PRÉVENTION DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX ET VIEILLISSEMENT

PRÉVENTION DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX ET VIEILLISSEMENT

Impact des inégalités sociales et territoriales de santé

Nicole Bohic

Fondation Nationale de Gérontologie | « Gérontologie et société » 2012/5 vol. 35 / HS n° 1 | pages 217 à 227

ISSN 0151-0193

DOI 10.3917/gs.hs01.0217

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CÉRÉBRAUx ET VIEILLISSEMENT

IMPACT DES INÉGALITÉS SOCIALES ET TERRITORIALES DE SANTÉ

NICOLE BOHIC

MédeCin insPeCteur de santé PuBlique Bureau CanCers, Maladies Chroniques et vieillisseMent direCtion générale de la santé

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est fréquent et grave. Il concerne trois fois sur quatre une personne de 65 ans et plus. Cet article traite de deux niveaux de prévention, la lutte contre les principaux facteurs de risque de l’AVC au cours du vieillissement (hypertension artérielle, tabagisme, obésité abdominale, alimentation trop riche, manque d’activité physique) et l’appel au 15 lors de sa survenue pour réduire les risques de séquelles. Ils sont impactés par les inégalités sociales de santé (conditions de vie, isolement…) et peuvent être améliorés (contrôle tensionnel, accès aux soins). La prévention de l’AVC, enjeu majeur de santé publique, contribue à considérer la qualité de vie comme un objectif central tout au long de la vie.

STROkE PREVENTION AND AGEING:

IMPACT OF SOCIAL AND TERRITORIAL INEQUALITIES Strokes are frequent and serious. Three times out of four they concern people of 65 and over. The article deals with two levels of prevention, the fight against the main risk factors of a stroke during ageing (HTA, smoking, abdominal obesity, too rich food, lack of physical activity) and the emergency call when it happens in order to reduce lasting effects. They are the victims of social inequalities (living conditions, isolation) which can be improved (blood pressure checks, access to care) Stroke prevention which is a major public health challenge contributes to considering the quality of life as a main objective throughout life.

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Concernant les déficiences cognitives, le rapport remis au président de la République le 8 novembre 2007 par le professeur Joël Ménard, portant sur le plan national concernant la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées, souligne cet enjeu et précise que la préven- tion de la maladie d’Alzheimer « repose sur l’amélioration de la pré- vention globale, dans tout ce qui est connu, et dans la prévention des maladies cérébro-vasculaires » (Ménard, 2007).

LA PrévEntion DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux ConCErnE tous LEs âgEs DE LA viE

La diminution de la mortalité par AVC continue depuis le milieu des années 70, avec une baisse de 50 % entre 1990 et 2008 des taux de mortalité standardisés sur l’âge, et a contribué à l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance.

L’avancée en âge des générations issues du baby-boom fait croître le nombre de personnes exposées au risque d’AVC. Cependant, l’INVS a observé entre 2002 et 2008 une diminution des taux d’hospitali- sation pour AVC des personnes âgées de 65 ans et plus passant de 674,6 à 630,3 pour 100 000 habitants (-6,6 %) avec une baisse plus marquée pour les hommes (7,8 %) que pour les femmes (6,1 %) (de Peretti & al. 2011). Éviter ou retarder, par des mesures de prévention, la survenue d’accidents vasculaires cérébraux permet de gagner des années, des mois de vie en bonne santé. Il s’agit de préserver la qualité de vie des personnes et de limiter les dépenses liées aux soins et aux coûts sociaux du handicap. À titre indicatif, pour la seule part liée aux soins des AVC invalidants, affection de longue durée (ALD 1), l’assurance maladie a remboursé, en 2004, 9642 euros en moyenne par patient et par an (Vallier, Salanave & Weill, 2006).

À contrario, l’évolution des hospitalisations pour AVC entre 2002 et 2008 (de Peretti, & al. 2011), fait apparaître une augmentation du taux d’hospitalisation des personnes âgées de moins de 65 ans pas- sant de 37,1 à 41,1 pour 100 000, soit une augmentation de 10,8 % avec une évolution à nouveau plus péjorative pour les femmes (+ 12,9 %) que pour les hommes (+ 9,7 %). Ce constat préoccupant s’inscrit dans un contexte de diminution de l’espérance de vie sans incapacités qui est passée de 62,7 ans à 61,9 ans pour les hommes et de 64,6 ans à 63,5 ans pour les femmes, en seulement deux ans (entre 2008 et 2010) (de Peretti, & al. 2011). L’émergence des AVC associés aux consommations de cocaïne est également à signaler.

La prévention des AVC a été choisie pour illustrer la complexité du lien entre prévention et vieillissement. Si la prévention des AVC concerne tous les âges de la vie, ces événements de santé touchent particulièrement les personnes les plus âgées et sont parfois classés dans les pathologies liées à l’âge, alors même que leurs déterminants sont bien plus nombreux et plus complexes que l’action du temps sur le système cardio-neuro-vasculaire.

LA fréQuEnCE DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux AugmEntE AvEC L’âgE

L’accident vasculaire cérébral, encore appelé attaque cérébrale est fréquent et grave. Trois fois sur quatre, il touche des personnes âgées de 65 ans et plus. Les risques vitaux et fonctionnels associés à cet évè- nement de santé en font une priorité de santé publique inscrite dans la loi de santé publique du 9 aout 2004 (JORF, 2004), déclinée en un plan d’actions national AVC 2010-2014 (ministère de la Santé et des Sports, 2010).

Première cause de mortalité pour les femmes et la troisième cause pour les hommes, après le cancer du poumon et les cardiopathies ischémiques (Aouba & al. 2012), l’AVC est la première cause de han- dicap acquis de l’adulte et la deuxième cause de démence en popu- lation générale. Les enjeux de la prévention des accidents vasculaires cérébraux sont liés au risque vital (125 000 hospitalisations et 33 000 décès en 2008) et au risque fonctionnel, en raison des situations de handicap qu’ils génèrent (de Peretti & al. 2011).

L’exploitation des enquêtes Handicap-santé par l’Institut national de veille sanitaire (INVS) a permis d’estimer le nombre de personnes vivant avec des antécédents d’AVC et de décrire les limitations de déplacement et les difficultés de personnes porteuses de séquelles d’AVC pour effectuer les activités de la vie quotidienne (de Peretti

& al. 2012). 1,2 % soit environ 800 000 personnes ont déclaré des antécédents d’AVC dans la population française.

Des séquelles ont été rapportées dans près de deux tiers des cas, soit une prévalence à 0,8 % de la population générale et un effectif d’environ 500 000 personnes. Si avant 45 ans la proportion d’anté- cédents d’AVC est de moins d’1 %, elle est de 9,5 % après 85 ans, 6,6 % de cette classe d’âge souffrant de séquelles d’AVC. En popula- tion générale, les séquelles sont à l’origine de troubles de l’équilibre une fois sur deux et de troubles de la mémoire dans 42 % des cas.

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Concernant les déficiences cognitives, le rapport remis au président de la République le 8 novembre 2007 par le professeur Joël Ménard, portant sur le plan national concernant la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées, souligne cet enjeu et précise que la préven- tion de la maladie d’Alzheimer « repose sur l’amélioration de la pré- vention globale, dans tout ce qui est connu, et dans la prévention des maladies cérébro-vasculaires » (Ménard, 2007).

LA PrévEntion DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux ConCErnE tous LEs âgEs DE LA viE

La diminution de la mortalité par AVC continue depuis le milieu des années 70, avec une baisse de 50 % entre 1990 et 2008 des taux de mortalité standardisés sur l’âge, et a contribué à l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance.

L’avancée en âge des générations issues du baby-boom fait croître le nombre de personnes exposées au risque d’AVC. Cependant, l’INVS a observé entre 2002 et 2008 une diminution des taux d’hospitali- sation pour AVC des personnes âgées de 65 ans et plus passant de 674,6 à 630,3 pour 100 000 habitants (-6,6 %) avec une baisse plus marquée pour les hommes (7,8 %) que pour les femmes (6,1 %) (de Peretti & al. 2011). Éviter ou retarder, par des mesures de prévention, la survenue d’accidents vasculaires cérébraux permet de gagner des années, des mois de vie en bonne santé. Il s’agit de préserver la qualité de vie des personnes et de limiter les dépenses liées aux soins et aux coûts sociaux du handicap. À titre indicatif, pour la seule part liée aux soins des AVC invalidants, affection de longue durée (ALD 1), l’assurance maladie a remboursé, en 2004, 9642 euros en moyenne par patient et par an (Vallier, Salanave & Weill, 2006).

À contrario, l’évolution des hospitalisations pour AVC entre 2002 et 2008 (de Peretti, & al. 2011), fait apparaître une augmentation du taux d’hospitalisation des personnes âgées de moins de 65 ans pas- sant de 37,1 à 41,1 pour 100 000, soit une augmentation de 10,8 % avec une évolution à nouveau plus péjorative pour les femmes (+ 12,9 %) que pour les hommes (+ 9,7 %). Ce constat préoccupant s’inscrit dans un contexte de diminution de l’espérance de vie sans incapacités qui est passée de 62,7 ans à 61,9 ans pour les hommes et de 64,6 ans à 63,5 ans pour les femmes, en seulement deux ans (entre 2008 et 2010) (de Peretti, & al. 2011). L’émergence des AVC associés aux consommations de cocaïne est également à signaler.

La prévention des AVC a été choisie pour illustrer la complexité du lien entre prévention et vieillissement. Si la prévention des AVC concerne tous les âges de la vie, ces événements de santé touchent particulièrement les personnes les plus âgées et sont parfois classés dans les pathologies liées à l’âge, alors même que leurs déterminants sont bien plus nombreux et plus complexes que l’action du temps sur le système cardio-neuro-vasculaire.

LA fréQuEnCE DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux AugmEntE AvEC L’âgE

L’accident vasculaire cérébral, encore appelé attaque cérébrale est fréquent et grave. Trois fois sur quatre, il touche des personnes âgées de 65 ans et plus. Les risques vitaux et fonctionnels associés à cet évè- nement de santé en font une priorité de santé publique inscrite dans la loi de santé publique du 9 aout 2004 (JORF, 2004), déclinée en un plan d’actions national AVC 2010-2014 (ministère de la Santé et des Sports, 2010).

Première cause de mortalité pour les femmes et la troisième cause pour les hommes, après le cancer du poumon et les cardiopathies ischémiques (Aouba & al. 2012), l’AVC est la première cause de han- dicap acquis de l’adulte et la deuxième cause de démence en popu- lation générale. Les enjeux de la prévention des accidents vasculaires cérébraux sont liés au risque vital (125 000 hospitalisations et 33 000 décès en 2008) et au risque fonctionnel, en raison des situations de handicap qu’ils génèrent (de Peretti & al. 2011).

L’exploitation des enquêtes Handicap-santé par l’Institut national de veille sanitaire (INVS) a permis d’estimer le nombre de personnes vivant avec des antécédents d’AVC et de décrire les limitations de déplacement et les difficultés de personnes porteuses de séquelles d’AVC pour effectuer les activités de la vie quotidienne (de Peretti

& al. 2012). 1,2 % soit environ 800 000 personnes ont déclaré des antécédents d’AVC dans la population française.

Des séquelles ont été rapportées dans près de deux tiers des cas, soit une prévalence à 0,8 % de la population générale et un effectif d’environ 500 000 personnes. Si avant 45 ans la proportion d’anté- cédents d’AVC est de moins d’1 %, elle est de 9,5 % après 85 ans, 6,6 % de cette classe d’âge souffrant de séquelles d’AVC. En popula- tion générale, les séquelles sont à l’origine de troubles de l’équilibre une fois sur deux et de troubles de la mémoire dans 42 % des cas.

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tension » est signé par le professeur Jean-Jacques Mourad (2009), précise que l’HTA négligée rétrécit progressivement les petites artères du cerveau et produit des lacunes, infimes lésions cérébrales.

Leur multiplication dégrade le bon fonctionnement du cerveau et aboutit, à terme, à une perte progressive de ses fonctions essentielles comme la mémoire et le raisonnement. Il est rappelé que le traite- ment de l’HTA est aujourd’hui le seul traitement reconnu pour préve- nir le risque de démence.

Ces résultats doivent aider à lutter contre un certain fatalisme. Il n’est jamais trop tard pour traiter l’HTA, plus précisément pour contrôler l’HTA en normalisant les chiffres tensionnels afin de réduire vérita- blement les risques cardio-neuro-vasculaires.

Dans le cadre du plan d’actions national AVC 2010-2014, le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), en lien avec la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) et la Société française neuro-vasculaire (SFNV), a réalisé et diffusé auprès de l’ensemble des médecins généralistes et cardiologues libéraux, un livret d’information rappelant, entre autres, les objectifs à atteindre pour la pression artérielle systolique (Pas) et la pression artérielle diastolique (Pad) et précisé les recommandations en vigueur pour les personnes les plus âgées (après 80 ans) (Mourad, 2012).

En France, environ 15 millions de personnes sont hypertendues et près de 11 millions de personnes sont traitées. Le traitement de l’hypertension associe la mise en place de règles d’hygiène de vie (manger moins salé, perdre quelques kilos en cas de surpoids, exer- cer ou reprendre une activité physique…) et un traitement médica- menteux. 70 % des hypertendus traités sont âgés de plus de 60 ans.

L’approche de la prévention des AVC par le contrôle de l’HTA conduit à aborder la complexité du lien entre la prévention et le vieillissement ainsi que la place de la prévention individuelle dans le contexte plus global des inégalités sociales et territoriales de santé : Les facteurs de risque des AVC sont aujourd’hui bien connus. Selon

l’étude Interstroke, dont la première phase a été publiée en 2010 dans le Lancet (Tu, 2010), 10 facteurs de risque représentent 90 % du risque d’AVC. Parmi eux figurent l’hypertension artérielle (HTA) qui est responsable de 35 à 40 % des accidents vasculaires cérébraux, le tabagisme, l’obésité abdominale, l’alimentation trop riche et le manque d’activité physique. Ces cinq facteurs représentent 80 % du risque en population et sont tous modifiables, accessibles à la pré- vention et fortement liés aux conditions de vie des personnes.

Tous les âges de la vie sont concernés par ces facteurs de risque.

À titre d’exemple, la lutte contre l’obésité de l’enfant prévient le diabète et les pathologies cardio-neuro-vasculaires du futur adulte.

Cependant, il n’est jamais trop tard pour initialiser des actions de prévention. Ainsi, lors du colloque organisé par l’association France AVC au ministère de la Santé le 20 octobre 2010 (Bousser, 2010), Mme le professeur Bousser a rappelé que le risque des fumeurs peut être diminué pour rejoindre celui des non-fumeurs, deux à cinq ans après l’arrêt de leur consommation. L’activité physique régulière peut diminuer d’un tiers le risque d’AVC.

L’hyPErtEnsion ArtériELLE, PrEmiEr fACtEur DE risQuE DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux

Les accidents vasculaires cérébraux regroupent deux types d’acci- dents très différents :

• les hémorragies cérébrales (lorsque l’artère saigne) ;

• les infarctus cérébraux (lorsque l’artère se bouche).

Pour chacun d’eux, l’HTA est le premier facteur de risque et elle mul- tiplie environ par quatre le risque global d’AVC. Mme le professeur Bousser (2010) précise également que si nous parvenions à éliminer ce facteur, nous pourrions réduire de moitié, dans une population donnée, le risque d’accident vasculaire cérébral.

Pour les personnes âgées de plus de 80 ans, l’étude Hyvet (Beckett, Peters, Fletcher & al., 2008) a démontré que le traitement de l’HTA réduit de 39 % la mortalité par accidents vasculaires cérébraux, et réduit de 30 % l’incidence des AVC mortels et non mortels.

Une brochure éditée par le comité français de lutte contre l’HTA dont l’éditorial « Je protège mon cerveau en soignant mon hyper-

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tension » est signé par le professeur Jean-Jacques Mourad (2009), précise que l’HTA négligée rétrécit progressivement les petites artères du cerveau et produit des lacunes, infimes lésions cérébrales.

Leur multiplication dégrade le bon fonctionnement du cerveau et aboutit, à terme, à une perte progressive de ses fonctions essentielles comme la mémoire et le raisonnement. Il est rappelé que le traite- ment de l’HTA est aujourd’hui le seul traitement reconnu pour préve- nir le risque de démence.

Ces résultats doivent aider à lutter contre un certain fatalisme. Il n’est jamais trop tard pour traiter l’HTA, plus précisément pour contrôler l’HTA en normalisant les chiffres tensionnels afin de réduire vérita- blement les risques cardio-neuro-vasculaires.

Dans le cadre du plan d’actions national AVC 2010-2014, le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), en lien avec la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) et la Société française neuro-vasculaire (SFNV), a réalisé et diffusé auprès de l’ensemble des médecins généralistes et cardiologues libéraux, un livret d’information rappelant, entre autres, les objectifs à atteindre pour la pression artérielle systolique (Pas) et la pression artérielle diastolique (Pad) et précisé les recommandations en vigueur pour les personnes les plus âgées (après 80 ans) (Mourad, 2012).

En France, environ 15 millions de personnes sont hypertendues et près de 11 millions de personnes sont traitées. Le traitement de l’hypertension associe la mise en place de règles d’hygiène de vie (manger moins salé, perdre quelques kilos en cas de surpoids, exer- cer ou reprendre une activité physique…) et un traitement médica- menteux. 70 % des hypertendus traités sont âgés de plus de 60 ans.

L’approche de la prévention des AVC par le contrôle de l’HTA conduit à aborder la complexité du lien entre la prévention et le vieillissement ainsi que la place de la prévention individuelle dans le contexte plus global des inégalités sociales et territoriales de santé : Les facteurs de risque des AVC sont aujourd’hui bien connus. Selon

l’étude Interstroke, dont la première phase a été publiée en 2010 dans le Lancet (Tu, 2010), 10 facteurs de risque représentent 90 % du risque d’AVC. Parmi eux figurent l’hypertension artérielle (HTA) qui est responsable de 35 à 40 % des accidents vasculaires cérébraux, le tabagisme, l’obésité abdominale, l’alimentation trop riche et le manque d’activité physique. Ces cinq facteurs représentent 80 % du risque en population et sont tous modifiables, accessibles à la pré- vention et fortement liés aux conditions de vie des personnes.

Tous les âges de la vie sont concernés par ces facteurs de risque.

À titre d’exemple, la lutte contre l’obésité de l’enfant prévient le diabète et les pathologies cardio-neuro-vasculaires du futur adulte.

Cependant, il n’est jamais trop tard pour initialiser des actions de prévention. Ainsi, lors du colloque organisé par l’association France AVC au ministère de la Santé le 20 octobre 2010 (Bousser, 2010), Mme le professeur Bousser a rappelé que le risque des fumeurs peut être diminué pour rejoindre celui des non-fumeurs, deux à cinq ans après l’arrêt de leur consommation. L’activité physique régulière peut diminuer d’un tiers le risque d’AVC.

L’hyPErtEnsion ArtériELLE, PrEmiEr fACtEur DE risQuE DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux

Les accidents vasculaires cérébraux regroupent deux types d’acci- dents très différents :

• les hémorragies cérébrales (lorsque l’artère saigne) ;

• les infarctus cérébraux (lorsque l’artère se bouche).

Pour chacun d’eux, l’HTA est le premier facteur de risque et elle mul- tiplie environ par quatre le risque global d’AVC. Mme le professeur Bousser (2010) précise également que si nous parvenions à éliminer ce facteur, nous pourrions réduire de moitié, dans une population donnée, le risque d’accident vasculaire cérébral.

Pour les personnes âgées de plus de 80 ans, l’étude Hyvet (Beckett, Peters, Fletcher & al., 2008) a démontré que le traitement de l’HTA réduit de 39 % la mortalité par accidents vasculaires cérébraux, et réduit de 30 % l’incidence des AVC mortels et non mortels.

Une brochure éditée par le comité français de lutte contre l’HTA dont l’éditorial « Je protège mon cerveau en soignant mon hyper-

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concerne 22 % des personnes dans cette étude. A contrario, l’au- tomesure permet de détecter les hypertensions qui sont difficiles à repérer par une prise de tension ponctuelle.

Les règles de l’automesure, rappelées par le CFLHTA sont les sui- vantes :

Ainsi, ce sont les représentations collectives des capacités d’adapta- tion et d’apprentissage des personnes âgées de plus de 75 ans qui sont ici déstabilisées. L’éducation thérapeutique du patient, sa parti- cipation en termes d’empowerment, restent fondamentales dans la démarche de soins.

• L’impact des conditions de vie et de l’offre alimentaire sur l’hypertension

L’hypertension est un marqueur important des disparités sociales de santé. Ce constat concerne tout particulièrement les personnes expo- sées durant plusieurs années à des conditions de vie dont les effets peuvent être délétères sur la santé.

L’étude de cohorte Record conduite par l’unité Inserm 707 (Chaix

& al., 2010) sur les disparités sociales de santé entre différents quar- tiers révèle que « les disparités d’obésité observées entre quartiers favorisés et défavorisés sont suffisamment fortes pour donner lieu à des différences de pression artérielle mesurables entre quartiers ».

Par ailleurs, l’étude montre que « la pression artérielle augmenterait à mesure que diminuent à la fois le niveau d’instruction des individus et le niveau d’instruction moyen du quartier de résidence ».

• Le contrôle de l’Hta diminue avec l’âge

En France, selon l’Étude nationale nutrition santé (ENNS) 2006 (Godet-Thobie & al., 2008) portant sur des sujets âgés de 18 à 74 ans, parmi les hypertendus traités, seuls 50,9 % avaient une pres- sion artérielle normalisée (contrôlée) par le traitement. Pour les hommes, on observait une diminution progressive du contrôle ten- sionnel avec l’âge, de 46,8 % entre 45 et 54 ans à 33,9 % seulement entre 65 et 74 ans. L’étude de la cohorte 3 C menée chez des patients de 65 ans et plus, citée dans la brochure du CFLHTA (Mourad, 2012), conduit au même constat extrêmement préoccupant : 69 % des patients traités ont une pression artérielle encore trop élevée et restent exposés aux risques cardio-neuro-vasculaires, en particulier à l’AVC.

– Est-ce lié, pour le patient, à un manque d’information, une mau- vaise observance des traitements, un manque de motivation dans le cadre d’un traitement au long court, d’une crainte relative aux médicaments ?

– Est-ce lié, pour les professionnels de santé, à une banalisation d’une maladie très fréquente et chronique avec une prise en charge routinière, à une inertie des prescripteurs pour l’ajustement des traitements ?

L’énumération des causes de l’hypertension et en particulier l’impact des conditions de vie sur le niveau tensionnel ne doit pas conduire à oublier la place essentielle du parcours de soin du patient. Le trai- tement de l’hypertension s’inscrit dans la durée et plutôt que de le présenter comme une contrainte à vie, le CFLHTA propose d’appor- ter au patient une vision plus positive du traitement qui lui permet de « vivre plus longtemps et sans maladie handicapante ». L’espé- rance de vie des patients hypertendus traités est identique à celle de la population non touchée par ce facteur de risque.

• L’ « âge » serait associé à un risque plus élevé d’échouer dans la réalisation de l’automesure de la pression artérielle

L’unité 708 de neuroépidémiologie à l’Inserm (Paris) (Cacciolati &

al., 2012) a réalisé une étude auprès d’un échantillon composé de 1814 sujets, issus de la population générale, âgés en moyenne de 79 ans. La faisabilité de l’automesure de la pression artérielle (PA) chez les personnes âgées de plus de 75 ans était excellente puisque près de 96 % des participants ont réussi l’automesure.

Ceci est essentiel car cette automesure permet d’éliminer l’hyperten- sion « blouses blanches », liée au stress de la consultation laquelle

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concerne 22 % des personnes dans cette étude. A contrario, l’au- tomesure permet de détecter les hypertensions qui sont difficiles à repérer par une prise de tension ponctuelle.

Les règles de l’automesure, rappelées par le CFLHTA sont les sui- vantes :

Ainsi, ce sont les représentations collectives des capacités d’adapta- tion et d’apprentissage des personnes âgées de plus de 75 ans qui sont ici déstabilisées. L’éducation thérapeutique du patient, sa parti- cipation en termes d’empowerment, restent fondamentales dans la démarche de soins.

• L’impact des conditions de vie et de l’offre alimentaire sur l’hypertension

L’hypertension est un marqueur important des disparités sociales de santé. Ce constat concerne tout particulièrement les personnes expo- sées durant plusieurs années à des conditions de vie dont les effets peuvent être délétères sur la santé.

L’étude de cohorte Record conduite par l’unité Inserm 707 (Chaix

& al., 2010) sur les disparités sociales de santé entre différents quar- tiers révèle que « les disparités d’obésité observées entre quartiers favorisés et défavorisés sont suffisamment fortes pour donner lieu à des différences de pression artérielle mesurables entre quartiers ».

Par ailleurs, l’étude montre que « la pression artérielle augmenterait à mesure que diminuent à la fois le niveau d’instruction des individus et le niveau d’instruction moyen du quartier de résidence ».

• Le contrôle de l’Hta diminue avec l’âge

En France, selon l’Étude nationale nutrition santé (ENNS) 2006 (Godet-Thobie & al., 2008) portant sur des sujets âgés de 18 à 74 ans, parmi les hypertendus traités, seuls 50,9 % avaient une pres- sion artérielle normalisée (contrôlée) par le traitement. Pour les hommes, on observait une diminution progressive du contrôle ten- sionnel avec l’âge, de 46,8 % entre 45 et 54 ans à 33,9 % seulement entre 65 et 74 ans. L’étude de la cohorte 3 C menée chez des patients de 65 ans et plus, citée dans la brochure du CFLHTA (Mourad, 2012), conduit au même constat extrêmement préoccupant : 69 % des patients traités ont une pression artérielle encore trop élevée et restent exposés aux risques cardio-neuro-vasculaires, en particulier à l’AVC.

– Est-ce lié, pour le patient, à un manque d’information, une mau- vaise observance des traitements, un manque de motivation dans le cadre d’un traitement au long court, d’une crainte relative aux médicaments ?

– Est-ce lié, pour les professionnels de santé, à une banalisation d’une maladie très fréquente et chronique avec une prise en charge routinière, à une inertie des prescripteurs pour l’ajustement des traitements ?

L’énumération des causes de l’hypertension et en particulier l’impact des conditions de vie sur le niveau tensionnel ne doit pas conduire à oublier la place essentielle du parcours de soin du patient. Le trai- tement de l’hypertension s’inscrit dans la durée et plutôt que de le présenter comme une contrainte à vie, le CFLHTA propose d’appor- ter au patient une vision plus positive du traitement qui lui permet de « vivre plus longtemps et sans maladie handicapante ». L’espé- rance de vie des patients hypertendus traités est identique à celle de la population non touchée par ce facteur de risque.

• L’ « âge » serait associé à un risque plus élevé d’échouer dans la réalisation de l’automesure de la pression artérielle

L’unité 708 de neuroépidémiologie à l’Inserm (Paris) (Cacciolati &

al., 2012) a réalisé une étude auprès d’un échantillon composé de 1814 sujets, issus de la population générale, âgés en moyenne de 79 ans. La faisabilité de l’automesure de la pression artérielle (PA) chez les personnes âgées de plus de 75 ans était excellente puisque près de 96 % des participants ont réussi l’automesure.

Ceci est essentiel car cette automesure permet d’éliminer l’hyperten- sion « blouses blanches », liée au stress de la consultation laquelle

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Le rapport du Haut conseil de la santé publique (HCSP, 2009), Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, rappelle qu’elles sont en progression et qu’elles ont tendance à se majorer avec l’âge.

Les modifications de ressources et modes de vie (veuvage, distension des liens sociaux…) touchent plus sévèrement ceux qui vivaient préa- lablement dans des conditions moins favorables à la santé.

La présentation habituelle des inégalités sociales de santé (ISS) cite les écarts d’espérance de vie entre les catégories socio profession- nelles et les 7 années séparant les ouvriers et cadres. Dans l’éditorial du BEH (Lang, 2011) consacré aux inégalités sociales de santé, Thierry Lang déplore que les données individuelles disponibles concernent essentiellement la mortalité et insuffisamment la morbidité et les déficiences fonctionnelles. L’exemple de l’AVC l’atteste, l’impor- tance des limitations d’activité et des répercussions sur la vie sociale ne dépend pas que de l’importance des lésions initiales mais bien des ISS (importance de l’environnement architectural, technique, humain…)

Les situations sont parfois complexes et nécessitent une approche multidimensionnelle afin de hiérarchiser les réponses et de « rendre les choix sains plus faciles » (HCSP, 2009).

Ainsi, comment aborder la question de l’activité physique régu- lière, de la lutte contre l’isolement et la sédentarité (pour, entre autres, prévenir l’AVC) quand les conditions de logement sont telles (ex : 4^è étage sans ascenseur) que tout déplacement nécessite un effort considérable ? L’isolement physique est ici un facteur d’inéga- lité sociale de santé qui peut être lié à un obstacle financier (coût d’un déménagement) mais aussi à d’autres problèmes comme l’impossibilité de changer de logement pour des raisons affectives, secondairement au décès du conjoint par exemple.

Selon les territoires et les besoins des populations, les inégalités sociales de santé concernent des problématiques variables (selon le milieu rural ou urbain, le type d’habitat, le niveau socio-écono- mique…). La régionalisation de la conduite des politiques de santé avec la mise en place des agences régionales de santé (Ars) favorise le développement de stratégies adaptées selon les territoires.

La lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins est ici primordiale car lorsque l’AVC survient, chaque minute compte.

Le plan AVC prévoit le développement de la communication sur la connaissance des signes de l’AVC et sur la conduite à tenir (appeler le 15 immédiatement même si les signes disparaissent). Le message Cette étude examine également l’impact de l’offre alimentaire,

explorant en particulier le lien entre l’enseigne du magasin le plus proche du lieu de résidence et les niveaux d’hypertension artérielle ! Le numéro spécial du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) (Lang, 2011) traitant des inégalités sociales de santé rappelle que les facteurs de risques (comme ici l’HTA) ne sont que des causes proximales dans une chaîne causale. En effet, au-delà des compor- tements qualifiés d’individuels, des causes fondamentales (sociales, économiques, commerciales, réglementaires…) favorisent certains comportements ou affectent directement la santé.

Les Programmes nationaux nutrition santé (PNNS) successifs ont pris la mesure de ces dimensions. Le premier axe du plan 2011-2015 porte sur la lutte contre les inégalités sociales de santé. Les actions favorisant la qualité de l’offre alimentaire sont renforcées comme les signatures de chartes d’Engagements volontaires de progrès nutri- tionnels entre le ministère chargé de la santé et les entreprises de l’agro-alimentaire, les organisations professionnelles ainsi que la grande distribution, la restauration collective… L’un des objectifs est de réduire l’apport en sel via l’offre alimentaire, de nombreuses chartes stipulent cet engagement en le précisant « diminution de x % de sel »… D’autres actions plus spécifiques portent sur la nutrition et l’activité p

hysique des populations les plus démunies.

PrévEntion DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux Et inégALités soCiALEs DE sAnté

Promouvoir la santé c’est aider les personnes, les groupes, les popu- lations à exercer un plus grand contrôle sur leur santé et sur les déterminants de celle-ci. La charte d’Ottawa précise les conditions préalables à la santé : « la paix, un abri, l’éducation, la nourriture, un revenu, un écosystème stable, des ressources durables, la jus- tice sociale et l’équité ». Les comportements sains ne sont donc pas de la seule responsabilité de l’individu. Le professeur Jean-Pierre Deschamps (2003) rappelle dans une relecture de la charte d’Ottawa que les conditions préalables à la santé concernent tous les secteurs des politiques publiques. Il s’agit de politiques sociales, écono- miques, éducatives, celles de l’emploi et des loisirs, de l’environne- ment, de l’urbanisme et de l’habitat.

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Le rapport du Haut conseil de la santé publique (HCSP, 2009), Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, rappelle qu’elles sont en progression et qu’elles ont tendance à se majorer avec l’âge.

Les modifications de ressources et modes de vie (veuvage, distension des liens sociaux…) touchent plus sévèrement ceux qui vivaient préa- lablement dans des conditions moins favorables à la santé.

La présentation habituelle des inégalités sociales de santé (ISS) cite les écarts d’espérance de vie entre les catégories socio profession- nelles et les 7 années séparant les ouvriers et cadres. Dans l’éditorial du BEH (Lang, 2011) consacré aux inégalités sociales de santé, Thierry Lang déplore que les données individuelles disponibles concernent essentiellement la mortalité et insuffisamment la morbidité et les déficiences fonctionnelles. L’exemple de l’AVC l’atteste, l’impor- tance des limitations d’activité et des répercussions sur la vie sociale ne dépend pas que de l’importance des lésions initiales mais bien des ISS (importance de l’environnement architectural, technique, humain…)

Les situations sont parfois complexes et nécessitent une approche multidimensionnelle afin de hiérarchiser les réponses et de « rendre les choix sains plus faciles » (HCSP, 2009).

Ainsi, comment aborder la question de l’activité physique régu- lière, de la lutte contre l’isolement et la sédentarité (pour, entre autres, prévenir l’AVC) quand les conditions de logement sont telles (ex : 4^è étage sans ascenseur) que tout déplacement nécessite un effort considérable ? L’isolement physique est ici un facteur d’inéga- lité sociale de santé qui peut être lié à un obstacle financier (coût d’un déménagement) mais aussi à d’autres problèmes comme l’impossibilité de changer de logement pour des raisons affectives, secondairement au décès du conjoint par exemple.

Selon les territoires et les besoins des populations, les inégalités sociales de santé concernent des problématiques variables (selon le milieu rural ou urbain, le type d’habitat, le niveau socio-écono- mique…). La régionalisation de la conduite des politiques de santé avec la mise en place des agences régionales de santé (Ars) favorise le développement de stratégies adaptées selon les territoires.

La lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins est ici primordiale car lorsque l’AVC survient, chaque minute compte.

Le plan AVC prévoit le développement de la communication sur la connaissance des signes de l’AVC et sur la conduite à tenir (appeler le 15 immédiatement même si les signes disparaissent). Le message Cette étude examine également l’impact de l’offre alimentaire,

explorant en particulier le lien entre l’enseigne du magasin le plus proche du lieu de résidence et les niveaux d’hypertension artérielle ! Le numéro spécial du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) (Lang, 2011) traitant des inégalités sociales de santé rappelle que les facteurs de risques (comme ici l’HTA) ne sont que des causes proximales dans une chaîne causale. En effet, au-delà des compor- tements qualifiés d’individuels, des causes fondamentales (sociales, économiques, commerciales, réglementaires…) favorisent certains comportements ou affectent directement la santé.

Les Programmes nationaux nutrition santé (PNNS) successifs ont pris la mesure de ces dimensions. Le premier axe du plan 2011-2015 porte sur la lutte contre les inégalités sociales de santé. Les actions favorisant la qualité de l’offre alimentaire sont renforcées comme les signatures de chartes d’Engagements volontaires de progrès nutri- tionnels entre le ministère chargé de la santé et les entreprises de l’agro-alimentaire, les organisations professionnelles ainsi que la grande distribution, la restauration collective… L’un des objectifs est de réduire l’apport en sel via l’offre alimentaire, de nombreuses chartes stipulent cet engagement en le précisant « diminution de x % de sel »… D’autres actions plus spécifiques portent sur la nutrition et l’activité p

hysique des populations les plus démunies.

PrévEntion DEs ACCiDEnts vAsCuLAirEs CéréBrAux Et inégALités soCiALEs DE sAnté

Promouvoir la santé c’est aider les personnes, les groupes, les popu- lations à exercer un plus grand contrôle sur leur santé et sur les déterminants de celle-ci. La charte d’Ottawa précise les conditions préalables à la santé : « la paix, un abri, l’éducation, la nourriture, un revenu, un écosystème stable, des ressources durables, la jus- tice sociale et l’équité ». Les comportements sains ne sont donc pas de la seule responsabilité de l’individu. Le professeur Jean-Pierre Deschamps (2003) rappelle dans une relecture de la charte d’Ottawa que les conditions préalables à la santé concernent tous les secteurs des politiques publiques. Il s’agit de politiques sociales, écono- miques, éducatives, celles de l’emploi et des loisirs, de l’environne- ment, de l’urbanisme et de l’habitat.

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référEnCEs BiBLiogrAPhiQuEs

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MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS (2010). Plan d’actions national accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 pré- senté en conseil des ministres par la ministre de la santé et des sports le 21 avril 2010. http://www. sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_actions_AVC_- _17avr2010.pdf.

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TU J.V. (2010). Reducing the global burden of stroke: INTERSTROKE. The Lancet, Volume 376, Issue 9735, 74-75, 10 july 2010.

VALLIER N., SALANAVE B., WEILL A. (2006). Coût des trente affections de longue durée pour l’assurance maladie. Point de repère n°3, octobre 2006.

est harmonisé et les canaux d’information nationaux et régionaux se diversifient et s’adaptent aux différents publics.

Les signes d’alerte, d’apparition brutale : fAst –

– F. FACE : déformation de la bouche, sourire asymétrique –

– A.ARM : faiblesse d’un côté du corps et/ou engourdissement (bras ou jambe)

––S.–SPEECH : difficulté à parler ou à comprendre –

– T.–TIME : téléphoner immédiatement au 15

La conduite à tenir en présence d’au mois l’un de ces signes : appeler le 15, même si les signes disparaissent

Chaque année, le 29 octobre, à l’occasion de la journée mondiale de l’AVC (World Stroke Day), le ministère chargé de la santé et l’Institut national de la prévention et de l’éducation à la santé (Inpes) se mobilisent avec l’ensemble des partenaires et instances nationales (ex. : Société française neurovasculaire), associations de patients (ex. : France AVC, Fédération des aphasiques de France) ou locales (ex. : Ars, collectivités territoriales et autres partenaires de la préven- tion).

Au-delà de la complexité du lien entre la prévention des AVC et le vieillissement, nous avons souligné l’importance de la prévention tout au long de la vie mais aussi aux grands âges sans occulter les inégalités sociales et territoriales de santé. Il convient d’insister sur deux points :

– le contrôle très insuffisant de l’hypertension artérielle après 65 ans, car 30 % seulement des personnes reçoivent un traitement suffisant pour réduire de façon optimale le risque d’AVC ;

– l’importance de renforcer l’information concernant les signes de l’AVC et les modalités de l’alerte en population générale. Chaque minute compte, les enjeux sont vitaux et fonctionnels.

La prévention des accidents vasculaires cérébraux est accessible, les principaux déterminants de la maladie sont connus ainsi que l’impact des inégalités sociales de santé. Elle s’inscrit dans le parcours de vie de la personne, s’appuie sur un objectif central et partagé par tous les âges, celui du maintien ou de l’amélioration de la qualité de vie.

n

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LANG T. (2011). Éditorial Numéro théma- tique – Inégalités sociales de santé. Bulletin Epidémiologique hebdomadaire 8 mars 2011 / n° 8-9.

MÉNARD J. (2007). Rapport au pré- sident de la République « pour le malade et ses proches, Chercher, soigner et prendre soins ».

La documentation française / rapports publics, annexe 11.

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MOURAD J.J. (2009). Livret « Je protège mon cerveau en soignant mon hypertension ».

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Mourad J.J. (2012). Livret « OBJECTIF 2015, 70 % des hypertendus contrôlés ». Informations et conseils du Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle.

TU J.V. (2010). Reducing the global burden of stroke: INTERSTROKE. The Lancet, Volume 376, Issue 9735, 74-75, 10 july 2010.

VALLIER N., SALANAVE B., WEILL A.

(2006). Coût des trente affections de longue durée pour l’assurance maladie. Point de repère n°3, octobre 2006.

est harmonisé et les canaux d’information nationaux et régionaux se diversifient et s’adaptent aux différents publics.

Les signes d’alerte, d’apparition brutale : fAst –

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– A.ARM : faiblesse d’un côté du corps et/ou engourdissement (bras ou jambe)

––S.–SPEECH : difficulté à parler ou à comprendre –

– T.–TIME : téléphoner immédiatement au 15

La conduite à tenir en présence d’au mois l’un de ces signes : appeler le 15, même si les signes disparaissent

Chaque année, le 29 octobre, à l’occasion de la journée mondiale de l’AVC (World Stroke Day), le ministère chargé de la santé et l’Institut national de la prévention et de l’éducation à la santé (Inpes) se mobilisent avec l’ensemble des partenaires et instances nationales (ex. : Société française neurovasculaire), associations de patients (ex. : France AVC, Fédération des aphasiques de France) ou locales (ex. : Ars, collectivités territoriales et autres partenaires de la préven- tion).

Au-delà de la complexité du lien entre la prévention des AVC et le vieillissement, nous avons souligné l’importance de la prévention tout au long de la vie mais aussi aux grands âges sans occulter les inégalités sociales et territoriales de santé. Il convient d’insister sur deux points :

– le contrôle très insuffisant de l’hypertension artérielle après 65 ans, car 30 % seulement des personnes reçoivent un traitement suffisant pour réduire de façon optimale le risque d’AVC ;

– l’importance de renforcer l’information concernant les signes de l’AVC et les modalités de l’alerte en population générale. Chaque minute compte, les enjeux sont vitaux et fonctionnels.

La prévention des accidents vasculaires cérébraux est accessible, les principaux déterminants de la maladie sont connus ainsi que l’impact des inégalités sociales de santé. Elle s’inscrit dans le parcours de vie de la personne, s’appuie sur un objectif central et partagé par tous les âges, celui du maintien ou de l’amélioration de la qualité de vie.

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