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Thèse de doctorat/ PhD Thesis Citation APA:

Debacker, M. M. (2005). L'ulcère de Buruli dans un centre de santé rural au Bénin (Unpublished doctoral dissertation). Université libre de Bruxelles, Ecole de Santé publique, Bruxelles.

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L’ULCÈRE DE BURULI DANS UN CENTRE DE SANTÉ RURAL AU BÉNIN

Martine DEBACKER

Promoteur de Thèse : Prof. Michèle DRAMAIX Co-promoteur : Prof. Françoise PORTAELS Thèse présentée en vue de l’obtention du titre

de Docteur en Sciences de la Santé Publique

Mai 2005

L’ULCÈRE DE BURULI DANS UN CENTRE DE SANTÉ RURAL AU BÉNIN

Martine DEBACKER

Promoteur de Thèse : Prof. Michèle DRAMAIX, Ecole de Santé Publique, ULB Co-promoteur : Prof. Françoise PORTAELS,

Instituât voor Tropische Geneeskunde

Thèse présentée en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences de la Santé Publique

Mai 2005

ULB - Campus Erasme

Bibliothèque de Médecine - CP 607 Route de Lennick. 808 (Bât.E)

B- 1070 Bruxelles Tél.; 02/555.61.70

ULB ESP

w/

UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES FACULTÉ DE MÉDECINE

ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

Dépôt Légal ; D/2005/Martine Debacker, Auteur-Editeur

Grant me the serenity to accept the things I cannot change, The courage to change the things I can,

And the wisdom to know the différence.

Niebuhr

Remerciements

Je désire tout d’abord adresser mes remerciements au Prof. Michèle Dramaix qui a bien voulu diriger ce travail. Vos conseils et votre aide ont été fort précieux tout au long de ce travail ainsi que votre esprit d’analyse et la finesse de vos jugements.

Que le Prof Françoise Portaels trouve ici toute ma gratitude pour avoir bien voulu co-diriger ce travail. Toute ma reconnaissance pour la grande attention mais aussi pour la confiance qu’elle m’a accordée tout au long de ma formation doctorale. Elle a fait preuve à la fois d’une grande patience à mon égard et d’un esprit critique rigoureux.

Je profite également de cette occasion pour remercier l’Institut de Médecine Tropicale qui m’a financé durant près de 3 ans, sur le terrain et à mon retour en Belgique.

Je remercie également le Prof Wayne M. Meyers pour avoir stimulé mes réflexions par ses questions mais aussi pour toutes les analyses histopathologiques sur l’ulcère de Buruli.

J’adresse mes remerciements à la Direction Générale de la Coopération au Développement (DGCD/DGCI) et à l’Institut de Pathologie des Forces Armées pour leur soutien financier sans lequel je n’aurais pas pu réaliser ce travail.

Merci à tous les membres du jury pour la lecture attentive de ce travail.

Quoique cette thèse représente une grande satisfaction personnelle, il demeure important d’exprimer mes remerciements à l’égard de tous ceux et celles qui, au Bénin, ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

Merci au Dr Augustin Guédénon du Programme National de Lutte contre l’Ulcère de Buruli et à son équipe pour leur aide et leur soutien logistique.

Je tiens tout particulièrement à remercier la Sœur Julia Aguiar mais aussi les Sœurs Lola, Dionie, Francesca, Angola, Jacqueline et Virginie du Centre Sanitaire et Nutritionnel

Gbemoten ainsi que le Père Christian Steunou du Centre Sainte Camille de Davougon. Merci pour tout ce que vous m’avez appris sur l’ulcère de Buruli. Ces deux années passées à vos côtés ont été riches d’expériences et d’échanges. Mes remerciements vont également au Dr Claude Zinsou pour son aide et son soutien au niveau du travail de terrain.

A tout le personnel du Centre Sanitaire et Nutritionnel Gbemoten, toute ma gratitude pour votre accueil chaleureux. Votre investissement auprès des malades est exemplaire.

A tous mes amis et collègues de l’Institut de Médecine Tropicale, Leen, Armand, Krista, Pim, Karin, Tony, Cécile, Mourad, Anandi, Patrick, Juan-Carlos, Myriam, Shola, Anita, Peter, Viviane, Jan, Esther, Elie, Hamidou, toute ma reconnaissance pour votre présence, votre gentillesse et votre appui qui ont su égayer ces années de travail.

Il n’aurait pas été possible de terminer ce travail sans le soutien moral et affectif d’être chers : Tshianda, Camille, Greta et Yves, Anja, Guy, Odette, Danielle, Danièle,...la liste est trop longue. Merci à tous d’avoir su me comprendre et m’aider dans les moments les plus difficiles. Vos encouragements et votre soutien ont été précieux.

Pour terminer, je voudrais remercier mes parents. C’est grâce à vous que j’ai pu arriver là où je suis aujourd’hui. Vous m’avez toujours soutenue dans mes projets et mes rêves les plus

fous. Recevez tout mon amour.

Table des matières

Liste des abréviations... 9

I. Introduction 1.1. La maladie: définition de 1 ’OMS...11

1.2. Généralités...11

1.3. Historique et répartition géographique... 13

1.4. Aspects épidémiologiques... 14

Incidence, prévalence, distribution des cas... 14

L’âge... 15

Le sexe... 16

La race... 16

La localisation des lésions... 16

La période d’incubation... 17

1.5. Description clinique de l’UB...18

1.6. Traitement et prévention... 23

La chirurgie... 23

L’antibiothérapie...24

Les autres modes de traitement... 25

Le coût du traitement... 26

La vaccination BCG... 27

1.7. Bactériologie et histopathologie... 29

Les échantillons cliniques...29

Les milieux de transport...29

Le diagnostic microbiologique... 30

1.8. Réservoir et hypothèses de transmission... 32

1.9. Association de l’UB avec d’autres maladies...35

Objectifs du travail... 36

II. Méthodologie 2.1. Le Bénin... 39

2.2. Cadre du travail...42

2.3. Types d’études...42

2.4. Echantillons étudiés... 43

2.5. Critères caractérisant les malades souffrant de l’UB...43

2.6. Collecte des données... 44

2.7. Données démographiques...44

2.8. Confirmation bactériologique et histopathologique...44 2.9. Analyse statistique... 44

III Résultats

3.1. Epidémiologie descriptive de l’UB... 47 Introduction...47

Southern

Guédénon A., Scott J.T., Dramaix M., Portaels F.

Emerg. Infect. Dis. 2004; 10: 1391-1398

Mycobacterium ulceram disease: rôle of âge and gender in

incidence and morbidity... 56 Debacker

M., Aguiar J., Steunou C., Zinsou C., Meyers W.M.,

Scott J.T., Dramaix M., Portaels F.

Trop. Med. Int. Health. 2004; 9: 1297-1304

Buruli ulcer récurrence. Bénin...64 Debacker

M., Aguiar J., Steunou C., Zinsou C., Meyers W.M.,

Portaels F.

Emerg. Infect. Dis. 2005; 11: 584-589

3.2. Réservoir et hypothèses de transmission...70 Introduction...70

after human bite... 72 Debacker

M., Zinsou C., Aguiar J., Meyers W.M., Portaels F.

Lancet. 2002; 360: 1830

First case of Mycobacterium ulceram disease (Buruli ulcer)

following a human bite... 73 Debacker

M., Zinsou C., Aguiar J., Meyers W.M., Portaels F.

Clin. Infect. Dis. 2003; 36: e67-68

3.3. Traitement et prévention... 75

Introduction... 75

Prophylactic effect of Mycobacterium bovis BCG vaccination against osteomyelitis in children with Mycobacterium ulcérons disease (Buruli ulcer)... 76

Portaels F., Aguiar J., Debacker M., Steunou C., Zinsou C., Meyers W.M. Clin. Diag. Lab. Immun. 2002; 9: 1389-1391

Portaels F., Aguiar J., Debacker M., Guédénon A., Steunou C., Zinsou C., Meyers W.M. Infect. Immun. 2004; 72: 62-65 3.4. Association de l’UB avec d’autres maladies...83

Introduction... 83

Schistosoma haematobium infection and Buruli ulcer...84

Scott J.T., Johnson R.C., Aguiar J., Debacker M., Kestens L., Guédénon A., Gryseels B., Portaels F. Emerg. Infect. Dis. 2004; 10: 551-552 3.5. Facteurs associés à l’UB : Etude eas-témoin...86

Introduction... 86

Risk factors for Mycobacterium ulcérons disease (Buruli ulcer): a case-controle study in a rural hospital of Bénin... 87

Debacker M., Portaels F., Aguiar J., Steunou C., Zinsou C.,

Meyers W.M., Dramaix M. Soumis

V. Conclusion...123

VI. Résumé... 125

Vil. Bibliographie générale...129

VllI. Annexes... 143

Liste des abréviations

ADN BAAR BCG CDTUB CSNG DGCI DDS EMB IMT/ITG INH MSF-Lux PCR PNLUB RMP ARFF ARFL UB VIH OMS

Acide Désoxyribonucléique Bacille Acido-Alcoolo Résistant Bacille Calmette-Guérin

Centre de Diagnostic et de Traitement de l’UB Centre Sanitaire et Nutritionnel Gbemoten

Direction Générale de la Coopération Internationale Dapsone

Ethambutol

Institut de Médecine Tropicale/ Instituut voor Tropische Geneeskunde Isoniazide

Médecins Sans Frontières, Luxembourg Polymerase Chain Reaction

Programme National de Lutte contre PUB Rifampicine

Association Raoul Follereau - France Association Raoul Follereau - Luxembourg Ulcère de Buruli

Virus de l’Immunodéficience Humaine

Organisation Mondiale de la Santé

I. Introduction

En 1998, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) organisait à Yamoussoukro (Côte d’ivoire) une conférence sur l’ulcère de Buruli (UB), maladie en pleine recrudescence en Afrique de l’ouest (165). Des pays comme la Côte d’ivoire (29, 94), le Ghana (8) ou encore le Bénin (2) ont vu le nombre de cas d’UB augmenter considérablement en quelques années.

C’est au terme de cette conférence que l’OMS s’est engagée à; reconnaître TUB comme un problème de santé publique, obtenir l’aide de la communauté internationale pour lutter contre la maladie, établir des relations de partenariat entre les experts tant pour la recherche que pour le contrôle de la maladie ainsi qu’à coordonner les efforts de contrôle et de recherche.

L’Initiative Mondiale contre l’UB était née (165).

1.1. La maladie: définition de l’OMS

L’UB est une affection cutanée provoquée par Mycobacterium ulcerans, bactérie de la même famille que celles responsables de la lèpre et de la tuberculose. Il commence habituellement par un nodule ou une papule cutanée indolore qui, en l’absence de traitement, évolue vers une ulcération massive de la peau. Ce sont souvent les extrémités qui sont touchées.

L’antibiothérapie s’étant révélée décevante jusque là, la chirurgie est devenue désormais le traitement de choix.

1.2. Généralités

L’UB a été décrit pour la première fois en 1948 en Australie par MacCallum (88). La bactérie, isolée d’un ulcère à la jambe d’un enfant, est alors appelée Bacille de Baimsdale, du nom de la ville d’où était originaire le malade. Deux ans plus tard, en 1950, c’est au tour de van Oye et Ballion (162) de décrire des cas d’ulcères similaires en Afrique. Aujourd’hui, rUB est présent sur tous les continents à l’exception de l’Europe (Afrique, Asie, Australie et Etats-Unis) et semble se cantonner essentiellement aux zones tropicales et sub-tropicales.

L’UB se développe en foyers endémiques bien circonscrits, associés à des zones de

marécages et de bas-fonds inondables. L’agent étiologique de la maladie, M. ulcerans, est la

seule mycobactérie à produire une toxine nécrosante qui diffuse et peut ainsi provoquer la

destruction des tissus bien au-delà du point d’entrée de la bactérie (I, 49). M. ulcerans existe

dans la nature et a exceptionnellement pu être cultivé à partir d’échantillons prélevés dans

l’environnement (24, 90). Les insectes aquatiques pourraient jouer un rôle de vecteur

mécanique de la maladie en piquant l’homme durant ses activités journalières (90, 122).

Toutefois, des cas d’UB ont également été observés suite à un traumatisme ou à une coupure causée par une plante (95).

La maladie semble affecter tous les âges sans distinction de sexe ou de race. Les lésions sont soit caractérisées par un nodule froid et indolore, soit par un œdème ou un placard induré, soit encore par un ulcère typique aux bords décollés. Parfois la lésion cicatrise, donnant lieu à des cicatrices typiques en étoile. La cicatrisation peut également conduire à des rétractions de membres et dès lors à des handicaps fonctionnels parfois très importants. Les lésions d’UB sont souvent localisées sur les membres et le tronc bien que toutes les parties du corps puissent être atteintes. Cependant, aucune lésion n’a Jamais été décrite sur la paume des mains ou la plante des pieds. Le traitement de l’UB est essentiellement chirurgical bien que la recherche d’une antibiothérapie efficace semble prometteuse (165).

L’UB a des conséquences socio-économiques importantes suite aux séquelles invalidantes qui découlent parfois du traitement chirurgical mais également à cause de la longue période d’hospitalisation, provoquant l’absentéisme scolaire ou professionnel. De plus, durant toute la durée de l’hospitalisation, le malade est pris en charge, pour sa nourriture et ses soins, par un accompagnant. 11 s’agit souvent d’un membre de la famille qui dès lors n’apporte plus sa contribution au bien être alimentaire et social de la famille (12).

L’UB est bien reconnu par les villageois des zones d’endémie, mais bon nombre de

professionnels de la santé ne connaissent pas encore cette maladie. Pourtant un dépistage

précoce des cas ainsi que l’amélioration des connaissances sur la maladie sont des facteurs

importants pour le contrôle de cette affection. Généralement l’UB n’est pas repris dans les

statistiques sanitaires des pays endémiques. Toutefois, à cause de ses lourdes conséquences

socio-économiques, il est important de disposer de données sur son épidémiologie, sur son

étiologie et sur la pathologie de la maladie.

1.3. Historique et répartition géographique

Dès 1897, Sir Albert Cook (27) médecin en Ouganda mentionne dans les archives de l’Hôpital de Mengo des cas d’ulcères atypiques, chroniques, aux bords décollés.

Ce n’est que 50 ans plus tard, en 1948, que MacCallum et al. (88) publient la première description clinique de la maladie. Cinq des six malades australiens sont de la région de Baimsdale. Des biopsies sont prélevées et une nouvelle mycobactérie isolée. D’abord appelée

« Bacille de Baimsdale », cette nouvelle mycobactérie prendra finalement le nom de M.

ukerans suite à l’étude de ses principaux caractères culturaux (21).

En 1950, van Oye et Ballion (162) décrivent le cas d’un enfant américain porteur de l’ulcère cutané caractéristique et vivant dans la région de Kwilu au Congo belge. Un autre foyer est identifié à Kasongo par Janssens en 1958 (65).

L’appellation «UB» quant à elle date de 1961, année où Clancey publie les premières observations portant sur 40 patients du nord-est de Kampala (Ouganda), dont 28 vivant dans la région de Buruli (26). D’autres pays d’Afrique centrale sont également touchés : le Gabon (22), l’Angola (14) et le Cameroun (133).

Le premier foyer d’Afrique de l’ouest est découvert au Nigeria en 1967 (106). Ensuite, c’est au Ghana que la maladie se déclare en 1971 (19). Dans la région d’Amansie, les prévalences peuvent atteindre jusqu’à 22% dans certains villages (8).

Au Bénin, la première description de cas remonte à 1988 (104), bien que des malades aient déjà été répertoriés en 1977 (2). Des cas d’UB sont également reconnus en Côte d’ivoire (112), au Liberia (169), au Togo (99), en Sierra Leone (50) et au Burkina Faso (107).

D’autres continents sont également touchés. En Océanie, la Papouasie - Nouvelle-Guinée (63, 131, 134) compte de nombreux cas. Sur le continent sud-américain on retrouve des cas au Mexique (4), en Guyane française (32, 127), au Pérou (139) et au Suriname (119). Des cas sont également suspectés en Bolivie (85).

Quant à l’Asie, des cas sont retrouvés en Malaisie (113), en Indonésie (142), en Chine (39) et au Japon (78, 157).

Des cas sont également suspectés en République de Kiribati (25).

Récemment cette maladie a pu être observée en Angleterre (37) et en France chez des voyageurs ou des immigrants ayant séjourné en zone d’endémie (73).

Voir annexe 1: Cartographie de l’UB dans le monde

1.4. Aspects épidémiologiques

L’apparition focale et intermittente de l’infection à M. ulcerans rend l’épidémiologie de la maladie difficile à établir. La plupart des auteurs appliquent une méthodologie clinique descriptive. Certains se réfèrent au nombre de cas d’une zone géographique et à leurs populations confinées (17, 159). Sans études contrôlées à long terme, les véritables caractéristiques de l’UB et ses effets sur la population ne pourront pas être établis.

Incidence, prévalence, distribution des cas

Le véritable taux d’incidence de l’UB est extrêmement difficile à mesurer. L’incidence varie considérablement d’un foyer endémique à l’autre (70, 131). Souvent la population à risque n’est pas prise en considération. De plus, des estimations précises de l’incidence par région ou pour tout le pays sont rarement disponibles.

En Australie, les 6 patients originaires de Baimsdale se sont présentés sur une période de 8 années (7). Dans les 45 années suivantes, 35 personnes atteintes par l’UB ont été répertoriées, mais toutes n’étaient pas de Baimsdale et de ses environs (60).

Depuis 1980, une augmentation de l’incidence de l’UB est perceptible dans l’état de Victoria en Australie (71). 11 est toutefois difficile de travailler avec ces données car il n’y a pas eu d’essai pour lier le nombre de cas d’UB à une population saine bien définie sur une période de temps bien spécifique. Le nombre de cas doit de ce fait être considéré comme un numérateur flottant qui, dès lors, ne peut être interprété.

Les incidences dans certaines zones d’Afrique et de Papouasie Nouvelle Guinée sont beaucoup plus élevées que celles d’Australie. Deux grandes études sur l’effet du BCG sur l’UB ont été entreprises en Ouganda : la première, à la fin des années 60 dans le camp de réfugiés de Kinyara (158) et la seconde à la fin des années 70 dans la sous-préfecture d’ibudje (144). Ces deux études ont pu fournir des estimations précises de la prévalence et de

l’incidence de l’UB en Ouganda à cette époque. L’incidence au camp de Kinyara était de

8800/100 000 pour une période de 4 ans. Dans certaines parties du camp, 25% des enfants

étaient atteints par la maladie sur la même période de temps. A Ibudje, le taux d’incidence

brut annuel était de 470/100 000 (178 cas incidents durant 4 ans, sur une population d’environ

9400 personnes). En Ouganda toujours, mais cette fois en 1971, Barker décrit des cas d’UB

dans le district de Busoga. Différentes incidences sont répertoriées selon les comtés de ce

district. Dans le comté de Bugabula, l’incidence totale était de 34/100 000. A Butembe l’incidence était de 4/100 000 et à Luuka de 5/100 000. Bien que la distribution des malades soit liée à la présence du Nil, l’apparition de la maladie ne semblait pas dépendre du contact direct avec le cours d’eau. L’incidence annuelle en 1970 dans le comté de Bugabula était faible 20/100 000 en comparaison de celle d’un sous-comté d’Ibudje appelé Lango 1600/100 000 et de celle parmi les travailleurs pour le contrôle de la mouche Tsé-tsé à Bunyoro dans le nord-est du pays 3200/100 000 (16).

En Papouasie-Nouvelle Guinée, 13 cas d’UB ont été rapportés sur une année mais l’incidence n’a pu être mesurée faute de données sur la population.

Récemment, 2 pays ont effectué une étude de prévalence de la maladie : il s’agit du Ghana et de la Côte d’ivoire. Au Ghana, Amofah et al. ont identifié 5619 cas d’UB (10). La

prévalence pour les lésions actives était de 20.7/100 000 mais dans les districts les plus endémiques, cette prévalence pouvait atteindre 150.8/100 000. En Côte d’ivoire, Kanga et Kacou ont enregistré 10 382 cas d’UB lors d’une enquête nationale de prévalence (74).

Parmi eux, 4642 étaient des cas actifs donnant un taux de prévalence de 32/100 000. Dans cette même étude, les auteurs annoncent une incidence annuelle moyenne supérieure à 2000 cas pour l’année 1996.

Aucune donnée nationale sur la prévalence de l’UB au Bénin n’est disponible à ce jour.

Toutefois une enquête réalisée en 1996 dans le département du Mono recense 219 malades (prévalence 28,5 pour 100 000) (128). Plus récemment, Johnson et al. (70) ont décrit des prévalences pouvant aller de 58/100 000 à 3263/100 000 d’un village à l’autre dans l’arrondissement de Gnizounmé, dans ce même département du Mono. Ici la diminution de la prévalence serait fonction de la distance par rapport au fleuve et du type de point d’eau utilisé.

Deux enquêtes effectuées en 1997 dans Ouinhi et Zagnanado, 2 sous-préfectures du département du Zou, recensent respectivement 749 et 234 cas d’UB (129). En 1997, Aguiar

présentés au centre de référence de traitement de TUB, le Centre Sanitaire et Nutritionnel Gbemoten (CSNG), entre 1989 et 1996 (3).

L’âge

Bien que l’UB affecte tous les groupes d’âges, il y a toutefois quelques variations selon les

études. Les plus jeunes sont les plus affectés par la maladie (94, 131). Ceci est

particulièrement visible en Ouganda, Papouasie-Nouvelle Guinée, Zaïre (actuelle République Démocratique du Congo) et au Gabon (131, 143, 159). Au Ghana, dans la région d’Amansie, Amofah et al. rapportent une faible prépondérance des garçons chez les jeunes patients.

L’âge médian des malades est de 12 ans, 49% des cas d’UB ont entre 10 et 14 ans, et seulement 20% des cas ont plus de 50 ans (8).

Au camp de réfugiés de Kinyara, 127 nouveaux ou anciens malades UB sont identifiés au début de l’étude. La prévalence totale est de 5000/100 000, mais s’élève à 8400/100 000 chez les moins de 15 ans et de 2800/100 000 chez les plus de 15 ans. De plus, durant la période d’étude, le nombre de cas incidents chez les sujets n’ayant pas été vaccinés avec le BCG est 2 fois plus élevé chez les moins de 15 ans que chez les 15 ans et plus ( 159).

Dans la sous-préfecture d’ibudje, 67% des cas, nouveaux ou anciens, appartiennent au groupe d’age des moins de 15 ans. Dans cette étude, l’incidence des moins de 15 ans est 4 fois plus élevée que celle des 15 ans et plus (144).

Le sexe

La répartition de l’UB par sexe varie entre les différents foyers endémiques. En Ouganda, chez les enfants, les filles et les garçons sont également touchés par la maladie alors que chez les adultes, la maladie est plus fréquente chez les femmes (16, 159). D’autres auteurs ne trouvent aucune différence entre les hommes et les femmes quel que soit l’âge (106, 143,

160). La distribution de l’UB chez les hommes et les femmes est la même en Australie (132) mais la prévalence est légèrement plus élevée chez les hommes en Papouasie-Nouvelle Guinée (131).

La race

11 ne semble pas y avoir de sensibilité particulière à M ulcérons selon la race ou le groupe ethnique.

La localisation des lésions

L’UB peut se développer sur toutes les parties du corps. La plupart des auteurs décrivent des lésions sur les extrémités des membres, là où la température est plus propice au

développement de M. ulcérons {\0, 94). En Ouganda, on retrouve toutefois une

prépondérance des lésions aux jambes chez les hommes, la répartition entre les bras et les

jambes étant égale chez les femmes (16, 159). Au Bas-Congo, les ulcères sont plus fréquents

sur les membres supérieurs et moins fréquents au niveau de la tête, du cou et du tronc (143).

Au Ghana, une étude portant sur 96 cas d’UB décrit un nombre significativement plus important de lésions sur le bras droit que sur le bras gauche chez les enfants de moins de 12 ans, et un nombre significativement plus important de lésions sur la jambe gauche que sur la jambe droite chez les patients de 12 ans et plus (160).

La variabilité dans la distribution anatomique des lésions peut être due à d’autres facteurs que la température comme, par exemple, à des différences dans la fréquence des contacts entre les différentes parties du corps et M. ulcerans dans l’environnement (143).

Le port de vêtements longs (pantalons) apporterait une certaine protection contre l’UB dans les communautés où la prévalence de la maladie est élevée (94).

Période d’incubation

Afin d’évaluer précisément la période d’incubation de la maladie il est nécessaire de disposer de 2 informations (42) :

1. le temps (moment) exact de l’infection ; 2. les signes ou symptômes typiques de la maladie.

Une fois ceci défini, la période d’incubation est alors, selon Fenner, relativement constante et prévisible pour toute maladie.

Ce n’est pas le cas pour l’UB. En effet, même lorsque le moment de l’infection est bien déterminé (ex. infection expérimentale d’animaux de laboratoire), il n’y a pas de durée fixe pour l’apparition des premiers signes de la maladie (21). Comme dans beaucoup d’infections mycobactériennes, la résistance de l’hôte doit jouer un rôle important (11).

La période d’incubation de l’UB est évaluée entre 1 et 3 mois (11, 18). Ceci est également confirmé par les études Ougandaises au camp de Kinyara ( 159) où tous les nouveaux cas sont apparus 13 semaines après avoir déménagé le camp. Au Zaïre, Meyers et al. parlent d’un temps d’incubation allant de 2 semaines à 3 ans (95).

Chez l’animal, après infection expérimentale, la période d’incubation varie de 7 jours à 150 jours (42). Dans une expérience sur les rats, l’organisme est resté à l’état quiescent durant 18

mois. Un des facteurs influençant la période d’incubation semble lié à la taille de l’inoculum.

Les expériences de Marsollier semblent aller dans le même sens (90).

1.5. Description clinique de l’UB

A l’inverse de ce que peut suggérer le nom UB, l’affection à M ulcerans peut également se présenter sous des formes non ulcérées. Les formes ulcérées et non ulcérées caractérisent la phase active de la maladie tandis que le stade cicatriciel correspond à la phase inactive de la maladie.

Trois stades de la maladie sont reconnus : le stade non ulcéré, le stade ulcéré et le stade cicatriciel.

Le stade non ulcéré comprend 3 formes cliniques de la maladie :

a) le nodule, caractérisé par un nodule froid, sous-cutané, indolore ou très peu douloureux, aux limites précises, adhérant à la peau et non aux plans profonds, parfois prurigineux.

b) la forme œdémateuse est en fait un œdème peu inflammatoire qui apparaît progressivement en quelques jours voire quelques semaines. Cet œdème peut englober tout un membre ou même l’ensemble du tronc, avec parfois un aspect de peau d’orange.

La zone tuméfiée n’est ni chaude, ni sensible, et le patient ne présente pas d’altération de l’état général. La partie atteinte est tendue, luisante, et les limites de la lésion sont difficiles à définir. De plus, cet œdème ne prend pas le godet.

c) le placard, indolore ou peu douloureux, est de consistance cartonnée, dure, avec parfois l’aspect de peau d’orange. Les limites de la lésion sont plus ou moins nettes.

d) De plus, en Australie et en Guyane française, on retrouve essentiellement la maladie sous

forme de papules. La papule est une lésion cutanée indolore surélevée de moins d’un

centimètre de diamètre. Des formes ulcérées sont également observées mais ont souvent

une extension limitée.

Photo 1. Nodule, pied gauche (Bénin)

Photo 2. Œdème, bras gauche (Bénin)

Photo 4. Ulcère, jambe droite (Togo) Photo 3. Placard, tronc (Bénin)

Le stade ulcéré se caractérise par un ulcère aux bords décollés (sous-minés). Ce décollement est dû à la nécrose du tissu adipeux sous-cutané, permettant le passage d’une sonde caimelée.

Fréquemment indolore (sauf en cas de surinfection importante), l’ulcère est entouré par une

peau souvent dure, mais non inflammatoire. Le fond de l’ulcère est jaunâtre, recouvert d’une

gélatine adhérente. Il peut aussi se présenter sous forme granulomateuse.

La surface de l’ulcère peut rester petite alors que l'extension sous-cutanée peut envahir tout un membre. Plusieurs ulcérations contiguës peuvent ainsi communiquer entre elles.

En l’absence de tout traitement médical, après plusieurs semaines, voire plusieurs mois, les bords de l’ulcère s’affaissent, le fond bourgeonne et une cicatrisation se met en place spontanément. C’est le stade cicatriciel

Après avoir longtemps attribué les atteintes osseuses dans les infections à M. ulcemns aux germes de surinfection, l’existence d’ostéomyélites causées par M. ulcérons et confirmées par les tests bactériologiques et histopathologiques a été décrite par Lagarrigue et al. (81). Ces ostéomyélites sont de deux types ;

a) l’ostéomyélite de contact est sous-jacente à une lésion cutanée et résulte de la progression des bactéries de la peau vers l’os.

b) l’ostéomyélite métastatique se caractérise quant à elle par une lésion osseuse à distance d’un ulcère cutané. Les bactéries dissémineraient dans ce cas-ci d’un site à l’autre par voie sanguine ou lymphatique, avec des accès de fièvre durant cette période de dissémination (Aguiar J., communication personnelle). Une fois la lésion en place, la fièvre disparaît.

Les atteintes osseuses sont généralement indolores, sauf lorsqu’elles englobent une articulation où l’os est à vif

Photo 5. Atteinte osseuse, petit doigt main gauche (Bénin)

D’autres formes ont été définies dans le cadre de ce travail afin d’en faciliter l’analyse. Il s’agit de :

a) La forme mixte, définie ici comme la coexistence de différentes formes et/ou stades au niveau d’un même site ou d’un site différent du corps, auquel cas on parle de localisations multiples.

b) Les formes mixtes dont les localisations sont multiples représentent les formes disséminées de la maladie.

Photo 6. Forme disséminée (Bénin)

La réapparition de la maladie après traitement chirurgical est possible. Nous entendons par cas de rechute : un patient qui a déjà subi une intervention médicale contre l’UB et qui présente une ou plusieurs autre(s) lésion(s) localisée(s) au même endroit ou ailleurs durant l’année qui suit la fin du dernier traitement (165).

La rechute était déjà décrite par Janssens et al. en 1963 (66). En 1965, Lunn et al. parlent de

taux de rechutes allant de 20 à 50% (87). De même l’OMS évalue le taux de rechute comme

variant de 16 à 28% (166).

1.6. Traitement et prévention

La chirurgie

Le traitement de l’UB est essentiellement chirurgical. Il consiste en une large excision de la partie nécrosée suivie d’une greffe dans la plupart des cas. L’excision déborde largement la lésion car M ulcerans produit une toxine qui peut diffuser relativement loin par rapport aux bactéries. Parfois, plusieurs excisions successives sont nécessaires.

Après 1 ou 2 semaines, une bonne granulation est obtenue et la lésion est prête pour la greffe.

Des lambeaux de peau sont prélevés sur une partie saine du corps et la plaie est entièrement recouverte.

Photo 7. Excision (Bénin)

Photo 8. Site prêt pour la greffe (Bénin)

Photo 9. Greffe de peau (Bénin)

Photo 10. Greffe de peau (Bénin)

L ’ antibioth ér apie

Aucun traitement antibiotique ne semble avoir d’effet sur l’UB. Bien que la plupart des substances antimycobactériennes soient actives in vitro contre M ulcérons (120, 167), in vivo ces médicaments ne parviennent probablement pas à atteindre les bactéries du fait de la nécrose provoquée par la toxine.

L’antibiothérapie contre l’UB s’est au départ basée sur celles appliquées pour lutter contre la

tuberculose et la lèpre. Des molécules comme la streptomycine (SM), la clofazimine (135), la

dapsone (DDS), l’isoniazide (INH), l’acide para-amino-salicylique (PAS), la rifampicine (RMP) ont été testées chez la souris et parfois chez l’homme.

En 1965, Pattyn et Royackers testent l’effet de plusieurs antituberculeux chez la souris infectée par M ulcérons (110). La souche inoculée est une souche africaine (Congo). Les antibiotiques sont dispensés via la nourriture. Leurs conclusions démontrent que seules la SM et la DDS sont capables de prévenir les lésions typiques de l’UB. Par contre, un mois après l’arrêt du traitement les souris ayant reçu de la DDS développent des lésions tandis que celles traitées par la SM ne présentent aucune lésion 2 mois après l’arrêt du traitement. L’INH, le PAS n’ont quant à eux qu’un effet partiel contre la maladie. En 1957, Feldman et al. avaient déjà observé les mêmes effets chez des souris infectées cette fois par une souche australienne et recevant les antituberculeux par voie intraveineuse (40). Toutefois, tout comme dans le traitement de la tuberculose, la création de résistance lors de l’utilisation de traitement antituberculeux en monothérapie doit faire envisager un traitement en bi ou trithérapie dans le cas de l’UB.

Récemment, au Bénin, Grosset démontre l’efficacité du traitement de l’UB grâce à l’association RMP/SM donnée en ambulatoire durant 8 semaines (56).

Les autres modes de traitement

D’autres techniques comme le traitement par la chaleur (manchons à circulation d’eau chauffant à 40°C) (97) et l’oxygénation hyperbare, donnent des résultats variables mais sont difficiles à mettre en œuvre dans les pays en développement où sévit l’UB (79).

a) Le traitement par la chaleur

M. ulcérons pousse à des températures optimales comprises entre 30 et 33°C. Il semble donc

logique de penser qu’un traitement de la lésion par la chaleur (température supérieure à 33°C) puisse aider à la guérison de l’UB en tuant ou inhibant la croissance du germe (51, 97 , 134).

Certains auteurs reconnaissent l’efficacité de ce traitement lorsqu’il est précédé par la chirurgie mais pas lorsqu’il est utilisé seul (51). D’autres, par contre, observent une aggravation de la maladie (88) ou ne sont pas convaincus de l’efficacité du traitement par la chaleur (4).

b) L’oxygénation hyperbare

En 1975, Krieg et al. démontrent l’efficacité du traitement par l’oxygénation hyperbare. En

effet celui-ci réduit la morbidité chez la souris. Pourtant ce traitement n’est pas plus efficace

que l’utilisation de la température ou des antituberculeux (79). Après application de ce traitement sur un enfant angolais, Pszolla et al. concluent également à l’inefficacité de ce traitement. Ils précisent néanmoins que l’oxygénation hyperbare peut stimuler la granulation après excision (130). Outre son inefficacité, le coût d’un caisson hyperbare ainsi que son entretien rendent irréaliste la mise en place d’un tel système en zone d’endémie.

c) Les oxydes d’azote

En crème topique ces derniers semblent prometteurs (114, 115).

d) Le traitement traditionnel

Une étude réalisée au Bénin (69) permet d’identifier 4 étapes dans le traitement traditionnel : 1) le diagnostic de la maladie ;

2) l’ablation de la nécrose par des cataplasmes de feuilles ou au moyen de ciseaux ou lames de rasoir ;

3) Les soins de la plaie avec des plantes et des médicaments trouvés sur le marché (antibiotiques, antalgiques) ;

4) l’exorcisme afin de conjurer le mauvais sort et remercier les ancêtres.

Ces différentes étapes sont également décrites par Guédénon et al. (58).

En Ouganda, en 1965, Lunn et al. font déjà état de deux patients qui appliquent des herbes sur leur plaie. Ce mélange forme une sorte de croûte épaisse et sèche sur l’ulcère. Certains parents montraient fièrement leurs enfants, affirmant que leur ulcère avait guéri sans l’aide de la médecine de l’Ouest (87).

Le coût du traitement

L’UB est une maladie grave, souvent invalidante, parfois mortelle. Avec des temps d’hospitalisation variant de 3 mois à 1 an et des séquelles invalidantes parfois lourdes, les conséquences socio-économiques de l’UB sont importantes. Généralement plus de 60% des malades arrêtent leur travail ou ne vont plus à l’école (94). De plus, durant toute la durée de l’hospitalisation un accompagnant, généralement un membre de la famille, participe aux soins du patient, s’occupe de sa nourriture au détriment des travaux des champs. Asiedu et al.

évaluent le coût moyen total du traitement de l’UB à 659 SUS par patient, soit environ 500

euros ( 12).

En Australie, le coût moyen pour une lésion peu sévère s’élève à 6803 $ australiens (soit 4008 euros) et à 27 681 S (16 311 euros) pour une lésion sévère. L’hospitalisation compte pour 61 à 90% des coûts, et les coûts indirects s’élèvent à 24% du total par cas (35).

La réduction des coûts ne peut se faire que par un diagnostic précoce de la maladie et/ou un traitement efficace et définitif de la maladie.

Au Bénin, les patients soignés au CSNG ne paient qu’entre 5000 et 25 000 FCFA (8-38 euros) selon la gravité de la lésion pour le traitement chirurgical de l’UB. Bien entendu, cette somme ne prend pas en compte les coûts indirects liés à l’alimentation et à l’absentéisme du malade et de son accompagnant.

En ce qui concerne le traitement traditionnel, il est difficile de donner une somme précise. En effet, il faut considérer le coût en numéraire mais également les investissements en nature. Le coût numéraire direct perçu par le guérisseur traditionnel varie entre 20 000 et 60 000 FCFA (30-92 euros). A cela s’ajoute les dons en nature (poulets, cabris, pigeons...) qui serviront en partie lors de l’immolation d’animaux divers pour la partie « exorcisme » du traitement, l’autre partie étant offerte au guérisseur (69).

NB ; taux de change (du 10.02.2005) utilisés : 1.319 USS pour 1 euro

1.697 AUS pour 1 euro 655 FCFA pour 1 euro

La vaccination BCG

La prévention de l’UB est de loin préférable à son traitement par la chirurgie ou l’antibiothérapie. Des études faites en Ouganda à la fin des années 60 et 70 (144, 158) ainsi qu’une étude plus récente au Ghana (8) indiquent que la vaccination BCG pourrait apporter une certaine protection contre l’UB.

Dans le cas de la tuberculose, la vaccination BCG à la naissance ou dans les 2 mois suivant la

naissance protège les enfants contre la tuberculose, et surtout contre les formes graves de la

maladie telles que les tuberculoses cérébrales ou disséminées. Chez les adultes souffrant de

tuberculose pulmonaire la protection varie de 0 à 80% suivant les groupes vaccinés (82). En

ce qui concerne la lèpre la protection de la vaccination BCG varie de 20 à 80% (45). Une

étude faite au Malawi (76) décrit le fait qu’une première vaccination BCG donne une

protection de 50 %, alors qu’une seconde vaccination BCG (booster) fournit une protection

supplémentaire d’environ 50% contre la lèpre mais pas contre la tuberculose. La protection est la plus grande dans le groupe des moins de 15 ans.

Chez la souris, le BCG protège de l’UB lorsque les inoculats de bactéries utilisés sont petits (10'* ^ bactéries viables). Cette protection est inefficace contre les inoculats plus grands (10*^

bactéries viables) (43).

D’autres études démontrent que la durée et l’extension de l’UB est réduite chez les malades

vaccinés au BCG (8, 144, 158). Les deux études faites en Ouganda diffèrent dans leur

conception, leur taille et la durée du follow-up. Mais ces études comparent toutes deux

l’efficacité d’une dose unique du vaccin BCG par rapport aux non vaccinés dans des zones où

rUB est endémique. En dépit de ces différences, les résultats globaux de ces deux études

sont remarquablement similaires : l’efficacité totale du BCG est de 47% mais cet effet est de

courte durée, allant de 6 mois dans le camp de Kinyara à 1 an dans la sous-préfecture

d’ibudje.

1.7. Bactériologie et histopathologie

L’agent étiologique de l’UB est M. ulcérons. C’est une bactérie de la même famille (Mycobacteriaceae) que celles responsables de la lèpre (M leprae) et de la tuberculose (M

appelée mycolactone, est cytotoxique et immunosuppressive (49).

Les échantillons cliniques

Trois types d’échantillons peuvent être utilisés pour le diagnostic microbiologique de M.

ulcérons. 11 s’agit :

des écouvillons en profondeur des ulcères (sous les bords décollés) des fragments de tissus nécrotiques prélevés lors des excisions

de biopsies cutanées prélevées sur les bords de l’ulcère ou au centre des lésions lorsqu’il s’agit de formes non ulcérées. Dans notre étude nous n’avons jamais recueilli ce dernier type d’échantillon.

La qualité des échantillons aura une grande influence sur les résultats des tests microbiologiques : des écouvillons effectués trop superficiellement seront négatifs, des prélèvements en dehors des zones infectées par M ulcérons ne donneront aucun résultat lors de l’analyse des échantillons. Les conditions de conservation (température, délai de temps avant d’arriver au laboratoire, milieux de transport...) de ces échantillons auront également une influence sur le résultat des examens microbiologiques.

Les milieux de transport

Les milieux de transport permettent de conserver les échantillons cliniques jusqu’à leur

analyse au laboratoire. Deux types de milieux sont utilisés : un milieu de Dubos modifié (S)

auquel sont ajoutés des antibiotiques (140) et un milieu de Dubos (P) auquel sont ajoutés de

l’agar (0.5%) et un mélange d’antibiotiques PANTA™ (polymyxine, amphotéricine B, acide

nalidixique, triméthoprime, azlocilline) utilisé dans le système BACTEC™ pour l’isolement

de M. luberculosis en primoculture (Becton Dickinson Diagnostics Instruments, Sparks, Md,

USA). Des flacons de 2ml sont remplis avec 1.5ml de milieu de transport. Des fragments de

tissus, des biopsies PUNCH ou des écouvillons peuvent être déposés dans ces flacons et

acheminés vers le laboratoire d’analyse. Les deux milieux donnent des résultats équivalents à

l’examen direct par coloration de Zhiel, la culture sur milieu de Lôwenstein-Jensen et les

amplifications par Polymerase Chain Reaction ou PCR (Portaels F., communication personnelle). Les conditions de transport et de températures n’influencent pas les résultats.

Le diagnostic microbiologique

Trois techniques différentes sont utilisées ; l’examen direct au microscope, la culture sur milieu solide et l’amplification d’ADN.

a) L’examen direct

A l’examen direct après coloration de Ziehl-Neelsen, les bactéries apparaissent en rouge sur fond bleu. Ce sont de petits bâtonnets acido-alcoolo résistants de 2 à 4 microns de longueur sur 0.3 à 0.5 microns de large. Ils sont droits ou incurvés, isolés ou regroupés en cordes, en globis.

b) La culture

M. ulcérons est une bactérie à croissance lente qui pousse sur un milieu de culture elassique

pour les mycobactéries : le milieu de Lôwenstein-Jensen. La température optimale de croissance est de 32°C. M. ulcérons est très sensible aux températures élevées, 90% des bactéries sont tuées après 1 jour à une température de 41°C et pour certaines souehes le résultat est le même à 37°C (123). Les baetéries se développent mieux lorsque la tension en oxygène est réduite (109).

Les résultats des cultures apparaissent généralement après 6 à 8 semaines. Les bactéries sont aisément identifiées par les protocoles classiques d’identification (84).

La culture reste difficile et beaueoup d’UB eliniquement ou histopathologiquement typiques ont des cultures négatives (121).

c) L’amplification d’ADN

La PCR, méthode qui permet d’amplifier artificiellement de petites quantités d’ADN afin d’en obtenir des quantités facilement décelables au laboratoire, a 2 avantages sur la culture. Elle permet de disposer d’un diagnostic étiologique précis :

I ) en quelques heures (au lieu de 6 à 8 semaines pour la culture) ;

2) lorsqu’il n’est pas possible d’isoler les virus ou les bactéries en culture comme c’est le cas, par exemple, pour la lèpre ;

3) lorsque les échantillons contiennent des micro-organismes non vivants.

La méthode d’amplification génique mise au point en Australie s’intéresse à une séquence d’insertion, \S2404, présente au moins en 220 copies par génome et est spécifique pour M.

ulceram (137, 150, 151). A la fin de la réaction, la section de l’ADN qui a servi de matrice a

été multipliée des millions de fois et il est dès lors possible de la détecter au moyen d’une électrophorèse sur gel (réaction positive). La réaction est négative s’il n’y a pas d’amplification, signifiant que la séquence recherchée ne se trouve pas dans l’échantillon d’origine.

d) Histopathologie

La caractéristique principale est la nécrose de la graisse sous-cutanée. Le noyau de la cellule disparaît laissant apparaître le contour de la cellule morte sur les eoupes histologiques (cellule fantôme). Par endroit, des dépôts de calcium sont visibles chez les patients africains. En ce qui concerne les lésions précoces, il y a absence de réponse inflammatoire ou une réponse inflammatoire minimale (57). Le panniculus est détruit, résultant en un décollement des bords de l’ulcère. Les bacilles sont présents en grand nombre au centre de la zone nécrosée.

La guérison commence avec la formation d’un exsudât inflammatoire, suivi par une épithélialisation et formation d’un granulome sur les bords. Du tissu de granulation remplit le cratère et finalement, une ré-épithélialisation de la base ferme le tout (87).

L’histopathologie de l’UB est caractéristique. Une description détaillée des images

histopathologiques et des techniques de laboratoire est reprise dans le manuel de l’OMS sur le

diagnostic de l’UB (167).

1,8. Réservoir et Hypothèses de transmission

Les études épidémiologiques sur l’UB montrent que la maladie apparaît en foyers endémiques bien circonscrits et presque toujours localisés autour d’un écosystème aquatique tel que les marécages, les bas-fonds inondés ou les eaux stagnantes (15, 19, 94, 159). Ces études sont en faveur d’un réservoir environnemental de M. ulcérons. Pourtant à ce jour, le réservoir naturel de M. ulcérons n’a jamais été identifié.

Des techniques de biologie moléculaire ont permis la mise en évidence de M ulcérons dans des échantillons d’eau recueillis en Australie (136, 138). Dans ce pays, les koalas et les opossums sont naturellement infectés par la maladie (125).

Au Bénin, Portaels et al. ont prélevé en zone d’endémie de l’UB des insectes aquatiques.

Ceux-ci se sont révélés positifs à la PCR-IS2404 (séquence d’insertion spécifique de M.

ulcérons). Ces insectes aquatiques, de la famille des Belostomatidae et des Naucoridae, sont

des prédateurs agressifs d’autres espèces d’arthropodes aquatiques, de mollusques et de poissons (122).

Photo 11. Naucoris sp.

Souvent, l’examen microscopique et la culture des échantillons de l’environnement restent

désespérément négatifs. Pourtant, Portaels et ol. ont pu isoler pottr la première fois en culture

une souche de M ulcérons à partir d’un insecte aquatique en provenance d’une zone

endémique du Bénin (24). Ensuite c’est au tour de Maisollier et al d’isoler deux souches de

M. ulcerarts également à partir d’insectes aquatiques (Naucoridae) en provenance de Daloa,

une région de Côte d’ivoire endémique pour l’UB (90).

Les plantes aquatiques sont également de potentiels réservoirs de M. ulcérons. En effet, Marsollier et al. ont démontré expérimentalement la formation de biofilms de bactéries à la surface de ces plantes (92).

Le mode de transmission de la maladie demeure toujours inconnu à ce jour. L’homme pourrait se contaminer à partir d’un réservoir hydrotellurique, végétal ou animal par pénétration de la mycobactérie dans la peau (coupure par des plantes, traumatisme) (95), ou lors de piqûres d’insectes (122).

La contamination interhumaine n’est que très rarement démontrée. Quelques cas sont néanmoins rapportés dans la littérature : des jumeaux et un physiothérapeute dans le Bas- Congo (143), un chirurgien au Ghana (38). L’Uganda Buruli Group (1971) affirme ne pas être convaincu par ce mode de transmission de la maladie. Leur conclusion se base sur 3 facteurs :

les cas ne sont pas plus fréquents parmi les co-habitants que parmi les contrôles ;

- une fois les gens du camp de Kinyara au courant de la maladie, ils se sont présentés beaucoup plus tôt, conduisant à une forte diminution des larges plaies ouvertes ( 15). Ceci aurait du réduire l’incidence de l’UB si la maladie était contagieuse. Mais en fait, il y a eu une augmentation de l’incidence plutôt qu'une baisse.

Lorsque le camp de Kinyara a été déplacé, plusieurs personnes sont parties avec des plaies ouvertes mais la maladie cessa complètement 2 ans après le déménagement. Si la maladie avait été contagieuse l’incidence de la maladie se serait maintenue dans le nouveau camp.

Portaels et al. (122, 125) émettent l’hypothèse de transmission suivante : M ulcérons survit mieux sous des tensions en oxygène faibles (109) comme il en existe par exemple au niveau de la boue tapissant le fond des marigots. M ulcérons pourrait être concentré par des organismes filtrant l’eau tels que des larves d’insectes, des mollusques ou des petits poissons.

Ceux-ci pourraient alors être ingérés par des prédateurs tels que les punaises d’eau qui

deviennent ainsi des vecteurs passifs de la bactérie. Ces insectes peuvent voler hors de leur

écosystème aquatique, à plusieurs kilomètres de distance (70), ce qui pourrait expliquer

l’émergence de nouveaux foyers parfois à distance des points d’eau. Un traumatisme semble

essentiel à l'introduction de M. ulcérons dans la peau, que cela soit par une morsure d’insecte

ou par un traumatisme sur ime partie de la peau contaminée par des déjections (ex : excréments) de ces insectes contenant M. ulcérons.

Photo 12. Hypothèse de transmission (Portaels et al. Laneet. 1999; 353: 986)

Les travaux de Marsollier et al. sur le sujet ont permis de démontrer la pertinence de cette hypothèse (90). Après les avoir laissées durant 15 jours sans nourriture, des punaises d’eau (Naucoridae collectées dans les marécages de l’ouest de la France) sont nourries avec des larves d’insectes (asticots) infectées expérimentalement par M. ulcérons. Ensuite ces mêmes insectes sont à nouveau laissés sans nourriture durant 15 jours. Au terme de cette période, la queue de 10 souris anesthésiées leur est présentée. La même expérience est faite avec un groupe d’insectes nourris de larves saines (groupe témoin). Sept des 10 souris mordues par des punaises infectées ont développé après 57 à 89 jours des lésions typiques de l’UB, tandis qu’aucune des souris mordues par des punaises « saines » n’a développé ce type de lésion.

Ces auteurs ont également pu déterminer par la recherche de BAAR, la culture, la PCR-

glandes salivaires des insectes artificiellement infectés en laboratoire mais également dans

celles d’insectes aquatiques provenant de la région de Daloa en Côte d’ivoire où l’UB est

endémique. Les bacilles semblent survivre au niveau de ces glandes et même s’y multiplier

sans causer de dommages aux tissus environnants.

1.9. Association de l’IIB avec d'autres maladies

En 1965, dans le district de Madi (Ouganda), l’association entre l’UB et les ankylostomes est suggérée. La larve d’ankylostome, lors de sa pénétration dans l’organisme, pourrait transporter avec elle M ulcérons. A cette époque, dans le district de Madi, les ankylostomes étaient les helminthes les plus communs. Or la majorité des UB se développent aux extrémités des membres, sites communs de pénétration des larves d’ankylostomes. Toutefois, les auteurs n’ont trouvé aucun argument en faveur de cette association (87).

En ce qui concerne la relation entre l’infection HIV et l’UB, la plupart des auteurs semblent penser que le HIV affecte peu le développement de l’UB (6, 12, 33). Toutefois l’infection HIV pourrait être un facteur favorisant la dissémination et la sévérité de l’UB (68).

Une étude portant sur une jeune enfant angolais de 4 ans souffrant d’une forme disséminée

d’UB avec atteinte osseuse souligne l’importance d’infections concomitantes (malaria,

anémie falciforme) sur la survenue d’ostéomyélites à M ulcérons ( 130). Seule une

publication fait état d’une association entre l’UB et l’anémie falciforme (64).

Objectifs du travail

L’objectif général de notre étude est d’améliorer le contrôle de l’UB par une meilleure connaissance et prise en charge de la maladie. A cet effet, une étude descriptive d’un grand nombre de cas traités dans un centre de santé rural au Bénin de 1997 à 2001 a été réalisée, des facteurs de risque de la maladie ainsi que l’impact des stratégies de prise en charge des malades ont été étudiés.

Pour remplir cet objectif général, nous avons élaboré les objectifs spécifiques suivants : 1. Décrire l’évolution de l’UB en milieu rural au Bénin.

2. Déterminer quelles sont les personnes ressources à cibler lors des campagnes de sensibilisation.

3. Décrire la localisation et 1a fréquence des lésions, les formes de la maladie et les analyser en fonction de différents facteurs : âge, sexe, BCG.

Pour répondre à ces trois premiers objectifs spécifiques, nous nous sommes attachés à décrire le nombre de cas UB qui se présentent au CSNG par département et par année ainsi que les taux d’incidence par âge et par sexe, le type de lésion, la durée de traitement mais également le lien entre type de lésion et délai à consulter un centre de traitement. De plus nous avons demandé à chaque cas UB qui l’a référé au CSNG, nous permettant d’identifier les personnes ressources pour les campagnes de sensibilisation.

4. Sur base des données récoltées lors des séances dans les villages et au CSNG, évaluer les taux de récurrence de la maladie. En effet, certains malades ne se présentent pas spontanément au CSNG lors d’un nouvel épisode de la maladie et restent cachés dans les villages. Nous avons organisé des visites dans les villages afin de retrouver ces malades et vérifier la reprise ou non de la maladie.

5. Contribuer à l’étude du réservoir et des modes de transmission de la maladie. Nous avons présenté le cas d’une jeune fille ayant développé un UB non pas après la piqûre d’un insecte mais après une morsure humaine développant ainsi des hypothèses sur la transmission de la maladie.

6. Utiliser la base de données à notre disposition afin de contribuer, dans un premier temps, à

l’étude de moyens de prévention de la maladie mais aussi, dans un second temps, à l’étude

de l’association entre l’UB et d’autres maladies. En terme de prévention, la vaccination

BCG a souvent été proposée. Nous nous sommes dès lors attachés à vérifier la présence

ou non d’une cicatrice BCG parmi les malades souffrant de l’UB et à rechercher une quelconque association entre la vaccination BCG et l’UB. De même, la schistosomiase présentant de nombreuses caractéristiques communes avec l’UB, une étude cas-témoin a été mise en place afin de déterminer l’existence d’un possible lien entre ces deux maladies.

7. Etudier quelques facteurs de risque potentiels d’acquisition de l’UB : l’âge, le sexe, la

profession, les points d’eau fréquentés. Pour répondre à ce dernier objectif, 2399 cas et

1444 témoins ont fait l’objet d’une étude cas-témoin afin d’identifier ces facteurs de

risques.

II. Méthodologie

La méthodologie générale du travail est décrite dans ce chapitre. Toutefois, la méthodologie propre à chaque étude sera à consulter dans la publication correspondante.

2.1. Le Bénin

La République du Bénin est située en Afrique de l’Ouest. Elle est entourée à Test par le Nigeria, au nord par le Niger et le Burkina-Faso, à Touest par le Togo et au sud par le golfe du Bénin. La superficie totale de ce pays est de 114 763 km_. Le Bénin est actuellement subdivisé en 12 départements, 77 communes, 517 arrondissements et 3400 villages (ou quartiers de ville). Les 6 départements du pays (Borgou, Atacora, Ouémé, Zou, Mono et Atlantique) ont été subdivisés en 12 départements en 2001 : Borgou/Alibori (ex Borgou), Atacora/Donga (ex Atacora), Ouémé/Plateau (ex Ouémé), Zou/Collines (ex Zou) et Atlantique/Littoral (ex Atlantique).

Voir Annexe 11; carte du Bénin

On distingue 5 régions naturelles et 3 zones climatiques. Les différentes régions naturelles sont ;

une zone côtière, basse et sablonneuse,

- une zone intermédiaire constituée par un plateau d’argile ferrugineuse, - une zone moyenne avec un plateau silico-argileux,

le massif de TAtacora d’où les principaux fleuves prennent leur source, les plaines silico-argileuses du Niger

Au sud du pays, le climat est tropical humide. La température y est élevée et les variations oscillent entre 21 et 32°C. Les précipitations varient entre 900 mm à 1480 mm en moyenne.

Entre 1e 7ème et le Sème parallèle nord se situe la seconde zone climatique de type guinéo- soudanien. Cette zone se caractérise par un climat semi-humide avec une pluviométrie moyenne annuelle de 1000 à 1200 mm par an.

Au nord, le climat est de type tropical semi-aride avec une pluviométrie qui varie de 90 mm à

Malanville à 1300 mm dans le massif de TAtacora.

Plusieurs cours d’eau composent le bassin hydrographique du Bénin. Ceux-ci appartiennent au bassin du Niger (les fleuves Mékrou, Alibori et Sota) et au bassin côtier (les fleuves Ouémé, Couffo et Mono). Ces différents cours d’eau se ramifient et donnent naissance à plusieurs marécages et marais.

Sur le plan économique, le Bénin est considéré comme l’un des pays les moins avancés avec un produit intérieur brut de 121 300 FCFA (175 US$) par habitant. 11 est classé selon l’indice de développement humain 147™^ sur 162 pays. Le taux d’analphabétisme est de 39% et ce taux s’élève jusqu’à 80.8% pour les femmes.

1. Situation démographique

La population du Bénin est estimée à 6 752 569 habitants au troisième recensement général de la population et de l’habitation de février 2002. Le taux d’accroissement annuel moyen de la population est de 3.2%. C’est une population jeune (48% de la population a moins de 15 ans) à majorité rurale (68.3%) et à forte concentration dans la moitié sud du pays.

Quelques indicateurs démographiques : - population de moins de 5 ans 17.8%

- taux brut de natalité 47.4/1000 habitants - taux brut de mortalité 15.5/1000 habitants - taux de mortalité chez les moins de 5 ans 99/1000 habitants - taux d’accroissement de la population 3.2%

- espérance de vie à la naissance 54 ans

2. Système de santé

Le système de santé est de type pyramidal. 11 comprend 3 niveaux :

Au niveau national, on trouve le Ministère de la Santé Publique (MSP) avec ses directions centrales et techniques ainsi que la structure représentée par le Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU)

Au niveau intermédiaire, on trouve la Direction Départementale de la Santé Publique (DDSP) qui assure la gestion de la santé. Les Centres Hospitaliers Départementaux (CHD) constituent les structures de prise en charge des malades

Au niveau périphérique, l’institution qui dirige les activités de santé publique est la zone

sanitaire. Les structures de prise en charge se composent hiérarchiquement des Centres de

Santé de Sous-Préfecture ou de Circonscription Urbaine (CS/CP ou CS/CU), des Complexes Communaux de Santé (CCS), des Unités Villageoises de Santé (UVS).

3. Situation sanitaire :

Les affections dominantes sont ; le paludisme

les infections respiratoires aiguës - les diarrhées et gastro-entérites

les anémies les traumatismes - le SIDA

La situation épidémiologique du Bénin montre que les trois premiers motifs d’hospitalisation en 2000 qui représentent plus de 70% des hospitalisations sont : le paludisme, les infections respiratoires aigues et les affections gastro-intestinales. A côté de ces affections

préoccupantes figurent certaines endémies émergentes telles que l’UB.

Depuis 1997, un Programme de Lutte contre l’UB (PNLUB) existe au Bénin. Dans ce pays, rUB se retrouve dans les 8 départements du sud (Atlantique/Littoral, Ouémé/Plateau, Mono/Couffo, Zou/Collines), aucun cas n’ayant été décrit jusqu'à présent dans les départements du Nord (Atacora/Donga, Borgou/Alibori). Pour faciliter l’analyse, nous reprendrons l’ancienne répartition départementale ; Zou, Ouémé, Atlantique, Mono, Atacora et Borgou, qui était en vigueur au moment où la plupart de nos études ont été effectuées.

Différents centres de diagnostic et de traitement de la maladie (CDTUB) sont actuellement en fonction.

a) Centres confessionnels :

dans le Zou : le Centre Sanitaire et Nutritionnel Gbemoten (CSNG) de Zagnanado, où sont traités la majorité des cas du Bénin.

dans l’Atlantique : l’hôpital La Croix de Zinvié, qui réfère la majorité des malades souffrant de l’UB vers le CSNG.

b) Centres d’états soutenus par une ONG :