer par la suite le développement de ces goûts en proposant des aliments sans sucre ni sel ajoutés et en introduisant progressivement différentes saveurs dont les légumes verts amers. Ces ali- ments doivent non seulement être intro- duits entre 4 et 6 mois, mais proposés ensuite régulièrement même en cas de réticence initiale (on parle de huit à dix fois avant que l’aliment peu apprécié soit accepté définitivement). Les jus de fruits et boissons sucrées sont à éviter. Le dé- veloppement des caries est favorisé par l’ingestion de saccharose, en particulier sous forme de grignotage ou au coucher.
Les aliments doivent avoir une texture appropriée à l’âge. Il faut décourager l’utilisation trop prolongée d’aliments mixés au-delà de 8 à 10 mois.
Les aliments industriels ont l’intérêt d’une composition contrôlée et sûre en ce qui concerne les contaminants. Ils ont par contre une moindre variété (pas d’aliments spécifiques de la culture) et proposent rarement des légumes amers au profit de légumes plutôt sucrés, ce qui risque de diminuer la diversité des aliments acceptés.
Le miel doit être évité jusqu’à 1 an du fait du risque de botulisme. Le fenouil sous forme d’huile ou de tisane est dé- conseillé jusqu’à 4 ans. Les boissons à base de riz sont déconseillées chez le nourrisson et le jeune enfant du fait de leur teneur en arsenic.
ALIMENTATION VÉGÉTARIENNE
Une alimentation végétarienne avec des compléments appropriés peut permettre une croissance et un développement normaux, en avertissant les parents du risque et sous surveillance étroite. Une surveillance continue, médicale et diété- tique, est en effet nécessaire pour assu- rer des apports nutritionnels adéquats : vitamine B12, fer, vitamine A, folate, zinc, protéines, calcium, DHA, énergie en cas d’alimentation végétalienne ; fer, zinc, vitamine D, DHA et protéines en cas d’alimentation lacto- ou lacto-ovo vé- gétarienne. Ne pas respecter cela peut avoir des conséquences sévères, incluant retard cognitif irréversible et décès.
LAIT DE VACHE
Le lait de vache est trop riche en pro- téines et en graisses, et pauvre en fer. Il ne devrait pas être utilisé avant 1 an, sauf en petites quantités dans le cadre de la diversification.
Peut-être par le biais de la sécrétion d’IgF1 induite par le lait de vache, le poids est augmenté de façon durable lors d’une alimentation à base de ce lait par rapport aux enfants allaités.
NDR : Les instances européennes ne privi- légient pas les préparations spécifiques pour les jeunes enfants (« laits de crois- sance »), avec comme argument que les laits de suite peuvent être utilisés au-delà de 1 an. Ces recommandations plaident pour une alimentation enrichie en fer, entre autres par des laits enrichis. Il s’agit là d’un des arguments utilisés en France pour conseiller des laitages spécifiques pour les 1-3 ans (avec une moindre quan- tité de protéines, un meilleur apport lipi- dique et la présence de vitamine D).
MANIÈRE DE DONNER À MANGER
Les parents déterminent l’horaire, la disponibilité entre les repas, le contenu et la relation à l’alimentation, ce qui va influencer les préférences et la régula- tion de l’appétit. Il n’y a pas d’éléments probants pour conseiller une méthode d’alimentation (biberon, cuillère, auto- alimentation avec les doigts) ; cette évo- lution doit suivre le développement de l’enfant.
Les enfants devraient boire au verre plutôt qu’au biberon au-delà de 1 an.
Les parents doivent être encouragés à être réactifs et à savoir reconnaître les manifestations de faim et de satiété.
L’alimentation superflue ou comme ré- compense doit être évitée.
DES RECHERCHES À POURSUIVRE
Des éléments restent mal connus : la di- versification spécifique de l’enfant sous allaitement artificiel ; les besoins en fer selon les différentes sources ; les sources de protéines et leurs consé- quences sur la croissance et la composi- tion corporelle ; la quantité de gluten à introduire selon l’âge ; la dose et la date d’introduction des allergènes alimen- taires ; l’influence de la manière de don- ner à manger et de l’attitude des pa- rents vis-à-vis de l’alimentation. 첸
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
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