Tour d’horizon de la dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extrarénale largement utilisée dans le monde. En Suisse, malgré une récente augmentation de son incidence, elle reste peu proposée aux pa- tients en insuffisance rénale terminale avec une prévalence en 2014 de 7,3 % comparée à 92, 7% pour l’hémodialyse, malgré des indications similaires et plusieurs avantages. Du point de vue technique, un cathéter idéalement placé au niveau du cul-de-sac de Douglas permet l’instillation de dialysat dans la cavité périto- néale. L’épuration des molécules ainsi que le passage de l’eau sont rendus possibles par les propriétés de membrane semi-perméa- ble du péritoine. Dans cet article, nous reverrons les modalités techniques de la dialyse péritonéale ainsi que ses indications et ses avantages, de même que ses principales contre-indications et complications.
Overview of peritoneal dialysis
Peritoneal dialysis is a dialysis modality used worldwide. Despite of- fering several advantages, its prevalence in Switzerland in end stage renal disease population is dramatically lower than hemodialysis (7,3 % vs 92,7 % in 2014) although its incidence has recently pro- gressed. Technically, a catheter is inserted into the Douglas’ pouch, enabling dialysate to be infused into the peritoneal cavity. The peri- toneum acts as a semi-permeable membrane allo wing for the remo- val of toxic substances and excess water. In the following article we will give an overview of peritoneal dialysis including its technical modalities, indications and main advantages as well as its contra- indications and complications.
IntroductIon
Outre la transplantation, il existe deux méthodes d’épuration extrarénale pour les patients en insuffisance rénale terminale : l’hémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP), cette der
nière étant actuellement faiblement employée en Suisse (7,3 % vs 92,7 % en 2014, données du Registre suisse de dialyse). Il faut cependant s’attendre à une progression de cette prévalence car l’incidence de la DP augmente depuis deux ans. Cette tech
nique est basée sur l’utilisation du péritoine comme mem
brane semiperméable, permettant ainsi des échanges entre le sang circulant dans les capillaires péritonéaux et le dialysat situé dans la cavité péritonéale. Historiquement, la première utilisation documentée d’une forme de DP remonte au XVIIIe siècle lorsque Christopher Warrick traita une ascite récur
rente en drainant celleci puis en infusant dans la cavité péri
tonéale un mélange de vin de Bourgogne et d’eau de Bristol.1
technIque de la dIalyse pérItonéale Membrane péritonéale et modèle des trois pores
Le péritoine est composé principalement de trois éléments : les vaisseaux capillaires, le tissu de soutien (interstice) et la couche superficielle de cellules mésothéliales. La membrane capillaire constitue la barrière la plus importante à la filtra
tion. La compréhension de la physiologie du transport de l’eau et des solutés au travers de cette membrane capillaire passe par le modèle, développé par le mathématicien Rippe, qui dé
finit trois types de pores 2 (figure 1) : les petits pores, espaces intercellulaires avec un rayon moyen de 40 à 50 Å, permettant le passage de l’eau et des solutés de faible poids moléculaire ; les grands pores, espaces intercellulaires plus importants (rayon moyen de 250 Å), permettant le passage de molécules de grand poids moléculaire et finalement les ultrapetits pores (aqua
porines), canaux transcellulaires d’un rayon moyen de 3 à 5 Å, laissant passer uniquement l’eau.
physiologie : diffusion, convection et genèse de l’ultrafiltration
Le transport des solutés et de l’eau à travers la membrane péri
tonéale s’effectue suivant deux mécanismes physiques dis
tincts : la diffusion et la convection.2,3 Le phénomène de diffu
sion est un transfert passif bidirectionnel selon le gradient de concentration des molécules de part et d’autre de la mem
brane péritonéale. La convection est un transfert unidirection
nel lié au gradient généré par un agent osmotique ainsi qu’à la pression hydrostatique. Il s’ensuit un mouvement d’eau à tra
vers la membrane péritonéale entraînant le passage des molé
cules du sang vers le dialysat. Outre l’épuration, la convection permet la genèse d’une ultrafiltration (UF), à savoir la sous
traction d’un volume d’eau passant du sang au dialysat. Une partie du dialysat peut être réabsorbée (rétrofiltration) via les pores ou par les vaisseaux lymphatiques.3 L’UF nette, corres
pondant à l’UF capillaire moins la réabsorption, est quantifiée en soustrayant le volume de dialysat infusé au volume drainé.
Drs STÉPHANIE LAPERROUSAZ a et VALÉRIE JOTTERAND DREPPER b Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 408-12
a Service de médecine interne générale, b Service de néphrologie, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14 [email protected] | [email protected]
fig 1 Modèle des trois pores V eau ; V petites molécules ; V grandes molécules.
Lumière capillaire
Aquaporine Petit pore Grand pore
Cavité péritonéale Endothélium vasculaire
(Selon réf. 2).
Fonction rénale résiduelle
La fonction rénale résiduelle (FRR) est prise en compte dans la prescription du volume de dialyse nécessaire. Elle est mesurée par la clairance mixte de l’urée et de la créatinine sur une ré
colte d’urine de 24 heures. Afin de la préserver, certaines me
sures sont recommandées telles que le contrôle strict de la tension artérielle, l’inhibition du système angiotensinealdos
térone et l’éviction des néphrotoxiques dont le produit de con traste iodé.
cathéter de dialyse péritonéale
Le cathéter de DP comprend généralement deux manchons afin d’assurer son maintien et de minimiser le risque de fuite et d’infection.3 Il est inséré dans la paroi abdominale, l’extré
mité se plaçant idéalement au niveau du culdesac de Douglas (figure 2). Il peut être implanté de trois manières différentes : par laparoscopie, offrant la possibilité de réaliser une adhé
siolyse en présence de brides, par laparotomie ou à l’aveugle.
Si elle est bien maîtrisée, aucune technique n’est supérieure aux autres.4 Les hernies abdominales doivent être corrigées avant le placement du cathéter. Ce dernier peut être utilisé en moyenne cinq à dix jours après la pose ou plus rapidement, selon l’urgence à débuter la dialyse.
qualité de la dialyse
La qualité d’épuration des petites molécules est évaluée par le calcul de la clairance hebdomadaire de l’urée (KT / V de l’urée), comprenant la somme des clairances péritonéale et urinaire résiduelle. Suite aux résultats de l’étude CANUSA 5 qui démon
tra l’impact de la quantité de dialyse sur la survie des patients et de l’étude ADEMEX,6 la dose minimale de dialyse recom
mandée par la Société internationale de dialyse péritonéale
(ISPD) est un KT / V hebdomadaire de l’urée de 1,7. La clai
rance hebdomadaire de la créatinine est un autre paramè tre reflétant mieux la clairance des moyennes molécules et les re
commandations de l’ISPD sont d’atteindre 45 l / sem / 1,73 m2. Cependant, l’évaluation de la qualité de la dialyse ne se limite pas à ces deux marqueurs et il est essentiel d’intégrer les as
pects cliniques tels que l’état général du patient, son statut nutritionnel et sa volémie. Le contrôle de l’anémie, des trou
bles électrolytiques et du métabolisme phosphocalcique est également central.3
solutions de dialyse péritonéale
Il existe différents agents osmotiques, de catégorie cristalloïde ou colloïde (tableau 1). Le plus fréquemment employé est le glucose, disponible à trois concentrations différentes, géné
rant des gradients osmotiques et donc une ultrafiltration d’in
tensité croissante.3 Les acides aminés sont également utilisés comme agents osmotiques ; ils offrent l’avantage d’éviter une exposition glucosée trop importante, notamment chez les patients diabétiques. Une autre alternative est l’icodextrine, agent colloïde composé de polymères du glucose, dont l’avan
tage est d’être peu réabsorbée en raison de son grand poids moléculaire. Ainsi, l’icodextrine peut être utilisée lors de longs échanges car elle permet une UF plus lente et continue.7,8 Elle est dégradée en oligosaccarides, principalement en maltose, et peut conduire à des valeurs erronées de glycémie ;3 il convient donc de choisir un glucomètre compatible chez les patients diabétiques.
Sur le plan électrolytique, les solutions de DP contiennent du sodium (environ 132 mmol / l) mais pas de phosphates ni de potassium,3 ce qui explique la très faible prévalence d’hyper
kaliémie chez les patients en DP. La teneur en calcium est va
riable (1,25 mmol / l ou 1,75 mmol / l), de même que celle en magnésium (0,25 mmol / l ou 0,75 mmol / l), permettant no
tamment de s’adapter au métabolisme phosphocalcique des patients.
dialyse péritonéale continue ambulatoire ou dialyse péritonéale automatisée
En dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) (figure 3), le patient effectue classiquement trois échanges manuels
Concentration
de l’agent Osmolalité Types de
solution Avantages Cristalloïdes
Glucose 1,36 % (15 gr / l) 2,27 % (25 gr / l) 3,86 % (40 gr / l)
347 mosm / l 398 mosm / l 486 mosm / l
Isotonique Intermédiaire Hypertonique qUF
qqUF Acides
aminés 1,1 % (11 gr / l) 365 mosm / l Entre isoto nique et intermédiaire
Epargne glucosée
Colloïdes Icodextrine
(polymère du glucose)
7,5 % (75 gr / l) 285 mosm / l Isotonique UF prolongée
Tableau 1 Solutions de dialyse péritonéale UF : ultrafiltration.
fig 2 Position du cathéter de dialyse péritonéale et système en Y
Poche de solution Péritoine
Cathéter
Poche de drainage
Solution de dialyse péritonéale
(www.nephrocarefrance.fr).
diur nes d’une durée moyenne de quatre heures puis un long échange nocturne (810 heures), le plus souvent avec de l’ico
dextrine. A chaque échange, le patient instille en moyenne deux litres de dialysat dans la cavité péritonéale en utilisant un système de double sac placé en Y, vidant d’abord le dialy
sat présent dans la cavité péritonéale dans le sac en aval avant d’infuser le dialysat frais se trouvant dans le sac en amont (fi- gure 2). En dialyse péritonéale automatisée (DPA) (figure 3), d’utilisation généralement nocturne, le patient connecte son cathéter à une machine automatisée de dialyse (cycleur) qui réalise le programme prescrit par le médecin. Ce système per
met d’échanger de grands volumes, jusqu’à vingt litres sur la nuit. Durant la journée, le patient est soit ventre vide (sans dia
lysat), soit ventre plein pour un long échange (1215 heu res), le plus souvent avec de l’icodextrine. Ces deux techniques sont comparables en termes de survie, d’effet sur la FRR, de contrôle volémique et de risque de péritonite.9
IndIcatIons
Outre l’insuffisance rénale terminale, il existe des indications extrarénales à la mise en place d’une DP ; la mieux décrite ac
tuellement dans la littérature est le syndrome cardiorénal lors d’insuffisance cardiaque réfractaire aux diurétiques, associée ou non à une insuffisance rénale chronique significative.10
contre-IndIcatIons
Il faut distinguer les contreindications absolues de celles qui sont relatives (tableau 2),11 ces dernières étant souvent sur
montables grâce notamment à des adaptations du domicile,
des prestations disponibles au lieu de résidence du patient.11 Malgré la taille souvent volumineuse des reins lors de poly
kystose, cette maladie ne représente pas une contreindica
tion à l’initiation d’une DP.12 Il en va de même pour les mala
dies respiratoires chroniques et l’anurie qui, bien que rendant la prescription médicale plus complexe, ne devraient pas faire renoncer d’emblée à la mise en place de cette technique d’épuration extrarénale.
coMplIcatIons
Les complications sont d’ordre infectieux ou non infectieux ; leur prise en charge est détaillée dans le tableau 3. Dans les complications non infectieuses, relevons, en raison de sa fré
quence, la migration du cathéter, principalement causée par la constipation ; elle est à rechercher en premier lieu lors de difficultés de drainage et nécessite l’administration de laxatifs permettant le plus souvent un repositionnement adéquat du cathéter par les mouvements intestinaux.
pourquoI proposer la dIalyse pérItonéale ?
Plusieurs avantages peuvent être évoqués. Tout d’abord, les profils d’épuration et d’UF, réalisés lentement et en continu, sont plus physiologiques. Il n’y a notamment pas de fluctua
tions hémodynamiques brusques, contribuant à une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle chez les patients en DP.13 Cette stabilité hémodynamique et une gestion conti
nue de la volémie expliquent la reconnaissance récente de la DP comme option thérapeutique en cas d’insuffisance cardia
que réfractaire aux diurétiques, même en l’absence d’insuffi
sance rénale significative.10 Par ailleurs, la prise en compte de la FRR permet d’adapter la dose de dialyse aux besoins d’épu
ration de chaque patient et d’obtenir ainsi une prescription individualisée, modifiable au cours du temps (principe de la dialyse incrémentale). La flexibilité est un autre avantage, sou
vent mis en exergue, offrant au patient une plus grande auto
nomie dans l’organisation de son quotidien. Dans la même idée et selon les données de la littérature, les patients en DP parviendraient plus aisément à conserver l’emploi en cours à la mise en dialyse14 et resteraient professionnellement actifs plus longtemps. La qualité de vie quant à elle semble meilleure 1. Le patient réalise trois échanges manuels diurnes et un long échange nocturne.
2. Le patient est connecté au cycleur pour plusieurs cycles nocturnes et réalise un long échange diurne (ou est ventre vide).
DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire ; DPA : dialyse péritonéale automatisée.
Echange à 08 h 00
Déconnexion du
cycleur à 8 h 00 Connexion au
cycleur à 22 h 00
= volume intrapéritonéal Echange
à 13 h 00 Echange
à 18 h 00 Echange à 22 h 00 1. DPCA
2. DPA
Absolues Relatives
• Antécédent de chirurgie abdominale majeure
• Obésité morbide (IMC > 40 kg/m2)
• Hernies non opérables de la paroi abdominale
• Maladie intestinale active
• Défaut diaphragmatique important
• Stomies
Barrières physiques
• Force ou dextérité insuffisante
• Troubles visuels ou auditifs
• Mauvaise hygiène
• Syndrome de Diogène
• Manque de place à domicile Barrières cognitives
• Mauvaise compliance
• Maladie psychiatrique
• Démence ou troubles de la mémoire
Tableau 2 Contre-indications à la dialyse péritonéale
(Adapté de réf. 11).
que celle des patients en hémodialyse mais toutefois moindre que celle des patients greffés.15 La question de la survie est un point central dans la discussion du choix de la technique de dialyse ; or, plusieurs études démontrent que la survie à long terme des patients en DP est comparable à celle en HD, voire meilleure dans les deux / trois premières années après l’initia
tion du traitement.16 Finalement, la DP serait plus avanta
geuse économiquement que l’HD, la greffe rénale restant l'op
tion la moins coûteuse à long terme ;15 il manque toutefois des études solides de coûtsefficacité.
conclusIon
La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la prescription de la DP et doit être préservée par des mesures adéquates ; elle est au cœur du concept de la DP incrémentale
Caractéristiques Prise en charge
Infectieuses Infection de l’orifice
du cathéter • Signes inflammatoires ± écoulement au niveau du cathéter • Réaliser un frottis (microbiologie)
• Antibiotiques topiques
Tunnélite • Diagnostic clinique ± échographie du tunnel • Antibiothérapie systémique, généralement 2 semaines
• Retrait du cathéter rarement nécessaire Péritonite • Douleurs abdominales, liquide de dialysat trouble ± fièvre
• Répartition cellulaire, Gram et microbiologie à faire sur le liquide de dialysat
• Survenant par continuité d’une infection d’orifice ± de tunnel, par manipulation erronée ou non stérile ou par translocation digestive
• Antibiothérapie initiale empirique large couvrant les bactéries Gram + et Gram -, préférentiellement par voie intrapéritonéale, à adapter par la suite selon germe. Durée habituelle 2-3 semaines
• Envisager le retrait du cathéter si péritonite réfractaire (absence de réponse au traitement après 5 jours), récidivante ou fongique
Non infectieuses Obstruction mécanique
du cathéter
• Obstruction par de la fibrine, du sang ou des cellules
• Manchon omental autour du cathéter
• Si obstruction par de la fibrine, injecter liquémine ± urokinase
• Si manchon omental : laxatifs ± repositionnement par guide semi-rigide ± chirurgie
Migration du cathéter • Souvent associée à la constipation
• Diagnostic par radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
•Laxatifs : résolution dans la plupart des cas
• Rarement : prise en charge chirurgicale pour repositionnement
± fixation du cathéter Pneumopéritoine • Fréquent et souvent asymptomatique, lié à la technique
• Si symptomatique (douleur irradiant dans les épaules), causé par l’injection accidentelle d’air suite à une mauvaise manipulation du cathéter
• Apprentissage de la technique au patient
Fuite du dialysat • Vers l’extérieur : au niveau du site d’insertion du cathéter
• Vers l’intérieur : au niveau d’une hernie de la paroi abdominale, d’une hernie inguinale ou alors d’une brèche diaphragmatique (hydrothorax)
• Diagnostic de la fuite par dosage du glucose dans le liquide (> glycémie) mais seulement si dialysat contenant du glucose
• Localisation de la fuite par CT avec injection de produit de contraste par voie intrapéritonéale
• Suspendre la DP jusqu’à résolution si fuite mineure
• Réduction de la hernie ou fermeture de la brèche diaphragma- tique par voie chirurgicale si fuite majeure
• Discuter transfert (transitoire ou non) en hémodialyse (HD)
Douleurs à l’instillation
ou au drainage • Plus fréquentes avec l’utilisation de solutions à pH acide • Utilisation de solutions à pH physiologique
• Maintien d’un petit volume de dialysat intrapéritonéal en fin de drainage
Modifications de la
membrane péritonéale • Zone de fibrose et d’épaississement de la membrane péritonéale
• Facteurs de risque : durée de la dialyse péritonéale (DP), exposition aux solutions riches en glucose, péritonites
• Limiter l’exposition aux solutions contenant du glucose
• Evaluer les propriétés de la membrane péritonéale
• Discuter transfert en HD Péritonite sclérosante
encapsulante
• Complication tardive (> 5-10 ans après initiation DP), redoutée et souvent fatale
• Anses intestinales piégées par le péritoine viscéral (coque fibreuse), entraînant une occlusion intestinale
• Peut survenir après l’arrêt de la DP (par exemple : chez les patients greffés)
• Facteurs de risque : durée de la DP, exposition aux produits de dégradation du glucose, péritonites
• Arrêt immédiat de la DP
• Aucun traitement efficace avéré, la chirurgie reste la seule option
Tableau 3 Principales complications infectieuses et non infectieuses
où la dose de dialyse est modifiée selon son évolution et les besoins du patient, l’anurie n’étant toutefois pas une contre
indication à l’initiation de ce mode d’épuration extrarénale.
Les solutions de DP sont composées de divers agents osmo
tiques aux propriétés différentes, permettant une bonne ges
tion de l’UF et donc de l’équilibre volémique. Il existe plu
sieurs schémas de prescription, classiquement soit de façon manuelle, soit à l’aide d’une machine automatisée (cycleur), voire par les deux, offrant ainsi la possibilité d’une grande flexibilité d’adaptation au mode de vie et aux besoins des pa
tients. Il s’agit d’une technique d’épuration extrarénale sûre, efficace et de qualité au moins équivalente à l’HD, qui devrait être discutée et proposée au même titre à tout patient éligible.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Le péritoine a les propriétés d’une membrane semi-perméable, permettant l’épuration des molécules et la filtration de l’eau excédentaire
La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la prescription de la dialyse péritonéale (DP) mais n’est toutefois pas un prérequis absolu à l’initiation de cette technique d’épuration extrarénale
Le glucose est l’agent osmotique le plus fréquemment utilisé dans les solutions de DP ; il y a toutefois des alternatives permet- tant notamment une épargne glucosée et une ultrafiltration plus soutenue
La DP peut être réalisée selon différents schémas, soit en réalisant des échanges manuels diurnes, soit en utilisant une machine de dialyse automatisée permettant un traitement nocturne
La DP est une méthode d’épuration extrarénale qui peut être proposée à la majorité des patients atteints d’insuffisance rénale terminale
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* à lire
** à lire absolument
