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Lib,rté E,gnliié Fraternisé RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Ministère chargé de renvironnement

Demande d’examen au cas par cas préalable à la réalisation d’une étude d’impact

Article R. 122-3 du code de l’environnement

Ce formulairen’est pas applicableaux Installations classées pour la protection de l’environnement

Ceformulairecomplétésera publié surie site Internetdelautodté adminIstrativedelEtai compétente en matière d’environnement

Avant de remplir

demande, lire attentivement la notice explicative

Cadre réservéà l’administration

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N°1473402

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Z Identificationdu maître d’ouvrage ou du pétitionnaIre 2.1 Personne physique ^-

Nom

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2.2 Personne morale

Dénomination ou raison sociale Nom prénom etquaté de b pefionne hctifilée à représenter b personne rrnde

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Prénom

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Forme juridique

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Joignez àvotre demande l’annexe obligatoire n°?

N° de rubrique et sous rubrique Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la rubrique

4.1 Nature du projet

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1. intitulé du projet

N° d’enregistrement:

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3. Rubdque(s) applicable(s) du tableau desseuilset critères annéxé à l’article R. 122•2 du code de l’environnement et

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dbnensionnemeritàorrespôndanf’du frojet

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Doiventêtre annexées au pt loire lespiècesénoncées àla wbdque 8.1

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Eue garantit un droit d’accès et de rectirication pour ces données auprès du service destinataire

19/01/2016

4.3 Décrivez sommaIrernt le projet 4.3.1 dans sa phase de réalisation

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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à rinformatique, aux fichiers et aux libedés sopplique aux dannées nominatives portées dans ce formulaire.

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5.SensIbIlité environnementale de la zone d’implantation envisagée 5.1 Occupationdes sols

Quel est l’usage actuel des sols sur le Heu de votre prcjet?

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Existe-NI un ou plusieurs documents d’urbanisme (ensemble des documents d’urbanisme

E

concernés) réglementant l’occupation des sols sur le lieu/tracé de votre projet? OuI Non

Si oui, intitulé et date d’approbation:

Précisez le ou les

règlements applicables à la zone du projet

Pour les rubriques 33° à 37°, le ou les documents ont-ils fait l’objet d’une évaluation

oui Non

environnementale?

5.2 Enjeux envIronnementaux dans la zone d’implantation envisagée:

Complétez le tableau suivant, par tous moyens utiles, notamment à partir des informations disponibles sur le site internet htlo:flwvw.develonoement-durable.aouv.frjj4

Le projet se sItue-t-ii: Oui Non Lequel/Laquelie?

dans une zone naturelle ‘t&z

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d’intérêt écologique.

faunistique et floristique de type I ou Il (ZNIEFF) ou couverte par un arrêté de protection de biotope?

en zone de montagne?

sur le territotre d une commune littorale?

dans un parc national, un parc naturel marin, une réserve naturelle (régionale ou nationale) ou un parc naturel régional?

sur un territoire couvert par

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un plan de prévention du U

bruit, arrêté ou le cas échéant, en cours d’élaboration?

Lc loi n° 78-17 du é ianvier 1978 relative à rinformatique. aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Fitegarantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du ser’ice destinataire

•dans une aire de mise en valeur de architecture et du patrimoine ou une zone de protection du

patrimoine architectural, urbain et paysager?

dans une zone

humide ayant fait l’objet d’une délimitation?

dans une commune couverte par un plan de prévention des risques naturels prévisibles ou par un plan de prévention des risques technologiques ? si oui, est—il prescrit ou PPP!2YY

dans une zone de répartition des eaux?

dans un périmètre de protection rapprochée d’un captage d’eau destiné à l’alimentation humaine?

dans un site inscrit ou classé?

d’un monument historique ou d’un site classé au patrimoine mondial de l’UNESCO ?

Lequel et à quelle distance?

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dans un site ou sur des sols pollués?

DE

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Le projet se situe-t-II, dans ou à proximité:

DE

Oui Non

DE

d’un site Natura 2000?

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La loi n° 78-17 du 6 jan’ier 1978relative à linformatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinalaire

6.1 Le projet envisagé est-ii susceofibte d’avoir les incidences suivantes?

\uillezcompléter le tableau suivant:

Domaines de renvironnement: Cul Non De quelle nature ? De quelle Importance?

_____—

Appréciez sommairement flrnpact potentiel

_________

6. Caractéristiques de l’impact potentiel du projet sur l’envIronnement et ta santé humaine -

Engendre-t-il des prélèvements d’eau?

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masses d’eau

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souterraines ?

Ressources

Est-il excédentaire

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en matériaux?

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Est-il déficitaire en matériaux?

Si oui, utilise—t—il les ressources

naturelles du sol ou du sous-sol ?

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biodiversité

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flore, habitats.

continuités

écologiques?

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Est-U susceptible

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d’avoir des incidences sur les zonesùsensibilité particulière énumérées au 5,2

du présent formulaire ?

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La lai n’ 78-17 du 6janvier 1978 relativeà l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Ellegarantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire

Commodités de voisinage

Engendre-t-fl la consommation despaces naturels.

agricoles, forestiers.

I

Est-il concerné par des risques

naturels 2

Engendre-t-ii des risques sanitaires 2 Est-il concerné par des risques

sanitaires 2

Est-il source de bruit?

Est-fl concerné par des nuisances sonores?

Engendre-t-il des odeurs?

Est-il concerné par des nuisances olfactives 2

Engendre-t-il des vibrations?

Est-il concerné par des vibcations 2

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D

Est-il concerné par des risques

technologiques?

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RIsques et nuisances

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Lctoi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à rinfoimniique, oux fichiets et aux Fberiés s’applique aux données nominatives portées dons ce formulaire.

Elle garantit un droit d’accès et de rectification pou ces données auprès du service destinatore

Engendre-t-il des

émissions

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lumineuses?

Est-il concerné par des émissions lumineuses ?

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Engendre-t-il des î

rejets polluants

E

dans

rair?

Engendre-t-il des rejets

Pollutions hydrauliques ? Si oui, dans quel milieu ?

Engendre-t-il la production d’effluents ou de déchets non dangereux, inertes, dangereux?

Est-U susceptible de parter atteinte au

patrimoine ^-

architectural,_culturel.

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archéologique et paysager?

Patrimoine /

Cadre de

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PopiÂatlon ^‘IOL

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Engendre-t’tldes

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les activites

humaines

E E

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(agriculture.

sylviculture, urbanisme / aménagements)?

Lc loi n° 78-17 du 6 ian’Âer 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux flbertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du ser’,ice destinataire

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Objet

1 L’annexe n°1 intitulée « informations nominatives relatives au maître d’ouvrage ou pétitionnaire »^-non publiée:

8.2 Autres annexes volontairement transmises parie maître d’ouvrage ou pétitionnaire

Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes au présent formulaire d’évaluation, ainsi que les parties auxquelles elles se rattachent

8.1 Annexes obligatoires

8. Annexes

2

3

4

Un plan de situation au 1125 000 ou. à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (lI peut s’agir d’extraits cartographiques du document d’urbanisme s’il existe);

Au minimum, 2 photographies datées de la zane d’implantation. avec une localisation cartographique des prises de vue, l’une devant permettre de situer le projet dans l’environnement prache et l’autre de le situer dans le oavsaae lointain;

s

Un plan du projet j, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° o), 6° b) et ci), 8° 10°, 78°. 28° a) et b), 32°. 41° e! 42° un projet de tracé ou une enveloppe de tracé;

D

Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° o), 6°b) et cV, 8°, 10°, 18°, 28° o) et b), 32°, 41° et 42°: plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 et 1/5 000, Ce pion devra préciser l’affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d’eau et cours d’eau;

D

9. Engagement et signature Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus

Fait à

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Signature

Lc loi n’ 78-17 du é ianvier 1978 relative à informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire

Commùné de ANDANCE

Parcelle 671. Secjjon A

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LE CHXTELET

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657

666

66

Source

Edité le 24/08/20

e document ne consfftue pas de preuve de la propriété de biens