Les artérites des grands vaisseaux : maladie de Horton et maladie de Takayasu

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S. Petitpierre P.-A. Bart

A. Leimgruber J. Prior

F. Spertini

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les vasculites ont été classifiées selon la taille des vaisseaux atteints.¹Les deux vasculites primaires des gros vaisseaux sont la maladie de Horton (MH) et la maladie de Takayasu (MT).

Elles causent toutes deux une inflammation chronique granulomateuse qui touche préférentiellement l’aorte et ses branches. Toutefois, elles sont rarement confondues dans la pratique, car elles touchent des populations très différentes et leur clinique n’est que peu superposable.

Lamaladie de Hortonétait souvent appelée «artérite temporale», selon sa localisation typique, et la désignation «artérite à cellules géantes» est actuellement davantage utilisée, surtout dans les pays anglo-saxons. Il s’agit d’une pathologie fréquente touchant presque exclusivement les Caucasiens.

Selon une étude effectuée au Minnesota, l’incidence annuelle était de 17,8 cas pour 100 000 personnes de plus de 50 ans.²L’incidence augmente après 50 ans, avec un pic entre 70 et 80 ans, et c’est même la vasculite systémique la plus fré- quente des sujets de plus de 50 ans. Les femmes sont touchées deux fois plus souvent que les hommes.³

Lamaladie de Takayasuest une pathologie rare. Sa distribution est mondiale, mais la prévalence est plus grande en Asie. Au Japon, l’incidence annuelle a été estimée à 150 cas sur un million par an, alors qu’aux Etats-Unis, elle a été esti- mée à 2,6 cas sur un million par an.⁴La prédominance féminine est encore plus marquée que dans la MH, les femmes étant atteintes dans 80 à 90% des cas. La MT est une maladie de la femme jeune, en général de moins de 40 ans, avec un pic au cours de la troisième décennie.

PATHOLOGIE

Dans les deux pathologies, l’examen histologique des artères atteintes révèle une inflammation chronique et granulomateuse, avec typiquement la présence de cellules géantes. Il n’est pas certain que l’histologie permette de différencier ces deux maladies.⁵

Large vessel vasculitis : giant cell arteritis and Takayasu arteritis

Giant cell arteritis (GCA) and Takayasu arteritis (TA) are both chronic granulomatous vasculitis of unknown aetiology that involve large vessels. Signs and symptoms are related to the affected vessels : the primary branches of the aorta in TA and the extra-cranial branches of the external carotid artery in GCA. TA affects women under 40 of all ethnic origins with a greater prevalence in Asia, whereas GCA affects elderly of caucasian ancestry. In both diseases the diagnosis and follow up are ren- dered difficult by the absence of specific mar- ker but advances in imaging technologies such as angio-MRI and PET/CT are very promising.

Corticosteroids still represent the basis of treatment, most often alone in GCA and usual- ly in association with another immunosup- pressive drug in TA.

Rev Med Suisse 2007 ; 3 : 1056-63

La maladie de Horton (MH) et la maladie de Takayasu (MT) sont deux vasculites granulomateuses chroniques qui affectent les grands vaisseaux et dont l’étiologie est indéterminée. La cli- nique dépend des vaisseaux atteints : branches primaires de l’aorte dans la MT, artères extracrâniennes dans la MH. La MT touche les femmes de moins de 40 ans et sa distribution est mondiale, avec une plus grande prévalence en Asie, alors que la MH concerne les sujets âgés, de race caucasienne. Le diagnostic et le suivi sont difficiles en raison de l’absence d’un marqueur spécifique, mais l’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie, comme le PET/CT et l’angio-IRM (ARM), s’avère prometteuse. Les corticostéroïdes restent incontournables, souvent prescrits seuls pour la MH et en général associés à un autre immunosuppresseur pour la MT.

Les artérites ^{des grands}

vaisseaux : maladie de Horton et maladie de Takayasu

revue

Drs Stéphanie Petitpierre, Pierre-Alexandre Bart, Annette Leimgruber et Pr François Spertini

Service d’immunologie et d’allergie Dr John Prior

Service de médecine nucléaire CHUV, 1011 Lausanne

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Dans lamaladie de Horton, l’aspect des lésions varie beaucoup d’une artère à l’autre et sur une même artère, puis- que l’atteinte est souvent segmentaire. L’infiltrat inflammatoire des couches de la paroi artérielle, en général cen- tré sur la média, est en majorité composé de lymphocytes T et de macrophages, avec des cellules géantes multinu- clées dans environ 50% des cas. On trouve une destruction des cellules musculaires lisses de la média, focale ou étendue, et une destruction de la couche élastique interne.

Des thrombi sont fréquemment présents.

Dans lamaladie de Takayasu, on retrouve la présence de cellules mononuclées (lymphocytes, histiocytes, macrophages et plasmocytes), et typiquement une inflammation granulomateuse de la média avec des cellules géantes. La destruction de la lamina élastique interne et de la couche musculaire mène à la dilatation du vaisseau et à la forma- tion d’anévrismes. L’inflammation et le processus cicatri- ciel, ainsi que la prolifération de l’intima, aboutissent à un compromis de la lumière vasculaire.

ÉTIOLOGIE

L’étiologie de ces deux vasculites est encore inconnue.

L’immunité cellulaire semble être de première importance.

Toutefois, malgré différentes recherches, aucune cause in- fectieuse ou immunologique n’a pu être mise en évidence.

Dans la MT, des anticorps anti-endothéliaux ont été re- trouvés, mais ils ne sont pas spécifiques. Ils peuvent en effet être observés dans une variété d’autres conditions où une inflammation vasculaire est importante, notamment dans le lupus érythémateux systémique (LES), et sont potentiellement secondaires à cette inflammation plutôt que sa cause.

CLINIQUE

En plus de l’âge qui permet de différencier ces deux maladies de façon presque absolue, la clinique n’est que peu superposable.⁵Dans la maladie de Takayasu, les ma- nifestations cliniques sont principalement le résultat de l’atteinte vasculitique de l’aorte et de ses branches primaires, alors que dans la MH, les branches extracrânien- nes de l’artère carotide externe sont le plus fréquemment responsables des symptômes cliniques. Toutefois, on note que dans 10 à 15% des cas de MH, l’aorte et ses branches primaires allant aux extrémités supérieures sont touchées en priorité.

Bien que ce ne soit pas toujours le cas, lamaladie de Takayasuse présente typiquement en deux phases.⁶Pen- dant la première phase, qui peut durer plusieurs années, les symptômes généraux (asthénie, perte de poids, état fébrile ou subfébrile) prédominent, et c’est pendant la deuxième phase, la phase occlusive, que l’on retrouve des symptômes vasculaires plus spécifiques. Pour cette raison, on peut observer un délai entre les premiers symptômes et le diagnostic, qui est en moyenne de 0,8-3,5 ans selon certaines études.^4,7

Les symptômes généraux sont le plus souvent présents avant la phase vasculaire, mais peuvent apparaître en même temps ou, rarement, être totalement absents.

Les symptômes cliniques sont beaucoup plus spécifi- ques lors de la phase vasculaire, car ils sont l’expression d’une insuffisance artérielle secondaire à une dilatation, un rétrécissement ou une occlusion artérielle. Une claudication intermittente, plus fréquente aux membres supé- rieurs qu’inférieurs, est typique. Les patients présentent alors des douleurs lors de l’utilisation ou de l’élévation des bras. Une hypertension artérielle est présente dans 30-40% des cas en Europe et aux Etats-Unis.^4,7Elle est plus fréquente en Afrique et en Asie. Le plus souvent, cette hypertension artérielle est d’origine rénovasculaire (sténose de l’artère rénale uni- ou bilatérale). L’atteinte cardiaque la plus fréquente est l’insuffisance aortique, due à une dilatation de l’anneau aortique ou de l’aorte ascendante, qui est retrouvée dans environ 20% des cas. On peut égale- ment trouver un angor qui est l’expression d’une atteinte des artères coronaires. Des sténoses des artères vertébra- les ou carotidiennes peuvent provoquer des symptômes neurologiques, tels que céphalées, malaises, ou encore des accidents ischémiques transitoires. Une atteinte de l’ar- tère mésentérique peut rarement provoquer des douleurs abdominales, diarrhées ou hémorragies gastro-intestinales.

On retrouve une atteinte des artères pulmonaires dans 50%

des cas, mais elle est rarement symptomatique. La rétino- pathie ischémique, au premier plan lors de la description de la maladie par Takayasu, est beaucoup plus fréquente en Asie qu’en Europe ou aux Etats-Unis, où elle est pré- sente dans 7% des cas au maximum.⁷On retrouve égale- ment fréquemment d’autres symptômes moins spécifiques, tels que des arthralgies, des myalgies, ou des symptômes cutanés comme un érythème noueux.

Les signes typiques recherchés à l’examen clinique sont également vasculaires : souffles vasculaires dus aux sté- noses, notamment des artères sous-clavières, brachiales et carotides (présents dans 80% des cas), différence de tension artérielle entre les deux bras, asymétrie ou abolition des pouls, enfin carotidodynie (présentes dans environ un tiers des cas).

Dans la maladie de Horton, on retrouve également des symptômes généraux chez la moitié des patients environ : état fébrile ou subfébrile, asthénie, perte de poids.⁸Les céphalées sont probablement le symptôme le plus fré- quent, et sont observées chez environ deux tiers des patients, dont elles représentent souvent la plainte initiale. Ces céphalées sont secondaires à l’atteinte de l’artère temporale superficielle, raison pour laquelle elles sont souvent situées au niveau temporal et associées à une hypersen- sibilité du cuir chevelu. Elles sont typiquement d’apparition subite. L’artère temporale superficielle est cliniquement anormale chez 80% des patients avec céphalées et chez 10% des patients sans céphalée.⁹Les artères temporales superficielles peuvent être épaissies, nodulaires, sen- sibles et parfois même érythémateuses. Les pouls peuvent être diminués ou absents. Un autre symptôme typique, la claudication de la mâchoire (fatigue musculaire et douleur à la mastication) se retrouve dans environ 50% des cas et chez presque 80% des patients avec cépha- lées.⁹ Une perte de la vision permanente, partielle ou complète, survient chez environ 20% des patients avant qu’ils n’aient consulté leur médecin, car il s’agit souvent

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d’une manifestation précoce de la maladie. Les patients décrivent typiquement l’impression d’un voile devant un œil, qui peut progresser jusqu’à la cécité totale. Sans traitement, le risque d’atteinte de l’autre œil, dans un délai d’une à deux semaines, est élevé. Une amaurose fugace est un symptôme visuel important qui précède une perte de la vision permanente chez 44% des patients. Le plus souvent, cette atteinte oculaire est due à une névrite optique ischémique artéritique (arteritic-anterior ischemic optic neuropathy= A-AION) résultant d’une inflammation occlusive des artères ciliaires postérieures provoquant un infarctus du nerf optique. Une diplopie (due à une atteinte des artères des muscles oculaires), ou des hallucina- tions sont également décrites, mais moins fréquentes. Des symptômes depolymyalgia rheumatica(PMR), soit des douleurs et une raideur matinale des ceintures, se retrouvent chez 40 à 60% des patients. La PMR et la MH sont deux syndromes très proches qui touchent les mêmes populations de patients et dont la susceptibilité génétique est la même, mais la nature exacte de la relation entre ces deux syndromes n’est pas claire. On notera, qu’inversement, environ 10% des patients avec une PMR «pure», c’est-à-dire sans céphalée, atteinte oculaire ou claudication de la mâchoire, etc. ont une biopsie de l’artère temporale posi- tive.³ D’autres symptômes musculo-squelettiques peuvent également être présents dans la MH, par exemple des ténosynovites, des arthrites périphériques ou des œdèmes des extrémités. Rarement, dans 3 à 15% des cas, on retrouve une claudication des bras, qui est due à une atteinte des branches de l’arc aortique (artères sous-cla- vières et axillaires). Le plus souvent cette claudication touche des patients plus jeunes essentiellement au début de la maladie (66 vs 72 ans), avec un pourcentage de femmes plus élevé et des céphalées moins fréquentes que dans la MH classique. Environ 3 à 4% des patients présen- tent un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, ré- sultant d’une obstruction et d’une occlusion des artères carotides internes et/ou vertébrales plutôt que d’une vasculite intracrânienne. L’aortite est probablement sous-diag- nostiquée, car elle est initialement cliniquement silencieu- se.³Un anévrisme de l’aorte thoracique est en effet dix- sept fois plus fréquent chez les patients avec une MH que dans la population générale. Cette complication se mani- feste souvent tardivement, plusieurs années après le diagnostic initial, alors que les autres symptômes ont dis- paru, par exemple par une dissection aortique. Pour cette raison, une radiographie du thorax annuelle est recom- mandée.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Dans ces deux vasculites, les anomalies biologiques sont surtout le reflet du processus inflammatoire. Il n’y a pas de marqueur spécifique. Les autoanticorps présents dans d’autres vasculites ou connectivites (facteur antinucléaire, anticorps anticytoplasme des poynucléaires neutrophiles (ANCA), anticorps antiphospholipides) sont absents.

Dans lamaladie de Takayasu, une élévation de la vitesse de sédimentation (VS) est présente dans environ 70% des cas.^4,7On trouve également une élévation de la C-réactive

protéine (CRP) et une anémie. Une VS normale n’exclut donc pas ce diagnostic et, de manière non surprenante, est associée à un retard de diagnostic.⁷L’utilité du dosage des anticorps anti-endothéliaux n’est pas démontrée en pratique.

Dans la MT, les vaisseaux atteints ne sont en général pas accessibles à la biopsie et l’histologie n’est donc pas disponible pour confirmer le diagnostic. L’examen de réfé- rence reste pour l’instant l’angiographie artérielle, qui don- ne des images de haute qualité de la lumière des vaisseaux artériels. Les lésions les plus caractéristiques sont des sténoses ou, plus rarement, des anévrismes, qui alter- nent avec des segments de vaisseaux sains. Toutefois, il s’agit d’un examen invasif, nécessitant une ponction arté- rielle, l’utilisation d’un produit de contraste et une exposi- tion aux radiations. De plus, l’angiographie permet uni- quement une analyse de la lumière du vaisseau et non de sa paroi. Elle peut donc typiquement être normale dans les phases précoces, préocclusives de la maladie.

Des progrès considérables ont été faits ces dernières années dans le domaine de l’imagerie vasculaire.¹⁰Ainsi, l’angio-IRM, l’angio-CT, l’US Doppler et le PET/CT sont de plus en plus utilisés dans l’investigation des vasculites des grands vaisseaux. Ces examens sont moins invasifs et permettent en outre une analyse de la paroi vasculaire.

L’angio-IRM, par la mise en évidence de signes d’épais- sissement de la paroi, ou par des séquences de prise de contraste retardée, pourrait permettre la détection précoce d’une maladie de Takayasu, pour autant que le diagnostic soit envisagé suffisamment tôt. De plus, des études com- parant l’angio-IRM à l’angiographie ont révélé des résultats encourageants en montrant une correspondance de plus de 90% pour l’identification des vaisseaux normaux et anor- maux.¹⁰

L’US Dopplerest particulièrement sensible dans l’étude des artères carotides communes et vertébrales et il est beaucoup plus sensible que l’IRM.¹⁰Il est possible qu’il permette de faire la différence entre vasculite et athéro- sclérose. La visualisation des artères intrathoraciques est cependant nettement moins bonne avec l’ultrason doppler qu’avec les autres méthodes d’imagerie.

Latomographie par émission de positons, associée au CT(PET/

CT) est également de plus en plus utilisée.¹⁰Son principe est la mesure de l’accumulation du radiopharmaceutique F-18 FDG (fluo 18-fluordésoxyglucose), un analogue radio- actif du glucose qui s’accumule dans les cellules dont le métabolisme est augmenté. Cette accumulation est aug- mentée de manière physiologique dans le cerveau, le myo- carde (captation inconstante) et le tractus uro-génital (éli- mination rénale du F-18 FDG), et de manière pathologique dans les tumeurs, l’infection et l’inflammation. L’utilisation du PET/CT dans la MT a été décrite la première fois en 1999 et cet examen avait permis de poser le diagnostic dans la phase précoce, préocclusive de la maladie chez un pa- tient.¹¹Depuis lors, plusieurs études ont mis en évidence l’intérêt du PET/CT pour le diagnostic et le suivi de l’arté- rite de Takayasu(figure 1).^12-14La sensibilité et la spécifi- cité du PET/CT ont été évaluées à 90% et 90-100% respec- tivement par rapport à des critères cliniques et biologi-

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ques de maladie active ou non. Ces études ont mis en évi- dence des examens positifs chez les patients avec une maladie active, négatifs chez les patients avec une maladie inactive, ainsi qu’une régression de l’hyperfixation vasculaire sous traitement et une augmentation ou une réappa- rition de cette hyperfixation lors des rechutes. Il faut cependant savoir qu’une diminution très rapide de la captation du F-18 FDG, aussitôt après initiation d’un traitement de glucocorticoïdes, peut être due en partie à la diminution de l’expression des récepteurs GLUT-1 et GLUT-2 résultant de la corticothérapie.¹³

Il est intéressant de noter que l’imagerie par PET/CT au F-18 FDG permet une détection plus précoce, avant le dé- veloppement d’une hyperplasie de la paroi ou d’une prise de contraste sur le CT ou l’IRM ; l’imagerie PET/CT est aussi plus spécifique que le CT ou l’IRM qui ont davantage de difficultés à différencier les lésions actives des change- ments fibrotiques.¹³

Le principal diagnostic différentiel des anomalies des vaisseaux observées sur cet examen est l’athérosclérose, qui est peu fréquente chez les patients suspects de MT, et

provoque une accumulation faible et homogène du F-18 FDG, ainsi une confusion entre ces deux pathologies est rare.

Dans lamaladie de Horton, la vitesse de sédimentation est typiquement très élevée, approchant souvent 100 mm/h ou plus. Une VS normale rend le diagnostic peu probable mais ne l’exclut pas. Selon une étude, la VS était normale dans 14% des cas au moment du diagnostic, la CRP dans 1,7% des cas et les deux étaient normales dans moins de 1% des cas (un seul cas sur 119).¹⁵ La CRP semble donc encore plus sensible que la VS. L’interleukine-6 (IL-6) semble être un indicateur sensible de l’activité de la maladie, mais elle n’est pas utilisée en clinique.

Les différentes méthodes d’imagerie vasculaire sont peu utilisées dans la MH et ne sont effectuées qu’en cas de suspicion d’atteinte extracrânienne. L’ultrason Doppler a été évalué pour l’examen de l’artère temporale, mais selon une méta-analyse, parue en 2005,¹⁶sa sensibilité et sa spé- cificité sont faibles et il ne remplace pas la biopsie qui reste l’examen de choix et doit en principe être effectuée lors de toute suspicion de MH, d’autant plus que les accidents secondaires à une biopsie temporale sont rarissimes.

Au vu du caractère fréquemment segmentaire des lésions, il est recommandé d’effectuer la biopsie à un endroit où l’artère est anormale en prélevant un segment de longueur suffisante (쏜3-4 cm). Si la biopsie du premier côté est né- gative, on peut envisager dans les cas peu clairs d’effectuer une biopsie de l’artère controlatérale.¹⁷ Dans la mesure du possible, il est conseillé d’effectuer la biopsie avant ou peu après le début du traitement afin de maximiser les chances de diagnostic. Toutefois, il ne faut pas hésiter à effectuer une biopsie chez des patients sous corticothéra- pie, plusieurs études ayant montré que les biopsies peuvent révéler une artérite plusieurs semaines après le début du traitement. Selon une revue de 535 biopsies de l’artère temporale, le pourcentage de biopsies positives était le même chez les patients qui avaient reçu une corticothéra- pie que chez ceux qui n’en avaient pas reçu, soit respecti- vement 31 et 35%.¹⁸

A noter que le PET/CT ne permet en général pas d’observer une atteinte des artères temporales en raison de la résolution des scanners PET actuels(6 à 8 millimètres) ;cependant, l’imagerie par PET/CT permet de définir l’étendue de l’atteinte extracrânienne due à la maladie de Horton, qui est souvent radiologiquement et cliniquement sous- estimée et potentiellement mortelle.¹³

DIAGNOSTIC

Des critères diagnostic de lamaladie de Takayasuont été établis par l’American college of rheumatology (ACR) en 1990(tableau 1).¹⁹Six critères ont été proposés dont cinq cliniques (claudication des membres, diminution du pouls huméral, asymétrie de la tension artérielle de plus de 10 mmHg, souffle artériel des artères sous-clavières ou de l’aorte) et un radiologique (artériographie anormale). La présence d’au moins trois critères permet de poser un diagnostic avec une sensibilité de 90,55% et une spécificité de 97,8%. D’autre critères avaient été proposés par Ishikawa²⁰en 1988 et ont été modifiés par Sharma²¹et coll.

en 1996 afin d’augmenter la sensibilité dans les popula- Figure 1.Imagerie multimodale par PET/CT chez

une patiente de 41 ans

A gauche : PET, au centre : fusion d’images PET/CT, à droite : CT.

(A,haut) : au moment du diagnostic d’une maladie de Takayasu.

(B,bas) : après initiation d’une thérapie d’immunosupression.

Il existe une captation augmentée de l’analogue radiomarqué du glucose au niveau des artères carotides (flèches) et de l’aorte (tête de flèche) régressant sur les images après initiation de la thérapie.

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tions où les lésions de l’aorte abdominale prédominent.

Ces critères sont surtout utiles pour le recrutement de patients lors d’études, mais étant donné qu’ils utilisent l’artériographie comme référence et non les techniques d’imagerie moins invasives, ils sont moins utiles dans la pratique. Ils ne permettent notamment pas de poser un diagnostic dans la phase préocclusive de la maladie. Le diagnostic repose donc avant tout sur une clinique et une imagerie évocatrices.

Le diagnostic de lamaladie de Hortonest suspecté sur la base d’une clinique évocatrice associée à un syndrome inflammatoire biologique et est confirmé par la biopsie. Cinq critères diagnostic ont été proposés par l’ACR en 1990²² (tableau 2) :début des symptômes après 50 ans, céphalées récentes, anomalie du pouls temporal, augmentation de la VS, biopsie de l’artère temporale anormale. La présence de trois critères permet de poser un diagnostic avec une sensibilité de 93,5% et une spécificité de 91,2%. Il existe un certain nombre de cas où la clinique est très évocatrice mais la biopsie négative. En l’absence d’un diagnostic alternatif plausible, ces patients sont considérés comme ayant une maladie de Horton à biopsie négative et traités comme tels.

TRAITEMENT

Lamaladie de Takayasuest une maladie chronique dont le traitement reste difficile. Malgré les traitements actuels, on observe fréquemment des rechutes et une progression des lésions vasculaires.

Les corticostéroïdes constituent le traitement de pre- mière ligne pour l’inflammation active, avec des doses ini-

tiales habituelles de 0,5 à 1 mg/kg/j. Une rémission est obte- nue chez 60% des patients et des rechutes surviennent pendant le sevrage chez plus de la moitié d’entre eux.⁴Un deuxième immunosuppresseur doit alors être ajouté. Selon une étude japonaise comprenant 120 patients, la survie globale à quinze ans était de 82,9%.²³ Le pronostic est cependant meilleur dans les séries européennes et amé- ricaines. Dans l’étude japonaise, des facteurs de mauvais pronostics ont toutefois pu être mis en évidence et les plus importants incluent : la présence de complications telles que rétinopathie, hypertension artérielle, insuffisance aortique, anévrismes, un diagnostic tardif chez des patients avec évolution lente conduisant probablement à des lésions irréversibles, et un âge supérieur à 35 ans au moment du diagnostic. La présence de l’un ou de plusieurs de ces facteurs pourrait inciter à associer d’emblée un autre immunosuppresseur à la prednisone. Par analogie avec les traitements d’autres vasculites et selon de petites études, parfois prospectives, mais jamais contrôlées, on utilise surtout le méthotrexate, le cyclophosphamide, l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil. Plus récemment, des agents biologiques, les anti-TNFα, jusqu’à présent surtout utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde, ont également été utilisés avec succès. Nous citerons en particulier trois études effectuées avec des immunosuppresseurs classi- ques et une avec des anti-TNFα. Selon une étude de 1985, le cyclophosphamide avait amené une rémission chez quatre patients sur six qui présentaient une progression clinique et angiographique sous corticoïdes seuls.²⁴Le méthotrexa- te a permis d’obtenir une rémission chez treize patients sur seize réfractaires au traitement par corticoïdes seuls (81%), mais avec une rechute chez sept patients lors du sevrage de la prednisone et avec une nouvelle rémission à la re- prise du traitement.²⁵Finalement, une petite étude a mon- tré des résultats très encourageants avec un traitement de mycophénolate mofétil.²⁶Récemment, un essai a été ef- fectué avec des anti-TNFαchez des patients qui avaient présenté une rechute sous corticoïdes seuls ou corticoïdes Tableau 1.Critères de classification pour la maladie

de Takayasu proposés par l’ACR

La présence de trois critères permet de poser un diagnostic de maladie de Takayasu avec une sensibilité de 90,5% et une spécificité de 97,8%.

(Adapté de Fautrel B. in : Le livre des critères 2005, Maladies systémiques, Pfizer).

1. Age de début울울40 ans 2. Claudication des membres

Apparition et aggravation d’une fatigue et d’un inconfort musculaire d’un ou plusieurs membres, particulièrement d’un membre supérieur

3. Diminution d’un pouls huméral

Hypopulsatilité d’une ou des deux artères humérales 4. Asymétrie de la tension artérielle 쏜쏜10 mmHg Différence쏜10 mmHg de la TA systolique entre les deux bras 5. Souffle artériel des artères sous-clavières ou de l’aorte Souffle systolique à l’auscultation d’une ou des deux artères sous-clavières ou de l’aorte abdominale

6. Artériographie anormale

Sténose ou occlusion de l’aorte, de ses branches primaires, ou des grosses artères des membres sur l’artériographie, sans rapport avec un athérome, une dysplasie fibro-musculaire ou une autre cause. Les lésions sont en général focales ou segmentaires

Tableau 2.Critères de classification pour la maladie de Horton proposés par l’ACR

La présence de trois critères permet de poser un diagnostic de maladie de Horton avec une sensibilité de 93,5% et une spécificité de 91,2%.

(Adapté de Fautrel B. in : Le livre des critères 2005, Maladies systémiques, Pfizer).

1. Début des premiers symptômes après 50 ans 2. Céphalées récentes

Céphalées localisées de début récent 3. Anomalie du pouls temporal

Sensibilité de l’artère temporale à la palpation ou diminution du pouls temporal, non liées à l’athérosclérose

4. Augmentation de la vitesse de sédimentation VS욷50 mm/h

5. Biopsie de l’artère temporale anormale

Biopsie artérielle révélant une vascularite caractérisée par un infiltrat lymphocytaire et un granulome à cellules géantes

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plus un autre immunosuppresseur. L’ajout d’anti-TNFαa con duit à une amélioration chez quatorze patients sur quinze et une rémission soutenue, qui a été maintenue de 1 à 3,3 ans (= durée du suivi) sans corticothérapie, chez dix patients sur quinze.²⁷

Le traitement est en général poursuivi un à deux ans, mais parfois beaucoup plus longtemps selon l’évolution. La réponse au traitement est évaluée par la clinique, par une diminution du syndrome inflammatoire et, de plus en plus, selon la disponibilité, par l’imagerie (PET/CT, angio-IRM).

Des angioplasties ou des pontages artériels peuvent être né cessaires si des sténoses irréversibles se sont dé - veloppées et des symptômes significatifs d’ischémie sont présents. Un remplacement valvulaire aortique, qui est alors plus délicat dans cette pathologie en raison de l’inflammation et donc de la fragilité des tissus, peut égale- ment être né cessaire.

Dans la maladie de Horton, le traitement de base comporte également des corticostéroïdes qui doivent être in troduits dès que le diagnostic de MH est établi. Comme nous l’avons vu, l’introduction du traitement ne change pas rapidement le résultat de la biopsie, ainsi, l’attente de cette dernière ne doit en aucun cas repousser l’introduction des stéroïdes. En effet, l’urgence de l’introduction du traitement est motivée par la nécessité d’éviter la survenue de la cécité. En l’absence d’atteinte oculaire initiale, on prescrit de la prednisone p.o., à une dose de 0,5-1 mg/kg/j (au maximum 40-60 mg) qui est poursuivie un mois avant d’être diminuée progressi- vement en suivant la clinique et les paramètres inflamma- toires. Une augmentation isolée de la VS ne doit pas pour autant mener à une augmentation des doses. Le traitement est en général poursuivi un à deux ans, mais parfois le cours de la maladie est plus chronique et la poursuite de petites doses de prednisone, pendant plusieurs années, est néces- saire. En cas d’atteinte oculaire, le traitement peut débuter avec des pulses de méthylprednisolone intraveineuse à raison de 1 g/j pendant trois jours. La réponse aux corticosté- roïdes est rapide, avec la résolution de nombreux symp- tômes après quelques jours de traite ment déjà. L’absence de réponse doit donc faire re mettre le diagnostic en ques- tion. Le plus souvent, aucun autre im munosuppresseur n’est ajouté d’em blée. Néan moins, si le sevrage en cortisone s’avère difficile, nous ajoutons habituellement un autre immunosuppresseur, par exemple l’azathioprine ou le méthotrexate, à titre d’épar gne cortisonique. La MH tend à avoir une durée limitée et le traitement de corticostéroïdes peut en général être in terrompu après un ou deux ans. Un petit nombre de pa tients requiert toutefois un traitement de stéroïdes au long cours.

Deux études rétrospectives ont montré que les pa tients qui, au moment du diagnostic de la MH, étaient sous un traitement d’aspirine pour une raison cardiaque ont pré- senté moins d’accidents vasculaires cérébraux ischémi ques que ceux qui n’étaient pas sous aspirine.^28,29Ceci suggère qu’une prophylaxie d’aspirine peut être bénéfique.

Au vu du traitement à long terme par des corticosté- roïdes, une prévention de l’ostéoporose est indiquée avec des suppléments de calcium et vitamine D ainsi que des biphosphonates, d’autant plus qu’il s’agit surtout de personnes âgées.

CONCLUSION

La maladie de Hortonet la maladie de Takayasusont donc toutes deux des artérites des gros vaisseaux dont l’histo- lo gie révèle une inflammation granulomateuse et dont l’étiologie est indéterminée. Toutes deux ont une prédomi- nance féminine, mais elles touchent des po pulations totalement différentes. La MH est la vasculite la plus fréquen- te des personnes de plus de 50 ans qui touche presque exclusivement des Caucasiens, alors que la MT concerne des femmes jeunes, rarement de plus de 40 ans, avec une prévalence plus importante en Asie. Les vaisseaux tou- chés en priorité sont également différents : la MH atteint classique ment les branches de l’artère carotide externe, alors que dans la MT ce sont les branches primaires de l’aorte qui sont lésées (tableau 3).

Dans ces deux pathologies, le diagnostic et le suivi sont difficiles en raison de l’absence de marqueur spécifique.

La biopsie de l’artère temporale est primordiale dans le diagnostic de la MH, mais les vaisseaux atteints ne sont en général pas accessibles à la biopsie dans la MT ou même dans la MH avec une atteinte extracrânienne. L’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie dans les vasculites, comme l’angio-IRM et le PET/CT, s’avère toutefois prometteuse tant dans le diagnostic que dans le suivi de ces maladies. Enfin, il n’existe aucune étude randomisée con - trôlée concernant le traitement de ces deux types de vasculites. Ainsi les corticostéroïdes restent incontournables.

Ils sont souvent prescrits seuls pour la MH et en général associés à un autre immunosuppresseur pour la MT.

Caractéristiques Maladie de Horton Maladie de Takayasu

Age des premiers 쏜50 ans 쏝40 ans

symptômes

Origine ethnique Caucasienne Mondiale, prédominance asiatique

Proportion de 60-70% 80-90%

femmes

Vaisseaux Branches de l’artère Aorte et ses branches préférentiellement carotide externe primaires (artères touchés (artère temporale sous-clavières,

superficielle, maxillaire) carotides, rénales) Symptômes et Céphalées Claudication des membres signes cliniques Claudication de la supérieurs 쏜inférieurs

mâchoire Hypertension artérielle Amaurose Insuffisance aortique Artère temporale Souffles vasculaires superficielle anormale Différence de TA entre

les deux bras Asymétrie des pouls Traitement Corticostéroïdes, Association

le plus souvent seuls corticostéroïdes + immunosuppresseur (méthotrexate par exemple), éventuellement anti-TNFα

Tableau 3.Comparaison des principales caractéris- tiques de la maladie de Horton et de la maladie de Takayasu

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Une introduction rapide des corticostéroïdes est nécessaire dès la suspicion d’une maladie de Horton afin d’éviter la survenue d’une cécité, d’autant plus si un œil est déjà atteint La maladie de Horton demande en général une corticothé- rapie au long cours, d’où l’importance d’un diagnostic par une biopsie de l’artère temporale

Les effets secondaires des corticoïdes sont importants, en particulier lorsqu’il s’agit de personnes âgées et une pré- vention de l’ostéoporose par calcium, vitamine D et biphosphonates est recommandée

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Un diagnostic précoce d’une maladie de Takayasu permet de traiter la vasculite avant la survenue de complications irré- versibles (sténoses artérielles, anévrismes, dissection aorti - que)

En présence d’un syndrome inflammatoire d’origine peu claire, il faut évoquer une éventuelle vasculite