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Isolement respiratoire en cas de suspicion de tuberculose
avec examen direct négatif
J. Pichon, C. Chouaid, E. Marc, G. Voiriot
To cite this version:
J. Pichon, C. Chouaid, E. Marc, G. Voiriot. Isolement respiratoire en cas de suspicion de tuberculose avec examen direct négatif. Revue des Maladies Respiratoires, Elsevier Masson, 2019, 36 (3), pp.396-404. �10.1016/j.rmr.2018.08.025�. �hal-02321332�
ISOLELEMENT RESPIRATOIRE EN CAS DE SUSPICION DE TUBERCULOSE AVEC EXAMEN DIRECT NEGATIF
Jérémie PICHON (1), Christos CHOUAID (2,3), Elisabeth MARC (4), Guillaume VOIRIOT (1,5)
Contributions à l’étude : JP (conception de la revue générale, écriture de l’article, approbation finale
de la version soumise pour publication), CC (relecture critique de l’article, approbation finale de la version soumise pour publication), EM (relecture critique de l’article, approbation finale de la version soumise pour publication) GV (conception de la revue générale, relecture critique de l’article, approbation finale de la version soumise pour publication).
(1) Service de réanimation médico-chirurgicale, Hôpital Tenon, Hôpitaux Universitaires de l’Est Parisien, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Paris, France
(2) Service de pneumologie et pathologie professionnelle, Centre hospitalier Intercommunal de Créteil, Créteil, France
(3) Faculté de Médecine, Université Paris-Est, Créteil, France (4) Centre de Lutte Antituberculeux (CLAT 94), Créteil, France
(5) Groupe de Recherche Clinique CARMAS, Faculté de Médecine, Université Paris Est, Créteil, France
Auteur correspondant : Dr Guillaume VOIRIOT, Service de réanimation médico-chirurgicale,
Hôpital Tenon, Hôpitaux Universitaires de l’Est Parisien, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, 4
rue de la Chine, Paris 75020, France ; Tél 01 56 01 62 63 ; Fax 01 56 01 60 97 ; email : guillaume.voiriot@aphp.fr
Soutien : travail réalisé sous l’égide du Groupe pour la Recherche et l’Enseignement en
Pneumo-Infectiologie (GREPI), groupe de travail de la Société de Pneumologie de Langue Française
RESUME
L’isolement air est la principale mesure de confinement utilisée pour limiter la transmission aéroportée interhumaine de la tuberculose. Son application précoce, dès la suspicion clinique avérée, contribue à protéger la population particulièrement exposée des personnels soignants. La situation d’un patient suspect se révélant négatif à l’examen microbiologique des sécrétions respiratoires est problématique. Cette technique de laboratoire est difficile et est de sensibilité variable, de sorte qu’un faux négatif est possible, c’est-à-dire que le sujet pourra se révéler ultérieurement positif à la culture microbiologique. Dans ce cas, sa contagiosité serait faible mais non nulle, tout au moins tant qu’un traitement adapté n’aura pas été initié. Cette situation peut contribuer à allonger la durée de l’isolement respiratoire alors que sont poursuivies les investigations diagnostiques. Ce confinement prolongé pourrait nuire à la qualité des soins délivrés et favoriser les symptômes dépressifs et anxieux chez le sujet suspect. L’implémentation en routine clinique d’outils d’amplification génique devrait encourager à repenser les règles d’isolement respiratoire. Ces outils, très sensibles et de délai de rendu court, pourraient permettre de réduire drastiquement la durée d’isolement respiratoire des sujets suspects de tuberculose.
Compte de mots : 183
MOTS CLES
AIRBORNE ISOLATION IN SUSPECTED TUBERCULOSIS WITH NEGATIVE MICROBIOLOGIC EXAMINATION
ABSTRACT
Air isolation is the main confinement measure used to limit human-to-human transmission of tuberculosis. If implemented early, precisely as soon as the patient is clinically diagnosed with tuberculosis, this measure will protect the health workers who are highly exposed. A patient suspected of being infected with tuberculosis can create a problematic situation, if his microbiological examination of the respiratory secretions is negative. This is a complex laboratory technique and sensitivity variates from one test to another. Thus, a false negative result is possible; meaning that a patient can have positive results to the same microbiological culture test, realized later. This patient would still have low contagiousness as long as a treatment has not been initiated. This situation can extend respiratory isolation period, while further diagnosis investigations are carried out. This extended isolation can deteriorate quality of health care and patients can show signs of depression and anxiety. Clinic routine implementation of gene amplifications tools should encourage to rethink respiratory isolation rules. Those tools are very sensitive and with short rendering time, could drastically reduce the duration of respiratory isolation for patients suspected of being infected with tuberculosis.
Word count: 187
KEYWORDS
INTRODUCTION Epidémiologie
La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie du complexe tuberculosis ; l’espèce principale est Mycobaterium tuberculosis. La France est un pays de faible incidence ; le nombre de nouveaux cas déclarés de tuberculose était de 4356 en 2015, soit une incidence annuelle de 7,0/100 000 habitants toutes formes confondues et 5,1/100 000 habitants pour les formes pulmonaires (1). Si on tient compte de l’exhaustivité de la déclaration obligatoire de 73%, le nombre réel de nouveaux cas dans la population est de 6 500 environ, soit un taux d’incidence de 9,8 cas/105 habitants.
Transmission
La transmission interhumaine de la tuberculose est aéroportée. Les bacilles sont libérés dans l’atmosphère lors d’éternuements ou d’efforts de toux par les patients présentant une forme respiratoire de la maladie (pulmonaire, bronchique, laryngée). Les particules aérosolisées, de petite taille (< 5µM), peuvent rester en suspension plusieurs heures et être véhiculées sur de longues distances par les flux d’air (2). Leur inhalation par les sujets contacts détermine la contamination. Le niveau de risque de transmission peut être apprécié selon trois facteurs : les caractéristiques du cas index, le type de contact et les caractéristiques du sujet contact. Le risque de transmission de bacille tuberculeux multi-résistant doit être pris en compte.
Caractéristiques du cas index :
La présence de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) à l’examen microscopique (EM) du frottis des prélèvements respiratoires constitue le premier facteur de risque de transmission. Pour autant, l’absence de BAAR à l’examen direct n’est pas synonyme d’absence de contagiosité, pour deux raisons :
la sensibilité de l’examen microscopique est faible ; ainsi le seuil de détection est de 5.103 à 104 BAAR par mL de sécrétion respiratoire, alors que la contagiosité est
possible pour des titres largement inférieurs (3,4) ;
la charge bacillaire des sécrétions respiratoires varie au cours de la journée ou d’un jour à l’autre pour un même individu (5) ; cette variabilité intra-individuelle encourage à réaliser deux à trois prélèvements, étagés sur plusieurs jours.
L’intensité et la durée de la toux, la réalisation d’expirations forcées spontanées ou provoquées lors de la kinésithérapie respiratoire notamment et l’éternuement sont des manœuvres susceptibles d’augmenter l’émission de BAAR donc la contagiosité.
La présence de caverne tuberculeuse, en contact avec l’arbre bronchique, augmente la contagiosité. L’inoculum bacillaire y atteint en effet 106 à 109 BAAR par mL de sécrétion
respiratoire (5).
La proximité, définie comme la distance physique de rencontre entre le cas index et son contact est un facteur favorisant la transmission (6).
Le confinement, caractérisé par le faible volume du lieu de contact et une ventilation faible ou absente majore le risque de transmission (7,8).
La durée d’exposition du sujet contact est un facteur de risque de transmission. Elle est considérée à risque élevée au-delà de huit heures consécutives ou cumulées par jour (7).
Caractéristique du sujet contact :
Le statut immunitaire et l’âge du sujet contact ne sont pas stricto sensu des facteurs de risque de transmission. Cependant, ils déterminent le risque d’évolution d’une infection tuberculeuse latente vers une tuberculose maladie. Ainsi, en comparaison à un adulte sain, ce risque est 4 à 5 fois plus élevé chez l’enfant de moins de 2 ans et jusqu’à 10 fois plus élevé chez le sujet infecté par le VIH (9,10). A contrario, les sujets avec une infection tuberculeuse latente ont, en cas de nouvelle exposition, un risque largement moindre de développer une tuberculose maladie, en comparaison aux sujets naïfs vis-à-vis du bacille (11).
Isolement air
Il s’agit de l’ensemble de mesures géographiques, techniques et organisationnelles visant à faire barrière à la diffusion d’agents infectieux à transmission aéroportée. Le patient infecté, ou suspect de l’être, est confiné dans une chambre seule, dont la porte est maintenue fermée. Une signalétique visible et compréhensible, affichée par exemple sur la porte de la chambre, mentionne les mesures d’isolement air. Le patient est informé de ces mesures et porte un masque de soins ou un masque chirurgical lors de ses déplacements à l’extérieur de la chambre. Ces déplacements sont limités autant que possible. Les visiteurs, soignants ou non, portent un masque de protection respiratoire type FFP2 ou FFP3. Le masque est mis en place avant l’entrée dans la chambre et retiré après la sortie de la chambre. La chambre est dotée d’un système d’aération suffisant, au pire naturel vers le milieu extérieur (ouverture d’une fenêtre), au mieux mécanique par une soufflerie générant une dépression à l’intérieur de la chambre. Les lampes à ultraviolet ont une activité bactéricide (12,13) ; pour autant, leur intérêt est limité et leur utilisation n’est pas recommandée en pratique courante. Après la sortie du patient, en plus du nettoyage biologique usuel, un temps de ventilation de la chambre de deux heures au minimum doit être respecté (14,15).
ARGUMENTAIRE POUR L’ISOLEMENT RESPIRATOIRE DES SUJETS SUSPECTS EM NEGATIF
La performance de l’examen microbiologique est variable.
Elle dépend d’abord de la qualité du crachat, qui doit préférentiellement être profond, et en quantité suffisante (>10mL) (16). Les techniques de crachats induits (aérosols de sérum salé hypertonique ou de salbutamol, kinésithérapie) pourraient augmenter la sensibilité (17,18). D’autres facteurs sont
impliqués, relatifs notamment au milieux de décontamination utilisés qui pourraient neutraliser 10 à 20% des mycobactéries, à l’expérience du technicien et à celle du microbiologiste, ou encore aux colorants utilisés (19,20). Ainsi la sensibilité rapportée de l’examen microbiologique varie-t-elle de 28 à 80% (21–23).
La contagiosité des formes de tuberculose pulmonaire avec examen microbiologique (EM) négatif mais culture microbiologique (CM) positive des sécrétions respiratoires n’est pas nulle.
Des travaux anciens suggéraient ainsi une prévalence de tuberculose maladie accrue chez les sujets en contact avec des patients sources EM-/CM+, en comparaison à la population générale (24–26). Plus récemment, une série prospective nord-américaine a étudié les modalités d’infection de 1574 cas de tuberculose maladie, dont 1359 étaient analysés en PCR. Dans 17 % des cas, le cas index était EM négatif (27). Dans une autre cohorte, européenne, 1284 cas de tuberculose maladie étaient étudiés, répartis en 394 clusters issus chacun d’un cas index. Parmi les cas secondaires, 12,6% étaient attribués à un cas index EM négatif. Le risque relatif de transmission à partir d’un cas index EM négatif était calculé à 0,24 [0,20 – 0,30], en comparaison à un cas EM positif (28). D’autres travaux ont confirmé ces données (29,30), suggérant que les cas de tuberculoses à EM négatif rendait compte d’un 1/5ème à
1/6ème des cas de transmission de l’infection.
Le personnel soignant est exposé au risque tuberculeux au contact des sujets suspects.
Dans une méta-analyse récente, le risque annuel d’infection tuberculeuse chez un soignant dans un pays à faible endémie était estimé deux fois supérieur à celui d’un non-soignant, de sorte que près de la moitié des infections chez les soignants était attribuée à une exposition sur le lieu de travail (31). Les mesures de confinement sont des outils efficaces de protection des soignants vis-à-vis de ce risque. Elles contribuent en effet, en plus de l’effet mécanique de barrière, à limiter le temps de contact soignant-patient. Lucet et coll rapportait ainsi, à propos de l’observation de 111 soignants et 54 patients en isolement air pour une tuberculose pulmonaire confirmée ou suspectée, une durée médiane de contact de 7,6 minutes par jour, soit 2,1 minute par équipe (32). Le temps maximum de contact était en deçà des seuils de sécurité fixés par le Haut Conseil de la Santé Publique, à 8 heures pour un patient EM positif (une heure en milieu de soins) et 40 h pour un patient EM négatif (33).
L’exposition des soignants au risque tuberculeux est particulièrement problématique. Le délai entre l’exposition au bacille et la maladie est prolongé, de sorte que l’acquisition professionnelle demeure souvent méconnue (34). Ce retard diagnostique promeut la transmission, notamment sur le lieu de travail (35) aux patients, volontiers vulnérables et/ou immunodéprimés. Ces cas secondaires engagent la responsabilité de l’établissement (36,37). Il semble néanmoins que ce mode de contamination soit en baisse, grâce notamment à l’amélioration du dépistage chez les personnels soignants dans les pays de faible incidence (38).
ARGUMENTAIRE CONTREL’ISOLEMENT RESPIRATOIRE DES SUJETS SUSPECTS EM NEGATIF
L’isolement air peut être délétère, et son interruption est parfois retardée.
La mise en place de mesures de confinement chez les patients hospitalisés est responsable de durées de séjours et de coûts d’hospitalisation accrus. Les patients concernés sont moins satisfaits et manifestent davantage de symptômes dépressifs et anxieux (39–41). Pire, les mesures de confinement pourraient altérer la qualité des soins prodigués. Dans une étude cas-témoins canadienne, 78 patients porteurs de bactéries multirésistantes, soumis à un isolement contact c’est-à-dire préventif de la transmission manuportée, étaient appariés avec une cohorte de patients non isolés. Chez les cas étaient observés plus d’effets indésirables (31 vs. 15 pour 1000 jours d’hospitalisations et de plaintes à l’encontre de l’établissement (8% vs. 1%), et moins de notes et d’observations dans le dossier médical (26% vs. 13%) (42). Ailleurs, on montrait que les patients en isolement contact étaient deux fois moins souvent examinés par les médecins seniors (35% vs. 73%) (43).
L’interruption des mesures de confinement relève d’une prescription médicale. Plusieurs travaux montrent qu’elle est volontiers retardée. Dans une étude multicentrique ayant inclus 114 patients suspects de tuberculose pulmonaire, soumis à un isolement air dans des services des soins intensifs ou d’hospitalisation conventionnelle, un retard à l’interruption du confinement (au-delà des 48 heures suivant l’admission à l’hôpital) concernaient 81% des patients EM négatif. En analyse multivariée, l’identification d’un diagnostic alternatif et l’avis d’un spécialiste infectiologue dans les 24 heures suivant le début de l’isolement étaient associés à une interruption précoce de l’isolement air (OR 4,5 [1,3-15,8] et 4,0 [1,1-14,8] respectivement). A contrario, la prise en charge en secteur de pneumologie était associée à un retard à l’interruption de l’isolement (OR 0,14 [0,03-0,58]), suggérant une attitude plus conservatrice de ces spécialistes (44).
A la lumière de ces résultats, les médecins doivent s’efforcer d’assurer des conditions décentes lors de l’isolement, qui incluent en particulier les sorties avec masque dans l’hôpital, voire à l’extérieur sans masque, l’accès sans restriction aux douches, la possibilité de faire de l’exercice physique et l’accès internet. Plus encore, ils doivent s’efforcer de reconsidérer jour à après jour le bien-fondé de poursuivre le confinement, afin d’éviter son interruption trop tardive.
Il existe des facteurs prédictifs de CM positive des prélèvements respiratoires chez les patients suspects de tuberculose pulmonaire et EM négatif.
La contagiosité des formes pulmonaires de tuberculose à EM et CM négatives est unanimement admise comme nulle (45). Dès lors, plusieurs auteurs se sont attachés à identifier parmi les sujets à EM négatif les facteurs prédictifs précoces de CM positive. Dans une étude de cohorte sud-américaine, 262 cas de tuberculose cliniquement suspectée avec EM négatif étaient colligés. Vingt-sept (10%) s’avéraient CM positive. En analyse multivariée, l’hémoptysie, la perte de poids, l’âge supérieur à 45 ans, un infiltrat apical pulmonaire radiographique et la présence d’une miliaire pulmonaire étaient
identifiés comme des facteurs de risque indépendants de CM positive. A contrario, la toux productive était négativement associée à la CM positive, possiblement parce qu’elle est associée à une rentabilité accrue de l’EM (46,47). Un score prédictif de CM positive à 6 variables était dérivé, et sa performance était honorable (aire sous la courbe 0,83 [0,74-0,90]). L’absence de tous les facteurs de risque sus-listés, associé à une toux productive et un âge inférieur à 45 ans, écartait la possibilité d’une CM positive. Ce travail admettait comme principale limite l’absence de cohorte de validation dans une population avec un pourcentage élevé de jeunes migrants, c’est-à-dire conforme à l’épidémiologie actuelle de la tuberculose en Europe occidentale. Plusieurs autres travaux ont exploré spécifiquement la population infectée par le VIH (48–50), dans laquelle l’incidence de tuberculose est élevée mais la rentabilité diagnostique des examens microbiologiques faible (51). Une cohorte brésilienne a colligé 1276 patients infectés par le VIH et suspects de tuberculose pulmonaire (52). Dix pourcents d’entre eux avaient une CM des sécrétions respiratoires positive. En analyse multivariée, les facteurs de risque indépendants de culture positive incluaient la toux, la perte de poids, la fièvre, la dénutrition, la réactivité à l’intradermoréaction à la tuberculine et un taux CD4 inférieur à 200/mm3.
Le risque de transmission s’effondre rapidement et profondément après instauration d’un traitement antituberculeux adapté
Dans les années 60, plusieurs études issues d’une même cohorte indienne ont montré que la très grande majorité des cas de tuberculoses diagnostiqués dans l’entourage d’un cas index survenaient avant sa mise sous traitement, sous réserve d’une tuberculose sensible, que le sujet index soit EM négatif ou positif, et ce même en cas de CM positive prolongée (53–55). Ces données suggéraient donc une contagiosité s’effondrant très rapidement après le diagnostic et l’initiation thérapeutique, indépendamment de l’évolution de l’EM et de la CM sous traitement chez le sujet index. Dans son rapport publié en 1966, Kamat et coll. détaillaient le suivi médical pendant 5 ans chez les contacts intra-familiaux des 163 sujets index de cette cohorte. L’analyse portait sur 528 personnes contacts, non tuberculeuses au début du suivi et issues de familles avec un seul sujet index. La moitié des sujets index étaient traités en sanatorium donc isolés de leurs familles (Groupe Sanatorium), tandis que l’autre moitié était traitée en ambulatoire (Groupe Ambulatoire), c’est-à-dire à la maison. Différents protocoles de traitement étaient utilisés. Au cours des deux premières années de suivi, respectivement 16 et 20 cas de tuberculose active étaient diagnostiqués chez les contacts intra-familiaux des groupes Ambulatoire et Sanatorium, sans différence entre les groupe, et aucun nouveau cas n’était diagnostiqué au cours des 3 années de suivi ultérieures (56). Ces données renforçaient l’idée d’une contagiosité strictement limitée à la période pré-traitement. Des données similaires ont été rapportées dans une cohorte américaine de plus faible effectif. Parmi les 156 contacts intra-familiaux de 65 sujets index, 70 n’étaient pas réactifs à la tuberculine. Seize d’entre eux ont présentés une infection tuberculeuse immédiatement après le diagnostic du cas index, suggérant une transmission avant la mise sous traitement. A contrario, aucun cas de virage tuberculinique tardif n’était identifié parmi les contacts, y
compris lorsque le sujet index était traité à domicile (57). Dans une étude rétrospective publiée en 1973, Gunnels et coll. n’ont pas observé de différence significative quant au nombre de virages tuberculiniques chez 284 et 216 contacts intra-familiaux de respectivement 86 sujets tuberculeux traités à la maison et 69 traités à l’hôpital jusqu’à négativation des cultures microbiologiques des crachats (58). Dans une étude pilote publiée en 1973, Brooks et coll. ont rapporté les données de suivi de 21 patients traités à domicile pour une tuberculose pulmonaire, dont 19 avec EM positif à la sortie de l’hôpital. Leur entourage était composé de 107 personnes, dont 74 n’étaient pas réactifs à la tuberculine. Au cours d’un suivi de plusieurs semaines, qui courrait pour chaque patient jusqu’à négativation de la culture microbiologique des crachats, aucun cas de transmission intra-familiale n’était observé (59). Certains de ces résultats ont été réunis dans une revue de la littérature, qui concluait à l’absence de contagiosité des sujets tuberculeux dès lors qu’un traitement adapté était initié (5). On note que ces données humaines, quoiqu’anciennes, n’ont jamais été remises en cause ensuite, y compris à l’ère du génotypage et de la biologie moléculaire. Enfin, des données animales concordantes ont été rapportées par Dharmadhikari et coll. Des cochons d’Inde, très sensibles au bacille tuberculeux en suspension, étaient exposés à l’air issu de chambres occupées par des patients tuberculeux EM positif. Lorsque les patients étaient sous traitement antituberculeux adapté, la transmission aux rongeurs était quasi nulle (60).
PERSPECTIVES
Au cours de la présente décennie, les outils diagnostiques d’amplification génique (PCR : Polymerase Chain Reaction) ont bouleversé les modalités du diagnostic de la tuberculose. Le test Xpert MTB/RIF (GeneXpert®) propose une détection semi-quantitative du génome de Mycobacterium tuberculosis et une détection de la résistance à la rifampicine. Cet outil est très sensible, utilisable sur une large variété de prélèvements respiratoires et non respiratoires et de délai de rendu court (61–63). Son impact diagnostique, en comparaison aux techniques microbiologiques usuelles, est élevé et son utilisation chez les sujets suspects de tuberculose augmente le nombre de cas diagnostiqués, et subséquemment celui des cas traités dans des populations à forte prévalence de la maladie (64). Son implémentation en pratique clinique courante a été montré économiquement efficace dans des pays à faible (65) et à forte prévalence de la maladie (66). Dans une étude monocentrique rétrospective menée en Suisse au sein d’une population à faible prévalence de la maladie, Opota et coll. ont étudié l’apport diagnostique du test Xpert MTB/RIF en comparaison à l’examen microbiologique et évalué son intérêt pour prévenir la transmission. Sur la période de mai 2010 à décembre 2014, 11414 prélèvements issus de 4918 patients ont été reçus au laboratoire. Le test Xpert MTB/RIF était demandé par les cliniciens lorsque la probabilité pré-test était élevée ou qu’une tuberculose multi-résistante était suspectée, de sorte que les trois tests (EM, CM et Xpert MTB/RIF) ont été réalisés chez 252 patients. L’analyse a porté sur 242 prélèvements issus de patients et la CM était le « gold standart ». La sensibilité et la spécificité du test Xpert MTB/RIF étaient respectivement de 91,5% et 99,6%, contre
64,8% et 94 ,2% pour l’EM. Tous les prélèvements négatifs pour le test Xpert MTB/RIF l’étaient aussi à l’EM. Vingt patients avaient un prélèvement positif pour le test Xpert MTB/RIF mais négatif à l’EM. Parmi ceux-ci, 11 présentaient des lésions pulmonaires excavées, c’est-à-dire qu’ils étaient considérés hautement contagieux (67). Sur la base de ces résultats, ainsi que d’autres concordants obtenus dans des populations à faible et/ou à forte prévalence (68–70), un panel d’experts américains a recommandé en 2018 l’utilisation du test Xpert MTB/RIF à la place de l’EM des sécrétions respiratoires, mais en complément de la CM et de la radiographie thoracique, pour le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez les sujets suspects dans les populations à forte prévalence de la maladie (71).
Si l’implémentation en routine clinique d’outils d’amplification génique (test Xpert MTB/RIF) bouleverse les modalités du diagnostic de la tuberculose, elle encourage aussi à repenser les règles d’isolement. En effet, sous réserve que les centres n’aient pas simplement renoncé à l’EM, les cas suspects doivent maintenant être catégorisés, dans l’attente des résultats de la CM, en EM positif (PCR positive de facto), EM négatif PCR positive et EM négatif PCR négative. Dès lors, les sociétés savantes devraient revoir leurs recommandations quant aux règles de confinement des sujets suspects. En effet, considérant la très grande sensibilité des outils d’amplification génique, capables de détecter des quantités infimes de génome de Mycobacterium tuberculosis y compris dans des prélèvements salivaires et/ou de mauvaise qualité, il serait raisonnable de recommander l’interruption de l’isolement respiratoire dès l’obtention d’un seul résultat de PCR négative sur prélèvement respiratoire, c’est-à-dire très précocement au cours du séjour. La durée du confinement devrait s’en trouver drastiquement réduite. Ainsi, dans une étude pilote américaine intéressant une population à faible prévalence de la maladie, Lippincott et coll. ont évalué 4 stratégies d’interruption de l’isolement respiratoire, basée sur la négativité de 3 EM ou de 1, 2 ou 3 tests Xpert. Un diagnostic de tuberculose a été fait chez 6 sujets parmi les 207 inclus. En moyenne, l’isolement respiratoire durait 21 heures dans la stratégie à un seul test Xpert négatif, contre 68 heures dans la stratégie à 3 EM négatifs (72).
CONCLUSION
L’isolement air est la principale mesure de confinement utilisée pour limiter la transmission aéroportée interhumaine de la tuberculose. Son application précoce, dès la suspicion clinique avérée, contribue à protéger la population particulièrement exposée des personnels soignants. Dans la situation simple d’un sujet suspect se révélant EM positif, le confinement doit être interrompu rapidement après l’instauration d’un traitement antituberculeux adapté, car le risque de transmission s’effondre alors rapidement et profondément, indépendamment de l’évolution de l’EM et de la CM.
La situation problématique est celle du sujet suspect se révélant EM négatif. L’EM, technique de laboratoire difficile, est de sensibilité variable d’une équipe à l’autre, de sorte qu’un faux négatif est possible, c’est-à-dire que le sujet pourra se révéler CM positive ultérieurement. Dans ce cas, sa contagiosité serait faible mais non nulle, tout au moins tant qu’un traitement adapté n’aura pas été
initié. Cette situation peut contribuer à allonger la durée de l’isolement respiratoire alors que sont poursuivies les investigations diagnostiques. Ce confinement prolongé pourrait nuire à la qualité des soins délivrés et favoriser les symptômes dépressifs et anxieux chez le sujet suspect.
L’implémentation en routine clinique d’outils d’amplification génique tel que le Xpert MTB/RIF (GeneXpert®) devrait encourager à repenser les règles d’isolement respiratoire. Ces outils, de délai de rendu court, sont capables de détecter des quantités infimes de génome de Mycobacterium tuberculosis y compris dans des prélèvements salivaires et/ou de mauvaise qualité. Leur très grande sensibilité pourrait permettre de réduire drastiquement la durée d’isolement respiratoire des sujets suspects EM négatif.
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