post-intervention et prise en charge adaptée

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

Traitement ablatif pour cancer du rein : modalités d’évaluation pré-, per-,

post-intervention et prise en charge adaptée

Percutaneous renal ablation: Pre-, per-, post-interventional evaluation modalities and adapted management

J. Garnon

, T. Tricard

, R.L. Cazzato

, X. Cathelineau

, A. Gangi

, H. Lang

aServiced’imagerieinterventionnelle,CHUdeStrasbourg,67000Strasbourg,France

bServicedechirurgieurologique,CHUdeStrasbourg,67000Strasbourg,France

cDépartementd’urologie,institutMontsouris,75014Paris,France

dUniversitéParis-Descartes,75006Paris,France

DisponiblesurInternetle21septembre2017

MOTSCLÉS Thérapiesablatives; Cryothérapie; Radiofréquence; Cancerdurein; Priseencharge

Résumé

Objectif.—L’orientation vers une thérapieablative (TA) étantpressentie, il conviendra de validercertainesétapespourassurerlebondéroulementdecettepriseenchargetransversale.

Selonleschémaduparcourspatient,lebutdecetarticleestd’aborderlesexigencesetles choixdanschacunedesphasespré-,per-etpost-interventions.

Matérieletméthodes.—UnerecherchebibliographiqueàpartirdeMedlineetEmbaseaété réaliséeetlesarticlesontétésélectionnéssurleurméthodologie,leurlanguedepublication etleurpertinence.

Résultats.—L’explication de la proposition de TA plutôt que celle de la chirurgie ou de la surveillance doit êtreabordée dansle cadre d’uneconsultation commune composéedu binômeuro—radiologue.Leschoixper-interventionsdépendrontessentiellementdesdifficul- tés dela balistique. Plusla tumeur seraimportante, hilaire ou proched’organesà risque, plusl’orientationseferaversl’anesthésiegénérale,lacryothérapieetl’imagerieencoupes.

L’efficacité paraissant équivalente, il semble licite de privilégier la voie percutanée, plus

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:thibault.tricard@chru-strasbourg.fr(T.Tricard).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.08.007

1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

mini-invasive.Lescomplicationsprécocesoutardivesdoiventêtregéréesparlebinômeuro- logue/radiologue. La surveillance par imagerieen coupes avec injection de contraste doit s’assurer,notamment,del’absencederehaussementdelazonetraitée.Encasdetraitement incompletoude récidive, ilconviendra de réétablirles critèrespatients ettumoraux pour déterminerletraitementadéquat:chirurgie,nouvellesessiondeTAousurveillance.

Conclusion.—LaTAnécessiteuneparfaitecompréhensiondupatient,uneexcellentecoordi- nationdubinômeuro—radiologueetdeschoixadaptésetpertinentsper-intervention.

©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Ablationtherapy;

Cryoablation;

Radiofrequency;

Kidneycancer;

Management

Summary

Objectives.—Ablativetreatment(AT)riseisforeseen,validationofstepstoinsuregoodprocee- dingsisneeded.Bylookingovertheprocessofthepatient,thisstudyevaluatestherequirements andchoicesneededineverystepofthemanagement.

Methods.—We searchedMEDLINE^®,Embase^®,using(MeSH)words andwe lookedforall the studies.Investigatorsgradedthestrengthofevidenceintermsofmethodology,languageand relevance.

Results.—ExplanationsofATproposalratherthanpartialnephrectomyorsurveillancehaveto bediscussedinaconsultationsharedbyurologistandinterventionalradiologist.Per-procedure choicesdependonpredictableballisticdifficulties.Highvolume,proximityofthehilumorofa riskyorganareinfavorofgeneralanesthesia,cryotherapyandcomputedtomography/magnetic resonanceimaging(CT/MRI).Percutaneousapproachshouldbeprivileged,asitseemsaseffec- tiveasthelaparoscopicapproach.Earlyanddelayedcomplicationshavetobetreatedbothby urologistandradiologist.SurveillancebyCT/MRIinsureofthelackofcontrast-enhancedinthe treatedarea.Patientsandtumorscriteria,incaseofincompletetreatmentorrecurrence,are thekeyoftheappropriatetreatment:surgery,secondsessionofAT,surveillance.

Conclusion.—ATtreatments require patient’scomprehension,excellentcoordinationofthe partnershipbetweenurologistandradiologistandrelevantchoicesduringintervention.

©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Les thérapies ablatives (TA) pour le traitement du can- cerdureinreprésententunevéritableactivitétransversale nécessitant, lorsqu’elle est réalisée par voie percuta- née, une parfaite entente entre urologue et radiologue interventionnel. Comme toute prise en charge clinique ou thérapeutique, il convient d’acquérir la confiance du patientpour proposer,réaliser et gérer lesconséquences decet acte.Pour obtenircetteconfiance, ilest essentiel d’atteindreunhaut niveaudeconfiance réciproque entre urologueetradiologueinterventionnelpourpouvoirdéter- minerletraitementadéquat.Ilfauteneffetquelepatient puisse bénéficier du traitement de référence s’il est fai- sable,delasurveillanceactivesielleestraisonnableetde laTAsielleestsouhaitable.Ilestimportantquecetteder- nièresoitproposée,demanièrecommune,enfonctiondes donnéesactuelles.Parailleurs,quelquesoitlelieuderési- denceetleniveausocio-économiquedupatient,ildevrait pouvoirbénéficierdelamêmeoffredesoinsurl’ensemble duterritoirenational.Pourfaciliter cetteprise encharge trans-spécialités,ilnoussembleimportantdepouvoirpro- poserunedémarchestructuréeetpragmatiqueafin qu’un praticienquinepourraitpasavoiraccèsàcetypedeprise

enchargeau seindesoninstitution,puissel’appréhender etsel’approprierauseind’unréseauclairementidentifié.

L’objectif decetarticle estdoncdeprésenterla priseen charge parthérapie ablativepercutanée pour cancers du rein,sous uneformepratiqueduparcourspatientenmet- tant enexergue les étapespertinentes à valideren pré-, per-etpost-interventions.

Matériel et méthodes

UnerecherchebibliographiqueàpartirdeMedline(http://

www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (http://www.

embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : ablation the- rapy, kidney, cancer, partial nephrectomy, cryoablation, radio frequency, imaging, anesthaesia, complication de 2005 à 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur perti- nence.La bibliographiedes articlessélectionnésapermis d’identifier d’autres publications antérieures d’intérêt.

Cetterecherchearetrouvé363articles.Aprèssélectionen fonctiondeleurpertinence,174articlesontétéretenuset analysés.

Résultats

Prise en charge pré-intervention

Consultation commune

SilaTAparlaparoscopienemodifiepaslapriseencharge urologique habituelle, en revanche la voie percutanée entraîneunenouvellestructurationdanslapriseencharge despatients.Denouveauxintervenantsrentrentdanslepay- sageactueldel’urologie:lesradiologuesinterventionnels.

Ilconvientalorsdereconnaîtrel’expertisedechacun.Les radiologuesinterventionnels ontinitié cette optionthéra- peutique puis l’ont développé avec une améliorationdes résultats comme tout geste technique au cours de leur courbe d’apprentissage. Il convient également de recon- naître qu’ils ont apporté des améliorations significatives commelacarbo-oul’hydrodissectionrendantaccessiblepar cettevoielaquasi-totalitédestumeursquellequesoitleur localisation.

Un certain nombre d’urologues ayant souhaité propo- ser cette alternative thérapeutique à leurs patients, ils ont décidé d’établir une collaboration structurante avec leurscollèguesderadiologieinterventionnelle:êtreimpli- quéaujourd’huipourparticiperauxévolutionsdedemain.

Il semblait important de pouvoir maîtriser l’évolution de nouvellespratiques.Acontrario,notreoppositionounotre indifférencepouvait risquer l’autonomisationde la radio- logiepour la priseencharge des petitesmasses rénales: diagnostic suspecté au scanner lors de découvertes for- tuites,diagnosticconfirméparlabiopsie,cancertraitépuis suiviparl’imagerieencoupes.Lacrédibilitédesurologues estprobablementplusdanslecontrôledelapriseencharge ducancerdureinquedanslaréalisationd’ungestetech- nique dansune indicationlimitée.Iln’enrestepas moins quecelaanécessitélavolontécommunededeuxspéciali- tésdeserejoindre.L’investissementdepartetd’autreest essentielpour ledéveloppement positifdecetraitement.

L’investissementdel’urologuepourraitapparaîtreactuelle- ment contraignantetchronophage pour ungeste qu’ilne réalisepas.

Uneconsultationcommuneinitialenousparaîtindispen- sable. Elle permet d’aborder le patient avec un discours uniforme et consensuel à l’origine d’une compréhension optimale del’information. Àl’urologue d’exposer lesdif- férentes possibilités thérapeutiques et de les positionner les unes par rapport aux autres en fonction des critères patients et tumoraux. L’indication de néphrectomie par- tielleseraretenuesielleestfaisable,lasurveillanceactive si elleestraisonnable, laTA sielleest souhaitable.Il est important, notamment, que le patient ait bien compris qu’à la différence de la chirurgie, le TA n’entraîne pas d’exérèse tumoraleavecanalysedes marges derésection et qu’il conviendra, donc, de se soumettre à une sur- veillance stricte par imagerie en coupes, seul garant du résultatoncologique. Lorsdecetteconsultation,le radio- logueinterventionnelpourraévaluerlafaisabilitédelaTA etprésenterlesavantages,lesinconvénientsoncologiques etfonctionnelsainsiquelamorbiditépotentielledelaTA.

Lorsdecetteconsultationseraévoquéeégalementlanéces- sité de réaliser une biopsie préalablement au TA. Il sera exposéles risques de cetteintervention et si celle-ci est

réalisée préalablement ou au début de l’intervention du TA.Lepatientserainformédesmodalitésd’anesthésie,des conditionsd’hospitalisation.Àce propos,le patientétant hospitalisédansleserviced’urologie,ilparaîtindispensable pouranticipertoutrisquededérivemédicolégale,encasde complications,quel’urologueconnaisselepatientetqu’il aitparticipéactivementàladécision thérapeutique.Pour apporter de la fluidité dans le parcours patient, celui-ci estprévenu quesi la biopsieconfirme l’indicationde TA, ilseradirectementreconvoquéparleservicederadiologie interventionnellequiprévoiraégalementl’hébergementen urologiepourleTA.Danscetintervalledetemps,ledossier dupatientseraprésentéenRCPpourvalidercetteproposi- tionthérapeutique.

La check-list pré-intervention

Une fois l’indication de TA posée lors de la consultation commune,uncertainnombred’itemsdoiventêtrevalidés afindepouvoirréaliserl’interventiondansuncadrelégal, avecdesconditionsdesécuritéoptimales.

L’opérateur doit s’assurer que le bilan d’imagerie sur lequel a été diagnostiquée la masse rénale est complet etsuffisantpour affirmerla naturesuspecte dela lésion.

Cebilan doitégalementpermettred’apprécier la faisabi- lité techniquedu TA percutané, etde choisirla modalité deguidage la plus pertinente pour le geste. La consulta- tioncommuneurologue—radiologueinterventionnelpermet généralementderépondreàcesproblématiques.Encasde bilan radiologique insuffisant, une nouvelle imagerie doit êtreréaliséeet le dossierrediscuté avant laplanification d’unebiopsieetlaprésentationenRCP.Danscertainessitua- tionsparticulières(patientobèse,remaniementspérirénaux postopératoires, hernie de paroi...),divers tests peuvent êtreréaliséspourconfirmerlafaisabilitédugesteenamont desaprogrammation(testdedissectionencasd’adhérences postopératoires,testdepositionnementencas depatient obèseet/oud’herniepariétale).

Une consultation d’onco-gériatrie peut être utile à la décision thérapeutique chez les personnes âgées où la balance bénéfice—risque n’est pas clairement en faveur d’unTA.Cetteconsultationseferaidéalementavantlapré- sentationenRCPdemanièreàcequetouslesélémentsdu dossiersoientdisponiblespourprendreunedécisionmulti- disciplinairelaplusobjectivepossible.L’indicationdugeste doitêtrevalidéeenRCPetlafichedeRCPdoitêtreconsi- gnéedansledossierdupatient.

Uneconsultationd’anesthésiedoitêtreprogramméeen renseignantl’anesthésistesurletypedegeste,laposition, ainsique le type d’anesthésie souhaitée. La demande de consultationpré-anesthésique estidéalement remplie par l’opérateurquiseraenchargedugesteafind’êtreleplus précispossiblequantàl’interventionenvisagée.

La discussion de l’arrêt des médicaments antiagré- gants et/ou anticoagulants se fera en concertation avec l’anesthésiste. Comme pour tout acte invasif, la réalisa- tion d’un TA impose l’arrêt des anticoagulants selon les recommandations en vigueur. Il est souhaitable de pou- voirarrêterégalementuneanti-agrégationparClopidrogel^® et/ouAspirine^® 5joursavantl’intervention.Néanmoins,en cas d’importants facteurs de risque cardiovasculaires, le maintiendel’Aspirine^® peutêtrediscutéaucasparcas.

Le consentement éclairé du patient doitêtre recueilli pour l’ensemble des actes prévus (biopsie et TA). Le patientdoitêtre informédudéroulédel’intervention,de l’évolution habituelle, ainsi que des risques fréquents et rares (hématome périrénal, hématurie, complications de positionnement...). Cette information éclairée doit être faite en amont du jour de l’intervention. Le consente- mentsignéparle patientdoitêtrecolligédans ledossier patient.Lerecueildel’adhésiondupatientàlaparticipa- tionàunebasededonnées(commeUroCCR:http://www.

uroccr.isped.u-bordeaux.fr/) peut être faite au même momentqueleconsentement.

Laprogrammationd’unTAnécessiteunebonnesynergie entrel’équipe deradiologie interventionnelle et l’équipe d’urologie. À ce titre, l’utilisation d’une fiche de pro- grammation permet d’informer l’ensemble des équipes médicales et paramédicales sur les points clés comme le type d’énergie utilisée (radiofréquence, cryoablation, autre),laposition(décubitusventral,latéraloudorsal),la nécessité demesures complémentaires (dissection,sonde urinaire),laoulesmodalitésdeguidage(échographie,scan- ner,IRM).Celapermetdelimiteraumaximumlesimprévus etd’avoir l’ensemble dumatérielnécessaireà disposition lejourdugeste.

Prise en charge per-intervention Choix de l’anesthésie

Anesthésiegénérale

Lerecoursà l’anesthésiegénérale estrecommandéparla Société européenne de radiologie interventionnelle dans ses dernières recommandations [1]. En effet, ce type d’anesthésiepermetunpositionnementoptimaldupatient surlatabled’interventionsanslimitededurée,etoffredes cyclesrespiratoiresréguliersetdemêmeamplitudecequi facilitelaponction[2].Lestechniques deventilationsous anesthésiegénérale limitantlacinétiquediaphragmatique àquelquesmillimètres,commelaJET-ventilation,facilitent encoreplusla ponctiondufait del’immobilitédureinau coursdel’intervention[3,4].

Par ailleurs, plusieurs auteurs suggèrent que le résul- tatoncologiqueserait meilleuravecl’anesthésiegénérale qu’avec les autres types d’anesthésie, car le traitement peutêtreréaliséàpuissancemaximalesanslimitationsliées àladouleuret/ouaupositionnementdupatient[5—7].Une étuderétrospectiveportant sur235patients n’atoutefois pasretrouvédedifférencestatistiquementsignificativeen termes de résultat oncologique [8]. La ponction acciden- telled’organesdevoisinageseraitégalementréduiteavec l’anesthésiegénérale[9].

Àl’heureactuelle,leprincipalfreinàl’utilisationlarge del’anesthésie générale enablation tumorale guidéepar l’image reste l’accès aux anesthésistes, en particulier à despraticienshabituésauxspécificitésdecetypedegeste (procubitus fréquent, tablesde scanner ou IRM nonéqui- valentes à des tables chirurgicales,accès au patient plus compliqué...)[10].

Sédationconsciente

Il existe de multiples publications décrivant l’utilisation de la sédation consciente comme modalité d’anesthésie en ablation rénale percutanée, que c¸a soit par radiofré-

quence ou cryoablation [11—13]. Idéalement, la sédation doitêtre administrée etsurveillée parune personnequa- lifiéeenanesthésie(infirmièreanesthésiste,anesthésiste), etnonparlapersonnequiréalisel’intervention[14,15].Les dosesd’analgésiquesdélivréesensédationconscientesont moindresencryoablationqu’enradiofréquence.Ainsi,dans uneétuderétrospectivecomportant24patients,Allafetal.

ontrapportédesdosesdemidazolametdefentanylsigni- ficativementplusfaiblespourlescryoablationsrénalesque pourlesradiofréquencesrénalesàtailledetumeurcompa- rable[16].Cesdonnéesontétéconfirméesdansuneétude portant sur 116 patients, qui a égalementmontré qu’ily avait moins d’effets indésirables liés aux doses de séda- tifsdanslegroupecryoablation[17].Celaestexpliquépar l’effet antalgiquedu froid dans et autourde la boule de glace[10].

Anesthésielocale

Il est possible deréaliser une ablation rénale percutanée sousanesthésielocale,àconditionquelacryoablationsoit utilisée en raison de son effet antalgique [18]. Dans un article de 2006, Permpongkosol et al. ont décrit un taux de succèstechnique de85 %sous anesthésie locale, pour unetaillemoyennedetumeurde2,1cm.Danscettesérie, 4interventionssur26ontnécessitélerecoursàuneséda- tionintraveineuse complémentaire. Parailleurs, lesdoses d’anesthésielocaleutiliséesétaientrelativementélevées, avecunemoyennede43mLdelidocaïneparpatientcequi est supérieure aux doses maximales recommandées [13].

Plus récemment, de Kerviler et al. [10] ont rapporté la faisabilitédelacryoablationrénalesousanesthésielocale sur149interventions,avecuntauxdesuccèstechniquede 100%sansdépasserladosemaximalede40mLdelidocaïne 1 %. Dans cette publication, la douleur moyenne rappor- téeencoursdecryoablationétaitde2sur10surl’échelle numérique de douleur. L’analyse statistique a identifié la carbodissection et l’atteinte des voies excrétrices par la boule deglace commefacteursde risquededouleurs. La tailletumorale(2,5cmenmoyenne)etlenombredesondes decryothérapies(3enmoyenne)n’étaientpasdesfacteurs indépendantsdesurvenuededouleur,enrappelantqu’iln’y avaitpasdetumeurT1btraitéedanscettesérie.

Autrestypesd’anesthésie

L’utilisation d’un bloc paravertébral, en complément de l’anesthésielocale,aétédécritepourtraiter destumeurs rénalesparmicro-ondes.Néanmoins,ilnes’agitqued’une petite sériede 4 patients nepermettant pasde conclure à l’efficacité réelle decette technique [19]. L’anesthésie épiduraleaégalementétédécriteenablationrénalepercu- tanéeetpourraitavoiruneplaceencasdepatientàhaut risqueanesthésique.Làaussi,lesdonnéesdelalittérature restentfaibles[20,21].

L’anesthésiegénéraledoitêtreenvisagéepréférentielle- ment du fait des multiples avantages qu’elle procure. La sédation consciente est une alternative valable pour les tumeursdepetitetaillenoncentrale,sil’anesthésiegéné- rale est contre-indiquée ou non accessible. L’anesthésie localepureesttechniquementpossiblepourdestumeursde petitetaille silacryoablationestutilisée.Néanmoins,son utilisationne saurait être recommandée enpratique cou- rantecarlatolérancedel’interventionparlepatientreste aléatoire.

Choix de l’énergie

La radiofréquence a démontré son efficacité pour traiter la plupart des petites masses rénales [22,23]. Toutefois, cette technique a des limites en termes de taille et de localisationtumorale.Dufaitdesprincipesphysiquesdela radiofréquence,ilestdifficiled’obtenirunetailled’ablation supérieureà4cm,mêmeaveclessystèmesmultipolairesà refroidissementinternequisontlessystèmeslespluspuis- santsàl’heureactuelle[24].Unetaillesupérieureà2cmest associéeàuntaux d’échecpost-radiofréquenceplusélevé au niveau pulmonaire et hépatique [25,26]. Les marges oncologiques nécessaires en cas de cancer rénal primitif sont moindresque pourlescancersprimitifs oulesméta- staseshépatiquesoupulmonaires[27].Ainsi,ilestpossible detraiterdestumeursplusvolumineusesenradiofréquence rénalequ’enradiofréquencepulmonaireouhépatique,car les marges peuventêtre moins importantessans compro- mettrel’efficacitéoncologique.Auniveaurénal,unerevue delalittératurerécenteayantrepris10études(soitplusde 1000tumeurs)positionnecettelimiteà3cm[28].Au-delà de3,5cm,lerisquedetraitementincompleteststatistique- ment plus important[23]. Ilest possible derepositionner la oules sonde(s) pour obtenirdes tailles d’ablationplus largesetainsiélargirlesindicationsderadiofréquenceàdes tumeurs supérieures à3—3,5cm, voireà certaineslésions T1b[29].

Toutefois, en l’absence de visualisation temps réel de lazoned’ablationenradiofréquence,lerepositionnement reste aléatoire et exposepotentiellement à un risque de résidutumoral postopératoire.L’utilisationdesystèmede guidage stéréotaxique électromagnétique peut permettre des’affranchirdeceslimitesderepositionnementmaisleur utilisationestcomplexeetcoûteuse,etleurdiffusiontrès limitée[30].

Au vu de ces éléments et des données oncologiques des différentes études de la littérature, il semble préfé- rabledeprivilégier lacryoablationàlaradiofréquenceen casdetumeursupérieureà3cm[31,32].Uneautrelimite de la radiofréquence est le risque de nécrose des voies excrétrices.Ainsi, laradiofréquenceàproximitédes cavi- téspyélocaliciellesexposeaurisquedefistuleurinairepar destructionhyperthermiquedel’ensembledelaparoiuro- théliale[33,34].Iln’ya pasdedistanceminimaleprécise par rapport àl’axe pyélocalicielle définie dans la littéra- ture,maislacryoablationsembledevoirêtrepréféréeàla radiofréquenceencasdetumeurcentraleàprolongement hilaire[31].Certainsauteursontégalementproposédelimi- terlerisquedefistule urinairepourlestumeurscentrales traitéesparradiofréquence,enréalisantunrefroidissement descavitéspyélocaliciellesparinjectioncontinuedesérum glucosé à travers une sonde urétérale positionnée avant l’intervention [35]. Cette technique sembleefficace avec untauxdefistulenuldansuneétudemonocentriqueportant sur19patients[36].

Cryoablation

Lacryoablationpermetd’envisagerletraitementpercutané despetitesmassesrénalesmaiségalementdelésionsdeplus grande taille. L’activation simultanée de plusieurs sondes decryothérapiepermetd’envisagerletraitementpercutané detumeursrénalesallantjusqu’à7cm,voireplus[37,38].

Parailleurs,le faitde visualiserlazone detraitementen tempsréel,grâceàlamiseenévidencedelaglaceenima- gerie, permet une plus grande confiance sur le caractère completdutraitementetsurl’absenced’ablationnonciblée d’un organe de voisinage. Cela permet une plus grande maîtrisedugeste,particulièrementpourleslésionsvolumi- neuseset/ouleslésionsdetopographie complexe(lésions centrales,lésions situées à proximité d’organes sensibles commel’uretèreouletubedigestifparexemple)[31].

Ilestimportantde soulignerque laglacevisualiséeen scannerouIRMnecorrespondpasexactementàlazonede nécrosefinale. Eneffet,la zone périphériquedela boule deglacesesitueàdestempératuressupérieuresà−40^◦C, dont l’effet létal sur les cellules n’est pas systématique.

Il est recommandé faire dépasser la glace par rapport à une tumeur rénale d’au moins 6mm dans tous les plans, afind’inclurelatotalitédescellulestumoralesdanslazone inférieureà−40^◦C[39,40].

Lacryoablationlimiteparailleurslerisquedefistuleuri- naireencasdetumeurcentrale.Eneffet,contrairementà laradiofréquence,laglacen’affectequepeul’architecture tissulairedesstructuresconjonctivescommel’urothélium.

Desétudesinvivosurl’animalontmontréquelacryoabla- tionn’entraînait pas defistule urinaire lorsqu’on congèle intentionnellementles cavités pyélocalicielles[34,41]. En cas de tumeur centrale, l’utilisation de la cryoablation sembledoncsupérieureàlaradiofréquencecarilestpos- siblede traiter de manière large lalésion en limitant au maximumlerisquedefistule[31,42].

Lacryoablationest supposéeêtreplus àrisquehémor- ragique que la radiofréquence, en raison d’un potentiel hémostatiquemoindre.Toutefois,l’étuderécentedeKaka- ralaetal.portantsur261interventionsneretrouvaitpasde risquehémorragiqueper-etpost-interventionplusélevéen cryoablationqu’enradiofréquence[43].

Autres énergies (micro-ondes, laser, électropora- tion,HIFU)

Lesavantages/inconvénients desautrestechniques encas detraitementd’une tumeurrénale sontdifficilesàdéfinir comptetenu dupeu dedonnéesdisponiblesdans lalitté- rature.Onpeuttoutauplusénumérercertainspointsclés enextrapolantàpartirdesrésultatsobtenusdansd’autres organes.

L’énergie micro-ondes a comme principal avantage de créerdesablationslargesavecunnombrelimitéd’aiguilles [44].Letempsdetraitementestégalementpluscourtqu’en radiofréquenceetcryoablation.Latoxicitésurl’urothélium et l’absence de visualisation de la zone d’ablation sont communesàlaradiofréquence.Ilestpossiblequelaradio- fréquencesoit peu àpeu remplacéepar lesmicro-ondes, commeonpeutl’observerauniveauhépatique[45].

L’ablation par laser est limitée en termes de taille puisque la zone de nécrose est généralement centi- métrique en l’absence de repositionnement. L’utilisation du laser en pathologie oncologique rénale est donc anecdotique.

L’électroporation irréversible a comme principal avan- tage de protéger le tissu conjonctif, ce qui pourrait en théorie permettre d’éviter le risque de fistule urinaire en cas de tumeur centrale. La nécessité d’utiliser plu- sieurs aiguilles et de devoir les positionner de manière

parfaitement parallèle et équidistante représente une limitedecettetechnique,notammentencasdebalistique complexe[46].

Leprincipalintérêtdel’ablationparHIFUestsoncarac- tèreextracorporel.Néanmoins,ilestnécessaired’avoirune fenêtreacoustiquepour réaliser l’ablation[47].Lescôtes etle tube digestifnotamment représentent desobstacles potentielsàl’ablationdelésionsrénales.

Embolisation

L’embolisation par voie endovasculaire artérielle utilisée seule ne permet pas d’obtenir une ablation tumorale complète.Enrevanche,plusieursétudessoulignentl’intérêt decombinerl’embolisationàuneablationpercutanéeencas detumeurslargesetcentralesafindediminuerlesrisques hémorragiques.Le niveaudepreuve restetoutefois faible carils’agitdepetitessériesrétrospectives[48—50].

Àl’heureactuelle,lechoixsefaitprincipalemententre radiofréquenceetcryoablation.Laradiofréquenceestpro- bablementlatechnique dechoixpour lespetitestumeurs exophytiquesouintraparenchymateusesdemoinsde3cm, parunmoindre nombred’aiguilles à positionner.Pour les tumeursdeplusde3cm,lestumeurscentralesetleslésions situéesàproximitéd’organesàrisque,lacryoablationest certainement la meilleure alternative car elle permetde fairedesablationslarges,devisualiserlazoned’ablationet d’éviterlesrisquesdefistuleurinaire.Cettedistinctionest biensûrschématiqueetlamaîtrisepréférentielledel’une oul’autretechniqueestunautrefacteurdéterminantdans lechoixdutyped’énergie.Encasdesituationparticulière commedestumeursmultiples(danslecadredelamaladie devon Hippel-Lindaupar exemple), une tumeur kystique BosniakIIIouIV,ouunangiomyolipome,lesdeuxtechniques semblentefficaces[51—54].Iln’existepasd’étudeprospec- tivecomparantlesrésultats delaradiofréquenceetdela cryoablationpourcessituationsparticulières.Enl’absence de donnéescomparatives, le choix de la technique reste liéàlatailleetàlalocalisationtumoralecommepourune tumeurclassique.

Choix de la voie d’abord

LesTA peuventêtre guidés par voie percutanée ou lapa- rascopique. La voie laparoscopique a été la première à être rapportée dans la littérature, avec des publications portant sur la cryoablation dès les années 1990 [55,56].

La voie percutanée pour réaliser des ablations rénales a été décrite au début des années 2000. Les publications rapportaient,alors,essentiellementuneexpériencesurla radiofréquence [57,58]. Ainsi, il existait une distinction classiqueentrelacryoablationlaparoscopiqueetlaradio- fréquencepercutanéeguidéeparl’imagerie.L’amélioration des techniques deguidage etla miniaturisation dumaté- rielontpermisderendrelacryoablationcompatibleavecla voiepercutanée [59,60].Ilexisteaujourd’huidespublica- tionssurl’utilisation desdeuxtechniques(radiofréquence etcryoablation)aveclesdeuxtypesdevoiesd’abord(lapa- roscopiqueoupercutanéeguidéeparimagerie).

Voielaparoscopique

Cettevoienécessiteuneanesthésiegénérale.Lavoielapa- roscopiqueconsisteà aborderetdisséquer le reinafinde visualiser la lésion, d’écarter les organes de voisinage et

depouvoirinsérerlessondes[61].Deuxtypesd’approches sontrapportées danslalittérature:rétro-outranspérito- néale[62].Lechoixdépenddelalocalisationtumoraleet delapréférenceduchirurgien.L’abordrétropéritonéalper- metthéoriquementdelimiterlesrisquesdeplaiedigestive et d’adhérences postopératoires maisexpose à un risque plus importantdesaignementlorsdeladissection[63].Il n’existetoutefoispasànotreconnaissanced’étuderando- miséecomparantlesdeuxapproches.

Le monitoring de la glace sefait visuellementpour la partieexophytiquedelaglace,alorsquelapartiecentrale est exploréeparéchographieperopératoire [64].Certains auteursproposentégalementl’utilisationdethermomètres surlesbergesdelatumeurpourcertifierquelestempéra- tureslétalessontatteintes[65].

L’hospitalisationaprès intervention n’excède générale- mentpas3,5joursenmoyenneenl’absencedecomplication [66].

Voiepercutanée

Dufaitdesoncaractèremini-invasif,lavoiepercutanéegui- déeparl’imageestcompatibleaveclasédationconsciente, voire même l’anesthésie locale si la cryoablation est utilisée [10,17]. Néanmoins, la plupart des radiologues interventionnelsetleurssociétéssavantess’accordentpour recommanderl’utilisation pluslarge del’anesthésiegéné- raleafind’optimiserlaprécisiondugeste[1].Parailleurs, lestechniquesdeventilationlimitantlacinétiquediaphrag- matiqueàquelquesmillimètres,commelaJET-ventilation, facilitent encore la ponction du fait de l’immobilité du rein au cours de l’intervention [3]. L’utilisation de la JET-ventilation enradiologieinterventionnelleest dedes- cription relativement récente, et pour l’instant limitée à des centresexperts.Cette techniquesembletrèspromet- teusepourréduirelesmouvementsrespiratoiresdemanière notablerendantainsilamiseenplacedessondesplusaisées.

Lavoiepercutanée autoriseun abordplus direct dela lésiongrâceàl’imageriequivisualiselatumeur,etpermet dedéfinir l’abord le plusdirect etlemoins àrisque pour l’insertion des aiguilles. Historiquement, la voie percuta- néeétaitrapportéepourletraitementdestumeurssituées àplus d’uncentimètred’unorganeàrisque,enraisonde l’absencedevisualisationprécisedelazoned’ablationen radiofréquence, etenl’absence depossibilitésd’éloigner lesorganes devoisinage delazone d’ablation.Dufaitde cescontraintes,lestumeurslesplusaccessiblesétaientles tumeursdelalèvrepostérieure,idéalementexophytiques.

Lestumeursantérieuresétaientplutôtréservées àlavoie laparoscopique,quipermetd’éloignerpardissectionchirur- gicalelesorganesdevoisinage[67,68].

Plusieurs techniques de dissection percutanée ont été développées pour s’affranchir de ces limites [9].

L’hydrodissectionconsisteàinjecterdusérumphysiologique oudusérumglucosé(encasderadiofréquence, pourévi- terla conduction électriqueparlesionscontenus dans le sérumphysiologique)àtraversuneaiguilledepetitcalibre positionnéeentrelalésion àtraiter etlastructure àpro- téger. Cette injectionpermet d’éloigner physiquement le oulesorgane(s) àrisque[69].Lacarbodissectionconsiste àinjecterduCO2égalementàtraversuneaiguillefine.Le CO2permetd’éloignerphysiquementlesorganesmaiséga- lement de les isoler de la zone d’ablation, le CO2 étant

unexcellent isolantthermique [70].Le principalinconvé- nientdelacarbodissectionestlatendanceàlarésorption rapide duCO2 au cours dugeste. Enfin,ilest possible de positionnerunballon percutané(typeangioplastieoubal- londedilatationœsophagienne)entrelatumeuretl’organe àrisque,pouraugmenterartificiellementladistanceentre les2organes[71].Ladiffusiondecestechniquesapermis derepousserleslimitesdelaprise enchargedestumeurs rénalesenradiologieinterventionnelle.

Selon les recommandations récentes de la société savantederadiologieinterventionnelle,lavoiepercutanée peut être envisagée quelle que soit lalocalisation rénale delatumeur[1].Enparticulier,lestumeurssituéessurla lèvreantérieurepeuventêtretraitéesdemanièreaussieffi- caceetsûrequeleslésionspostérieures.Schmitetal.ont rapportéuntauxsuccèstechniquede100%sur38tumeurs antérieures.Lataillemoyennedeslésionsétaitde2,9cm.

Iln’y avait pasde signede récidive locale après18 mois de suivi moyen[72]. Seule l’existence d’adhérences peut rendre ces techniques de dissection inefficaces, et ainsi contre-indiquerlavoiepercutanée.

Lavisualisationdelazoned’ablationenradiologieinter- ventionnelledépenddelatechniqueutilisée.Ilestpossible de suivre en temps réel la progression de la glace sur lesversantsintra-etextra-parenchymateuxdurein grâce à l’imagerie en coupe [73].L’utilisation de thermocouple n’estpasnécessaireavecl’imagerieencoupescarilestpos- sibledevisualiserl’ensembledelabouledeglacedansles troisplansdel’espace.Enrevanche,lavisualisationtemps réel de la zone de radiofréquence n’est pas possible. La zonedenécrosepeut néanmoinsêtreévaluéedemanière précoceparl’injectiondeproduitdecontrasteultrasonore (échographie)ouiodé(scanner)[74,75].

Habituellement, les patients pris en charge par voie percutanée, ne restent hospitalisés qu’une nuit après l’intervention enl’absencedecomplications [66,76]. Plu- sieurs méta-analyses récentes ont montré que le temps d’hospitalisation était significativement plus court pour la cryoablation percutanée vs laparoscopique (entre 1 et 1,5jours de différence en moyenne selon les études) [66,68].Certainespublicationsrapportentlafaisabilitédu traitement percutanée en ambulatoire pour des patients sanscomorbiditéimportante[77].

Plusieurs méta-analyses ontmontré queles deuxvoies d’abordsontglobalementsimilairesentermesdecontrôle tumorallocaletdetauxdecomplications.Enrevanche,le tempsdeséjourhospitalierestsignificativementpluscourt aprèstraitementablatifpercutané.Parailleurs,lavoieper- cutanéeestpréférentiellementchoisieencasdenécessité deretraitement pourunéchec ouune récidive aprèsune premièresessiondetraitementablatifpercutanéoulapa- roscopique[78,79].Autotal,lavoiepercutanée estmoins invasiveetn’estpasinférieureàlavoielaparoscopiqueen termesderésultatsoncologiques.Celacontribueàuneuti- lisationpréférentielledelavoiepercutanéedanslaplupart descentresexperts.

Choix du type d’imagerie

Leguidageéchographiqueestparticulièrementadaptéaux gestespercutanés. Lesavantages sont multiples : facilité

d’accès, excellente résolution temporelle (temps réel), absenced’irradiation[80]. C’est latechnique la plus fré- quemmentemployée pour le guidagedes biopsiesrénales [81].Ilesttoutefoisnécessaired’avoirunefenêtreacous- tiquefavorable pourvisualiser etapprocherla lésion.Par ailleurs,laqualitéd’imageestvariableselonlacorpulence dupatient,etlavisualisationdel’aiguilleestparfoisdifficile [82].

L’identification de l’aiguille nécessite une courbe d’apprentissagespécifique, qui semble plus longue qu’en scanner [83,84].Plusieurs améliorations enguidage écho- graphiqueinterventionnel ontvu le jourau cours des dix dernièresannéespours’affranchiraumaximumdeslimites duguidageultrasonore:échographiedecontraste,imagerie defusion,suivid’aiguille[85—88].

L’imageriedefusionpermetderecaleruneimagerieen coupe(scannerouIRM) àl’imagerie échographiquetemps réelgrâceàuncapteurélectromagnétique.Cettetechnique permetd’améliorerleciblagedeslésionsmalounonvisibles enéchographiesimple.Lamajoritédespublicationsconcer- nentla pathologiehépatiqueetprostatique, dontil n’est paspossibled’extrapolerlesrésultatsàlapathologieonco- logiquerénale[89,90].

Il est possible de réaliser une radiofréquence rénale sous contrôle échographique seule, avec un taux de suc- cès équivalent à celui par guidage scanner pour certains auteurs [12,91]. D’autres études, en revanche, montrent unesupériorité duguidage combinéscanner—échographie comparativement au guidage échographique seul. Ainsi, Andersson et al. ont retrouvé un taux de succès tech- niquede100%danslegroupeéchographie—scannercontre 82 % dans le groupe échographie[92]. La difficulté tech- niqueprévisibledugeste(tumeurmalvisibleet/outumeur proche d’organes à risque) est un facteur devant faire préférer la combinaison échographie—scanner au guidage échographique.Ainsi, ilest utilederéaliser une échogra- phie pré-interventionnelle de repérage pour juger de la faisabilitédugestesouscontrôleultrasonoreexclusif[91].

Lorsquele guidagecombiné scanner—échographieest uti- lisé,l’échographie sert généralement à la mise en place entemps réelde la ou lessonde(s) et le scanner à véri- fierlabonnepositiondesaiguilles,lazoned’ablationetla proximité éventuelle d’un organe à risque.L’échographie restelimitéepourlesponctionsmultiplescarilestparfois difficile d’avoir une large fenêtre acoustique favorable ; obtenirle bon écart intersondes est plus aléatoire qu’en scanner.Silacryoablationestutilisée,l’échographieneper- metpasdevisualiserlaboule deglaceentotalitécarles ultrasons netraversent pas lasuperficie dela glace[93].

L’échographie peut méconnaître certaines complications, notammenthémorragiques,dufaitd’unchampdevuelimité [94].

En raison de ces nombreuses limites, les recom- mandations de la Société européenne de radiologie interventionnelle(CIRSE)déconseillentl’utilisationdugui- dageéchographiqueseule[1].

Scanner

L’utilisation du scanner seul pour le guidageest possible etmajoritairement rapportée dans les plus grosses séries d’ablation rénale percutanée [23,95,96]. Le scanner seul nesemblepasinférieuraucoupleéchographie—scanner.En

effet,le taux de succès technique est excellent dans les sériesrapportantl’utilisationduscanner,témoignantdela possibilité decibler demanière fiable unetumeur rénale en scanner [23,97]. De plus, le scanner représente une alternativefiablepourlaponctionlorsquel’échographieest limitée.Ainsi,certainsauteursrecommandentl’utilisation duscanner encas depremière biopsierénale échoguidée négative[98].Autotal,ilestpossibledesepasserdugui- dageéchographiquepourlaphasedeponctionetderéaliser l’ensembledugestesouscontrôletomodensitométrique.

Lescannerpermetuneévaluationprécisedelaposition de la ou des aiguille(s), ce qui est nécessaire en cas de ponctionsmulti-aiguilles afindes’assurerdelabonnedis- tanceintersondes danstouslesplans [99].L’identification desorganesdevoisinageàrisqueestplusaiséeenscanner, demêmequelavérificationdel’efficacitéd’unetechnique deprotectionthermique[69].Silalésiontumoraleesttrai- tée parcryoablation, le scanner permet de monitorer en tempsréellaprogressiondelaglacedanstouslesplansde l’espace,etainsid’évaluerdemanièrepréciseetfiablela zoned’ablation[31,40].Silaradiofréquenceestutilisée,le scannernemettraenévidencequelaprésencedegazqui n’estpasreprésentatifdelatailled’ablation.Uneinjection deproduit de contraste iodéest possible pour évaluerla zoned’ablationpost-radiofréquence,cequipeutêtreinté- ressantencasdedoutesuruntraitementcomplet.Unautre intérêtduscannerrésidedanslapossibilitéd’identifierrapi- dementunecomplication(commeunpneumothoraxouune hémorragieparexemple),etainsid’adapterauplusvitela conduitethérapeutique[100].

Le scanner présente aussi quelques inconvénients. La faiblerésolutionencontrasteenl’absenced’injectionrend difficilevoireimpossiblelavisualisationdecertaineslésions intraparenchymateusesetendophytiques.Uneinjectionde produitdecontrasteiodéeendébutd’interventionpermet d’améliorer la détection et le ciblage de ces lésions. Un accèsobliquedansle plancranio-caudal(comme pour les tumeurs du pôle supérieur par exemple) peut également êtrecompliqué. Le scannerétant performant pour legui- dageaxial mais moins dans les autres plans [101]. Enfin, l’irradiation du patient et de l’opérateur reste la préoc- cupation principale avec ce type de guidage. La dose au patientaugmenteaveclacomplexitédel’intervention.En revanche,ladoseàl’opérateurn’estpasliéeàladifficulté dugeste àconditionquel’opérateur porteuneprotection plombée[102].Ilestaujourd’huipossibled’utiliserdespro- tocolesd’acquisitionavecmoinsdedose,sansquecelane compromettelesuccèstechniquenil’efficacitéoncologique d’uneablationrénaleàunandesuivi[103].

IRM

Le guidage d’interventions percutanées est possible mais restelimité.Laplupartdesauteurss’accordentpourrecom- mander l’utilisation d’IRM à tunnel large à haut champ (1à 3T) plutôtqu’àtunnel ouvertà bas champ(<0,5T), en raison d’une qualité d’imagerie supérieure [104]. De manière générale, l’IRM offre plusieurs avantages poten- tielspourleciblage:absenced’irradiation,imagerietemps réel multiplanaire, visualisation des vaisseaux sans injec- tion, excellente résolution en contraste [105]. Appliquée auxtumeursrénales,celapermetdeciblerdeslésionsnon visibles en échographie et scanner (grâce à la résolution

encontraste)sansêtrelimitéparunabordoblique,même important (imagerie temps réel multiplanaire). Ainsi, les tumeurs intraparenchymateuses et les tumeurs du pôle supérieursontabordéesplusfacilementenIRMqu’enscan- nerouéchographie[106].

Concernantl’ablation,ilexiste dessystèmes decryoa- blation, de radiofréquence, de micro-ondes, de laser et d’HIFUcompatibles IRM [104,107—110].L’IRM est laseule modalité qui permette d’évaluer immédiatement la zone denécrosepost-radiofréquence sansrecourir àl’injection d’unproduitdecontraste.Eneffet,lesremaniementsliésà l’ablationthermiqueparlechauds’accompagnentdemodi- ficationsdesignalsurlesséquencesT1etT2,laséquence T1étantlaplusprécisepourlesuividelanécrose[111].Il estégalementpossible deréaliserunecartographielocale noninvasivedelatempératuregrâceàdesséquencesspé- cifiques de thermométrie IRM. Si la faisabilité technique est rapportée, les résultats en pratique clinique restent aujourd’huitropaléatoirespourmonitorerdemanièrepré- cise une zone d’ablation [112]. Une des explications est l’artefactgénéréparl’aiguille,quipeut fausserlamesure detempérature.Lathermométrieestbeaucoupplusfiable enl’absenced’insertiond’aiguille(HIFU)ousilematérielne génèreaucunartefact(fibrelaser)[113,114].Lesdonnées surlacryoablationguidéeparIRMsontplusimportantesque cellessurl’HIFU.Unintérêtmajeurdel’IRMrésidedansla parfaite visualisationde laglace,quiapparaîtsous forme d’un hyposignal sur l’ensemble des séquences. L’IRM est supérieureauscannerpourvisualiserlabouledeglace,en particulierdanslagraisse[115,116].Cettevisualisationpeut sefairedans touslesplansdel’espace,cequipermetde s’assurerentempsréelducaractèrecompletdutraitement ounon.

Sil’IRMprésentedemultiplesavantages,l’accessibilité aux machines et la nécessité de matériel non ferroma- gnétique(pourl’ablationetl’anesthésie)représententdes freinsmajeursàl’essordecettemodalité deguidage. Par ailleurs,lepersonnelparamédicalestunacteurmajeurde cetyped’actepuisquec’estluiquicontrôlelesacquisitions.

Celanécessiteuneformationspécifique[106].

Autresmodalités

Le capteur plan 3D, cone-beam computed tomography (CBCT) est une technique relativement récente. Il s’agit d’un arceau de scopie qui peut faire des acquisitions scanner-like en faisant une rotation autour du patient.

Parrapport àunscannerclassique,letempsd’acquisition des images est plus long (de l’ordre de la minute entre l’acquisition etlavisualisation), lechampdevueaxialde taille plus petit etla qualité d’imagede moindrequalité [117]. En particulier, la résolution encontraste n’est pas suffisantepourvisualiserlabouledeglace[118].

Lesavantagesrestentunemeilleureaccessibilitéquele scanner(danslesservicesnedisposantpasdescannerdédié interventionnel),lapossibilitédecouplerl’acquisitionàun logicielde planificationde trajectoire etla possibilité de réaliserunebiopsie,aprioriplusfacilement,pourleslésions nécessitantunaborddoubleoblique[119].Ilestpossiblede ciblerdeslésionsrénalesaveccetypedemachines.Ainsi, Braak et al. ont montréqu’il était possible de faire une biopsiedes tumeurs rénales, mêmecentimétriques [101].

Iln’existequequelquesraresdonnéessurl’ablationrénale

guidéeparCBCT,insuffisantespourstatuersurlaplacede cettetechniqueenoncologierénale[120].Ilestprobable que l’amélioration de ces machines dans unfutur proche contribueàuneutilisationpluslargeduCBCTpour legui- dagepercutanédesablationsrénales.

LeguidageparTEP-scanaégalementétédécritdansla littérature.L’intérêtrésidedanslefaitdeciblerdeslésions TEPpositivesnonvisiblesautrement quec¸asoitparscan- ner,IRMouéchographie(casdesmétastaseshépatiquesde tumeur endocrine par exemple) [121]. En cas d’ablation, cettemodalité permet égalementdecertifierimmédiate- mentaprèstraitementladisparitiondelazoneFDGpositive avecuneprécisionquiseraitsupérieureauscannerinjecté [122]. Il n’ya pas de données enoncologie rénale, et la placeduguidageTEP-scanresteraprobablementmarginale danscetteindicationdufaitdelavisualisationdeslésions parlesmodalitésclassiquesetducaractèregénéralement nonavidedeFDGdestumeursrénales.

Auvudesavantages/inconvénientsdechaquemodalité, lescannerrestelatechniquedechoixpourleguidaged’une ablationpercutanée rénale.Lescanner permetunciblage précis,unevisualisationdesorganesàrisqueetuneévalua- tionprécisedelazoned’ablationencasdecryothérapie.

L’échographiepeut êtrecouplée au scannerpour laponc- tion, sans que cela semble améliorer le taux de succès technique.L’IRMestprobablementlamodalitélapluspré- ciseenmatièredevisualisationdelatumeuretdelazone d’ablation,maisl’accèsàcetypedemachineresteextrê- mementcompliquéàl’heureactuelle.

Gestion des difficultés et complications per-intervention

Le taux de complications après TA est très variabledans la littérature en fonction de la technique employée, des caractéristiquesdupatientetdelatumeur.Ilsesitueentre 7 et 20 % selon les critères [48,123]. Les complications majeures,caractériséesparunscoredeDindo—Clavien≥3, étant<10 % dans la littérature avec une prévalence plus importante pour la cryothérapie par voie percutanée par rapport à la radiofréquence. Cependant la taille tumo- ralegénéralementplusimportanteencasdecryothérapie semble être un facteur confondant. Ce paragraphe ne constitue pas une description exhaustive de toutes les complications des TA et de leurs traitements mais se concentresurlescomplications lesplus gravesoulesplus fréquemmentobservées.

Liéesàl’anesthésie

Comme toute intervention chirurgicale, les complications liéesàl’anesthésie,qu’ellessoientrégionalesoulocales,ne fontpasexceptionencasdetraitementablatifdurein.Une complicationredoutéedel’équipemédico-anesthésiqueest lasurvenued’unsyndromedecryoshockquiconsisteenun relargageparlescellulescongeléesdesubstancestoxiquesà l’origined’unsyndromededéfaillancemultiviscéraleasso- ciéàunecoagulopathiesévère. Cettecomplicationrarea étéprincipalement rapportéepour destumeurs très volu- mineusesouhépatiques[124].Lagestiondescomplications liées à l’anesthésie ne diffère pas de la gestion pour une intervention chirurgicale et repose avant tout sur la

préventiondurisqueallergique,l’équilibrationdescomor- biditésassociées.

Liéesàlabiopsie

En cas d’intervention en 1 temps avec biopsie initiale, unehémorragiepeutsurveniretcompliquerl’intervention.

Celle-ci est généralement mineure et ne remet que très rarementencauselaréalisationdugestemaispeutnéces- siter l’injection deproduit hémostatique sur le trajet de ponction, voire dans des cas exceptionnels une emboli- sation artérielle sélective. Cette hémorragie post-biopsie peut en revanche être la source d’images additionnelles péri-tumorales en cas d’intervention en 2 temps où le contrastescannographiquedel’hématomepeutseconfon- dreavecceluidelatumeur.L’améliorationdestechniques d’acquisitiontend néanmoinsà réduirefortement cepro- blèmedevisualisation.

Liéesàlagraissetoxique

Le problème de la graisse toxique rencontré lors de cer- taines néphrectomies partielles n’est pas un obstacle au traitementpercutané.Enrevanchecesadhérencesentrela graisseetlacapsule rénalepeuventreprésenterunediffi- cultéencas devoied’abord laparoscopiquepourexposer latumeuravec unallongementde ladurée opératoire et untauxdesaignementplusimportantnotamment.Laprise encompteduMayoAdhesiveProbability(MAP)score[125]

pouvantappréhendercerisquedegraissetoxiquepourrait permettred’orienterletraitementablatifverslavoieper- cutanée.

Plusgénéralement,nes’agissantpasdedifficultésliées à une graisse dense constitutionnelle, la prise en charge derécidives tumorales après traitement(s) chirurgicale(s) peutrendreplusdifficilel’éloignementdestructuresadja- centesparcarbo-ouhydrodissectiondufaitd’adhérences induites.Afin d’évaluer lesdifficultés potentielles lorsdu geste,il peut être utiledans certains cas deproposerun testdedécollementsousimagerieencoupepréalablement.

S’ilseconfirmequel’éloignementdesstructuresadjacentes s’avèredifficileouimpossible,ilseralicite,pourlimiterles complications,des’orientersoitverslacryothérapievisua- lisantmieux enper-interventionleslimites detraitement soitversuntraitementcombinantundécollementchirurgi- caletuneablation sous contrôlescannographiquedans le cadred’unesallehybride.

Liéesau(x)plaie(s)d’organe(s)plein

Bien que relativement exceptionnel à l’heure du guidage entempsréelparéchographie,tomodensitométrieouIRM, lesplaieshépatiques,pulmonairesouspléniquesdemeurent des complications redoutées. Une bonne planification du geste (orifices d’introductions et trajets prévisionnels de ponction)associéeàuncontrôlerégulierdutrajetdeponc- tiondoitpermettred’éviterunmaximumdecomplications.

Encasdesurvenued’uneplaiemineured’unorganeplein, l’injection de produit hémostatique (quand elle est pos- sible)associée àune surveillancerapprochée sembleêtre desmesuresenvisageablesbienqu’aucunerecommandation nesoit formuléeàcesujet. Enrevanche,encasdeplaie mineureévoluant nonfavorablement oudeplaiemajeure d’emblée,ungeste d’embolisationsélectivevoire dechi- rurgied’hémostasesontàprivilégier.

Liéesauxplaiesd’organescreux

Les lésions du tube digestif constatées en peropératoire sont généralement le fait d’une ponction directe par les sondesdetraitementetnenécessitentgénéralementpasde traitementparticulier, guérissantspontanément.Lavisua- lisation d’une atteinte des structures digestives dans le champd’actiondelaTAdoitconduire,quantàelle,àune décisioncollégialeavecunchirurgiendigestifpourprivilé- gier une surveillance, un drainage au contact de la zone léséevoireunechirurgieexploratoired’embléepourréparer uneéventuelleplaiedigestive.

Liéesauxplaiesvasculaires

La survenue de plaies vasculaires est plus fréquente, principalementdanslecasdetumeurvolumineuseouintra- hilaire, nécessitant un nombre plus important de sondes de traitement. De manière générale les techniques uti- lisant un effet thermique « chaud » (radiofréquence ou micro-ondes)sontmoinssujettesauxcomplicationshémor- ragiquesmineuresgrâceàl’effetdecoagulationthermique qu’ellesinduisent maiségalementpar uneprobable inac- tivationplaquettaireàbassetempérature[126].Lerisque decomplications hémorragiquesmineures estmarquépar le saignement par les orifices de ponction, des hématu- riesrésolutivesetleshématomesrénauxmodéréspouvant nécessiter uneprévention par injectiond’agent hémosta- tiqueauniveaudutrajetdeponction[127].

Liéesàl’effetthermiquecutané

Lasurvenuedebrûlurecutanéeaétélargementsouséva- luée, elle était pourtant probablement la complication la plus fréquente lors de la diffusion de la technique.

L’utilisationdesondesderadiofréquenceprotégéesparune gaine,l’applicationdesérumchaud(dansungantstérilepar exemple)surlapeauaucontactdessondesdecryothérapie apermis denettementdiminuerce typed’inconvénients.

Encas de brûlure constituée, l’application depansement adaptéeestdemise.

Prise en charge post-intervention

Enpost-intervention,le patientestgéréparlesdifférents intervenantsduserviced’urologie.Àlasortie, lesrendez- voussontprévuschezl’urologueavecuneIRMdecontrôle en radiologie interventionnelle à 1 mois puis tous les 3moisdurantlapremièreannée.Mêmesicesconsultations peuventapparaîtrepourl’urologuecommecontraignantes, elles nous paraissent indispensables pour au moins deux raisons.C’estàceprixquenousdemeuronslapierreangu- lairedelapriseenchargeducancerdureinetnotamment en cas de récidive. Par ailleurs, le radiologue interven- tionnellen’apparaîtpascommeleseulinterlocuteur dela priseenchargedecespetitscancersdurein.Aujourd’hui, enfonctiondes indicationsretenues,il paraîtraisonnable de fonctionner sur ce type de schéma. Notre implication actuelledoitnouspermettredeparticiperàunmodèleévo- lutif,encasd’extensiondesindications.Ilconviendraitalors deconcilier notre maîtrise de laprise encharge ducan- cerdureindans cesdifférentescomposantesetd’assurer notre formation jusqu’au niveau d’expertise acquis par noscollèguesderadiologieinterventionnellepourgarantir l’absencedepertedebénéficepatient.Lesperspectivesde

fonctionnement pour l’évolution de la TA entre ces deux spécialitésserontabordées dans unarticle ultérieur (Traitementablatifenurologie:bonnespratiquesactuelles etperspectives).

Surveillance

Lasurveillance aprèsTA estclinique,biologique maissur- tout radiologique.L’imageriedoitêtrelaplus informative possible carelleremplacel’examenanatomopathologique pour évaluerle caractèrecomplet dutraitement local. Si les premières études sur cochon ne retrouvaient qu’une corrélation médiocre entre la nécrose anatomopatholo- gique et la nécrose radiologique, les dernières études sur l’animal montrent que la nécrosetissulaire peut être prédite de manière fiable par les techniques d’imagerie moderne, y compris après ablation percutanée au niveau rénal [41,128,129]. La surveillance radiologique doit être réalisée par une modalité d’imagerie en coupes, scanner ou IRM [95,96,130]. L’échographie de contraste a égale- ment été proposée pour le suivi, avec une concordance avec l’imagerie en coupe allant jusqu’à 100 % dans cer- taines publications [131,132].Toutefois, cet examenpeut êtrelimitédanscertainscas(patientcorpulent,tumeurdu pôlesupérieur...)etnepermetpasuneexplorationprécise durestedelacavitéabdominale.Parailleurs,larelecture d’unexamendouteuxrestepluscomplexequ’enimagerieen coupes [131].L’échographiedecontraste offreparcontre une alternative intéressante pour les patients présentant unecontre-indicationàlafoisauscanneretàl’IRMinjectés [133].

Iln’ya pasde consensusà l’heure actuellesur lafré- quence et l’intervalle des contrôles d’imagerie après TA [5,134,135].Lamajoritédes opérateurseffectuentlapre- mièreimageriepost-interventionparTDMouIRMentreun ettroismoisaprèsl’ablation.Cetteimageriesertd’examen de référenceavec lequel on comparera les contrôlessui- vants afin d’évaluer l’évolution dela cicatrice d’ablation (stabilité, rétraction,augmentation),le défautderehaus- sementetlaprésenceoul’absencedeplagessuspectesde lésionsrésiduelles.Engénéral,3à 4contrôlesd’imagerie sontnécessairesdurantlapremièreannée(parexemple,1, 3,6et12moisaprèstraitement).Parlasuite,lescontrôles peuventêtreespacés(uneimagerietousles6moisdurant ladeuxièmeannée,puisdemanièreannuelle).Unscanner thoraciqueannuelestégalementconseillépouréliminerla présencedemétastases.

La TDM est l’imagerie la plus fréquemment utilisée pour l’évaluation et le suivi des patients car plus facile- mentaccessibleetavecuncoûtpeuélevé. L’examendoit comprendreauminimumtroisphases:uneacquisitionsans injection,uneacquisitionaprèsinjectionàlaphasecorti- cale(30—40saprèsinjection)etune troisièmeà laphase tubulaire (90—100s aprèsinjection).Desacquisitions sans et après injection à la phase corticale et tubulaire sont nécessairesafind’évaluerledegréetmodèlederehausse- mentdelazoned’ablation(Fig.1).Lesplagesspontanément hyperdensescorrespondentleplussouventauxphénomènes hémorragiques.L’IRM du fait deson excellente résolution encontraste estune excellentemodalité d’imagerie pour lesuividespatientsayantbénéficiéd’uneTA.Desacquisi- tionsaprèsinjectiondegadoliniumetsaturationdusignal

Figure1. Scannerinjectétriphasique(sansinjection,tempsartériel,tempsveineux)post-cryoablationd’unetumeurdelalèvreposté- rieuredureindroit.L’imageriemontreunezonedenécrosenonrehausséparl’injectiondeproduitdecontraste.

de la graisse en séquences dynamiques (sans injection, phaseartérielle,phaseveineuse, phaseplus tardive)éva- luentlamorphologiedudéfautderehaussementdelazone d’ablation. Les séquences de soustraction sont indispen- sablescartrèssouventlazoned’ablationestspontanément hyperintenseenséquencepondéréeT1,cequipeutrendre la reconnaissanced’une prise de contrastedifficile [135].

Toutefois, l’IRM étant plus coûteuse et moins accessible quelaTDM,elleestmoinsfréquemmentutilisée.Lazone d’ablation habituellement doit mesurer 5—10mm de plus quelatumeur(margedesécurité).Elleestvisualisée àla TDM età l’IRM commeun défaut de rehaussement qui à laphaseprécoce(<3moisaprèstraitement) estpluslarge que la tumeur elle-même. En IRM, en séquences T2 elle est visualisée par unhyposignal avec souventun halo en hypersignal, et en séquences T1, par iso- ou hypersignal par rapport au parenchyme rénal. À l’imagerie très pré- coce(danslespremiersjoursquisuiventl’ablation)réalisée aprèsinjectiondeproduitdecontraste,undiscretrehaus- sementdelazoned’ablationestsouventconstaté.Porter etal.ontconstatéque8patientssur23traitésparcryoa- blationprésentaientunrehaussementdelazoned’ablation àl’imagerieréaliséeaprès3à36heures.Cerehaussement étaitsoithomogène(5patients),soithétérogène/annulaire périphérique (3 patients) [136]. La corrélation avec des preuvesanatomopathologiquesa montréla nécrosetotale de la tumeur malgréce rehaussement présent en image- rie[137,138].Cerehaussementestdoncconsidérécomme un«pseudo-rehaussement»ousecondaireàunehyperper- méabilitécapillaireinduiteparl’ablation(fuitecapillaire) présente aux bordsde la zone d’ablation. Par la suite et jusqu’à6moisaprèsl’ablation,uniquementunefinezone annulairepériphérique(halo)derehaussementestsouvent visible (en IRM et TDM). Elle a une épaisseur de 5mm (plus habituellement 1 à 2mm) etcorrespond à ce stade à une réaction inflammatoire bénigne provoquée par le dommagetissulairethermique[135,139].Cehaloderehaus- sementesttypiquementconcentrique,symétriqueetavec des marges lisses (Fig.2). En général, la zone d’ablation en phase précoce est plus hétérogène après cryoablation qu’après radiofréquence. Rutherford et al. décrivent la visualisationinconstanteaprèsradiofréquenced’undéfaut derehaussementauniveaud’uneplagecorticale,àlimites nettes,deformetrapézoïdaleàbasecapsulaire(infarctus

Figure2. IRMinjecté3moispost-cryoablationrénale.L’examen montreune prise de contraste périphériquelinéaire en rapport avecdesremaniementsinflammatoires.L’aspectnedoitpasêtre confonduavecunrésidutumoral.

artériel) [134]. Les résultats de Rendon et al. sur leur modèle expérimental de cochon pour le traitement de petitesmassesrénalesparradiofréquencesontidentiques [140]. De nombreuses études s’intéressent à la taille de lazoned’ablationdansdifférentesphasesaprèsletraite- ment.Laplupartmesurentl’ensembleduvolumetumoral etdelamargedesécuritépériphérique.Souvent,unedis- crète augmentation en taille de la zone d’ablation après radiofréquence(d’environ10%)estconstatéelespremières 2 semaines après l’ablation. Ensuite, à la phase tardive (>3—6 moisaprès ablation) l’involution (décroissance)de lazoned’ablationestconstatée(rétractiond’environ30% à6mois)[141].Àtroisans,larétractionestcalculéeà75% parrapportauvolumeinitial,et38%deszonesd’ablation nesontplusvisiblesenIRM[142].Ilestimportantdenoter quel’absenced’involution—rétractiondelazoned’ablation nesignifie pas forcémentun échec thérapeutique et que larétractionestplusmarquéeaprèscryoablationqu’après radiofréquence[143].

Gestion des complications précoces en post-intervention

Douleursetparesthésiespostopératoires

La prise en charge postopératoire de la douleur relève généralement des antalgiques de pallier 1 à 2 dans les 5 à 7 premiers jours post-intervention. L’utilisation répé- tée d’antalgiques de pallier 3 doit faire reconsidérer la situationàlarecherched’uneautrecomplication.Lespares- thésiesdelazonedeponctionsontfréquentes[93,144,145].

Pour Jonhson et al. [146], elles sont estimées à environ 5,1%enpostopératoireimmédiat,etrésultentdel’irritation thermique des nerfs qui courent sur la face antérieure du muscle psoas. Elles sont généralement régressives en quelquesjours.Encasdedésagrémentimportant,untrai- tementparprégabalineougabapentinepeut êtreproposé pourdiminuerlagêne.

Infectionspostopératoires

La TA est réalisée dans des conditions stériles. Le geste est contre-indiqué en cas d’abcès sur le trajet de ponc- tion,desepsisencourslors del’intervention,d’infection urinaire non traitée en préopératoire... L’infection de

«siteopératoire»estexceptionnelle.Cependant,comme cela peut être le cas lors d’une néphrectomie partielle, l’infection peut se surajouter à une complication initiale (hématome,urinome, fistule digestive,pneumothorax...).

Lerespectdesbonnes pratiquesd’antibiothérapiedecou- vertureet/oud’antibioprophylaxieassociéeàlagestiondes autrescomplicationsestlepremierélémentdeprévention desinfections.Une infectionconstituéedoitdanstous les cas nécessiter une antibiothérapie bactéricide ayant une bonnediffusion dans le parenchyme rénal, le sang et les urinesafin deprévenir touteescaladeseptiqueassociéeà unbactériostatiquedansl’idéal.

Leshématomes

Lasurvenued’unhématomepérirénaln’estpasraredansla littérature, estimée à environ 5 % par Rhim et al. [147], mais semble directement influencée par l’expérience de l’équipeinterventionnelleetlatailledelatumeurtraitée.

Ainsi,Schmitetal.[148]rapportent7hémorragiesmajeures aprèscryothérapienécessitantuneembolisation artérielle dansunepopulationde116patientsdont27(23%)étaient de stade T1b et 6 (5 %) étaient de stade T2. La surve- nued’hématomessouscapsulairesestégalementrapportée [18,147,149,150]maisparaîtmoins fréquenteque pourla priseenchargedestumeurshépatiques,probablementpar unemoindreutilisationdelatechniquederadiofréquence notamment.Johnsonetal.[146]retrouvaienten2004dans uneétuderétrospectivemulticentriqueétudiant139cryo- thérapieet133ablationparradiofréquence,2hémorragies post-interventiondontunemineureetunemajeure(néces- sitantunetransfusion).

Les complications hémorragiques majeures, marquées parleshématomesrénauxmajeursouunehémorragiemas- sive sur plaievasculaire (qu’elle soit d’origine thermique ou due aux sondes directement) imposent une prise en charge en urgence, soit par embolisation artérielle soit parinterventionchirurgicaledesauvetage. L’embolisation artérielle sélective de la tumeur proposée par Miller etal.[48]avant cryothérapieserait unmoyenintéressant pour traiter des tumeurs de taille plus importante sans

augmenterlescomplicationshémorragiques,notammenten s’affranchissantducoldsinkeffect.Latransfusiondeculots globulairesrestenéanmoinsrareetestestiméeentre1et 2%pourunethérapieablativepercutanée[130,151,152].

Enfin, notons que la technique utilisant les ultrasons (HIFU) par voie extracorporelle induit une coagulation complète àl’originedelanécrosetumoraleetn’estdonc pasgrevéedesaignementpéri-tumoraux[153,154].

Fistuleartério-veineuseoupseudo-anévrisme Une fistule artério-veineuse ou un pseudo-anévrisme se voit généralement lors du 1^er contrôle post-intervention [155,156] s’ils n’ont pas été diagnostiqués préalablement parunehématuriesecondaire.Une embolisationsélective estgénéralementproposéepourlatraiter.

Fistuleurinaire

Tout comme l’endothélium vasculaire, les tissus de revê- tement urinaire peuvent être soumis à des températures engendrantdeslésionsirréversibles.Lestechniquesdecryo- thérapie sembleraient moins pourvoyeuses de ce type de lésionsgrâceàunemeilleure préservationdel’épithélium parrapportàlaradiofréquence.Lesurinomesformésaprès atteinte des cavités excrétrices sont volontiers résolutifs en quelques semaines aprèsmise en place d’un drainage urinaire [150,157]. Cependant, des cas de fistules réno- coliques ont été rapportés nécessitant pour certains une priseenchargechirurgicale.

La mise en place d’une sonde urétérale avec perfu- sion de sérum physiologique (chaud pour la cryothérapie etfroidpourlaradiofréquence)durantl’interventionpeut permettre dediminuerles risques desurvenue delésions urinaires.

Fistuledigestive

La littérature rapporte peu de complications digestives à type de fistules, qu’elles soient duodénales, iléales ou coliques.Celarestenéanmoinsunecomplicationthéorique desTAdontlapréventionrepose,d’unepart,surlacontre- indication des patients à haut risque de complications digestives (adhérencesimportantes,corticothérapie,anti- angiogénique...), et d’autre part, sur l’utilisation des techniques de décollement (sérum physiologique, gaz, sang...) [158]. À notre connaissance, la nécessité d’une intervention chirurgicale pour plaiedigestive resterelati- vementexceptionnelle[159].

Pneumothorax

Lapriseenchargedetumeursdupôlesupérieurexposeau risquedepneumothoraxparunpassagetranspleural[159].

Lamiseenplaced’undrainthoraciquepeuts’avérernéces- saire.

Thrombophlébite

Une anticoagulation préventive est adaptée après TA des cancersdureincommetouteinterventiondansuncontexte oncologique. Même si aucune étude in vivo n’a confirmé cette théorie, il semble que la libération de facteurs pro-inflammatoirefavoriséeparlesTA(notammentlacryo- thérapie)engendreunétatdepro-coagulationàl’originede thrombophlébites.