Eine Qualitätskultur für die Gesundheitsförderung! = A quality culture or health promotion

Soz.- Pr~ventivmed. 43 (1998) 221-228 0303-8408/98/050221-08 $1.50 + 0.20/0 9 Birkh~user Verlag, Basel, 1998

Sozial- und Pr~ventivmedizin

Brigitte Ruckstuhl, Hubert Studer, Bertino Somaini

Institut fElr Sozial- und Prgventivmedizin der Universit~t Z(Jrich

Eine Qualit/itskultur

f ir die GesundheitsfSrderung!

Zusammenfassung

Quafit~t und Qualit~tsmanagement sind im Projektalltag der Gesund- heitsfOrderung als Begriffe present, aber es gibt weder eine klare Begriff- lichkeit noch ein homogenes Qualit#tsverst#ndnis. Dies ist Ausdruck dafOr, dass eine kritische und selbstreflexive Projektkultur zu wenig ver- ankert ist. Ein gutes Projekt- und Qualit~tsmanagement ist notwendig, um die Zielerreichung zu optimieren. Es fehlt bislang aber noch an kon- kreten Umsetzungen, was Qualit~tsf6rderung im Projektalltag bedeutet. Der Artiket zeigt die Notwendigkeit auf, warum sich die Gesundheits- f6rderung mit Qualit#t auseinandersetzen muss und was sie gewinnen kann. Er pr#sentiert ein Projekt des Instituts for Sozial- und Pr#ventiv- medizin Z(Jrich, das Qualit~tsfdrderung konkret umsetzt. Gemeinsam mit Projektleitungen werden Instrumente for ein Qualit~tsmanagement entwickelt und erprobt, die den kontinuierlichen Prozess der Qualit~ts- f6rderung steuem und unterst(Jtzen.

Der Begriff Qualitgt hat Konjunk- tur. Wer zur unternehmerischen Elite zfihlen will, hat ein Quali- tgtsmanagement und l~isst es zerti- fizieren. Z u m einen ist es vertrau- enserweckend for die Kundinnen und Kunden und zum andern btirgt es, so die Werbung, f~ir eine ,,gute" Qualitfit der Produkte oder der Dienstleistungen.

Kann man denn gegen ,,gute" Qua- litfit etwas einwenden? Warum herrscht in der Pr~ivention und in der Gesundheitsf6rderung gegen- aber Qualit~t eher Skepsis vor? Weil hinter der Rede von Qualitfit

und Qualitfitsmanagement Spar-

massnahmen und Stellenabbau

vermutet werden? Weil Qualitfit mit Normierung der Arbeitst~tig- keit, also mit Einengung und Starr- heit assoziiert wird, was fiir diesen Bereich far unangemessen gehal- ten wird? Well Qualitfit aus der Wirtschaft erwachsen ist? Abwehr ist selten hilfreich, auch in diesem Fall nicht. Warum sich nicht often- siv der Quatitfitsdiskussion stellen und sie ftir das eigene Arbeitsfeld zu nutze machen? Das beinhaltet eine aktive Auseinandersetzung, die 6ffentlich geftihrt werden muss,

um Begrifflichkeiten zu klfiren, ein Qualitfitsverstfindnis zu entwickeln und offene Fragen zu diskutieren.

Wandel des Qualit~ts- verst~indnisses

Der Begriff Qualitfit ist in der In- dustrie seit l~ingerer Zeit etabliert. Qualitfitsverst~indnis und Vorge- hensweisen haben sich jedoch lau- fend ver~indert. So ging es noch in den 70er Jahren haupts~chlich dar- urn, die Produkte zu kontrollieren und, falls sie nicht den festgesetz- ten Normen entsprachen, diese aus dem Produktionsablauf zu ent- fernen. Meist haben Qualit~itsbe- auftragte diese Kontrollfunktion a b e r n o m m e n um die Qualitfit zu

sichern. Massnahmen zur Quali-

tfitssicherung liegt die A n n a h m e zugrunde, dass Fehler nur allzu menschlich sin& Eine Qualitfits- kontrolle ist n6tig, damit fehler- hafte Produkte ausgesondert oder repariert werden k6nnen, bevor sie zu den Kunden gelangen. Quali- tfitssicherung dieser Art ist kost- spielig. Deshalb wurden Qualitfits- systeme entwickelt, die die Steue- rung eines Produkts von Anfang bis zum Schluss erm6glichen, um fehlerhafte Produkte m6glichst zu vermeiden und den Fertigungspro- zess kontinuierlich zu verbessern.

SoZ~-Pr2~en~i~me~ 1998; 43:221 ~228

Es ist einleuchtend, dass Fehlerver- meidung die bessere Strategie ist als Fehler nachtraglich zu korri- gieren. Es geht nicht nur um die

Sicherung der Qualit~it, sondern

auch und vor allem um die FOr-

derung der Qualit~it. Qualit~tsfOr- derung strebt einen Prozess der

kontinuierlichen Verbesserung der Arbeitsabl~iufe und Produkte an. Es kann also keinen Zustand ge- ben, yon dem man sagen kann, jetzt sei die Qualitat ausreichend. Die neu entstandenen umfassen- den Qualitatsmanagementsysteme beziehen alle Teilbereiche in den Qualit~itssprozess ein und bein- halten auch Massnahmen far die laufende Verbesserung der Ar- beitsabl~iufe. Unter anderem wur- den, zun~ichst vor allem in Japan, betriebliche Qualit~itszirkel ein- gerichtet, um das Wissen und die Effahrungen der Arbeitenden nutzbar zu machen. Qualit~itsma- nagementsysteme aus der Industrie wurden dann yon Dienstleistungs- betrieben aller Art tibernommen. Im Gesundheitsbereich werden sie seit einiger Zeit in der kurativen Medizin diskutiert und auch umge- setzt 1, 2. Anwendungen in der Pr~i- vention und Gesundheitsf6rderung stehen vergleichsweise noch am Anfang.

Es stellt sich die Frage, inwiefern bestehende Konzepte und Erfah- rungen aus Industrie und Dienst- leistungssektor for Gesundheits- fOrderungsprojekte fruchtbar ge- macht werden k6nnen. Pr~ivention und Gesundheitsf6rderung umfas- sen eine Vielfalt von Praxisfeldern und auch vielfaltige Strategien und Massnahmen.

Interventionen sind Eingriffe in komplexe kulturelle Systeme und ihre Wirkungen sind nicht einfach ohne weiteres messbar und abbild- bar. Dieser Umstand muss beriick- sichtigt werden. Es geht also darum, bereits gemachte Erfahrungen in anderen Gebieten ftir die Gesund- heitsfi3rderung aufzuarbeiten, aber auch Neues zu entwickeln, zu er- proben und zu implementieren.

Begriffskl&rungen

In den Diskussionen, die bereits begonnen haben, wird immer wie- der deutlich, dass die Begriffe Qua- lit~it, Qualit~itssicherung, Qualitats- f6rderung und Evaluation sehr verschieden, teilweise aber auch synonym verwendet werden. Ein einheitliches Qualitatsverst~indnis hat sich bislang nicht herausge- bildet. Wir gehen von einem Qua- lit~itsbegriff aus, der die kontinuier- liche Verbesserung von Prozessen, Produkten und Wirkungen in den Vordergrund stellt.

Referenzsysteme

Wenn yon Qualit~it die Rede sein soll, dann muss zuerst gekl~irt wet- den, auf welches System sie sich bezieht. Im Bereich Pravention und Gesundheitsf6rderung stehen drei Referenzsysteme im Vorder- grund:

1. Settings oder Zielgruppe(n)

Zum Beispiel bezaglich des Settings Schule stellt sich die Frage: Welches sind die Merk- male einer gesundheitsf6rdern- den Schule? Solche ,,Qualit~its- merkmale" sind durch Erfah- rungen der Praxis, durch Inter- ventionsforschung und Evalua- tionen zu entwickeln.

2. Interventionsprogramme und -projekte

Hier geht es um die Qualit~it der Durchftihrung einer Interven- tion (Qualit~itsmanagement). Der Schwerpunkt liegt hier bei der Art und Weise der Umset- zung und die damit erreichten k0rzer- und l~ingerfristigen Wir- kungen (Impakt).

3. Institutionen

Eine dritte Bezugsm6glichkeit der Qualitatsdiskussionen sind Institutionen im Bereich Prfi- vention und Gesundheitsf6rde- rung. In diesem Fall wird ftir die internen Abl~iufe und Struk- turen ein Qualit~itsmanagement aufgebaut und etabliert.

Aspekte der Qualit~tsf6rderung in Gesundheitsf6rderungsprojekten Qualit~it kann sich sowohl auf Strukturen, Prozesse und Ergeb- nisse beziehen. Folgende Punkte sind ftir unser Qualit~itsverst~indnis zentral:

9 Es braucht eine Qualitiitskultur

Qualit~it muss innerhalb eines Projekts zu einem zentralen Anliegen gemacht werden. Es muss eine Praxis entwickelt wer- den, dass Projekte immer ver- besserbar sind und dass das als Herausforderung zu betrachten ist.

9 QualitiitsfOrderung ist ein Prozess

Projekte in der Gesundheitsf6r- derung sind prozessorientiert. Deshalb spielt der Prozess bei der Qualit~it dieser Projekte auch eine besondere Rolle. Das Produkt oder die Wirkung eines GesundheitsRirderungs- projekts kann in jedem einzel- nen Prozess und in jeder Phase wfihrend des Ablaufs beeinflusst werden. Das ftihrt zum n~chsten Punkt:

9 QualitiitsfOrderung ist umfas- send

Qualit~tsf~rderung umfasst alle Prozesse und s~imtliche Arbeits- abl~iufe innerhalb eines Gesund- heitsf6rderungsprojekts.

9 Alle sind an der Umsetzung be- teiligt

Qualit~itsf0rderung kann nicht von oben verordnet werden, sondern sie muss von allen im Projekt Beteiligten getragen werden.

9 Selbstkontrolle

Die Anwendung der Instru- mente ftir die Prozesssteuerung unterliegt der Selbstkontrolle. Diejenigen, die ftir einen Be- reich zust~indig sind, kontrollie- ren diesen selbst und sind dafiJr selbst verantwortlich. Das ver- langt eine gute fachliche Quali- fikation der Projektmitarbeiter- innen und -mitarbeiter.

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Warum Qualit~t in Gesund- heitsf6rderungsprojekten? Vieles deutet darauf hin, dass der Legitimationsdruck auf Pro- gramme und Projekte in der Gesundheitsf6rderung zunehmen wird. Das Kosten-Nutzen-VerhNt- nis wird eine immer zentralere Frage sein.

Prfivention und Gesundheitsf6rde- rung haben in den letzten 15 Jah- ren einen Aufschwung erfahren. FUr diese Entwicklung sind ver- schiedene Faktoren verantwort- lich:

Das Konzept der Gesundheitsf6r- derung hat mit der Ottawa-Charta an Handlungsrelevanz gewonnen. Das Paradigma der Salutogenese, die Partizipation der Zielgruppen, der Einbezug des soziokulturellen Kontextes und der Settingansatz haben neue Fragestellungen ent- stehen lassen und neue Zug/inge far L6sungen von Public Health Problemen erm6glicht. Das Kon- zept der Gesundheitsf6rderung hat vorbeugende Massnahmen attrak- tiver gemacht, gleichzeitig die Interventionsfelder stark erweitert und Grenzen zu anderen Arbeits- feldern, wie zum Beispiel zur So- zialarbeit, verwischt 3. Gleichzeitig waren zwei grosse gesellschaftli- che Problemfelder zu bewgltigen: Aids und Drogen.

Die Aidsprfivention hat der Public Health durch neue massenmediale Elemente, Partizipation von Be- troffenen und Involvierung neuer Akteure zu einem Innovations- schub verholfen. Auch die Drogen- und Suchtproblematik hat Hand- lungsbedarf geschaffen und ein Netz von Institutionen und Pro- jekte entstehen lassen. Der durch die Ottawa-Charta gef6rderte Set- tingansatz hat neue Handlungs- felder in den Vordergrund gerackt wie Schule, Arbeitsplatz und Ge- meinde. Der Settingansatz er- forderte neues Wissen und neue Erfahrungen. Diese Entwicklung der letzten Jahre hat eine grosse Anzahl yon kleinen und grossen

Projekten und Programmen entste- hen lassen. In solchen Pionierpha- sen werden neue Ideen und Stra- tegien ausprobiert und umgesetzt. Nach einer euphorischen Anfangs- phase stellte sich nun teilweise Erntichterung ein. Oft blieb der er- hoffte Erfolg aus, was viele ver- schiedene Grfinde haben kann. Teilweise waren sicher die Erwar- tungen zu hoch gesteckt oder man hat zu wenig in die Umsetzung investiert. Da Innovation gefragt war, wurde zu wenig auf beste- hende gute Projekte (models of good practice) rekurriert, zuwenig auf Kontinuit/~t und Nachhaltigkeit geachtet. Dass gemachte Erfahrun- gen und Evaluationsergebnisse in neue Konzepte und Projekte ein- fliessen, ist jedoch eine wichtige Voraussetzung far ein ,,continuous quality improvement system". Im Zusammenhang mit der Ver- schlechterung der 6konomischen Lage der 6ffentlichen Stellen stieg in letzter Zeit der Druck, einen Nachweis far die Wirksamkeit der Gesundheitsf6rderung zu erbrin- gen, die mit 6ffentlichen Geldern finanziert wird. Der Anspruch an eine optimale und nachhaltige Wirksamkeit von Programmen und Projekten sollte nicht (nur) aus 6konomischem Druck entstehen, dies muss vietmehr ein genuiner Anspruch der GesundheitsfOrde- rung sein.

Anspr0che an die Qualit~ts- fOrderung

In der Qualitfitsdiskussion werden neben der Wirksamkeit eine Reihe weiterer Ansprache erhoben:

9 W i r k s a m k e i t

In Gesundheitsf6rderungspro- jekten ist eine kontinuierliche Entwicklung auf allen Ebenen anzustreben mit dem Ziel, die Wirksamkeit zu erh6hen und nachhaltiger zu machen.

9 I n d i k a t o r e n

Es massen differenzierte Indi- katoren formuliert werden, spe-

ziell far den salutogenetischen Ansatz.

9 M e t h o d e n

Es mtissen Methoden zum Nach- weis von Wirkungen von Ge- sundheitsf6rderungsprojekten entwickelt werden.

9 K o s t e n - N u t z e n - E f f e k t

Vorhandene Ressourcen sollten optimal eingesetzt werden.

9 K o n z e p t GesundheitsfOrderung

Die Gesundheitsf6rderung muss sich laufend weiterentwickeln, Fragestellungen und Zielsetzun- gen pr~izisieren und nachweisen kOnnen, was sie bewirkt.

9 Transparenz

Programm- und Projektleitun- gen sind herausgefordert, trans- parenter zu machen, was sie wol- len, wie sie es zu erreichen ver- suchen, warum sie etwas nicht erreichen und wie sie das Er- reichte tiberprafen.

9 E r f a h r u n g e n systematisch n u t z e n

Es muss selbstverst~ndlich wer- den, dass Erfahrungen und vorhandene Evaluationen in neue Projektvorhaben einbezo- gen werden. Projektantr/~ge mas- sen an Bestehendes anknapfen und methodisch begrtindet sein.

9 E n t w i c k ! u n g eines Qualitiitsrna- n a g e m e n t s fi~r P r o j e k t e

In allen GesundheitsfOrderungs- projekten sollte sich kfinftig eine Qualit~itskultur etablieren.

Argumente gegen ein Oualitatsmanagement

In der Qualit/~tsdiskussion ist immer wieder das Argument zu h6ren, es fehle an zeitlichen und finanziellen Ressourcen, um all die Anforderungen an ein Qualit/~ts- management erfiillen zu k6nnen. Wachsende Oualitfitsansprache sind langfristig zweifellos nur mit zus/~tzlichen Anstrengungen zu er- reichen. Zudem ist mit der Be- racksichtigung einiger ,,Qualit~its- Normen" und der Anwendung ei- niger Instrumente far die Qualit/~t noch nicht genug getan. Bei der

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Einfahrung und Etablierung eines Qualit~itsmanagements muss man sich zun~ichst mit dem Gedanken vertraut machen, dass dies ein un- aufhOrlicher Prozess sein wird, der einen kontinuierlichen Einsatz der Beteiligten erfordert. Alte Ge- wohnheiten miissen aufgegeben, neue angeeignet werden. Ist eine Qualitfitskultur einmal etabliert, ist das Verhaltnis von Aufwand und Ertrag gtinstiger.

L~ingerfristig gesehen werden zwar die eigenen und fremden An- sprtiche an die Durchfiihrung von Projekten wachsen, die Motivation aber auch. Die Arbeit wird span- nender, wenn kontinuierliche Ent- wicklungsarbeit zu einem wesentli- chen Bestandteil des Projektalltags wird.

Die Qualit~itsdiskussion im Bereich Gesundheitsf6rderung In der Qualit~itsdiskussion und -praxis ist, wie bereits in der Ein- leitung erw~ihnt, gleichzeitig an verschiedenen Orten und Ebenen anzusetzen. In der Schweiz ist der Ausdruck Qualit~it zwar in vieler Munde, aber konkret wurde noch wenig umgesetzt. In anderen eu- rop~iischen L~indern, vor allem in nordischen L~indern und in Eng- land sieht die Situation etwas bes- ser aus. I n Deutschland laufen seit Beginn der 90er Jahre Diskussio- nen auf verschiedenen Ebenen 4-8. Es haben spezifische Tagungen stattgefunden. Zum Beispiel im Herbst 1995 in K61n zum Thema: ,,EinRihrung und Anwendung von qualit~itssichernden Massnahmen in der Pr~ivention und Gesund- heitsf0rderung" 9. Eine weitere Tagung land 1996 in Bonn statt ~~ Auf europ~iischer Ebene hat im Herbst 1996 die ,,International Union for Health Promotion and Education" (Regionalb~ro Eu- ropa) einen Workshop zum Thema ,,Qualitfitsstandards fiJr die Ge- sundheitsf6rderung" organisiert ~. Der Bericht der Tagung gibt einen

knappen Einblick in die T~itigkei- ten anderer L~inder auf diesem Gebiet, sowie Qualit~itskriterien einzelner Beispiele.

Qualit~tsmerkmale for spezifische

Settings und Zielgruppen

Einige Beispiele: GOpel hat Kri- terien ftir gesundheitsf6rdernde Schulen entwickelt 12,13. Es gibt auch Ansfitze zur Formulierung yon Erfolgskriterien fiJr das Setting Gemeinde ~4 und in der betrieblichen GesundheitsfOrde- rung 15, 16,

Quatit~tsmerkmale for preventive

und gesundheitsftSrdernde Projekte

Es gibt also bereits einige Qua- lit~itsmerkmale ftir Gesundheits- fOrderungsprojekte. Es wird je- doch noch eine Weile dauern, bis ein Konsens gefunden sein wird. Auch da ist der Stand in den einzelnen L~indern sehr unter- schiedlich. In Belgien werden Ge- sundheitsf6rderungsprojekte yon einem ministeriellen Beirat an- hand yon vorhandenen Check- listen begutachtet 11. Beispiele fiir Qualit~itsmerkmale von Gesund- heitsf/Srderungsproj ekten finden sich bei Catford iv. Es sind dies unter anderem: BedOffnisse der Zielgruppe verstehen und darauf antworten, eine theoretische Fun- dierung, ein klare Richtung und Koh~irenz, das Vorhandensein eines Kommunikationskonzepts, die Orientierung an Schltissel- und Entscheidungsfiguren, Verbindun- gen zu allen Sektoren und Set- tings, Partizipation der Betrof- fenen, technisches und Manage- mentwissen.

Von Feser wurden Qualit~itsstan- dards fiir die Gesundheitsf/Srde- rung formuliert, die als Checklisten verwendet werden k6nnen 9. Sie sind aber noch ziemlich abstrakt und miissen weiter konkretisiert werden.

Das Projekt ,,Quint: Qualit~itsf6rderung durch Projektbegleitung"

Vorgeschichte des Projekts

(Projekt Intervention)

Am Institut ftir Sozial- und Pr~i- ventivmedizin (ISPM) arbeitet seit ein paar Jahren eine Gruppe, die sich mit der Entwicklung eines Qualit~itsmanagements ffir Pr~iven- tions- und Gesundheitsf6rderungs- projekte besch~iftigt.

In einem ersten Projekt mit dem Titel ,,Theorie und Praxis inter- ventiven Handelns im Bereich Prfivention und Gesundheitsf6rde- rung" (Intervention), das in enger Zusammenarbeit mit dem Bundes- amt for Gesundheit durchgeftihrt wurde, ging es um die Erarbeitung yon Grundlagen fiJr die Planung und Durchf0hrung yon Gesund- heitsf6rderungsprojekten im Hin- blick auf eine verbesserte Wirk- samkeit. In Workshops mit Fach- leuten aus dem In- und Ausland wurde systematisch gesammelt, was for die konkrete Umsetzung yon Projekten von Bedeutung ist, um es f~ir weitere Projekte nutzbar zu machen. Ein wirksames Qua- lit~itsmanagement erfordert ge- naue Kenntnisse yon Faktoren, die Erfolg und Misseffolg beein- flussen. So wird es tiberhaupt m/Sg- lich, Massnahmen und Strate- gien zu reflektieren, Schwachstel- len zu eruieren und L6sungen zu finden.

Die Resultate respektive die ge- sammelten Faktoren wurden in den vierphasigen Public Health Action Cycle integriert:

1. Effassung und Analyse ge- sundheitlicher Problemlagen (Assessment)

2. Entwicklung yon gesundheits- politischen Interventionsstrate- gien (Policy Development) 3. Umsetzung dieser Strategien im

Gesundheitssystem (Assurance) 4. Priifen der Akzeptanz und

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Damit haben wir ein Modell, wie Public Health Probleme in Projek- ten angegangen und gel6st werden k6nnen. Das Produkt dieses Pro- jekts ist ein Leitfaden, der bei der Umsetzung von Gesundheitsf6rde- rungsprojekten als Reflexionshilfe dient i8..

Qualit~tsf6rderung durch Projektbegleitung

Die Qualitfitsliteratur bleibt in wei- ten Teilen ziemlich abstrakt. Zur Qualit~itsfOrderung bei der Pla- hung und Durchftihrung yon Pro- jekten braucht es jedoch konkrete Instrumente und Massnahmen. Wie werden Projekte optimal geplant, umgesetzt und evaluiert? Wie kOn- nen Verbesserungen systematisiert werden? Auf dieser Ebene setzt alas Projekt ,,Quint" am ISPM Ztirich an, in das wir nun einen Einblick geben m6chten. Am Ende, so die Zielsetzung des Projekts, m6chten wit ein Qualitfitsmanagement fiir G e s u n d h e i t s f O r d e r u n g s p r o j e k t e entwickelt haben, das sich im Pro- jektalltag bewfihrt hat.

Was verstehen wir unter einem Qualitatsmanagement?

Ein Qualit~tsmanagement ist ein koh~rentes System von Instrumen- ten zur Erreichung von Projekt- und Qualitfitszielen. Dazu geh/% ren:

1. Effiziente Planung und Struktu- rierung aller Phasen eines Pro- jekts (Projektmanagement) 2. Qualitatsziele auf verschiede-

nen Ebenen

3. Oberpriifung der Ad~iquatheit und Wirksamkeit einzelner Massnahmen

4. Oberprtifung von Teilschritten: Einrichten von Lernschlaufen. Qualitfit auf Projektebene heisst, die formulierten Projektziele opti- mal zu erreichen und dabei einen mOglichst grossen Impakt zu er- zielen. Wenn wit davon ausgehen, dass jede Projektphase, vom As-

sessment bis zum Produkt, wesent- lichen Einfluss auf die Qualitfit des Produkts hat, so muss tier Ent- stehung und dem Ablauf eines Pro- jekts viel Beachtung geschenkt werden. Ein Projekt daft nicht mehr allein nach der Umsetzungs- idee und den Zielen beurteilt wer- den, sondern, wie dieses Vorhaben eingebettet ist und wie professio- nell es durchgefiihrt wird. Um die Projektarbeit st~indig verbessern zu kOnnen, braucht es Instrumente, die den Prozess reflektieren helfen. Es braucht systematisch einge- baute Feedbackschlaufen, die den Ablauf eines Projekts zu steuern vermOgen.

Vorgehen

Um ein praktikables Qualitfits- management ft~r Gesundheits- f6rderungsprojekte entwickeln zu k/3nnen, begleiten wit vier Projekte des Rahmenprogramms Schulen und Gesundheit des Bundesamt ftir Gesundheit. Alle vier Projekte sind im gleichen Setting angesiedelt, verfolgen eine ghnliche Strategie und haben ungef~ihr den gleichen zeitlichen Ablauf. **

Die Projektleiterlnnen sind aktiv am Entwicklungsprozess der In- strumente beteiligt (training on the job) und werden bef~ihigt, diese Erfahrungen weiterzugeben (Mul- tiplikation). Dieses Vorgehen er- fallt den Anspruch, Theorie und Praxis optimal zu verbinden. Die Erfahrungen und die erarbeiteten Instrumentarien sollen am Ende des Projekts so vorliegen, dass sie in andere Projekte integriert wet- den kiSnnen.

Das Begleitteam des ISPM Ziirich trifft sich regelmtissig mit den Pro- jektleiterInnen der vier Projekte, um das projektspezifische Vorge- hen zu besprechen. Parallel dazu l~iuft ein Austausch zwischen allen vier Projekten, indem wir uns alle zwei Monate zu einem ganzt~igigen Seminar treffen. Dort werden Er- fahrungen beziiglich Anwendbar- keit der Instrumente diskutiert,

Probleme und Schwierigkeiten im Umgang mit den Reflexions- und Steuerungsinstrumenten bespro- chen. Ein grosser Vorteil dieses Vorgehens ist, dass alle Instrumen- te in der Praxis ausprobiert werden k6nnen, worauf alle voneinander Riickmeldungen erhalten, die eine stetige Weiterentwicklung erm/Sg- lichen.

Bei der Projektbegleitung gehen wir von folgenden Oberlegungen aus:

1. In GesundheitsfSrderungspro- jekten gibt es bereits viel Er- fahrung, die in die Entwicklung eines Qualittitsmanagements einfliessen sollen.

2. Es soll ein Vorgehen gewfihlt werden, das die praktischen Er- fahrungen und theoretischen Uberlegungen optimal zum Tra- gen kommen lassen.

3. Qualitfit kann nicht isoliert ent- wickelt und von oben verordnet werden. Qualit~it muss im Zu- sammenspiel von Theorie und Praxis entwickelt werden, damit es in der Praxis wirksam um- gesetzt werden kann.

Wir stiitzen uns dabei auf Modelle, die fiir die Umsetzung in der Praxis sehr hilfreich sind. Wohl am besten bekannt in der Gesundheitsf6r- derung ist das Modell von Donabe- dian mit den Qualit~itsebenen: Struktur, Prozess und Ergebnis 21. Das gr6sste Defizit in diesem Be- reich liegt in der Umsetzung und Entwicklung von konkreten In- strumentarien.

* Dieser Leitfaden kann bei der Schweizerischen Gesundheitsstiftung RADIX bezogen werden. Auch in anderen L~ndern sind Anstrengungen unternommen worden, Reflexionshilfen fiJr die Implementierung von Gesundheitsf6rderungs- projekten anzubieten. So entstand in England ein Leitfaden for die Elnf0hrung einer Qua/it~ts- f6rderung von Evans 19 und in Australien hat Nutbeam ,,Program Management Guidelines" entwickelt 20.

** Wir begleiten Iosgel6st von diesen Projekten ein f0nftes Projekt ausserhalb des Rahmen- programms, mit anderen Zielen und Strategien und einer anderen Zielgruppe (funtasy pro- jects).

Soz.- Pr~ve0~i~med t 998~ ~3:221 ~228

Ftir die Entwicklung eines Qua- lit~itsmanagements haben wir das Modell von Donabedian um drei Qualit~tsebenen erweitert. Hinzu- gekommen sind Assessmentqua- lit~it, Impaktqualit~it und Bezie- hungsqualitfit. Im Rahmen des Pro- jekts soll tiberprt~ft werden, inwie- weit sich diese Ebenen als hilfreich oder eher hinderlich erweisen. Qualit~tsebenen

Indikationsqualitiit:

Ist der Bedarf oder das Bedtirfnis ftir eine Intervention vorhanden? Welche theoretischen Grundlagen hat ein Projekt oder ein Programm, welche Policy, welche Rahmenbe- dingungen, welche Prinzipien, wel- che Strategien? Baut die Interven- tion auf bereits gemachten Erfah- rungen auf?

Strukturqualitiic

Einbettung des Projekts sektoral und intersektoral. Zusammenar- beit mit anderen Institutionen, Allianzfghigkeit, Kommunikation nach aussen und innen, Ausbil- dung und Weiterbildung der Mit- arbeiterInnen, etc.

Verlaufsqualitiit."

Planungsabl~ufe, Umgang mit Konftikten, Qualit~tsziele, realisti- scher Umgang mit Ressourcen.

Ergebnisqualitiit:

Zielerreichung, Zielgruppenerrei- chung, Wirkung, etc.

Beziehungsqualitiit:

Motivation, Arbeitsklima, Kom- munikationsstil.

Impaktqualitiit:

Auswirkung auf andere Projekte und in andere Bereiche (z.B. Lehr- pl~ine, politische Entscheidungs- prozesse, usw.).

Auf diesen Qualitfitsebenen wer- den die relevanten Themenberei- che bestimmt und dazu Qualit~its- ziele formuliert. Die Bereiche sind projektspezifisch und haben nicht ft~r alle Projekte die gleiche Wich-

tigkeit. Die verschiedenen Qua- litgtsebenen erhalten in den ver- schiedenen Projektphasen eine unterschiedliche Gewichtung. Um einen Oberblick zu erhalten und eine gewisse Systematik zu errei- chen, werden die Qualit~itsebenen mit den Phasen des Projektmana- gements zu einer Qualit~itsmatrix zusammengeftigt. Dieses Raster dient als Grundlage ftir die Formu- lierung von Qualit~itszielen.

Erste Erfahrungen

Das Projekt ,,Quint" hat im Som- mer 1997 mit der Auswahl der Pro- jekte begonnen und seit November 1997 finden regelmfissige Treffen mit den ProjektleiterInnen statt. Es hat ein ft~r beide Seiten fruchtbarer Prozess begonnen.

Im bisherigen Verlauf der Projekt- begleitung haben wir feststellen mt~ssen, dass ein ernstzunehmen- der Qualitfitsf/Srderungsprozess ein hartes Sttick Arbeit ist.

Zusammen mit den begleiteten Projekten haben wir bis jetzt fol- gende Reflexions- und Arbeits- instrumente entwickelt:

Planungstabelle

Dieses Instrument ist eine differen- zierte und systematische Darstel- lung yon Zielen, Strategien, Mass- nahmen und Meilensteinen. Vor- aussetzung for die Einrichtung eines Qualit~itsmanagements ist das Vorhandensein eines professio- nellen Projektmanagements. Ganz zentral und wichtig sind dabei gute Zielformulierungen, das heisst Formulierungen, die einen er- wtinschten, zukiJnftigen konkreten Zustand eines Systems beschrei- ben und operationalen Charakter haben - spezifisch, messbar, an- spruchsvoll, realistisch und termi- niert sind. Die Zielformulierung ist eine schwierige Aufgabe und ein l~ingerer Prozess. Es lohnt sich, so die Meinung aller Beteiligten, ge- nug Zeit daftir einzusetzen. Sind

die Ziele einmal p r a i s e formuliert, f~illt es leichter, das Projekt zu etap- pieren und Meilensteine zu for- mulieren. Erst wenn diese Voraus- setzungen geschaffen sind, k6nnen Qualit~itsziele formuliert werden. Strukturplan

Der Strukturplan ist die Darstel- lung der Organisation und Vernet- zung des Projekts. Gerade ftir den Impakt ist es wichtig, die Struktur und Einbettung des Projekts genau zu kennen, ihre St~irken und die Schw~ichen, die Partnerinnen und Partner, die eng oder weniger eng mit dem Projekt verkntipft sind und die Rollenkl~irung aller Be- teiligten.

Checkliste for die Dokumentation Die Dokumentation in einem Gesundheitsf6rderungsproj ekt ist Grundlage ftir ein wirksames Feed- backsystem. Das Festhalten von Erfolgen und Misserfolgen erm6g- licht einen kontinuierlichen Lern- prozess.

Qualit/~tsziele/Q ualit~tsmatrix Im Unterschied zu Projektzielen fokussieren Qualit~itsziele nicht externe Systeme (Settings) son- dern die eigene Projektarbeit. Qualit~itsziele werden ftir diejeni- gen Bereiche des Projekts formu- liert, die Schwachstellen aufweisen und ftir Bereiche, die ft~r den Impakt priorit~ir sind. Qualit~itszie- le sind ft~r alle Qualit~itsebenen (Struktur, Prozess, Ergebnis) zu formulieren. In der Qualit~tsma- trix sind die Qualitgtsziele, die einzelnen Phasen des Projekts und die Qualit~itsebenen zusammenge- ft~hrt.

Fazit

Die Anwendung solcher Instru- mente, die Entwicklung und For- mulierung von Qualitfitszielen ist am Anfang schwierig und braucht

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viel Zeit. Es e r f o r d e r t eine A n d e - rung v o n g e w o h n t e n Abl~iufen und v o n D e n k m u s t e r n . Weil Struktu- run und Prozesse expliziert w e r d e n mtissen, die sonst e h e r unbewusst bleiben, ist pr~izises D e n k e n er- forderlich - und das ist allemal anstrengend.

D e r Schltissel zu e i n e m Q u a - lit~itsmanagement ist die regelm~is-

sige Reflexion dessen, was m a n im Projekt tut und was m a n nicht tut - u n d warum. Qualit/~tsf/3rderung ist sicher nicht, o d e r nicht n u r eine Technik o d e r eine S a m m l u n g v o n I n s t r u m e n t e n . Sie ist v i e l m e h r eine G r u n d h a l t u n g der eigenen Pro- j e k t a r b e i t gegentiber: K a n n ich das, was ich tue, nicht noch besser m a c h e n ?

Ouali~ and quali~ management are omnipresent as notions in daily fife of projects:bur th#re exists n(ithe ~ a ctear conception no~ a 1

:hOmogeneou~ quafity Understandingi:This expresses th# fact that: a

critical and se!f-refle~ting projeCt cut{ure; is not rooted strongly enough:

: a:goodprojectandO~a!itymanagemen~is indispensable t o optimize the

I

lacking: This articie shows the necessity of heaith promotion being Con 2 fronted with qu~fity and what can be gained by that. tt presen:S a pro~ ject of the lns~itute Of ~ocial and Preve~tive Meclicine of the::universi~of # r i c h in which quali~ promotion: is spOcifically put into practice. !n co~ Opeetion w i t h proje4t leaders, instru~enS for a quality managOmeht a r e being deveiop~d and tested which Support and steer the ~nstant processofquafi~promofio&:: _! : :

R~sum~

La quafitd de la promotion de la santd

La: qualit~ et la promotion de la quafit~ sont des notions habituellement pr#sentes dans les projets de promotion de la sant~," cependant le con- cept de quafit# n'est ni clair ni unanime. Cela montre qu'une dimension auto-critique n' est pas suffisament int#gr~e clans la pratique des projets. Une bonne gestion des proiets et de leur quafit# est indispensabie ~ une optimisation ~ atteindre les buts fixes. Jusqu'~ aujourd'hui il manque la promotion de la sant~ une mise en pratique et une experience con- crete de la promotion de la qu, atit~ dans le travail de tousles jours. L article souligne la n~cessit~ d int~grer concr~tement la qualit~ ~ la promotion de la sant6, ainsi que I'atout que la promotion de la sant~ a y gagner. Un projet de J'lnstitut de m#decine sociale et preventive de Z~Jrich, mettant en pratique la promotion de ta qualite, y est present& En collaboration avec tes responsables de projet, des instruments pour une gestion de la quafite ont ~t~ d~velopp#s et testes - permettant ainsi de cliriger et de soutenir le processus continu de la promotion de la qualit#

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Danksagung

Die Projekte, die wir begleiten, leisten einen wesentlichen Beitrag fiJr die Ent- wicklung der Instrumentarien ftir ein Qualit~itsmanagement. Am Projekt ,,Quint" sind folgende Projekte des Rahmenprogramms Schulen und Ge- sundheit beteiligt: Gesunde Schulen Basek Benno Gassmann, Charlotte Strub; Gesundheitsf6rderung, ein Bau- stein der Schulentwicklung Freiburg: Sonja Marti, Walter Kern; Gesunde Schule - ein Gesundheitsf6rderungs- projekt fiir Gemeinden Zi;trich: Ruth Genner; A m Puls Bern: Anna SchUp- bach. Das ft~nfte Projekt ist funtasy projects mit Klaus Meier, Peter Freh-

ner und Theo Kim.

Korrespondenzadresse

Dr. Brigitte Ruckstuhl Institut ftir Sozial- und Pr~ventivmedizin Sumatrastrasse 30 CH-8006 Zt~rich Fax +41 16 34 49 62 br@ifspm.unizh.ch