Correspondance Atika Obbiba
Service d’endocrinologie et diabétologie CHU Ibn Rochd
Casablanca – Maroc o.atika@gmail.com
Résumé
Les infections du membre supérieur sont mal connues et souvent négligées malgré leur gravité. Nous avons étudié la situation clinique, le traitement et le devenir des infections du membre supérieur de l’ensemble des patients diabétiques dans le service d’endocrinologie et diabétologie du CHU Ibn Rochd (Casablanca, Maroc), soit 20 patients admis pour cette raison sur la période 2010-2013, dont 15 patients diabétiques de type 2. Environ la moitié avait un diabète récent (≤ 5 ans) et 60 % une neuropathie périphérique. La durée moyenne avant la consultation était de 21 jours, celle d’hospitalisation de 24 jours. Les patients avaient un déséquilibre glycémique chronique (HbA1c moyenne : 10,4 %). À l’origine de la lésion, un micro-traumatisme simple dans deux tiers des cas ; du simple panaris à des dermo- hypodermites nécrosantes, avec trois gangrènes ou fascéites nécrosantes. Un prélèvement bactériologique a été réalisé chez 10 patients avec Cocci Gram positif chez sept d’entre eux. La prise en charge fut une triple antibiothérapie injectable (adaptée à l’antibiogramme pour ces 10 patients) et un drainage chirurgical pour huit patients. L’évolution a été favorable chez 18 patients, mais deux cas d’amputations : une, mineure, de l’index, et une, majeure, de la main droite pour une gangrène humide ; aucun décès n’est survenu.
En conclusion, la prise en charge des infections du membre supérieur chez le sujet diabétique devrait être intensive, précoce et multidisciplinaire. Le retard de consultation et la sévérité des lésions pouvant conduire à des séquelles voir même des décès.
Mots-clés : Diabète – infection du membre supérieur – main diabétique tropicale – Maroc.
Summary
The upper limb infections are less known and often neglected despite their severity. We studied the clinical situation, treatment and outcome of infections of the upper limb of all diabetic patients admitted in our department (n = 20, including 15 type 2 diabetics) for this reason during 2010-2013. About half of them had a recent diabetes (≤ 5 years) and 60% had a peripheral neuropathy, a poor glycemic control (mean HbA1c; 10.4%). Average time prior to consultation was 21 days and mean hospitalization duration was 24 days. Originally it was due to a simple microtrauma in two thirds of cases. The lesions ranged from single whitlow to dermo-necrotizing cellulitis, with 3 gangrene or necrotizing fasciitis. A bacteriological sample was performed for 10 patients with Gram-Positive Cocci. Treatment was a triple antibiotic injection (according to antibiogram for the 10 patients), surgical drainage for 8 patients. The outcome was favorable in 18 patients, but two amputations, one minor of the index and one major of the right hand for wet gangrene; no death occured.
In conclusion, the treatment of infections of the upper limb in diabetic patients should be intensive and multidisciplinary as early as possible to avoid a delay in their management and severity of lesions that can lead to sequelae or even death.
Key-words: Diabetes – upper limb infections – tropical diabetic hand syndrome – Morocco.
Les infections du membre supérieur chez le diabétique
Infections of the upper limb in diabetic patients
A. Obbiba, A. Chadli, S. Elaziz, H. El Ghomari, A. Farouqi Service d’endocrinologie et diabétologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
© 2014 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Introduction
•Les infections sont fréquentes chez le diabétique. Ceci est lié à l’hyper- glycémie qui affaiblit les défenses de l’organisme. Les infections graves chez le diabétique sont surtout celles du pied, qui représentent un problème de santé publique majeur. Ce que l’on sait moins, c’est que des infections similaires peu- vent se produire au niveau du membre supérieur, même si, globalement, elles sont beaucoup moins fréquentes que les infections du membre inférieur, cepen- dant elles sont souvent négligées par les cliniciens. Pourtant, elles peuvent entraî- ner des complications graves, comme des gangrènes, amputations, voire le décès. Il s’agit donc d’un problème très sérieux, en particulier dans les pays émergents en régions tropicales [1, 2].
•Le but de notre travail est d’explo- rer le profil clinique, bactériologique et thérapeutique de l’infection du membre supérieur chez le sujet diabétique.
Méthodes et malades
Il s’agit d’une étude prospective sur la période 2010-2013, incluant tous les patients diabétiques qui se sont présentés au service d’endocrinolo- gie et diabétologie du CHU Ibn Rochd (Casablanca, Maroc) pour une infection du membre supérieur.
L’analyse a été réalisée à partir des fiches d’exploitations contenant :
- l’âge ; - le sexe ;
- le type du diabète et son ancienneté ; - la présence ou non d’une neuropathie périphérique ;
- le type de lésion et le (les) facteur(s) déclenchant ;
- le germe isolé ; - le traitement ; - l’évolution.
Résultats
Caractéristiques épidémiologiques
Nous avons hospitalisés 20 patients diabétiques présentant une infection
du membre supérieur, l’âge moyen était 55 ± 9 ans, avec une prédominance masculine (13 hommes pour 7 femmes) ; 75 % étaient des diabétiques de type 2 ; l’ancienneté moyenne de diabète était de 10 ans (extrêmes : 1 mois-24 ans ; 50 % ≤ 5 ans).
Les patients étaient traités pour 75 % d’entre eux par antidiabétique oraux (ADO) et pour 25 % par insuline ± ADO.
Tous avaient un déséquilibre chronique du diabète (HbA1c moyenne à l’admis- sion : 10,4 %). Soixante pour cent des patients présentaient une neuropathie périphérique.
Le délai avant la consultation initiale était de 10 à 30 jours (délai moyen : 21 jours).
La durée moyenne d’hospitalisation était de 24 jours (extrêmes : 12-45 jours).
Caractéristiques de l’infection (tableau I)
La lésion était secondaire à un simple microtraumatisme chez 13 (65 %) patients. Le membre supérieur droit était le plus touché (75 % des patients).
Nous avons constaté une prédominance de la lésion au niveau de la main (13 cas), mais également 4 cas au niveau de l’avant-bras, 1 cas au niveau du bras et 2 cas au niveau du bras et de l’avant-bras.
Les différents types de lésions retrou- vées sont un panaris (4 cas), un érysipèle (4 cas), un phlegmon (6 cas, chez 5 patients), une dermo-hypodermite nécrosante (4 cas), un cas de gangrène humide de la main droite, un cas de gan- grène sèche de l’index et une fascéite nécrosante du membre supérieur gauche.
Les figures 1 à 7 illustrent certaines de ces lésions.
Prélèvements bactériologiques Les prélèvements bactériologiques n’ont été réalisés que chez 10 de nos patients, permettant d’identifier :
- sept cas de Cocci Gram positif : staphylococcus aureus (4 cas) et strep- tococcus groupe A (3 cas) ;
- trois cas de Cocci Gram négatif : enté- rococcus fécalis, (1 cas), Escherichia Coli (1 cas) et Proteus (1 cas).
Traitement
La prise en charge a consisté en : - u n re n f o rc e m e n t d u c o n t rô l e glycémique ;
- une triple antibiothérapie injectable, adaptée à l’antibiogramme chez les 10 patients bénéficiaires d’un prélève- ment bactériologique.
Un drainage chirurgical a été réalisé chez huit patients, associé à une résec- tion des parties nécrosées chez quatre d’entre eux.
Évolution
L’évolution a été favorable chez 18 patients, avec uniquement deux amputations : - l’une, mineure, de l’index droit ; - l’autre, majeure, de la main droite pour une gangrène humide.
Aucun décès n’est survenu.
Discussion
Facteurs de risque
L’hyperglycémie affaiblit les défenses de l’organisme face aux infections. En particulier, dans le cas d’un diabète très mal contrôlé au plan glycémique et associé à des lésions des nerfs
Figure 1. Dermo-hypodermite nécrosante du pouce gauche.
Figure 2. Dermo-hypodermite nécrosante de la face dorsale du pouce.
Tableau I. Caractéristiques des lésions du membre supérieur chez les 20 patients diabétiques.
Nombre de patients Type de lésions Siège des lésions Facteur(s) déclenchant
2 1
Panaris superficiel Majeur gauche Onychomycose
1 Pouce gauche Méconnu
2
1
Panaris profond
Majeur droit Onychomycose
1 Pouce gauche Traumatisme par coupe-ongle
4
2
Érysipèle
Avant-bras droit Méconnu
Bras + avant-bras droit
1 Épine de plante
1 Avant-bras gauche Méconnu
5
1
Phlegmon
Main gauche Traumatisme
par un morceau de bois
2 Main droite Méconnu
1 Main droite Traumatisme
par un morceau de bois
Main droite Piqûre par aiguille
1
Bras gauche Traumatisme
par un morceau de bois 1
4
1
Dermo-hypodermite nécrosante
Main droite Traumatisme
par un morceau de verre
1 Main droite Épine de plante
1 Avant-bras gauche Brûlure superficielle infectée
1 Pouce droit Epine de plante
1 1 Gangrène humide Main droite Traumatisme
par un morceau de bois
1 1 Gangrène sèche Index droit Méconnu
1 1 Fascéite nécrosante Bras + avant-bras gauche Traumatisme par un clou
Figure 5. Erysipèle de l’avant-bras gauche.
Figure 3. Dermo-hypodermite nécrosante de la main droite avec phlegmon.
Figure 6. Gangrène sèche de l’index droit.
Figure 4. Dermo-hypodermite nécrosante du pouce avec phlegmon.
Figure 7A/B. Panaris profond du majeur droit (A) avec aspect d’ostéite à la radiographie (B).
A B
périphériques aux membres inférieurs.
Ce que l’on sait moins, c’est que des infections similaires peuvent se pro- duire au niveau du membre supérieur, même si elles sont beaucoup moins fréquentes que les infections du pied.
La majorité des cas d’infections du membre supérieur chez des patients diabétiques a été rapportée dans les pays africains, d’ou le terme de
« syndrome de la main diabétique tropicale » [1, 3, 4]. En effet, les pays africains se trouvent dans la zone tro- picale, les membres supérieurs sont souvent à découvert, l’hygiène est plus difficile à maintenir, et le risque existe de morsures d’animaux, de piqûres d’insectes et de trauma- tismes. Mais l’infection du membre supérieur peut également se produire dans l’ensemble de la population dia- bétique, incluant les patients résidant dans des pays occidentaux.
Les facteurs de risque de l’infection du membre supérieur sont pratiquement les mêmes que pour les infections du pied : le mauvais contrôle du diabète, le faible niveau socio-économique, un traumatisme de la main, le retard au traitement, le sexe féminin, ainsi que l’humidité ambiante [1, 3, 4].
Prévalence
La prévalence des lésions de la main diabétique est de 0,37 % dans la plupart des centres de « Pied D i a b é t i q u e » o c c i d e n t a u x . D a n s les pays africains, la prévalence de l’infection de la main diabétique est de 1,4 à 3,2 % avec, toutefois, une prévalence rapportée très élevée au Mali (34,8 %) [5]. La plupart des pays africains concernés sont situés dans les régions côtières, suggérant un lien avec le climat humide, des morsures et piqûres d’insectes et une fréquence élevée de traumatismes [5-9].
Effet du sexe
L’infection du membre supérieur chez le patient diabétique est fréquente chez les femmes africaines ; ceci s’explique par le fait qu’elles sont les plus souvent en charge de travaux manuels, comme en Algérie (17 femmes versus 9 hommes) [7, 10]. Dans notre étude, nous avons constaté une prédominance masculine,
Tableau II. Amputations et mortalité dans notre étude en comparaison aux données publiées pour d’autres pays africains.
Études (pays, nombre
de patients) [Réf] Amputations Décès
- Abbas et al. [4]
(Tanzanie, n = 31)
- 4 amputations complètes
(majeures) du bras (12,9 %) 4 décès (12,9 %) - Sidibé et al. [5]
(Mali, n = 55)
- 17 amputations mineures
de doigts (30,9 %) 5 décès (9,1 %) - Benotmane et al. [10]
(Algérie, n = 26)
- 6 amputations mineures
(23,1 %) 5 décès (19,2 %)
Notre étude (Maroc, n = 20)
- 1 amputation mineure (index)
Aucun décès - 1 amputation (majeure)
de la main droite Total : 10,0 % probablement du fait de notre contexte, les hommes travaillent dans des champs ou dans des ateliers plus souvent que les femmes qui, la plupart du temps, demeurent au foyer.
Âge de survenue
L’âge moyen de survenue d’infections du membre supérieur, dans les pays africains, est de 40 à 55 ans [3, 5, 6, 10].
Durée du diabète
L’ancienneté du diabète ne constitue pas un facteur déterminant. En effet, dans notre étude, 50 % des infections ont été observées avant 5 ans d’évolu- tion de la maladie, fait également signalé dans plusieurs études [2, 5, 11, 12].
Neuropathie périphérique
Dans notre étude, une neuropathie périphérique a été constatée dans 60 % des cas, chiffre supérieur à celui retrouvé par Drabo et al, au Burkina Faso (16,4 %) [13], et par Sidibé et al, au Mali (34,8 %) [5], mais assez similaire à celui rapporté (65,4 %) par Benotmane et al, en Algérie [10].
Germe isolé
Comme rapporté par d’autres études [7, 14], le Staphylococcus aureus était le germe le plus fréquemment retrouvé.
Amputation
Le tableau II présente nos cas d’ampu- tation en comparaison à d’autres pays africains [3-5, 10, 15].
Mortalité
Aucun décès n’est survenu dans notre population de patients diabétiques, ce qui contraste avec d’autres pays afri- cains [3-5, 10, 15] (tableau II).
Prise en charge thérapeutique Les personnes présentant une infection des membres supérieurs doivent être hospitalisées, bénéficier d’un contrôle glycémique optimalisé, si nécessaireà l’aide d’insuline. Des antibiotiques sont évidemment nécessaires. Bien que les micro-organismes qui provo- quent habituellement des infections de la peau et des tissus dans les pays en voie de développement soient connus (bactéries aérobies à Gram positif), il n’est pas rare que des bactéries aéro- bies à Gram négatif et anaérobies soient impliquées.
Par conséquent, des antibiotiques à large spectre sont indiqués dans les cas où le germe est ignoré, à fortes doses par voie intraveineuse : C3G (2 g/jour) + métronidazole (1,5 g/jour) + gentamycine (adaptée selon la fonc- tion rénale).
La chirurgie et le drainage sont néces- saires. Ces procédures devraient être appliquées rapidement, car tout retard est susceptible d’accroître le taux d’am- putation [1].
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’in- térêt en lien avec cet article
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Les infections du membre supérieur chez le sujet diabétique sont souvent négligées, voire ignorées [16]. Pourtant, leur prise en charge devrait être précoce, intensive, et multidisciplinaire. Le retard de consultation et la sévérité des lésions peuvent conduire, comme cela a été le cas pour deux de nos patients, à des séquelles fonc- tionnelles, voire même avoir des conséquences fatales. L’hygiène, la prévention des microtraumatismes, l’équilibre glycémique et l’éducation thérapeutique des malades, tout comme l’information de la famille et des personnels de soins de premier recours, demeurent les méthodes les plus efficaces, puisque préventives.
