FORMULAIRE DE CANDIDATURE BOURSES DAFI

(1)

FORMULAIRE DE CANDIDATURE BOURSES DAFI

2017-2018

Nom et Prénom

Adresse complète

Numéro de téléphone

E-mail

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INSTRUCTIONS: Le candidate devra compléter en lettres capitales les parties I, II and III de ce formulaire (de préférence en présence de la personne qui procédera a l’entretien).

Le formulaire doit être soumis en trois exemplaires.

Ref. No. _____________

PARTIE I – INFORMATION GENERALE

1. Nom de famille: Prénom: Autre nom:

_______________________ ________________________ ______________________

2. Date et lieu de naissance (ou age présumé)

______________________________ __________________ _____ _____ _________

(Pays) (Ville ou Village) Jour Mois Année

3. Nationalité ou pays d’origine: _____________________

4. Situation maritale (Célibataire,divorcé(e), veuf(ve)) _____________________

5. Religion: _______________ (optionnel)

6. Handicap / Besoins spécifiques: Veuillez indiquer si vous avez un handicap ou des besoins spéciaux

_________________________________________________________________________

6. Date d’entrée dans le pays d’asile : _____ _______ _______

Jour Mois Année 7. Adresse actuelle:

__________________________________________________________________________

8. Pays dans lesquels le/la candidat(e) a séjourné depuis qu’il/elle a quitté son pays d’origine : Veuillez indiquer les dates.

Pays: De (Jour, Mois, Année ): A: (Jour, Mois, Année) _________________________ _____________________ ______________________

_________________________ _____________________ ______________________

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10 a) Dépendants: Veuillez donner les noms et adresse de l’époux/se, des enfants et/ou des autres dépendants.

Nom: Relation Age Lieu de naissance Pays de residence __________________ ____________ _____ ____________ ______________________

__________________ ____________ _____ ____________ ______________________

10 b) Si une bourse d’étude lui est accordée, quels sont les arrangements que le/la candidat(e) mettra en place pour subvenir aux besoins de ses dépendants pendant les études?

__________________________________________________________________________

PART II – HISTORUQE EDUCATION

Instructions pour le personnel: Les candidates doivent fournir des photocopies de leurs certificats et/ou autres documentations. Si le/la candidat(e) ne dispose pas des copies, veuillez indiquer sous le point 22 ou l’examen c’est déroulé, le nom du comité d’examen, les sujets et niveaux obtenus.

11. a) Institution Universitaire: Veuillez donner les noms, adresses, période et domaine d’étude, les diplômes et distinctions obtenus.

Nom, Ville, Pays: De A Sujet principal Diplôme obtenu:

________________________ ____ _____ __________________ _______________

11 b) Ecoles fréquentées et autre éducation formelle: Veuillez donner les details des écoles primaires, secondaires, techniques et d’apprentissage.

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Nom, Ville, Pays, Type: De A Domaine étudié Diplome obtenu:

________________________ ____ _____ __________________ _______________

12. Langues: E = Excellent, B = Bien, et A= Assez Bien.

Langue maternelle Lu Ecrit Parlé __________________ _____ _____ ______

Autres langues:

__________________ _____ _____ ______

13. Eexperience professionnelle: Veuillez lister toutes vos experiences professionnelles, en commencant par la plus récente.

De A Details

_____ _____ ___________________________________________________________

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PART III –PLAN D’EDUCATION

14. Domaine d’étude proposé: Veuillez fournir le détail et la description précise des sujets que vous souhaitez étudier.

________________________________________________________________________

15. Nombre d’année requis pour arriver au terme des etudes proposées:

_____________

16. Pays proposé pour les études: a) __________ b) ___________ c) __________

17 a) Est-ce- que le/la candidat(e) a déjà bénéficié d’une bourse d’études? Si oui, donner les détails.

__________________________________________________________________________

b) Est-ce-que le/la candidat(e) a fait une demande pour une bourse d’études d’un autre organisme? Si oui, donner les détails.

__________________________________________________________________________

18. a) Est-ce- que le/la candidat(e) a fait les démarches d’inscription dans une institution? ___ (oui/non)

18. b) Si oui, indiquer l’institution et le pays:

__________________________________________________________________________

19. a) Est-ce- que le/la candidat(e) a obtenu l’admission dans cette institution? ___

(oui/non)

19. b) Si oui, indiquer l’institution et le pays:

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__________________________________________________________________________

Je certifie que mes déclarations en réponse aux questions ci-dessus sont varies, complètes et exactes d’après ce que je sais et ce que je crois, et je comprends que toute information erronée soumise dans ce formulaire de candidature mettra en cause mes chances d’être sélectionnés et par la suite de continuer à bénéficier de la bourse d’étude.

_________________ __________________

Lieu et date Signature du/de la candidat(e)

PART IV – FINANCING (To be completed by UNHCR)

20. Estimated total cost of assistance requested: Please itemize i.e. school fees, maintenance, books, etc.)

Item Cost in Local Currency

_____________________ ________________

_____________________ ________________ Total Cost: ______________

21. a) Contribution from other funding sources towards above cost (external to UNHCR):

Source Amount

_____________________ ________________

21. b) Amount requested from UNHCR: _________________

22. Remarks of interviewer:

__________________________________________________________________________

23. If the applicant has not been granted refugee status in the country of current residence, please explain:

(7)

__________________________________________________________________________

24. Travel documents and/or identity documents (type, number, place and date of issuance, Issued by and valid until):

__________________________________________________________________________

25. Candidate as applied for resettlement: ___ (yes/no)

_________________ __________________

Place and date Signature of interviewer _________________ __________________

Name of interviewer Title of interviewer