De l'ostéomalacie à forme nerveuse

Thesis

Reference

De l'ostéomalacie à forme nerveuse

LAZARIS, Hélène

LAZARIS, Hélène. De l'ostéomalacie à forme nerveuse . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1904, no. Méd. 33

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:27353

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travail fait à la Clinique méDicale De Genève

DE L'OSTÉOMALACIE

A FORME NERVEUSE

---"-Uiw....__

THÈSE

PH.ÉSENT,ItE

A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L'UNIVERSITÉ DE GENÈVE

POUR OBTENIR

LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE

PA 1~

HÉLÈNE LAZARIS

--·~·

GENÈVE

IMPRIMERIE CH. ZŒLLNER, RUE DU MONT-BLANC, 3 1904

No 33.

La Famtlté de JJ!édecine antorise l'impression de la t!tè.r:;e prà;entée par Mue Hëlène Lazaris, intitulée:

:Oe

r

Osfé.omalacie à forme nerveuse

sans prétendre par tà émettre d'opinion r;nr te.-; propos-i- tion.r; qui y sont énoncées.

Genève, te 12 mar.r; 1904 .

.

Le Doyen:

Dr Ate ÉTERNOD

C'est M. le professeur Bard qui nous a donné l'idée et le plan de ce travail. N ons lui somn1es très recon- naissante de l'ob~igeance qu'il a bien voulu n1ettre à nous guider dans sa préparation et nous tenons en Inême temps à lui exprin1er notre profonde gratitude de la bienv,eillance qu'il nous a tén1o.ignée au cours de nos études cliniques.

Nous n'oublierons pas non plus la con1plaisance avec. laqueHe M. 1e Docteur Humbert nous a fourni les renseignements dont nous avions besoin pour la n1ise au point de no:s observations.

INTRODUCTION

Avant de con1n1encer, nous tenons à prévenir que dans cette thès·e nous n'avons .pas pour dessein de dis- cuter sur. l'étiologie ou la pathogénie de cette n1aladi'e encore ass·ez obscure, ni :sur le traiten1ent n1édical ou opératoire et l·eur influence respecliv·e. Notre but est d'attirer l'attention sur l'·exi:stence des f.orn1es de l'os- téomalacie dans lesquelles les syn1plô1nes nerveux prédmninenl. On rencontre éparses de divers auteurs quelques descriptions cle l'un ou l'aulre de ces syn1ptô- 1nes isolés 1n1ais jusqu'à la comn1unication de M. le professeur agrégé Paviot, la synthèse n'en avait été faite, nil' attention attirée suffisan1n1ent sur les erreurs du diagnostic.

Effective1nent, nous avons lu avec grand intérêt l'ar- ticle de M. Paviot, publié clans le « Bulletin de la Société 1nédicale des hôpitaux de Lyon» du 3 odobre 1902; sur Je « Dia·gnostic de l'osMomalaeie à la phase osteomatacùt fragitis », article qui a jeté une nouvelle lumière sur le diagnostic de la Inalad.te et auquel nous reviendrons ·encore au cours de notre exposé.

La m ème année, M. Duval, clans une thèse intitL1~ée:

« Contdbution à l'étude du diagnostic et de l'étiologie de l'ostéomalacie», rapporte dix cas d'ostéomalacie pour deux desquels les observations lui ont été comnluni- quées par M. Paviot et qui ont préci:sé1nent trait à la forri1e nerveuse de l'ostéon1alacie dont les syn1ptômes dominants consistent

en

cloul·eur:s et faiblesse des ex-

trémités inférieures avec modifications des réfl.ex·es et quelquefois atrophie nlu:scu1aire. Cette dernière an- née (1903), nous avons eu Toccasiün de trouver à la Clinique n1édicale de M. leprofes:seur Bard, à Genèv·e, trois observations d'ost.éon1alacie félninine, dont un seul cas se rapporte à de l'o:s'l!émnalacie puerpérale, nwis qui, tous les trois, présentent eertains symptô1nes éveillant l'idée de lésion du système nerveux central.

Un de ces ea:s a passé pendant quelque ten1ps ~et,

cm,nme nous le verrons plus ba:s, avec beaucoup de raison, pour une paraplégie cancéreuse douloureuse.

- o -

N ons avons cru bon de publier ces tr10is ~observations

in extenso en y joignant les deux observations de M.

Paviot, celle de M. Courmont, rapportées ·~outes les trois dans la thès,e de M. Duval et un cas de M.

Mollard ,paru dans le · Inême « Bulletin de la Société n1édicale des hôpitaux de Lyon » le 31 mars 1903.

Mais, avant de passer à oe.s cas, nous nous pernlet- tons d' e:s~quis:ser ~en quelques n1ots le:s données géné- rales acquises jusqu'à présent sur ce sujet. L'ostémna- laeie est une maladie conn'Lle depuis longtemps qui se caractérise par le ran1oUis:sen1ent des os, leurs dé- formations et les Inodifications n1orphol:ogique.s in- hérentes. Mai:s à côté de c'e:s symptôn1e:s, il en est d'autres parai:ssant se rapporter à des lésions du sy:stè1ne nerv~eux, et jusqu'à un tel point, qu'on est

por~é !quelquefois à faire un faux diagnostic de la maladie. De ces :syinptôines, comn1e nous l'avons dit, la synthèse :n'avait pas été faite jusqu'à la cominu- nication 'de M. Paviot. On devra donc dorénavant faire entrer dÇtns la cla:ssifiea~ion des formes de l'ostéo- malacie la fonne nerveuse de M. Paviot. Le:s autres espèces d'ostéomalacie décrites jusqu'ici sont: l'os- téomalacie puerpérale, de beaucoup la plus fréquente et la plus connue; l'o:stéon1alacie feminine, non puer- pérale; l' ostémnalacie Inasculine, n1oins rare qu'on ne le pense; l'ostéomalacie sénile, qui présente tout à fait le mên1e tableau histologique des n1odifications macro et nücro:scopiques des os et qui pour cette rai- son ne devrait ~paiS êtr·e séparée de l'ostéomalacie vrai~e

comme l'ont voulu par exen1ple Cornil et Ranvier;

enfin, la dernière forn1e, l'ostéomalade infantile, forn1e assez rare qui n'est pas adn1ise par tous les auteurs:

Vierordt, par ex,emple, én1et l.§l supposition que dans les ca:s décrits con1me tel:s, il s' agis!sait de rachitisme.

Il existe pourtant dan:s la littérature plusieurs cas Œostéon1alacie infantile et récemn1ent encor·e) en 1902, a été publié, à Hambourg, une thèse de Lauper, dans laquelle nous avon1s affaire à un cas d'ostéomalacie infantile très caractéristique.

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llistorique de la svmptomatolo2ie nerveuse

Esquissons maintenant un aperçu historique; s'il y se1nble n1anquer un peu de eohérenee, cela tient à l'ordre stricten1·ent chronologique auquel nous avons eru devoir nous conformer.

En 1852, Beylard, dans sa thèse, rapporte ·le cas

·œune femn1·e ostéomalacique chez laquelle, à la suite de douleurs très violentes dans la région l·Olnbaire et le:s n1en1bres inférieurs, l·e:s diverses articulations

·se conlraclèrent peu à ven, au poirrt que tous les n1e1nhres étaient entièren1ent fléchis ·et tenus appli- qués contre le corps. Ces eontractures s' accmnpa- gnaienl de douleurs atroces arrachant des cris à la malade au moindre n1ouve1nent. En 1857, Killian, en parlant des douleurs de l'ostéon1alacie, les expliquait par une c01npres:sion des terminaisons nerveuses dans les canalicules osseux affaissés. C'est encore lui qui n1en lionne le prenüer les cran1pes du n1oUet avec con- tracture. En 1859, Collineau, dans :sa thèse, signale l'incertitude de la n1arche et la crainte ti.nstinctive des n1onvements qui sont souvent un symptôn1e initial.

En 1863, Charcot et Vulpian remarquent qu'il y a quelquefois des contractures douloureuses des mus- cles du cou et de la nuque, de sorte que la tête est rejetée en arrière comn1e dans le tétanos. Charcot dit encore que l'ostéomalacie rappelle quelquefois, par le caractère des douleurs dont elle est acc01npagnée, la syn1pton1at·ololgie du mal vertébral des cancéreux.

En 1874, Bouley, dans sa thèse, n1entionne chez une rnaladc des picoten1ents dans les membres inférieurs

·et une lassitude dans les jambes. Il trouve que la con- tracture 1nuscnlaire pennanente est rar1e dans l'ostéo-

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n1alacie ·des adultes 1nais qu'elle s'observe, au con- traire, presque constamment dans l'ostéoinalacie sé- nile. Il rapporte l'observation d'une Inalade qui a présenté pendant un c-ertain ten1prs des accidents con- vulsifs assez singuliers que Bouley attribue à la· conl- pression des couches corticales de l'encéphale par les

·os

du crâne rmnoHis. Vers la n1ên1e époque, plu- sieurs auteurs ont signalé la parésie et quelquefois la paraplégie des 1nembres, surtout des 1nen1bres infé- rieurs, acc01npagnée de faiblesse générale. En 1880:

Lehmann explique çette parésie des n1en1bres infé- rieurs par la pression de l'utérus gravide sur le plexus saeré. Disons en passant que cette explicalion ne serait en tout cas de mise que pour les cas d'ostéomalacie puerpérale. Renz n'adn1et pas cette hypothèse par le fail'que le n1uscle psoas-iliaque, qui est généralen1ent le plus pris, est innervé par le plexus l01nbaire. l\Iais Renz adn1et bi·en cette paralysie sacrée de Lehmann qui peut ne présenter que le début de la maladie. En somn1e, Renz traite les JJaralysies de l'ostéomalacie puerpérale coinine un groupe pseuclospinal des para- lysies gravidiques. Le n1ên1e a trouvé chez quelques nudades des zones hyperesthésiées et des régions hypoesthésiées, ainsi que du clonus elu pied et de l'exagération du réflex·e rotulien. Pour les expliquer, il ad1net une lésion transversale de la Inœlle épinière par suite de l'exsudat d'une pachy1néningite ostéonla- lacique.

En 1891, Kôppen, dans son article sur les paralysie.s ostéomalaciques, rapporte quatre cas d'osté01nalacie:

dans leur description, il précise bien les douleurs et fait ressortir qu'elles ont ici un caractère nerveux bien marqué. Il dit qu'elles peuvent exister sur tout le corps mais quelquefois eUes se n1ontrent nette1nent sur le trajet d'un nerf, clans ce .cas sur celui du sciatique.

Ces doulenr:s augn1enlaient par les 1nouvements. la 1narche, l'élévation de la jambe. La pression sur les muscles seuls ne causait pas de douleurs; ainsi~

elles siégeaient dans les os ou dans les nerfs. Sur lesquel:s des deux? En tout cas, la douleur étail sise tout le long du trajet nerveux et le fait qu'elle élail surtout accentuée aux endroits de la sortie de l'échan- crure Inontre que le sy:stè1ne nerveux· y participe.

Chez toutes ses malades, H a trouvé le réflexe pa-

H-

tellaire exagéré. Une d'entre elles avait le signe de·

Romberg. Une ·autre présentait un tren1blement des.

1nains étendue~ el des contractions n1usculaires fibril- laires ainsi qu'une dilninution d'excitabilité faradi- que el galvanique, de sorte qu'on a supposé une né-

vrite~ suite ck grossesse dont on a décrit plusieurs eas. A l'examen hynécologique, on n'a pas trouvé de·

bassin ostéon1alacique, seulement une sensibilité des troncs sacrés·.

Ainsi ce serail un pr·enüer stade de l'ostéomalacie, s:ans déforn1alion nette des .o:s. Kôppen eite encore deux observations du professeur Freund. Dans le pr2- mier cas d'une osléon1alacie non puerpérale, la malade présentait toul une série de symptô1nes nerveux, ·entre aulres des troubles de la sensibilité. Dans le second cas, la patiente souffrait d'une faiblesse du psoas- iliaque l'en1pêchant de n1onter l'es;calier ou sur une cludse. Kôppen attire l'attention :sur le fait que les Sj'l11ptônle:S nerveux et la faiblesse lllUSCUlaire SUrvien- nent an début quand il n'est pas ~encore question des incurvations osseuses. Quant aux douleurs n1êmes, si pour la pluparl elles sont ostalgiques, quelques-unes du moins relèvent de symptôn1es de névrite. Ces dou- leurs :serai·ent dues à la compression des troncs ner- veux, en dedans des trous de conjugaison, par J'e tissu osseux néoformé, ou, dans les stades plus tardifs, par·

l'incurvation de la colonne. ·Kôppen insiste sur l'im- portance de ces syn1ptôn1es: douleurs, troubles de la

démarche, faiblesse du psoas-iliaque, pour aider au diagnostic précoce de l'o:sté1Qn1a-lacie, au n1o1nent où les déformations osseuses n'existent pas encore. Il ajoute qn 'au cours de six ans, sept f.enunes ostéomalaeiques.

vinrenl à la policlinique des n1aladies nerveuses à cause de syn1ptô1nes nerveux.

Il én1et la supposition que l'ostémnalacie du prenüer degré esl. plus fréquente qu'on ne le croit, n1ais qu'elle reste 'quelquefois non diagnostiquée, puis¹qu' elle ne se·

développe plus si nulle nouvelle grossesse ne ·survient.

En 1892, le n1ên1e Kôppen rapporte un cas de n1aladie de Basedow, au cours de laquelle on a observé chez.

la patiente des crmnpes des men1bres inférieurs et supérieurs ainsi qu'une cypho-:scoliose. On n'a pas pensé à l'ostéon1alacie, 1nais l'autopsie révéJa une·

grande fragilité des os et à l'examen Inicroscopique·

'10-

v. Recklinghausen ia diagnostiqué une ostéomalacie.

t:n cas pareil a été observé par Kôp:pen à Berlin. Ce n'est pas une forn1e puerpérale 1nais une forme s'étant -développée sur une base nerveuse. Il y aurait un rap-

port entre les deux maladies: l'ostéon1alacie serait produite par des troubles vaso-1noteurs qui existent .toujours dan:s le Basedow et, dans ee cas, produiraient une hyperénlie .artérielle des o's. V. Recklinghau:;en .est de la n1ê1ne opinion.

La n1ême année, Renz, directeur de l' établisseüwnt de 'Vîldbad, raconte que plus de la moitié de ses nombreux cas d'o:stéo1nalacie lui viennent s.ous le faux .diagnostic de rhumatisme chronique, de goutte, de sciatique, de névrite, de tabes. dorsalis, d'hystérie.

Heddaus avoue, avee une sincérité estilnable, ,que Iui-n1ême et deux 1nédecins expérimentés ont pendant

·plusieurs années traité une n1alade comn1e souffrant

<de la n1œlle épinière jusqu'au mmnent ott la patiente -soit devenue enceinte et la sage-fennne ail attiré son ath·nllon sur' le bassin osléomalar.ique.

En 1892, encore, Sternberg signale que dans un cas -d'ostéon1alacie à forn1e très grave, la 1nalade\ a apporté à la C!linique l'histoire de sa n1aladie, faite par :son 1nédecin, qui a diagnostiqué une névrite et pendant des années l'a traitée par de la gyn1na:stique spéciale, de l'éleciricité et des bains appropriés. Un autre cas con- cerne une fen1n1e de 69 ans, qui, après une chute, .a COU1n1encé à res:s~ntir des douleurs sacrées; rell n1ême temps, elle avait une parésie des 1nembres infé- rieurs, les réUexes patellaires exagérés, la eolonne lombaire et la musculature de la région sensibles à la pression. On a pensé au rhtnnatisn1e n1usculaire, à l'arthrite déformante, à la myélite ·chronique.

En 1891, Saulay, dans :sa thèse, cite l'opinion d'Ogle qui voH dans l'o:stéon1alacie une participation du sys- tème nerveux à eau:se des douleurs, des oontractur·es, :des atrophies musculaires; il .suppose · qu'.il y a une lésion inconnue de l'encéphale <OU de la moelle épinière. Mais on n'a jama~s pu localiser la lésion de

.r

axe nerveux cérébro-spinal puisqu',on ne sait pas .s'il existe un centre cmn1nandant la nutrition osseuse.

Gelpke, dans sa thèse (1891), expUque que les dou- leurs osseuses se produisent par la eompression des 11erfs et des vaisseaux dans les parties ran1ollies des os.

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\Veismayr, dans la « Wiener klinische vVochens- -chrifl )) de 1893, rapporte un cas d'ostéomalacie n1as- culine réunie à un tabes dorsalis. Il y avait des signes nels de:s deux 1naladies.

Dans le n1ên1e journal, Lalzko, en 1894, dans son .arlicle inlilulé: « Influence de la narcose chlorofor-

mique sur l'ostéomalacie» raconte l' hist'Oire des dix -cas. Dans lous ces cas, il a observé une forte oontrac-

ture de:s adducteurs de:s cui:sse:s que Latzko considère .con1nH: un signe patognmnonique de l'o.stéomalacie.

Dans un cas, la contracture a été telle qu'on ne pouvait pas passer la main entre les deux cuisses.

Latzko, il e:st vrai, explique ce phénomène comm1e n1oyen de défense réflexe, soit l'im1nobilisation des cuisses dont les n1ouve1nents amènent des douleurs;

n1ais ph.1:sieurs auteurs le mettent 1sous la dépendance du processus spinal. Une de ses n1alades présentait en-

·Core une contracture du releveur de l'anus. Cette malade est restée une année à la clinique des 1naladies nerveuses avec le diagnoslic de n1yélite. Ou:tre la con- lractun: des cuisses, elle présentait une pa1~ésie des fléchisseurs ce qui empêchait la 1nalade de monter l'escalier qu'elle pouvait encore descendre. Pour le-

·ver le pied, elle elevait soutenir la cui:sse avec les deux mains. Il existait encore une contracture des muscles de l'épaule qui en1pêchait l'élévation du bras au-dessus de l'horizontale, de sorte que la malade ne pouvait pas se peigner elle-Inèine. Il est à noter .que toutes ces contractures persistent pendant la nar- .cose. Dans quelques cas, il existait de la paralysie du

1nuscle psoas-iliaque. Latzko note encore !'~exagéra­

tion des réflexes tendineux, surtout du rotulien.

En 1894, v. vVinkel constate égalen1e11t chez les nia- lactes ostéomalaciques des contractures n1uscülaires, des crmnpe:s et de l'exagération du réflex·e patellaire.

Quelquefois·, il a observé, en outre, Une par.esthésie des _jmnbes el une hyperalgésie générale des _parties pro-

fondes à la pression, aux n1ouven1ents brusques, à

l' excilation électrique. -

En 1895, Schneyer cite un .cas d'ostéon1alacie hysté- rique, par imitation, dans laquelle on a eu les symp- té'nncs connus: sensibilité osseu:se, paralysie du psoas- iliaque, contracture des adducteurs, réflexes exagérés.

En 1896, Meslay, dans sa thèse, clans laquelle il a

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réuni 134 observations de l'ostéon1alacie, fait remar- quer que les douleurs ostémnalaciques ont quelquefois le caractère des douleurs fulgurantes du tabes in- cipiens. Il signale la variabilité de ces douleurs: quel- quefois ce sont des fournüllernents au niveau de la colonne vertébrale; d'antres fois, des trembleinents et des crampes n1usculaires douloureuses, parfois en- core; des picoten1ents. Il note un caractère intéres- sant consistant en une sysoeplibililé nerveuse spé- ciale des n1alade:s: en approchant seulmnent la main, corr1n1e pour toucher les menlbi"es malades, la pa- tiente éprouve une violente douleur. Il explique ce phénon1ène par une contraction s·paslnoclique des mus- cles de la région par réflexe de défense. D'ailleurs, cela peut s·e procluir¹e spontanément.

En 1898, Schnitzler, clans sa thèse, rappelle que les nerfs périphériques sont facilen1ent con1prilnés au cours de l'ostéon1alacie, d'où névrite; d'atltPes -fois, il y a ·scissure transversab de la 1noelle épinière.

La n1ême année, Grosch, dans sa thèse. signale que quelquefois il fant faire le diagnostic de l'ostéonla- lacie d'avee l'ischias et des douleurs hystériques.

En 1899₁ Otto 'vYenzel, clans :sa thèse: mentionne qu'il se produit quelquefois des tremblements cl des contractions n1u:sculaires à la Inoü1clre excitation.

La 1nên1e année, Stieda de Giessen a observé trois cas dans lesquels la parésie et l'atrophie nnLsculaire l'e1nportaient telle1nent sur les 1noclifications osseuses que cela a en1brouillé le diagnostic. En ·tout cas, i.l admet que le sy:stè1ne nerveux central participe aussi à la maladie et que les lésions osseuses surviennent parallèle1nent, n1ais indépendamment.

En 1899, égalen1ent, Mœbius parle de cas ùe conl- binaison de- l'ostéon1alacie avec les syn1ptômes de Basedo\v et de n1yxœdème.

En 1900, Hahn de Vienne, en discutant sur l'étiologie ei la pathogénie de 42 cas rassemblés d'ostéomalacie masculine, ad1net, entre autres causes, une lésion plus profonde du systèn1e nerveux central.

Vierordt, dans :son article sur l'ostémnalaci2, no te la raideur des 1nen1bres, l'a'ugmenlation de la tonicité·

musculaire, des contractions fibrillaires des cuisses, même un tren1blement général.

En 1902, Lauper, en parlant du diagnostic de l'ostéo-

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n1alacie, cile 1' opinion de Latzko énlise par ce der- nier en 1897: le faux diagnostic de Inyé:Lite, porté sur des cas d'ostéomalacie nerveuse, provient de ce que le diagnostic rst posé non sur l'ensmnble du ta-

blPan elinique: Innis sitnplemenl sur la constatation de l'un ou l'autre des signes isolés de la n1yélite qui appartiennent tout aus:si bien à l'ostéomalacie avec syn1ptomatologie nerveuse. ·

Le 3 octobre 1902, M. le professeur agrégé Paviot fait à la Société n1édicale des hôpitaux de Lyon une cmnmunication sur le « Diagnostic de l'ostéomalacie dans sa phase de l'« osteormalacia fragilis >>. Dans cette eomn1unication, il rapporte l'histoire des deux eas d'ostéomalacie ayant présenté des symptôn1es d'ordre nervEux si nets que l'on .a :été porté, pendant plusieurs nnnécs, à faire un diagnostic de maladie nerveuse.

M. Paviol leur clmine le non1 de «forme nm·1-'e'l.lse de l'ostéomalacie))' qui IÎ'a jamais été signalé jusqu'à ce i1101nenl.

Le n1ois suivant, lVI. le professeur Courmont rap- porte à la 1nên1e société 1nédicale deux cas d'ostéonla- laeie n1asculine dont l'un présente des syn1ptômes rares au coulis de l'ostémnalacie se ratlaehant indu- bitablenlent à des lésions du systèn1e nerveux. Ce cas crallleurs a été publié, ainsi que les deux eas de M.

Pavioli dans la Jhèse parue à Lyon à 'la fin de la

n1ê111f:~ année, de. M. Duval; on le trouvera sous le

~chiffre de notre observation VII. Outre ees trois cas, .spécifiés de form·e nerveuse, on retrouve çà ~et là dans les autres observations. de M. Duval quelques symptôn1e:s nerv.eux isolés. ,

Le 31 mar:s 1903 paraît dans le mê1ne « Bulletin de la ·Société médieale des hôpitaux de Lyon>> une observation de M. Mollard d'un ca:s d'ostéon1alacie à forme ·nerveuse que nous rapportons aussi plus bas in extenso.

Si le nombre des observations que nous publions ci-après ·est si restreint, cela tient à ce que, com.me nous venons de le voir, jusqu'à 1902 jamais on n'avait établi de eorrélation entre les quelques symptô1nes nerveux •observés isolément au cours de

r

ostéomalacie.

14-

OBSERVA TI ONS

Observation 1 (résumée)

(:VI. le Professeur agrégé PAVIOT, Tlu!se de M. Duval, p. 36) Une malade de 52 ans. Rien dans les antécédents héré- ditaires ou personnels. Réglée depru]s quatorze ans, toujours régulièrement. A eu deux enfants; s'est s'éparée de son mari.

Une pneumonie il y a serplt ans, bi:en guérie. Début de ~a

maladie il y :a -cinq ans par faiblesse de1s quatre membres, douleürs dans les memhiJ:,es •et la colonne vertébrale.

Quatre ans de séjour à l'Hôtel-Dieu. PJeurési:e dr:oit·e pendant ce temps. EntPée au Perron. Impotence des membres inférieurs.

Exagération elu réflexe 1,otulien 'e:t trépidJa'Lion épil;epf.oïde. Trem- blement des mains, les doigts étendus. Atmphie des énünen- ce:s thénar et hypothénar, elu cleHorïde d elu g1~ancl pectoral des deux côtés. Force musculaire con&ervée. Exagér:ation des réflexes des membres supérieurs. MouVIements de la tête Hmi- tés. Léger tremblement de la· langue. Lobe mécliran du .corps thyroïde hypertrophié. Sensibilité intacte. Tuberculose fibreuse ancienne du sommet droit. Un peu de tachycardie. Diagno<Stic de sclérose latérale amyot1·ophique. Aspec;t spédal de la ma- lade : flexion de la tête fixée. CYJPihose œrVIicaJe et dorsal•e·

supérieure. Diminution considérable de la ta~He par tassement vertébral. Exostose de l'omo:p~ate. Parésie des tnembœs infé- rieurs, surtout à gauche. Exagér!ation d'll réflexe pat~l!laire.

Pas çle tnépiclation ép~le.ptoïde, ni de: donus d:e ilia I~otule.

Atrophie mus•culaire diffuse des membf!es inférieurs. Douleurs aux mouvements. AffaibHssement de la motili:té de:s membres.

supèrieu:rs. Douleur à la ·contraction des biceps. Etat inclo~o·re

général au repos 'complet. Le:s membres :supérieurs 1en même état qu'auprara'vant. Exopihtalmie sans signe de de Graefe.

Inégalité pupillaire. Diminution du goitre. Di~agnostic probable d'ostéomalacie. Nouvel examen des poumons et diagnostic de mal de Pott œrvico-dorsal. Aprprarit:üon des ecchymoses v~ola­

cées. Nombreuses extravasations sanguines. Mort le 13 sep- tembre 1902.

Autopsie. Fracture de l'humérus, exagé:rla.tion de sa "torsion · normale. Tuméfaction des épiphyses fémorales et leur fl!e.xibi- lité; amincissement de leur portion corticale. JVIoHesse des wrtèbres; des côtes et du sternum. Applatissement considé-

1 ^~·

- ;)

rable des trous de conjugaison du côté de la eoncavilé de·

la colonne scoliosèe. Pas de déviation anté1~o-postéri:eure. Saillie du promontoire. Rien d'anormal dans les o~vaires.

Examen histologiq-ue des renflements lombaire et ccr·vical de la moelle épiniè1·e. De petites ceil.lul:es rondes l!e long des- vaisseaux pénétr:ant dans Ja moeUe, ainsi .que dans la gaine- périvaseulaire. «En somme, lési-on nette et _sûrement pas an- cienne et ne pouvant expiliquer les· phénomènes nerveux ob-- servés depuis longtempts d1ez ~a mai!Jade. »

Observation II (résumée)·

(M. le Professeur agrégé PAVIOT, Thèse rle M .. Du1:al, p. 52) Mme vV ., àgée de 36 ans, entre à l'Hospi·c.e du Perron en 1892. Rien de spèciaJ dans les antécédeni:JS héréditaires, ni familiaux. La malade est née dans de bonnes -conditions. Elle ne se rappelle,. pas avoir eu une affection quelconque danS- son,enfanœ. Elle a oommencé à mi~rcher -d'assez bonne heure.

Réglée à treize ans, mariée à dix-neuf; son m:ru'Ï est bacil- laire. Elle a eu cinq ·couches et une fausse oouche; deux de- :::es enfants sont morts, trois s'ont vivants mais 'chétifs .

.~Après ,Ja quatrième ·couche, Iuiblesse géuéra1:e et douleur dans les lombes et dans les memib~es inférieurs. Pendant et après les deux accouchements suiVJants, faibl-esse et impo- tence des membres inférieurs, avec raideur et oontractures_

Douleurs lombaires et thoraciques. Pendant ce temps, plu- sieurs séjours aux hôpitaux. Tremblement élprilep1:!o·ïde des mem-

bl~S inférieurs. Diagnosüc de 'myélite. Envahissement des mern- bœs supérieurs; diagno:stie de myélite ascendante. Sensibilité diminuée :aux membres inférieurs. Déformations arthropathi- c(ues des doigts. StigmateiS névropathiques. AméHo,r'aüon pro~

gressive; disparition de:s -oontractures, de l-a raÏJdeur, des trem- blements, possibrilité de l;a marche:. Persistance du t:ass·emenL du tronc avec cyphose cervicale.

Observation III

(M. MoLLARD, médecin des Hô!Jitaux. Bulletin de la Sociéle médicale: des Hô pi taux de Lyon, 3t mars 1903)

Femme G. lVI., âgée de 67 ans, dévideuse. Entœ à_ l'HôpitaL de la Croix-Rousse le 17 avril 1901. Rien dans l'es antécédents héréditaires ; personnels : rien que des .cicatrices des abcès froids.

à ,Ja ~c1avkule droite, :au sternum et à l'avant-bras gauche.

Depuis une ta¹nnée eUe a de,s douleurs vagueiS dans la région ..

1 ti -

lombaire qui augmentent et s'étendent aux régions iliaques.

A·ctuellement eUe s'est améliorée. Ap!Pétit diminué, constipation, mais pas de troubles digestifs sérieux. T·ousse un peu; quclques râles de bronchite aux basres. Léger souffle sys·bo1iqwei à l:a. pointe -et éclat du second bruit à la :blase. Foie nürmal. Urines : )tm peu d'albumine. Douleurs et faiJX.,esse des membœs infédeurs.

Douleurs 1ombo-i'liaques :peu intenses au repos, :apparaissant surtout à l'occasion de la m:arche qui est trè:s diffictle; pas de propagation à la cuisse. Motili>té vo[ontaire des membres infé- rieurs oonservée quand la malade, est couchée; mais [a marche . est très laborieuse: l'es jambes œstent rigides, se détachant à peine du sol. Pas de Romberg. Réflexes ro,tuliens très exagérés des deux ·côtès. Pas de trépidation épli.Je,pVo,ïde. Réflexe plian- taire 1conservé. Sensibilité sous ses divers modes: intacte. Mus- -cJes des membres inférieurs un peu atrophiés. QuerlquefoiÎJS, . craquements dans les 1a.rticulations des genoux et ooxo-fémoraies.

Pas de troubles sphincté,riens. Du côlé de la ool:onne vertébrale', pas ·de points do'Ulou:r;eux à la pression, pas de déformation app·Péciable. Un peu d'œdème J:atent au niveau des apoph"yses -épineuses lombairres. La malade accuse enoo,~e des points dou-

loureux à la press:iron }le [ong des quatre derniers espiaœs inter-

·.costaux.

1".! octobœ 1901. - On lui donne ll'ois grammes par jour de

ïodure de potassium deiPIUis nn mois. EUe se t:r:ouve beaucoup mieux, engraisse; ,]a maœhe. est beaucoup plus Iacüe, les Iièflexes rotuliens un peu moins exagérés. ·

8 mars 1902. - On fait à l:a malade. 'q:uerrque:s injeqtions

·sous-cutanées de ,caJo.meL AJ.buminurie pe·rsis,te.

16 juin. - L'améliorati!on .produite pla'r I K n'a été que passa- _ gère. Les injeotions de calomel ne donnent aucun résultat.

Actuellement: impotenoe oomp~è~e des membres infé.rieurs. Là malade ne peut se' tenir debout s:ans être soutenue, elle peut à peine ·dèta,cher 'les 1pieds du s-ol. Atvophie assez marquée ~es deux membres inférieurs. Pas de troub[es de: sensibirli1té. Exagé- ration du ré:lile,xe rotulie'n. Cl·onus du genou. Réflexe plantaire üonservé, mais diminué; pas de réflle:xe :achillien, ni de trép,i- dation é;p;i1leprboide. Pas de ~roubles sphinctériens. L'œdème à ]a région lombaire persist~e toujours, léger. L'a malade se p~aint

toujours de douleurs dans le bassin. Auc:un signe' d'abcès par ..congestion.

24 décembre 1902. - Depuis q:uerrque temps la maliadre s',est beaucoup· aUaiibHe, a maigri et pâli. Tberrax ap~~ti latéralement, .à forme en c:arène. Les pœmières côtes sont moiÜes et se laissent ,déprimer paT le doigt très facilement. La cyphose qui existe

- 1 7 -

depuis long lemps a beaucoup ~augmenté. Depuis quelques jours ..

signes de bronchi~e p1~ofonde et maintenant de hroncho-pn,eu- monie.

2;j décembre. - Mort.

Autopsie. Cadavre dans un état d'éma·c.iation extrême. Muscles thoraciques ·cumme de minc.e,s lames. Pas de liquide, nu'ltle part. Poumons: en haut, emphysème :a:cetisé; plus bas, :Oroncho-.

pneumonie. Pas de tuberculo>Se nulle part. Cœur de couleur feuille morte; pas cLe lliésions des vah'ules. Fo:iJe mus•C:ade. Reins un peu atrophiés, kystiques, granule'llx; l'un d'eux n':a presque pas de substance ·cortic:ale. Les os du thorax se laissent couper avec la plus gmnde facilité, .aussi les c-orps V'ertébira.ux .et les os iliaques. MoeiJ..le· osseuse: rouge. Le bass;in ra l'aspec1t.

ostéomaladque camctéristique. EI! aucun po,int de la. colonne H n'exi,ste de lésions tubeœu~euses. Les 10s des memhr·es n'ont pas é.té ~examinés. L:a moelle épinière est de üo·nsis.tanc'e normaie el ne JH~ésente aucune .lésion appréci:able à l'œ~l: nu. Liquide céphalo-rachidien très :abondant.

Observation IV

(Due à la bienveillance de M. le Professeur BARD)' No 464 de l'année 1903. · .Mme P., âgée de 60 .ans, ne présente rien d'intéressant dans ses .antécédepts héréditaiœs. Rouge!o,l-e et pe1tüe vé.ro,le clJans \l'enfanoe.

Réglée à 14 ans. Depuis 1eet âge: traVIaiHe comme chaînist•e. Se marie à 27 ans. Elle :a eu trois enfants dont l'un mourut à un mois 1et 1les deux autres IS'Ü'llt en bonne santé. Les grossess~s,

d les accouchemenls S•e :sont très bien passés. EUe n'a jamais été m~lade à s':aliter, sauf ~l y a une dizaine d·annèes pour une pneumonie, s'en est très bien remise. N'a jam1ais eu d'autre ma- laclie. Est veuve depuis 1879.

1l1.aladie actuelle. Depuis seize mois, eUe a dû œsser Le tra- vail) souffrant de douleurs dans }es jambes, les pieds ert les genoux, qui ne .s'Ont jamais devenus rouges, ni ~nUés. EUe ne pouvait. p[u:s ni marcher, ni se tenir. debout; les j:ambeiS refu- saient tout servirce. Elle souffrait auss.i de ma'llx de 1ête': ehle reste ainsi seize moil.s, se friat~onnant, mais rien ne [ui pro- -curait du mieux; l'appétit ~est relsté .assez bon, s'eUes réguliè- res. Il y a six semaines, eUe :a eu pendant quinze jours de fortes diarrhées qui ont totalement dispraru. Les os de tout le cürps :~pont devenus douloureux. Elle a aussi des. doul·eurs sur 1·oute 'la longueur des deux bras et ·continue:Ue1s. EUe :a perdu beauwup de for.ce et maigrit. Son :appartement est humide; son

18 -

docteur lui conseille d'aUer à l'hôpital, car étant senle chez elle, eUe ne peùt se soigne-r. Elle entre à l'hôptital le 10 février 1903 dans Jle même .état.

Sta,tus général. La malade dit qu'elle était droite comme une perche avant de tombe:r malade. Depuis 16 m-ois, pe:tit à peW:

elle s'est voûtée; a'CtueJ.J.ement son thorax est complètement déformé. Toute ila !·oolonne dorsale· présente en effet une énorme ~convexité en arrière. Elle n'éprouve pas de douleurs.

spéciaJes le '}ong de Ja oolŒme· vertébraJe.

Système génito-urinain. L'urine contient des trace:s d'a[bu- mine.

Système respiratoire. Depuis seize mois la mal'ade souffre de points du ·côté gauche. Elle ne tousse pas. Elle a un peu de dyspnée d'effort. La 'V'OtÏX est faible, voUée. La pe:rcus·

sion ne paraît ,p1as déccler quoi que: ce soit d'anormal; mai:s il est difficile d'appréc.i,er le œns•eignement qu'elle donne tant à cause de la déformation :antéro-postérieure: ci-dess'us décrite que de la déformation latérale.

n

existe, en effet, un aplatissement costal à dro~te de la ligne iaxiJla±re et un évasement à la has·e gauche. La respir:ation est tobscure partout sans qu'il paraisse y avoir de râles, ni de bruits surajoutés.

Système circulatoire. Le pou[s est fort, régulier, tendu; i[

&

^a

80 )pulsations à la minute. Les :artères ,périphériques sont sinueu- ses et dures. Le 'cœur est hypertrophié. On perçoit ,à la palpia:tion un ·choc globuleux d'ensemMe av;ec une vibration systolique et une diastolique. Il e·xiste sur la davi:cule droite une grosse dila- tation puls.atile; œHe-ci est oonstituée ptar une jugulaire pleine de sang reposant sur un /anévrisme fusiforme, tortueux, dur de Ir.. ~carotide. Du côté _gauche, la carotide est aussi dure et un peu sinuense. La malade éprouve· fréq!t.lell11ment des palpitations.

Les douleurs osse:uses sont üontinue:U:es, eH es s'exaspèrent à l·,l pression; œ ne sont pas des l:ancé:es douloureuses, mais. • une douleur sourde. La jambe et l1e Hanc. gauche sünt des en- droits où l1es douleurs :sont l:e:s. pilu:s vives. Les jambes n'ont point de fŒ·ce. Elle sont très .amaigries et émlaciées; les muscles.

sont atrophiés en partie. H n'y :a pas de sensibilité osseuse spéciale, ni de tuméfaction osseuse. Les réHexes pateUaires, sont bien ·conservés; les plantaires raussi. li1 y aurait une ébau- che de signe de Babin:sky très peu neil: du côté droit. Il n'y en a pas à gauche. Pas de ti~émulation épüeptoide des pieds.

Urine facilement, ne se mouille pas involontairement. Pas de·

troubles de la sensibilHé; lo,c.alise bien, p:as de retard de ~a peœeption, pas de thermoane,sthésÏ'E~'. Léger tremblement des.

mains les doigts étendus, pas de tremblement des piaupières.

- 19-

16 févlier 1903. - Au cœur, on trouve un dédoublement du premier tem~ptS.

4 mai 1903. - La m:alade :p11ésente un œ'Ii.ain degré de cyanose de1s extrémités. La mJatité ao,rti:quer est agrandie.

A Œ'auscultation on entend un souffl(e, sy:stolique rude tet iin- tense ayant son maximum non à la pointe mais un peu en dehors de l'appendice et se propageant très peu dans l'aissc!He.

Dilatation des veine1s du ·CIO'U. Pouls veineux asse1z mm:qué.

Reflux hépato-jugulaire. Foie~ un peu ~ugmenté de vohune. Aux poumons, on constate un peu de suibmatHé à Ira base gauche;

à œ niveau la respiration est soufflante e1t on entend q:uelquers râles s:ous-~crépitants.

13 mai 1903. - A la base droite, on constate de la subi- mutité, une respiration souffl!ante ,etf de nombreux râles_; ia maJade est tr.ès dyspnéique et e.yanosée'. El~e paraît s'affaisser toujours pius; la sc:o!Liose s'aecentue.

25 mai 1903. - Examen du sang:

Hémoglobine Gowers = 88.

Hémoglobine Sahli = 96.

Globules 11ouges Hayem = 4.619.000.

Globules rouges Grancher II = 3.472.000; destruc- tion = 25

o;o.

Globules hlancs = 14.725.

Ha·pport globulaire= 1/313 .

Valeur gl,obulaire = 0,95.

29 mai. - Etat généraJ grave. La fa;ce est toujours ;pâle, les lèvres vio1a~cées, les 'extrémités cyanosées. Pouls irrégu- lier, faible, 108 par minute.

30 mai. - Mor1t à six heures vingt du so~r.

L'autopsie n'a révélé aucune lésion du système ner- veux. D'autre part, on a pu constater la. fragilité et la Inolle;s:se des o:s du tronc, se laissant facilen1ent couper au bistouri.

Observation V

(Due à la bienveillance de M. le Professeur BARD) No 176 de l'année 1900.

Louise L., âgée de 62 ans. Parents morts âgés. Un frère et une sœur morts en bas âge de rougeotle et hronchite. Elle- même subit la rougeoJe, iLa sc:arlatine, la coqueluche, jamais très robuste. Réglée à 14 ans. Epou:se à 17 ans un :homme qui meurt tubei~culeiUx 20 ans pJus tard, :après lui avoir donné six enfants, dont cinq meurent tubercUile'ux dans leur première

- 2 0 -

annèe. La seule surviv~ante, la cadette, une fiJle, est de santé déHcate. Depuis sa ménoprausè, survenue à 46 ans, la malade s'enrhume fa·cilement et tousse pendant les hivers, mais n'a jamais emd1é du sang. Depuis trois ans, eUe· souffre de Iortes douleurs dans le dos •et dans ·Les h1anches, qui duPent tout le tJem:prs, •mais sont plus fortes à certains moments, augmentant surtout quand elle est debout ou •expos.èe: au fro•ld. E.He a quel-

·quef.ois des douleurs lancinantes dans le dos et les hanches, surtout dans la gau·c:he. Dès lors, :les douleurs ont augmenté progœssivement diintensité jusqu'à présent, avec des rémiss~ons

Ciependant, pendant l'été. Il y a dix-huit mois environ, on remarque que la malade se voûte !d'une façon marquée; e'est l'entourage qui le 1lui dit. Malgré sa difformité ·et ses douleuriS., eUe ·continue à travailler jus.qu':a:u 27 avril 1902. Ge jour-là, vers mi·di, <elle est ,prise de dou~eur:s extrêmement v:üo,l•entes dans le dos et les hanches. En même temps., 1eUe a des nausées.

Les douleurs deviennent tout à c10up très brusques; la mal!ade raconte 1qu'elle a 1eu une sorte d'éVianouissemen.t et q'Ue s'i~ ne se fût p•as trouvé là quelqu'un pour l..a soutenir, eUe ;se!r'ait tümbée par terre. Dès Io·rs, elle œste au lit: les n11aux de cœur pao:;seni. mais les douleurs persistent, très fiX'es, sans change- ments IJolables depuis l•e début.

· C'est seu~ement lorsqu'on l'examine qu'eUe raconte qu'ene a reçu, il y a un :an environ (mai 1901), un coup de coude sur le sein gauche; eUe affirme que jusqu'à ce moment, [•e sein fut ahsolument no·rmal. Après le' traumatisme, eHe re- marqua qu'irl s'est formé tau-dessus du mamelon une petite houle dure. Cette boule gpo.ssit ·Leiltiement; il y a six moli:s, la peau s'u[,cère. Ce s•ont donc les dou}eur~s dans lee dos qui on:t en premie,r Heu attiré l'attention de 1ta malade, H y a trois ans; pu~s, il y a dix-huit molli, l:a déformation de la c10Jonne et il ln 'y a lqu 'une année La tumeur du sein qui ne -l'inquiète même [pas. E~le a fbe1aucm11p maigri .depuis une année~ et a p•erdu ses forces: l'a:pplértit est diminué. EUe entfle à l'hôpital le 6 mai 1902.

Etat actuel: Une femme pâle, amaigrie, à l'e:X:pression sou- deuse, apyrétique. Au sein gauche, on constate la présence d'une masse indurée, étalée, à ·conûours nets; ce~tte plaque est située au-des:s'us du mamel·on: eUe •est mobi·le \'mr les 'p:atiies

· profondes; on la déplaœ .assez fac.üement. La peau qui la 1,ecouvre est ulcérée sur :une étendue u;n peu· rp~us grande qu'une p~èce de· dnq. francs. Dans l':aisseUe gauche; on sent un ganglion assez vo,lumineux et très dur, .peu mobile. On çons- tate une ·courbure à grand 1~ayon 'de la colonne vertébrale à

21

conYexité postérieure intéressant toutes les ve·rtèbres dorsales et lombaires; pas . d'angle saillant. Au niveau de 7me et Sme côtes, on sent des masses indurées fais;ant cor.ps a"\nee les côtes.

Système nerveux : Intelligenc~e normale, mémüire bien con- servée; pas de ti·ouble de la iplru.,olre; a:uciUne paralysie. Elle • peut exécuter tous les nmuvem1ents, mai:s avec une certaine lenteur et au prix de viv·es douh~m~s dans Les hanches et dans le dos. F-o·rtes douleurs .dans les bras quand eUe qes \l"emue;

i! lui semble ·que .ses articulations :s1ont ~~aides. La ~talion debout et la. mar·che sont impossibles à cause des douleurs.

An repos, elle accuse des doul1eurs dans l1e dos et ies hanches:

eUes sonl sourdes, ~continues, pas de lancées. Elle discerne b~en le ·chaud et 'froid, la lP~q:ûœ du s~imple1 .contact. Pas tl'at-aûe.

EUe tient habituellement s:e1s jambes raides à cause des dou- leurs. Réflexe pateUaire exagéré des deux -côtés. Pa;s de Ba- hinsky. Pas de trémulation épüeptoïde des pieds. PupiUes.

égales, normales, réagissent bri:e111 à La lumière et à l'a,c,oommo- dation. Pas de troubles sphindériens.

Système digestif': :Langue blanchâtre, humide. Abdomen assez volumineux, tympaniq:u•e. La pres:s:i>on dans Les deux fosses iliaques pi,ovoque. des douleurs te1Jes qu'on ne p2ut pas insister; dans le colon, on :sent des bosselures dures. F01ie, ·pas augmenté de volume. Rate non plus. L':aprpétit est diminué;

quelquefois des nausées, pas de vomissements; renvois acides après avoir mangé; bouche sèche; constipée, quelquefois pen- dant deux üu trois jours sans 1allert à ia sene.

Système respiratoire: La ma·l!ade ne tousse~ et ne crache pas. Res~piration normale, vingt par minute.; s-onorité no·rmale.

Murmure respiratoire affaibli généralement Que'lques râles aux hases, surtout inspiratoires.

Système circulatoire: La matité c:ardiaqu;e a une étendue norma·le : on ne sent pas de choc net et loc:alisé de la pointe·.

Les bruits sont réguliers, purs, légèrement assourdis. Le pouiJ.s est égal, régulier, peu tendu: on compte 72 pulsations p:ar minute. Artères périphériques flexue'Us1e:s non indurées.

Système uro-génital: Pas de perte1s. L'urine est jaune, un peu trouble, de' réaction acide; son ·poids spécifique e:st de 1010.

Albumine = O. Suc.œ = O.

Urée= 7,9

°/

00 . Phosphates =

3,2°/

00 .

Indol = O. UPobiline = O.

~xamen du sang :

EémogJ.cbine (Sahli) = 50 o;o.

Altérabilité de l'hémoglo1hine = 4 minutes.

Globules rouges (Hayem) = :3.689.000.

- 2 2 -

Globules l'Ouges (Grancher) 1 = 3.441.000.

Globules rouges (Grancher) 2 = 1.085.000.

Globules rouges (Granche·r) 3 = 93.000.

Globules b[ancs = 6.200.

Hayem = 73.7.

Gr:ancher 1 = 68,8 6,6 o;o.

Gran·cher 2 = 21,7 70 Ofo.

Grancher 3 = 1,8 98 %.

Rapport globulaire = 1/595 .

Valeitr globulaire = 0,67.

6 juin 1902. · - On ·constate toujours des phénomènes ,de paraplégie des membres inférieurs, paraplégie flasque doulou- reuse. Nous avons afflaire à de:s phénomènes de: ·CIO.ffi!pŒ"CSSÏOill

de ~~ moel~e· par tas.sement des vertèbres et infiltration )am- biante !Par mét!a.sta:se du néop~asme du s•ein.

15 juin. - La mal!ade se lève un ;pe:u depluis ·queilques jours.

Douleurs diminuées. RéfleXte: pate1Jaire un peu affaibli.

23 1août. - Elle va en géné1~a1J.. beaucoup mieux; J(lep:uis son entré:e, a augmenté de six kiJog11a:mmes. Sphincters intacts.

Aprpiétit bon. Réflexes pateJ.ilaires lég.è11ement eiX.!agérés. Pas de Babinsky. Les jambes obéissent heJaucoup mièux. La malade passe des journées entières hors de :son lit; .eUe pteut mar·c'her seule, sans ·appui, d:ans :la salle· ou la galerie d_,e l'hôplital.

Douleurs spontanées très diminuées deptuis son entrèe~ à l'hôpi- tal: presque nulies au 'lit, eUes :s'ra.ceusent p~endant les mouve- ments et ·ont Jeur siège soit dan:s la oo~onne vertétbinale, soü dans le bas'Sin, soit dans le~ fémurs. A 1a .pression, on 'c10nstate que ]es douleurs de la oolonne vertébrale sont unif.o,rmément réparties sur toutes les v·ertèbres, depuis le ;1aU:t du <ra·.cthis jusqu'au sacrum. Dans les examens répétés, onl. a tpru une s·eule f.ois localiser uq. point •p[us douloureux au niverau. de [a gmc vertèbre dorsale. En outre, la pla:Lpation et la pression rev.èlent de fortes douleurs dans toutes ]Jes côtes, sort à gauche, soit à droite. Crêtes iliaques, trochanters et diaphyses fÇmo- rales également très douLoureux à lta. pression. L'év10Jution de la maladie fait meiUre un doute très fŒi sur l'existence d'une métastase cancéreuse et fait plutôt admettre simultanément le •cancer du sein et l'os~éoma1.acie, ceUe dernière étant forte- ment améliorée depuis l'entrée de la malade à l'hôpital. En conséquence -de cette œctification du diagno1s'tic, l'a malade sera trransférée •en ·chirm:gie' pour y subir I'ext:iqJati1on de son œnœ·r.

- 2 3 -

Examen du sang:

Hfmoglobin(· (Sahli) = 59 o;o.

Globules rouges (Hayem) = 3.751.000.

Globules b~ancs = 16.120.

Rapport g1ohiulaire = 1/ ~32^. Valeur globulaire = 0,78.

En comparant :avec les do·nnées du premier examen (le 15 juin), on trouve une améJ.~oration illlicontest!able: pitus d'hémo- globine, plus de valteur gl'o'b:Ulairoe.

1er septembre 1902. - La mal!a.de ·e:st desœndue dans le· S•er- vice de chirurgie.

Résumé d' obiservaHon de chirurgie:

10 septembre 1902. - La mal1ade -se lèV'e tous !les joillrs;

les douleurs sont ~caiméets par l'huile chlom·fo•rmée. - 24 septembre:. - Opération (pfio:fesseur Julliard); lllaxcose-

·éther. Apiiès une longue indsion la tumeur est détachée rlu plan mus,c;ulaire 1pector·al. Extr.act~on du tissu g.raisseux du creux axillaire, autour des vaisseaux : on y trouvê un ganglion gros ·comme une noisette, entièœment carcinoma-teux. Rappro~

chement des lèvres de la plaie 1au moyen de sondes,. sutur-e au .crin de Florence. On laisse deux drains ; p1anserÏnent com- pressif.

25 septembre. -- Ap~réxie; pas de rétenti:on.

29 septembre. - On ·enlève l~es drains.

1er octobre. - On enlève les fils.

10 octobre. - Cieatrisation 0ompMte.

18 octobre. - Etat général bion. Mise aux glycéro.phots- phates.

22 octobre - La malade remonte dans 1e .service de mé- dec.ine. Status: Elle :est pâ1e, ass1œ maigre, m!aills se sent plus forte, peut se tenir debout ,elt maœh:er sans trop1 de fatigue.

Température normale. C:tc:atrisation de la pi!Jaie = petr primam.

Système osseux :. Aucune .sensibHité, même à la pression des ·o.s du tcrâne. Rachis: les Clourbuœs ne paraiss,ent jpJaS

.être !a,cœntuées. La P'œssion sur les tapophyses épineuses 'est à peine .sensibl,e :au niVIeau de la 'co~onne oervicale 1et dorsale; au niveau des dernières 1ombaires, ·en l"eV'a'Illche, eUe est très dou- loureuse: moins dans le sacrum. Ltes omopiliates, }es deux humérus, [e:s os de 1'avant-b~a:s, les phalanges et les phalan- gines sont douloureux à la pres:sion. L'os du bassm 'encore p[us, surtout tau ~n.iVIOO'U de~s .crêtes ili1aques. Les fémurs }e sont moins; les tibias, par 'contre, font p!assab~eiment souffrir la malade. l}ous œs os ne !p'r:éisentent aucune déformation, aucune solution de •continuité, ni :aucune augme111ta.tion de v0rlume,

-- ~!~ -

Pour les 'OIS longs, :Le:s diaphyses seules sont doulour.euses; les épiphyses sont à peu près indemnes. Les artk'ulations sont indolores.

Système circulatoire. Rien de particulri.e,r.

Système respiratoire. Rien de p;arüculd.e,r.

Système digestif. Rien de prartic.ulrier, sauf .. que la .pressiŒl dans les deux Fosses iliaques pers>iste: à êtl'é. douloureuse. Ten- dance à la -oonstirpration.

Système nerveux : Pas de ·céphailées actue,J1ement, ni de verti- ges. La maliade se sent ~aible de:s jambles, surtout de la gauche qui «se dérobe» souvent quand elle s'appuie dessus. Pas :de tremblement des ma.ins.

Sensibilité: normale a-u tronc et 1a:ux membres supér1eurs. Au membre inférieur droit iP'eut-être un pieU d'hypéresthésie. Au membre inférieur gauche, la sensiib\Hité est notabl:ement émous- sée à partir du milieu de la cuisse, et 0e troub1e est d'autant plus :ac,cusé qu'on 'examine 1pJ.us p1~ès du pied. Les localisatiotns se font bien. Pas de' retard de },a perception; pas non plu:s clè ti·oubles de la sensihilité thermi,que, par~out ailleurs également.

Subjectivement, la mal:ade éprouve 'une douleur exagérée par la pression dans le ~creux poplité gauche, au niveau dÙ nerf sciati- que. Rien du ~côté des sphincte,rs. Babinsky négatif des deux côtés. Réflexes. rotuliens exagérés, égaux. Eb:àuche de clonu~ du pied. Urine: n:i sucre·, ni albumine.

26 oet!obre. - Examen elu sang : Globules rouges 2.700.000.

Globules blancs = 10.000.

\ polynudéaires 60 o;o.

Variabilité de glob. b~:ancs : J gros mononucléaires 28 °/o.

. \ lymphocytes 12 o;o.

28 octobre. - Frictions camphrées.

29 octobre 1902. - La mal:acle se plaint de cloLüeurs dans lc.s côtés; on 0onstate 'que ce sont 'l~e:s côtes du rebord thora cigne qui sont douloureuses, surtout à la pression. Les os sont beau- coup mo,ins douloureux spontanément e't à la pression que lorsque la mal1ade est entrée dans le :service.

1er novembœ 1902. - On ne 'constate aucune :atrophie) mus- culaire. Réflexes rotuliens exagérés des deux côtés; à dPOtite.

ébauche de clonus du :pied. Pas de· Blalb>insky.

L'hypothèse d'une o,stéomalae.ie est tout à f:ail 'ptlau:s!ibl,e:

seuJs les troubles nerV'e'ux obise1rvès aux membres inférieurs s'exp~iquent mai (peut-être faut-il !admelftre Un ·Certain degré de méningite .spinale?).

4 novelnbre. - De nombreuses préparations sèches du sqng

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sont faites qui nmntrent encore une fois une J'ode pr-orporti1on des:

mononudéail'êS par r;apport :aux polynucléaires (avec un moins.

grand nomb1~e de g1~os mono, cependant). Les hématies sont de dimensions très inégales, all:ant du plus petÏ!t V'ÙJume jusqu'au volume normal; on n'en constate pas de nucléées.

8 novembre. - Depuis deux jours, elle. éprouve par moments de vives doule;wrs dans le1s deux jam.h:es, qui' durent deux à trois minutes et se répètent plusieurs fo~s dans la journée.

Dans l'intervalle, l:a pression sur les rotules e1t les ciïa:physes.

elu fémur et du tibia est douloureuse.

11 novembœ. - Etat général hon; a pyrexie. Os iliaque dou- loureux à la pression, ainsi que' l·e:s dernières côtes à gauche ..

Elle est bien soulagée par les frictions c:ainphrées.

17 novembre. - Ces frictions et les hains soufrés ont dû être interrompus pendant quelques jours pour cauS'e d'éruption de boutons d'acné. Les douleurs clans l'OIS iliaque et clans les.

rachis Œlt immédiatement :augmenté; la press~on sur la crète iliaque et sur la ·coLonne lombaire est particulièrement doulou- reuse.

22 novembre. - Les réflexes Potuhens paraissent plus in- tenses qu'avant. Clonus elu pied très net :aduellement, surtout à gauche. Très léger Babinsky à droite. Aux deux mains, il y a un certain degré de réttaction de l'aponévrose palmaire, plus ac.cusée à droite; la p:aume de cette main présente quelques.

hodosités de 1consi:stanœ cartilagineuse.

30 novembre. - La malade s·e sent n~lativement bien; dou- leurs persistent au bassin et aux jambes, mais moins intenses.

6 décembre 1902. - Etat général .s:atisfaisant. Hémoglobiine Govers = 75 °/o. Respiration à type abdominal prédominant.

12 décembre. - Elle se elit mieux, mais éprouve par moments des douleur:s à type fulgurant clans l·e:s qu'atre membres. Au membre supérieur droit, la mal:ade éprouve ·en outre une dou- leur pJus •continue, accompagnée de la flexion cle:s do1igts dans la main. La ·colonne vertéb1~ale est clouloureus·e à la pression sur toute sa hauteur, surtout dans la région lombaire. Mais il n'y·

a que rarement des douleurs spontanées à la région.

29 décembre. - Etat stationnail~; rachis passabloement dou-.

loureux dans la région lomb:aire. Douleurs dans le ·côté gauche et clans les jambes.

8 janvver 1903. - On constate un Dupuytren léger; la

·n<dane s~ piaint de douleurs du côté d'l'oit. Les réfl.exes rotu-·

liens sont un peu exagérés, mais plas de c:lonus du pied. Les réflexes plantaires sont ·COnservés s:ans Babinsky. A deux ou trois.

reprises, la malade n'a pas bien senti sur Le _pied droit le contact.

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il'une tête d'épringle. La ptression sur les os est plus douloureuse gue sur Jes trajets des nerfs. La malad•e se .p'laint d'uoo douleur quand on perc.).lte :sur le genou lorsqu'eUe est couchée .sur le dos. ·Les mouvements de la hanche sont douloureux .·sans être J.imités.

16 j·anvier 1903. - Nouvel examen ,à l'ocCJasion de la pré- se_ntation du cas en cJ.iirique•. En résumé, on constate à ce moment : la colonne ·cervicale est douée d'une plarfaite mobi- lité; la ·col!onne dorsale •présente une cyphose à grande cour- bure, très régulière, très étendue. La mal:ade couchée a de la peine à ·lever les jamhes pm~œ que ç:a fait mal.; oe sont les douleurs sur1Jout •qui Qjrnjtent 1es mouv·ements. Réflexes ro•tu- liens petits, mais le moindre ·choc les donne; il y a hypeœxci- tabilité des tendons; \les réfl<e:x:e:s s•e manifestent prar série de petites s•eeous:ses; l'es :antagonistes agissent •en même temps que le mus·cle ·qui fa~t Q'effort; c'•est une réaction contre 1:a douleur. Tonidté no·rrrial·e; pas de mouvement fibriUai:r:e. Pas de troubles de sensibilité tactile·. Réflexes -cutanés un peu f•ai- bles. Sensibii.lité douloureuse à l•a press~on sur l•es tibias. Arti- culations normales •quoique un peu dou~oureus·es. P:as d'alté- ration des attitudes segmentaires; pas de troubles sphinctériens.

· Depuis le mois d'août 1902, l'amélliorlatiton s'est produite régu- lièrement et considérah[ement; eUe a débuté avant l'opération.

Depuis deux ou tPo·is mois, l'état est f!eiS•té stationn:aire•. L'alb- sence de déformation générale ne s'oppose p:a:s au diagnostic de l'ostéomalacie.

25 avriJ 1903. -'La malade, bien :améliorée, part pour Pœs.sy.

Observation VI

(Due à la bienveillance de M. le Professeur BARD) No 932 de l'année 1903.

La maliade, Mme Joséphine D., est âgée de ·quarante ans. Son _père est âgé de 63 .ans, •est •par:aly:sé d'un bras depuis plus~e!urs.

~nnées. Sa mè:œ :a 59 ans, est bien portante. La malade a tro•i:s frères bien portants. Une sœur morte à 33 an:s d'une fluxion . de poitrine. La malrade •est née à Genève·, y fait un aipp:œntissage de repasseuse. EUe a été réglée à :seize :ans. Se maria à dix-neuf .ans. Son mari :a le même âge· qu'elle et sre porte toujours bien.

Elle a eu :sept enfants : six sont viv:ants e1t bien ,portants; un es:t né avant terme et il es¹t mofit tôt :après la naiss:anœ. EUe a eu.

"la rougeole étant en~ant; à tfleiz•e ans •eUe est atteinte ide fièvre typhoïde et fle:ste malade deux mois enviflon; dJetptuis lors, _pas de maladie. Les ilWemièi'e:S couches se sont bien passées; les