Maîtrise des risques TS01 module n°6
Sécurité Santé au Travail Arbre des causes
Jean ESCANDE Mars 2022
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Table des matières
1 Données générales et règlementation ... 3
1.1 Quelques données générales ... 3
1.2 Aperçu historique ... 7
2 Arbre des causes ... 9
2.1 Les objectifs ... 9
2.2 La mise en œuvre ... 9
2.3 La méthode ... 11
Conclusion ... 14
3 Approche comportementale ... 15
3.1 Les fondements de la méthode ... 15
3.2 Illustration par un exemple ... 16
Conclusion ... 18
4 Approche organisationnelle ... 18
4.1 L’accident de Lac-Mégantic ... 18
4.2 Les analyses possibles de cet accident ... 20
Conclusion ... 21
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1 Données générales et règlementation
1.1 Quelques données générales
Selon l’OIT (Organisation International du Travail), au niveau mondial, les accidents du travail et les maladies professionnelles sont à l’origine de 2,78 millions de morts par an
En France, les derniers chiffres disponibles étant ceux de 2019 (en 2020, du fait du chômage partiel, les résultats sont difficilement comparables), on déplore 1264 morts dont :
733 par accidents du travail
283 par accidents de trajet (accident s’étant produit entre le domicile et le lieu de travail)
248 par maladie professionnelle Quelques éléments de vocabulaire :
Accident avec arrêt (AA) : accident provoquant une interruption d’un jour complet en plus de celui de l’accident. (A noter que dans les statistiques de l’assurance maladie risques professionnels, les accidents avec arrêt sont pris en compte après 4 jours ou plus d’arrêt)
Incapacité permanente (IP) : atteinte partielle ou totale de la capacité de travail de la victime. Cela donnera lieu à l’établissement d’un taux d’IP se traduisant par le versement selon les cas d’un capital ou d’une rente
Incapacité temporaire (IT) : atteinte empêchant temporairement l’activité professionnelle de la victime
Pour suivre la sinistralité, il existe de nombreux indicateurs dont les 4 principaux sont :
Indice de fréquence (IF) : (Nombre d’accidents avec arrêt/Nombre de salariés) x1.000
Taux de fréquence (TF) (Nombre d’accidents avec arrêt/heures travaillées) x1.000.000
Taux de gravité (TG) (Nombre jours perdus par IT/heures travaillées) x 1.000
Indice de gravité (IG) (Somme des taux d’IP/heures travaillées) x1.000.000 Les deux indicateurs les plus utilisés en entreprise sont le TF et le TG.
Le bilan des AT MP pour 2019 est :
4 Pour rendre ces données plus compréhensibles, l’Assurance Maladie Risques Professionnels (AM-RP) publie régulièrement des synthèses illustrées. Celles qui sont données ci-dessous proviennent de publications faites lors des 3 dernières années (d’où quelques différences dans les chiffres).
En 2017, la synthèse était :
Dans le détail, les causes d’accidents sont :
5 A noter qu’il faut être attentif au critère retenu : si on étudiait les décès, la hiérarchie des causes serait très différente (cf. le risque routier)
Autre critère à prendre en compte, l’activité concernée. Pour 2019, voici la répartition géographique des accidents du travail.
L’IF (indice de fréquence) moyen en France est de 33,5 du fait du poids de l’Ile de France en terme de salariés. L’indice faible de l’Ile de France s’explique par le poids des métiers du tertiaire majoritairement peu accidentogène. Si on va dans le détail selon les catégories de profession (les CTN), on a la répartition suivante :
6 Le secteur le plus accidentogène (tant en fréquence qu’en gravité) reste le BTP, même si l’on constate une tendance à la baisse. Celui qui connait une forte croissance, est celui de l’aide et des soins à la personne (intégré au CTN : Activités de services II). Autre activité très touchée, celle de l’intérim.
Côté maladies professionnelles, le bilan 2017 présenté synthétiquement par l’AM-RP est :
Face à l’importance des TMS, l’AM-RP a lancé de nombreuses actions de prévention et d’information, comme celle-ci parue dans la presse :
7 Ces points seront repris dans le prochain cours.
1.2 Aperçu historique
Dès la fin du XIXème siècle, les industriels vont s’organiser pour maîtriser les risques d’atteinte à la personne et aux biens. Ce point avait été évoqué lors du premier cours :
Mais ces actions volontaires ne doivent pas masquer que le risque AT-MP est très largement encadré par des lois et règlementations. Voici quelques dates de cette histoire de la prise en charge de ce risque :
1810 1er texte sur la protection des mineurs de fond
1841 1ère loi pour la limitation du temps de travail des enfants
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1892 Création du corps des inspecteurs du travail (fonctionnaires d’Etat) (En Grande Bretagne : 1844, en Allemagne : 1891, aux USA : 1914)
1898 Loi sur l’indemnisation des AT
1909 Obligation visite médicale (uniquement pour saturnisme)
1910 Code du Travail
1930 Intégration de la médecine du travail dans la Faculté de médecine
1941 Création de l’inspection médicale du travail
1945 Reconnaissance de la silicose
1946 Nationalisation de l’assurance AT
1996 Interdiction de l’amiante
2002 Redéfinition de la faute inexcusable
En 1898, il y a donc la loi de l’indemnisation des accidents du travail. Avant cela, la victime ou ses ayants droits devaient aller en justice pour obtenir une indemnisation. Beaucoup n’avaient pas le moyen de le faire. A partir de la publication de cette loi, tout accident en lien avec le travail, ouvre le droit à une indemnisation. Revers de la médaille, ces indemnisations ne sont pas très généreuses. D’où les actions en justice menées par les victimes ou leurs ayant droits, pour faire reconnaitre une « faute inexcusable » de l’employeur. S’ils ont gains de cause, ils pourront obtenir des indemnisations beaucoup plus substantielles. En 2002, il y a eu un jugement de la Cours de cassation qui a conduit à un changement de perspective conséquent.
Jusqu’à cette date, la faute inexcusable était définie ainsi (Arrêt de la Cours de cassation dit arrêt Veuve Villa du 15/07/1941) :
Une faute d'une gravité exceptionnelle,
Dérivant d'un acte ou d'une omission volontaire ou
De la conscience du danger que devait en avoir son auteur.
Le 28 février 2002, la Cours de cassation, dans 29 arrêts pour des procès liés à l’amiante, va redéfinir la faute inexcusable :
« En vertu du contrat de travail le liant à son salarié, l'employeur est tenu envers celui-ci d'une obligation de sécurité de résultats notamment en ce qui concerne les maladies professionnelles contractées par ce salarié du fait de produits fabriqués ou utilisés par l'entreprise »
Même si des clauses restrictives vont rapidement apparaître, cette obligation de sécurité de résultats (l’entreprise doit la sécurité à ses employés), change la perspective en termes de sécurité au travail.
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2 Arbre des causes
L’arbre des causes est une méthode d’analyse structurée des accidents de travail s’étant produits.
Cette démarche est issue de travaux engagés par la Communauté Européenne du Charbon et de l’Acier (CECA). En France, elle a été expérimentée par l’INRS, en 1970, dans les mines de fer de Lorraine. Sa diffusion dans le milieu industriel s’est fait à partir du milieu des années 70.
Actuellement, outre son utilisation pour comprendre les causes d’un accident de travail, elle est fréquemment utilisée pour tout accident industriel, même ceux qui n’ont pas eu de conséquences humaines.
2.1 Les objectifs
Un accident de personne est fréquemment révélateur des tensions existantes. Surtout s’il est grave, il est porteur d’une forte charge émotionnelle et il exacerbe les polémiques existantes (conflit entre des personnes, conflit social, …). Dans ces conditions certains seront tentés de rechercher les responsabilités plutôt que les causes. A contrario, d’autres se réfugieront dans le déni, sur le thème « c’est un malheureux concours de circonstances »
Le but de la méthode de l’arbre des causes est, au-delà des polémiques et des opinions, d’analyser de manière systématique les circonstances pour dégager l’enchainement des causes.
Cette formalisation permettra de proposer des axes de prévention.
Au-delà de ce premier objectif, la démarche, conduite en groupe, permettra :
De sensibiliser les gens de terrain aux impératifs de la sécurité
De permettre un dialogue entre toutes les personnes concernées : victimes, témoins, encadrement, responsables, …
De décrire l’événement en excluant les jugements et les prises de positions subjectives
Enfin éventuellement du fait du travail en groupe, de déceler des risques nouveaux ou inédits.
2.2 La mise en œuvre
La démarche comporte les étapes suivantes :
1. Le recueil des faits (uniquement les faits identifiés) 2. La construction de l’arbre des causes
3. La recherche des mesures correctives adaptées
4. L’identification éventuelle de risques semblables dans d’autres activités 5. Conduisant à proposer des mesures préventives adaptées
6. Enfin, la vérification de leurs mises en application
Ce travail doit être réalisé par un groupe dont la composition doit être proche de celle présentée dans le tableau ci-dessous :
10 L’animateur doit savoir éviter un certain nombre d’écueils, souvent liés à la culture de chacun des participants :
• Le technicien privilégiera la défaillance technique, l’état et l’entretien du matériel
• Les acteurs de la sécurité seront influencés par les stéréotypes classiques des accidents
• Les psychologues centreront leurs contributions sur la perception ou la compréhension que pouvait avoir la victime de la situation
• D’autres privilégieront le non respects des règlements, des procédures, des consignes
• D’autres enfin feront des parallèles trop rapides avec des situations similaires L’animateur sera aussi confronté à certains obstacles parmi lesquels :
• La difficulté pour la (les) victime de faire une description objective des événements
• Le fait que les témoins ont rarement vu réellement l’ensemble des événements d’où le risque de reconstituer le scénario à partir des faits observés et donc d’interpréter les faits au lieu de les énoncer de la façon la plus objective possible
• Enfin, certains s’abstiendront de toutes déclarations afin d’éviter des sanctions alors qu’ils disposent d’éléments importants. Pour éviter ce dernier obstacle, certaines entreprises font la promotion de la « culture juste » : sauf faute intentionnelle caractérisée, les informations obtenues ne seront pas à l’origine de sanction.
Autre limitation dans l’usage de la méthode, le fait que trop souvent, elle n’est mise en œuvre que lorsqu’il y a un accident grave. Elle n’est pas utilisée lors d’accident mineur, de quasi accident ou d’incident. Pourtant dans bien des cas, ces situations sont révélatrices d’événements précurseurs.
11 2.3 La méthode
Pour construire l’arbre, il faut d’abord recueillir les faits. Pour cela, il faut commencer par décrire les lieux (encombrement, accès, éclairage, …) et les faits notables caractérisant la situation (opérations dangereuses, …). Il faut répondre ensuite aux questions suivantes :
Qui est la (les) victime ? (Salarié chevronné, jeune embauché, sous-traitant, intérimaire,
…)
Quelle était l’organisation des opérations ? (Activité habituelle, activité planifiée, intervention dans l’urgence, …)
Quelle est la chronologie avant l’accident ?
Que s’est-il passé après l’accident ? (Aggravation, suraccident, modifications des lieux lors de l’intervention des secours, …)
L’investigation se poursuit en approfondissant certains points :
Quels sont les faits ou les circonstances inhabituels (avant ou durant l’accident) ?
De quelles informations disposait la victime ? (Procédures, modes opératoires, consignes de sécurité, savoir-faire, signalisation)
Quelle formation spécifique à l’activité avait-elle ?
Le matériel était-il conforme aux règles, aux normes de sécurité ?
Les protections individuelles étaient-elles obligatoires, disponibles, en adéquation avec le risque ?
Toutes ces questionnements permettent d’établir la liste des faits. Ceux-ci doivent être résumés en 3 à 5 mots simples, sans regrouper deux faits (ex : ne pas dire « il montait par l’échelle en portant une charge » mais distinguer deux faits : « il montait par l’échelle » et « il portait une charge »).
Ensuite, la construction de l’arbre des causes se fait en partant de l’événement ultime (la conséquence de l’accident) et en remontant l’enchainement des événements antécédents (des causes). Pour cela, il y a trois types de liaisons :
12 Exemple :
Il y a eu un accident de la route. La voiture roulait trop vite sur une route rendue glissante par une forte pluie. L’automobiliste roulait vite car il était en retard.
La liste des faits est :
Accident
Vitesse trop élevée
Route glissante
Forte pluie
En retard
Dans le cadre des exercices qui seront réalisés lors des TD, il y aura un compte rendu
« définitif » de l’accident, dont il faudra extraire la liste des faits. Dans la réalité, l’arbre des causes est un outil d’investigations : il conduit à se poser des questions et à rechercher des informations complémentaires.
Une fois l’arbre établi, il faut proposer des mesures correctives, faire un choix parmi celles-ci, décider leur mise en application puis suivre la réalisation et contrôler le résultat.
13 Exemple tiré d’un cas réel :
La société A désire faire évacuer une vieille machine hors d’usage, qui est entreposée sur un parking en dehors de l’usine. Pour cette intervention, elle passe une commande à la société B qui est en charge habituellement de l’évacuation de ses déchets. Comme la société B ne s’occupe pas des déchets métalliques, elle soustraite l’intervention à la société C.
Voici le compte rendu d’un accident :
« La veille du jour de l’intervention pour venir prendre la machine, la société A n’ayant pas le personnel disponible pour participer à l’opération, annule l’intervention en téléphonant à son correspondant de la société B. Celui-ci n’arrive pas à joindre le responsable de la société C.
Le lendemain, un salarié de la société C se présente avec son camion pour prendre la machine.
Il se trouve seul sur place et décide de se débrouiller. Il prend des cordes qu’il a dans son camion mais qui ne sont pas adaptées. Il attache la machine et la soulève avec la grue de son camion. Alors qu’il se penche au-dessus de la benne de son camion pour guider la descente de la machine, une des cordes casse. Il est écrasé par la chute de la machine. »
14 Quelques pièges à éviter lors des exercices :
L’exercice commence par l’établissement de la liste des faits. Certains peuvent établir une
« liste excessive » en retenant beaucoup trop d’éléments, voire en en rajoutant par les interprétations qu’ils font du compte rendu. Le risque alors est de vouloir à tout prix intégrer tous les faits en perdant de vue qu’il faut faire une recherche progressive des causes. Il faut poser l’événement ultime et on remonter la chaine des causes.
Autre problème rencontrer : confondre causalité et chronologie. Une cause précède une conséquence, mais tout événement qui en précède un autre, n’en est pas nécessairement la cause.
Conclusion
La méthode de l’arbre des causes a connu une grande diffusion du fait de ses qualités, c’est :
• Un moyen simple pour rechercher des mesures de prévention après un accident
• Un outil pédagogique de formation et de sensibilisation à la sécurité
• Un outil qui permettra d’anticiper des risques potentiels
• L’outil des partenaires de la sécurité pour pérenniser la politique de sécurité (en particuliers du fait de la sensibilisation)
Pour autant, elle est critiquée. On considère souvent qu’elle privilégie la partie technique et les dernières actions faites juste avant l’accident en négligeant la partie organisationnelle et ce que l’on appelle les causes profondes.
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3 Approche comportementale
Cette méthode cherche à améliorer la sécurité des activités en amenant les opérateurs à adapter leurs comportements à chaque situation. Il s’agit pour eux, d’anticiper les situations dangereuses et de se donner des marges de sécurité.
Appliquée à la conduite automobile, cette approche promeut « l’évitabilité ». Au-delà du respect du code de la route, le conducteur doit respecter des distances de sécurité, observer les conditions du trafic, pour anticiper les situations dangereuses afin de les éviter et de ne pas être contraint de devoir réagir dans l’urgence.
3.1 Les fondements de la méthode
Ces fondements se ramènent à deux affirmations :
1. La première est celle de la progression du nombre d’événements depuis ceux qui sont sans conséquences graves jusqu’aux cas les plus graves. Cela prend la forme d’un triangle, dont le plus ancien a été établi par Heinrich en 1931
De cette représentation, essentiellement symbolique, les promoteurs de l’approche comportementale, se proposent de réduire au maximum les événements de faibles gravité. Ils espèrent ainsi limiter les possibilités d’apparitions des événements les plus graves.
2. La deuxième est la suivante : « les actions inadaptées, ou ne respectant pas des règles simples de sécurité, constituent les causes principales des événements accidentels ». En d’autres termes, c’est l’homme (sous-entendu, l’opérateur de base) qui est le principal responsable des accidents. Il faut donc l’amener à modifier son comportement en respectant un référentiel sûr, établi pour chaque tâche.
Les principes de l’approche comportementale sont au nombre de trois : 1. Le comportement est un acte qui peut être observé.
2. L'observation du comportement en situation par rapport à un référentiel détermine des écarts qui, s'ils persistaient, pourraient provoquer la survenue d'un accident
3. L'identification de ces écarts permet de contrôler et gérer la fréquence de survenue des accidents
Le processus mis en œuvre, et qui peut comporter une étape de formation au référentiel de la tâche est le suivant :
16 On retrouve le principe d’une boucle d’amélioration continue.
3.2 Illustration par un exemple
La société Novelis a fait plusieurs fois des présentations de son approche comportementale faite sur son site luxembourgeois de Dudelange. On y retrouve la boucle du processus ;
Un comité de pilotage, s’appuyant sur un groupe de travail va définir les actions à mener. Un référentiel est défini (la liste des comportements sûrs et à risque). Un pair (une personne de même rang hiérarchique, travaillant dans un atelier voisin) va venir faire une séance d’observations.
17 Cette phase d’observations se conclura par un bilan avec les équipes observées. Ces échanges doivent comporter des appréciations tant en ce qui concernent les gestes sûrs que ceux à risque
Les informations, anonymisées, sont remontées au service en charge de la gestion des données qui établit des bilans.
18 Ces bilans sont communiqués au comité de pilotage qui décide des futures actions à mener.
Les résultats obtenus sont plutôt satisfaisants. Le fait que l’observation soit faite par un pair, permet des échanges pertinents et aboutit à des recommandations adaptées et donc plus facilement acceptées.
Conclusion
Au début des années 2000, une étude comparative de plusieurs démarches similaires, a mis en évidence des résultats très positifs :
La première année, on observait en moyenne une réduction des incidents d’environ 25%
Après 5 ans, cette réduction pouvait atteindre jusqu’à 70%
Les échecs étaient principalement liés à :
Un non engagement de la Direction (absence d’exemplarité)
Une absence d’amélioration des aspects matériels (refus d’investissement pour améliorer la sécurité des installations)
Il y a pourtant une importante réserve. Si l’approche comportementale connait d’indéniables succès, elle présente le risque d’une sur-responsabilisation des opérateurs, dégageant la responsabilité des gestionnaires.
4 Approche organisationnelle
Le constat qui a conduit au développement de cette approche, est que tous les grands accidents ont une part de leurs explications dans l’organisation et ses contraintes (économiques, politiques, réglementaires, choix de management, ...). Des exemples vus dans les cours précédents (Navette Challenger, explosion de Flixborough, émission d’un nuage de gaz toxique à Bhopal) sont là pour illustrer ce constat.
La démarche organisationnelle va chercher à capter ces éléments par des recherches, des interviews informelles, pour reconstituer le contexte et formaliser les causes profondes. Les savoirs faire mis en œuvre relèvent très largement du domaine de la sociologie des organisations et des risques. On parle d’approche FOH (facteur organisationnel et humain). Aborder ce sujet relèverait d’une UV spécifique. Le sujet ne va être qu’effleuré à partir d’un exemple.
4.1 L’accident de Lac-Mégantic
Le 6 juillet 2013, dans la nuit, a eu lieu dans la ville de Lac-Megantic (Etat du Québec, Canada), le déraillement et l’explosion d’un train transportant du pétrole brut. Sur le site du Barpi, on trouve cette présentation de l’accident (référence n°44026) qui a été légèrement modifiée : Un train de 72 wagons-citernes de 113 m³ (100 t) de pétrole brut et 5 locomotives, dévale sans conducteur à bord, une colline (pente de 1,2 %) et traverse une agglomération à 100 km/h. 63 wagons déraillent en centre-ville à 1h15. 4 explosions se produisent. 5 700 m³ de pétrole en feu propagent l’incendie en surface et via les égouts. Les secours établissent un périmètre de sécurité de 1 km de rayon et évacuent 2 000 personnes. La lutte contre l’incendie dure 2 jours.
Des émulseurs fournis par une raffinerie voisine et le renfort de pompiers américains sont nécessaires.
19 L’accident a causé 47 décès, détruit 30 bâtiments et affecté 2 km² de zone urbaine. 1 200 habitants rejoignent leur logement après 3 jours, 600 après 6 jours. 115 entreprises ou commerces sont placés en chômage technique. 100 m³ de pétrole ont pollué la rivière Chaudière sur 80 km : une mortalité piscicole est observée, pêche et baignade sont interdites. 3 localités en aval arrêtent leurs captages et installent une conduite d’alimentation en eau potable temporaire pendant 2 mois.
Les travaux de dépollution et de remise en état des infrastructures de la ville, nécessitent d’engager des dépenses pour un total supérieur à 100 M€. C’est l’Etat fédéral et celui du Québec qui en assument l’essentiel, l’entreprise ferroviaire ayant été placée en liquidation judiciaire.
Le jour de l’accident, le train est stationné à 23 h sur une voie de circulation, la voie adjacente disposant de taquets dérailleurs, étant indisponible. Le conducteur active le freinage pneumatique (affectant l’ensemble des wagons) et laisse en marche l’une des motrices diesel pour alimenter le circuit d’air comprimé. Il actionne ensuite les freins manuels de 10 des 72 wagons et des 5 motrices. Il quitte les lieux pour la nuit. A 23h50, les pompiers appelés pour un départ de feu sur la locomotive l’arrêtent avant d’intervenir, conformément à leur protocole.
2 techniciens de l’entreprise ferroviaire se rendent sur place. Aucune motrice n’ayant été redémarrée, la pression d’air baisse progressivement jusqu’à rendre les freins à air inopérants.
Les freins manuels n’ont alors pas suffi à retenir le convoi.
L’accident découle de la conjonction de plusieurs facteurs :
Stationnement en pleine voie sans surveillance : cette pratique est interdite le 23/07 par le ministère fédéral des transports (directive de 6 mois reconductible) ;
Nombre de freins manuels serrés insuffisant selon le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) ;
Modèle des wagons (DOT 111) connu pour la minceur de ses parois : le gouvernement canadien avait imposé une augmentation de l’épaisseur en 2011, mais elle ne s’appliquait pas aux wagons mis en circulation avant cette date ;
Organisation de l’intervention sur la motrice : les agents de l’entreprise ferroviaire avaient confirmé la sûreté de la situation avant de quitter les lieux ;
Caractérisation du produit transporté : les analyses commandées par le BST ont établi que le pétrole brut léger de fracturation hydraulique transporté était plus volatile et inflammable que prévu dans les documents de transport (catégorie II et pas III : point éclair inférieur à 23°C).
20 4.2 Les analyses possibles de cet accident
Sur la base des données qui viennent d’être fournies, on imagine aisément la construction d’un arbre des causes. Il faudrait rechercher des informations complémentaires pour expliciter certains enchaînements, et on aboutirait à quelque chose de tout à fait pertinent.
Pour autant, l’enquête après accident qui a été réalisée par Bureau de la sécurité des transports du Canada (le BST) sur les causes de l'accident, n’a pas retenu cette approche.
Outre les faits exposés dans le descriptif de l’accident, donnés ci-dessus, le BST conclut, dans son rapport, que la formation et la surveillance exercée par compagnie ferroviaire MMA n’étaient pas suffisamment efficaces pour s’assurer que ses salariés comprenaient et respectaient les règles relatives à l’immobilisation des trains. Ensuite, que le faible niveau de culture de sécurité au sein de la MMA a contribué à la perpétuation de conditions et de pratiques dangereuses. Pour sa part, Transports Canada (Ministère des transports du gouvernement fédéral canadien) n’a pas exercé une surveillance réglementaire adéquate pour s’assurer que les risques étaient bien gérés et n’a pas assuré de suivi pour veiller à ce que les lacunes de sécurité qui se répétaient à la MMA soient analysées et corrigées efficacement.
Ces éléments ne peuvent pas être facilement et rigoureusement inclus dans un arbre des causes.
Pour expliciter sa démarche et présenter les résultats obtenus, le BST distingue 18 faits qui peuvent être des causes ou des facteurs contributifs (dont un certain nombre se répercutent les uns sur les autres). La représentation retenue est celle dite de la marguerite :
21 Cette approche peut sembler moins structurée que l’arbre des causes. Elle permet de prendre en compte des facteurs contributifs dont la définition et la contribution sont plus « floues » que les faits pris en compte dans un arbre des causes.
Conclusion
Les accidents du travail sont des accidents de fréquence qui nécessitent des approches distinctes de celles mises en œuvre pour les accidents industriels. On a d’ailleurs vu dans un cours précédent (accident de BP Texas City) que le mélange des genres pouvait être particulièrement néfaste.
Pour autant, l’arbre des causes, initialement dédié aux accidents de travail, peut être utilisé pour d’autres types d’accidents.
Cette méthode a très fréquemment montré sa pertinence. Sa large diffusion en témoigne.
Elle est pourtant l’objet de critiques sévères, par les tenants de l’approche FOH qui la trouve trop simpliste. La critique est recevable, mais elle peut être tempérée. Si l’on reprend l’arbre des causes établi à la suite de l’accident mortel de la chute de la machine lors de son chargement, on a l’arbre suivant :
Cet arbre permet de faire apparaître le problème organisationnel de la coordination. Ce point pourra conduire à une investigation plus approfondie sur les pressions économiques, la sous traitance en cascade, …
Chaque outil a ses limites, il faut les connaître pour savoir l’utiliser à bon escient.
