Colite à Clostridium difficile : nouvelles recommandations de prise en charge

F. Tissot

M. H. Maillard

INTRODUCTION

On note, depuis le début des années 2000, une augmentation de l’incidence des colites à C. difficile en milieu hospitalier comme en ambulatoire, avec l’apparition de souches hypervi- rulentes, associées à des tableaux cliniques particulièrement sévères.¹ Pendant plus de 25 ans, le métronidazole et la vancomycine ont consti- tué la pierre angulaire du traitement de la colite à C. difficile. Malgré une efficacité d’environ 80% dans le traitement de l’épisode initial, jusqu’à 25% des patients, et en particulier ceux de plus de 65 ans, présentent une récidive dans les 30 jours et parmi eux, 45-65% vont présenter des récidives multiples.^2,3 Pour cette raison, des efforts considérables ont été déployés pour développer de nouvelles approches thérapeutiques (tableau 1). Parmi celles-ci, la fidaxomicine et la transplantation de flore fécale ont montré les résultats les plus prometteurs et feront bientôt partie intégrante de la prise en charge standard des infections à C. difficile. L’European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) a récemment mis à jour ses recommandations en visant à déterminer la place respective que ces approches devraient occuper dans le traitement de la colite à C. difficile.

TRAITEMENTANTIBIOTIQUE

A l’exception de certaines situations bien sélectionnées d’infections légères à C. difficile où seul l’arrêt de l’antibiothérapie concomitante peut être considéré, tous les autres cas devraient être traités par une antibiothérapie ciblée.⁴

Métronidazole

Le métronidazole était recommandé jusqu’à présent comme traitement de première ligne de l’épisode initial et de la première récidive de colite à C. difficile sans critère de sévérité (tableau 2), en raison de son faible risque de sélection- ner des entérocoques résistant à la vancomycine (VRE) et de son faible coût.⁵ Bien que son efficacité soit similaire à la vancomycine dans cette indication (en- viron 80%), on note ces dernières années une augmentation du taux d’échecs, passant de 3% entre 1966 et 2000 à 18% en moyenne entre 2000 et 2005.⁶ Malgré Clostridium difficile infections : update

on new European recommandations While metronidazole and vancomycin have been the only drug options to date for the treatment of C. difficile infection, new thera- peutic approaches with promising results have recently emerged for the treatment of the first episode and relapses. Fidaxomicin is a new macrocyclic antibiotic more active against C. difficile and with a narrow spectrum allowing preservation of the intestinal microbiota.

While having the same efficacy as vancomycin for the treatment of the first episode, this agent is associated with a lower rate of relapse.

The highest relapse-free cure rate is achieved through fecal microbiota transplantation, which should be considered for patients with mul- tiple relapses.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 913-9

Alors que le métronidazole et la vancomycine constituaient jusqu’à présent les seules options médicamenteuses dans le traitement de la colite à C. difficile, de nouvelles approches thérapeutiques ont montré récemment des résultats promet- teurs dans le traitement de l’épisode initial et de la récidive.

La fidaxomicine est un nouvel antibiotique macrocyclique plus actif contre C. difficile et dont le spectre étroit permet d’épar- gner le microbiote intestinal. Tout en gardant une efficacité similaire à la vancomycine dans le traitement de l’épisode ini- tial, cet agent permet de réduire de façon plus importante le risque de récidive. Le taux de guérisons sans récidive le plus important est toutefois obtenu grâce à la transplantation de flore fécale, qui devrait être considérée chez les patients pré- sentant des récidives multiples.

Colite à Clostridium difficile :

nouvelles recommandations de prise en charge

recommandations

Dr Frédéric Tissot

Service des maladies infectieuses Dr Michel Maillard

Service de gastro-entérologie et d’hépatologie

Département de médecine CHUV, 1011 Lausanne frederic.tissot@chuv.ch michel.maillard@chuv.ch

l’absence de corrélation clinique directe, on suppose que cette hausse est liée à l’augmentation de la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour le métronidazole observée chez certaines souches de C. difficile, notamment la souche hypervirulente NAP1/B1/027, pour lesquelles les faibles con- centrations de métronidazole obtenues dans les selles pour- raient ne pas être efficaces.^3,7 Pour cette raison, les nouvel- les recommandations proposent toujours le métronidazole en première intention pour le premier épisode d’infection à C. difficile, mais le placent en deuxième intention dès la première récidive (tableau 2).

Vancomycine

La vancomycine PO reste le traitement de première ligne en cas d’infection sévère à C. difficile, dont les critères sont rapportés dans le tableau 2. En effet, une étude randomisée a clairement démontré la supériorité de la vancomycine par rapport au métronidazole dans cette situation (efficacité de 97% vs 76%).⁸

Pour les infections non sévères, la vancomycine était auparavant recommandée dès la deuxième récidive, afin de diminuer le risque de neurotoxicité associé à l’utilisa- tion répétée de métronidazole, dont l’efficacité avait été rapportée comme équivalente à la vancomycine dans les deux premiers épisodes d’infection à C. difficile.^8,9 Toute- fois, des données récentes semblent démontrer que le

métronidazole est intrinsèquement inférieur à la vancomy- cine PO.¹⁰ Dans une analyse combinée de deux études randomisées sur le tolevamer, une résine fixant les toxines du Clostridium, le taux de réponses globales au métronida- zole était statistiquement significativement inférieur à celui de la vancomycine (73% vs 81%).¹¹ Cette différence pourrait être expliquée par la supériorité microbiologique de la vancomycine. En effet, contrairement au métroni- dazole qui est absorbé dans le tractus digestif, la biodispo- nibilité orale de la vancomycine est presque nulle, ce qui entraîne des concentrations dans les selles très élevées, même après résolution des diarrhées, et par conséquent une éradication plus rapide de C. difficile.¹² De plus, les craintes de sélection de VRE par l’utilisation préférentielle de la vancomycine n’ont pas été confirmées par une grande étude rétrospective avec un suivi de deux ans.¹³

Pour ces raisons, les nouvelles recommandations propo- sent l’utilisation de la vancomycine comme agent de pre- mière ligne dès la première récidive, et même pour le pre- mier épisode, chez les sujets à risque élevé de récidive, dont les critères sont rapportés dans le tableau 2.

Fidaxomicine

La fidaxomicine est un nouvel antibiotique macrocyclique inhibant l’ARN-polymérase des bactéries Gram positif à un stade très précoce de la transcription.³ Cet agent se dis-

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Tableau 1. Nouveaux agents/approches thérapeutiques pour le traitement et la prévention de la colite à C. difficile (Adapté de réf.^3,7).

FDA : Food and Drug Administration ; EMA : European Medicines Agency.

Agents Stade de développement/ Résultats cliniques

données scientifiques

Antibiotiques (classe)

Fidaxomicine (macrocycle) Approuvée (FDA, EMA) Efficacité similaire à la vancomycine, mais supériorité pour la prévention des récidives (13-15% vs 25-27%)

Rifaximine (rifamycine) Etudes pilotes Efficacité de 65-88% dans les infections réfractaires au métronidazole, risque élevé de résistance

Acide fusidique Petites études cliniques Efficacité similaire au métronidazole et à la vancomycine, récidive plus fréquente, risque élevé de résistance

Nitazoxanide (thiazolide) Petites études cliniques Non-infériorité au métronidazole et à la vancomycine

Tigécycline (glycylcycline) Comptes rendus Un seul échec rapporté dans les infections sévères ou réfractaires au traitement standard, seule ou en association

Surotomycine (lipopeptide) Etude de phase 3 en cours • Etude de phase 2 : taux de récidives plus faible que lors du traitement (NCT01597505) avec la vancomycine (17% vs 36%)

• Résultats de l’étude de phase 3 non disponibles Cadazolid (oxazolidinone/quinolone) Etude de phase 2 en cours Résultats non disponibles

(NCT01222702)

Ramoplanin (glycolipodepsipeptide) Etude de phase 3 en cours Résultats non disponibles Autres approches

Anticorps monoclonaux humains Etudes de phase 3 en cours • Etude de phase 2 : diminution des récidives de 25% à 7% par rapport antitoxines A et B (NCT01241552/NCT01513239) au placebo, y compris pour la souche hypervirulente BI/NAP1/027

• Résultats des études de phase 3 non disponibles Souche C. difficile non toxigénique Etude de phase 2 en cours Résultats non disponibles

(VP 20621) (NCT01259726)

Vaccin toxoïde contre C. difficile Etude de phase 2 en cours Résultats non disponibles (ACAM-CDIFF) (NCT00772343)

Transplantation de flore fécale Etude randomisée contrôlée Efficacité de 81% après la première administration vs 31% dans le groupe vancomycine seule vs 23% dans le groupe vancomycine et lavement intestinal

tingue du métronidazole et de la vancomycine par sa meil- leure activité in vitro sur C. difficile, sa capacité d’inhiber la production de toxine et la sporulation de la bactérie, et surtout son spectre antimicrobien étroit (tableau 3). En effet, l’absence d’activité contre B. fragilis permet une restaura- tion plus rapide de la flore digestive et une réduction des récidives.^3,14 Comme la vancomycine, la fidaxomicine n’est absorbée que de façon minimale, ce qui lui permet d’at- teindre des concentrations fécales dépassant de plus de 5000 fois la CMI des souches de C. difficile.³

L’efficacité de la fidaxomicine dans le traitement d’un premier épisode ou d’une première récidive d’infection à C. difficile a été évaluée dans deux études randomisées de phase III, après exclusion des cas de colite fulminante ou menaçant la vie.^15,16 L’efficacité d’un traitement de fidaxo- micine 200 mg PO 2 xjour pendant dix jours n’était pas in- férieure à un traitement de vancomycine 125 mg PO 4 x/jour (88% vs 86%). Les patients traités par fidaxomicine avaient significativement moins de récidives dans les 30 jours après l’arrêt du traitement que ceux traités par vancomycine (13- Tableau 2. Nouvelles recommandations européennes pour le traitement de la colite à C. difficile

(Adapté de réf.⁴).

Infection sans critère de sévérité^a Episode initial

• Métronidazole 500 mg PO 3 x/jour pendant 10 jours (AI)

• Vancomycine 125 mg PO 4 x/jour pendant 10 jours (BI)

• Fidaxomicine 200 mg PO 2 x/jour pendant 10 jours (BI) Première récidive/épisode initial avec risque de récidive^b

• Vancomycine 125 mg PO 4 x/jour pendant 10 jours (BI)

• Fidaxomicine 200 mg PO 2 x/jour pendant 10 jours (BI)

• Métronidazole 500 mg 3 x/jour pendant 10 jours (CI) Dès la deuxième récidive

• Vancomycine

– schéma pulsé : 125 mg PO 4 x/jour pendant 14 jours puis 125 mg tous les 2-3 jours pendant 4 semaines (BII)

– schéma dégressif : 125 mg PO 4 x/jour pendant 14 jours puis diminution par paliers de 125 mg/jour sur 2-8 semaines (BII)

• Fidaxomicine 200 mg PO 2 x/jour pendant 10 jours (BII)

• Transplantation fécale (AI)

Infection avec critères de sévérité ou compliquée^c Traitement oral possible

• Vancomycine 125-500 mg^d PO 4 x/jour pendant 10 jours (AI)

• Fidaxomicine 200 mg PO 2 x/jour pendant 10 jours (BI) Traitement oral impossible

• Métronidazole 500 mg IV 3 x/jour ѿ vancomycine 500 mg 4 x/jour par sonde naso-gastrique ou par instillation rectale (dans 100 ml de NaCl 0,9%) pendant 14 jours (BIII)

• Tigécycline 50 mg IV 2 x/jour pendant 14 jours (CIII)

Système de gradation : le premier caractère indique la force de la recommandation (A : forte ; B : modérée ; C : marginale) et le deuxième la qualité de l’évidence (I : étude randomisée contrôlée ; II : étude non randomisée ; III : avis d’experts, comptes rendus).

a Critères de sévérité : un ou plusieurs critères suivants : cliniques (état fébrile 쏜 38,5°C, frissons, instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, péritonite, iléus colique), biologiques (leucocytose 쏜 15 G/l, augmentation de la créatinine de 50%, lactates 쏜 5 mmol/l, albumine 쏝 30 mmol/l), endo- scopiques (colite pseudomembraneuse), radiologiques (diamètre colique 쏜 6 cm, épaississement de la paroi colique, infiltration de la graisse péricolique, ascite sans autre explication). En l’absence de critères de sévérité, d’autres facteurs peuvent être associés à un risque accru de colite sévère : âge 쏜 65 ans, comorbidités importantes, admission aux soins intensifs ou immunodéficience.

b Risque de récidive (récurrence des symptômes après amélioration initiale dans les huit semaines après le premier épisode) : âge 쏜 65 ans, antibio- tiques concomitants, insuffisance rénale, sévérité de l’épisode initial, antécédents d’épisode d’infection à C. difficile, utilisation concomitante d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

c Infection compliquée : infection réfractaire au traitement médical évoluant vers un choc septique, un mégacôlon toxique ou une perforation digestive.

Ces cas nécessitent une colectomie subtotale en urgence pour contrôler l’infection.

d Une dose jusqu’à 500 mg 4 x/jour peut être utilisée en cas d’iléus, même si aucune étude n’a démontré la supériorité de la vancomycine à haute dose par rapport à la posologie standard de 125 mg 4 x/jour.

Agent Posologie Prix du Avantages Inconvénients

standard traitement

(CHF)

Métronidazole 500 mg PO 3 x/jour 32.– • Faible coût • Large spectre anti-anaérobes (Flagyl, comprimés 500 mg) pendant 10-14 jours • Faible risque de sélection de VRE ? • CMI de certaines souches élevées

• Faible concentration dans les selles

• Neurotoxicité (dose cumulée)

Vancomycine 125 mg PO 4 x/jour 344.– • Concentrations élevées dans les selles • Activité contre B. fragilis à hautes doses (Vancocin, comprimés pendant 10-14 jours • Absence de résistance • Risque de sélection de VRE ?

125/250 mg*) • Efficace en cas d’infection sévère

Fidaxomicine 200 mg PO 2 x/jour env. 2500.– • Inhibition de la sporulation • Coût élevé

(Dificlir, comprimés 200 mg) pendant 10 jours • Inhibition de la production de toxines • Pas de diminution du risque de récidive

• Spectre antibactérien étroit avec la souche hypervirulente

• Faible risque de résistance • Efficacité en cas de colite sévère non

• Faible risque de sélection de VRE testée

• Moins de récidives VRE : entérocoques résistant à la vancomycine ; CMI : concentration minimale inhibitrice.

* En alternative aux comprimés, la solution injectable lyophilisée (fio. 500 mg ou 1 g) peut être reconstituée avec de l’eau pour préparation injectable (fio. 500 mg : 10 ml d’eau ppi ; fio. 1 g : 20 ml d’eau ppi) et administrée au patient par sonde naso-gastrique ou directement per os.

Tableau 3. Agents antibiotiques recommandés dans le traitement de la colite à C. difficile (Adapté de réf.^3,7).

15% vs 25-27%), y compris dans les sous-groupes de patients à haut risque de récidive (쏜 65 ans, infection sévère, anté- cédent de colite à C. difficile dans les trois mois, traitement antibiotique concomitant et insuffisance rénale). En revan- che, dans l’une des études, la fidaxomicine n’a pas réduit le risque de récidive dans le sous-groupe de patients in- fectés par la souche hypervirulente NAP1/B1/027.¹⁶ Dans ces études, la fidaxomicine a été en général bien tolérée. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient les nausées, les vomissements et les douleurs abdomi- nales.

Sur la base de ces résultats, les recommandations euro- péennes proposent la fidaxomicine comme agent de pre- mière ligne pour le traitement d’infection non sévère à C. difficile lors de la première récidive ou lors d’un premier épisode chez les sujets à risque de récidive élevé (tableau 2).

La fidaxomicine est recommandée en deuxième intention pour les récidives multiples (욷 2) et les infections sévères, même si son efficacité dans ces indications n’a pas été spécifiquement évaluée.

En 2011, la fidaxomicine a obtenu une autorisation de mise sur le marché en Europe sous le nom de Dificlir. Elle n’est actuellement pas commercialisée en Suisse, mais peut être commandée auprès des pharmacies internationales.

L’inconvénient majeur de cet agent est son coût très élevé, qui en fera probablement un agent de deuxième ligne après la vancomycine pour les cas de récidives multiples plutôt qu’un agent utilisé dès le premier épisode.

CHIRURGIE

Les patients qui présentent une infection sévère à C. dif- ficile, réfractaire au traitement médicamenteux, évoluant vers un état de choc, un mégacôlon toxique ou une perforation digestive, nécessitent une intervention chirurgicale en ur- gence.⁴ Plusieurs études ont montré qu’une intervention précoce diminuait la mortalité.¹⁷ La prise en charge chirur- gicale classique des infections compliquées à C. difficile est une colectomie subtotale avec iléostomie terminale. Ré- cemment, des chirurgiens américains ont décrit une ap- proche alternative visant à épargner le côlon.¹⁸ L’interven- tion implique la création, par laparoscopie, d’une iléostomie à double canon, permettant de laver le côlon en peropéra- toire avec huit litres d’une solution à base de polyéthylène- glycol 3350. Un cathéter est ensuite placé dans l’anse effé- rente de l’iléostomie pour permettre l’administration intra- colique de vancomycine (500 mg 3 x/jour pendant dix jours).

Cette technique a permis de préserver le côlon chez 39 des 42 patients inclus dans l’étude, tout en réduisant la morta- lité de 50 à 19% par rapport à des contrôles historiques traités par colectomie. Une étude randomisée est actuellement en cours pour valider ce protocole.

PROBIOTIQUES

Même si une méta-analyse récente suggère une réduc- tion de l’incidence des infections à C. difficile par la prise de probiotiques en prophylaxie chez les patients recevant une antibiothérapie, une revue Cochrane n’a pas montré de bénéfice des probiotiques dans le traitement des diar-

rhées associées à C. difficile.^19,20 A l’heure actuelle, il n’y a donc pas de données scientifiques suffisantes pour recom- mander des probiotiques comme traitement adjuvant.⁴

TRANSPLANTATION DEFLOREFÉCALE

Etant donné qu’un déséquilibre dans la composition de la flore digestive favorise l’infection à C. difficile, de nom- breux groupes ont tenté de rétablir cet équilibre en trans- plantant la flore d’un individu sain. L’indication actuelle- ment la plus reconnue est la colite à C. difficile réfractaire au traitement médicamenteux, où des taux de guérison allant jusqu’à 90% ont été rapportés dans des séries rétrospec- tives.²¹ Certaines études suggèrent également un bénéfice dans la colite à C. difficile sévère, mais les données sont limi- tées.²² Dans la plus grande étude rétrospective, treize cas ont été étudiés, avec un taux de réussite de 84%. Lorsqu’un traitement de vancomycine était administré auparavant ou si une deuxième transplantation était effectuée, ce taux allait jusqu’à 92%.²³ La première grande étude randomisée, pu- bliée en 2013, a confirmé ces très bons résultats avec un taux de guérisons sans récidive à dix semaines de 81% dans le groupe transplantation de flore fécale (précédée de cinq jours de vancomycine) comparé à 31% dans le groupe traité par dix jours de vancomycine seule.²⁴

Outre une recherche de C. difficile dans les selles, un bilan exhaustif est nécessaire chez tous les donneurs (souvent issus de la famille proche du receveur) avant le prélèvement (tableau 4). Celui-ci doit se faire le jour de la transplanta- tion et un minimum de 50 grammes de selles doivent être récoltés. Les selles sont ensuite homogénéisées dans 300-500 ml de NaCl 0,9% ou dans de l’eau sous une hotte à flux laminaire. La transplantation, à proprement parler, peut se faire par lavement, par instillation colique à l’aide d’un coloscope ou par voie naso-duodénale. En raison d’une efficacité légèrement inférieure avec cette dernière moda-

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Tableau 4. Sélection des donneurs avant transplan- tation de flore fécale

(Adapté de réf.²⁵).

Critères d’exclusion

• Antibiothérapie dans les 3 mois précédents

• Maladies potentiellement transmissibles par le microbiote intestinal : – diarrhées chroniques

– constipation chronique – polypes, cancer colorectal – syndrome de l’intestin irritable – maladie inflammatoire intestinale – immunosuppression

– obésité morbide, syndrome métabolique – atopie

– syndrome de fatigue chronique

• Comportement sexuel à risque, piercing ou tatouage dans les 3 mois, toxicomanie intraveineuse, incarcération récente

Bilan infectiologique

• Examen des selles :

– antigène et toxine pour C. difficile – recherche de parasites (3 x)

– coprocultures standards (Campylobacter, Salmonella, Shigella)

• Sérologies :

– hépatites : IgM anti-HAV ; HBsAg, anti-HBc ; anti-HCV totaux – VIH

– TPHA

Zaltrap ^® (aflibercept)* intercepte les principaux facteurs angiogéniques et prolonge la survie globale. ^1,2

Zaltrap

pour les patients atteints de cancer colorectal au stade métastatique (mCRC)

Références: 1. Van Cutsem, E., et al. Addition of aflibercept to fluorouracil, leucovorin, and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based regimen.

J Clin Oncol 30, 3499-3506 (2012). 2. Thurston, G. & Kitajewski, J. VEGF and Delta-Notch: interacting signalling pathways in tumour angiogenesis. Br J Cancer 99, 1204-1209 (2008).

ZALTRAP^®. Principe actif : aflibercept. Indication : Zaltrap est indiqué en association avec 5-fluorouracile, acide folinique et irinotécan (FOLFIRI) chez les patients atteints d‘un cancer colorectal métastatique (mCRC) résistant ou ayant progressé après une chimiothérapie à base d’oxaliplatine. Posologie (un cycle de traitement toutes les 2 semaines) chez les adultes : la dose recommandée de Zaltrap, administrée par voie intraveineuse sur une heure, est de 4 mg/kg de masse corpo- relle, suivie par un régime FOLFIRI. Cela correspond à un cycle de traitement. Contre-indications : hypersensibilité à l’aflibercept ou à l’un des excipients (voir composition). Mises en garde et précautions : Zaltrap ne doit être administré que par

Survie globale (population en ITT) dès randomisation

No. at risk

Placebo+FOLFIRI 614 485 286 131 51 14

Zaltrap^®+FOLFIRI 612 498 311 148 75 33

Zaltrap^® (aflibercept), en combinaison avec FOLFIRI, prolonge la survie globale des patients atteints de mCRC préalablement traité par un régime à base d'oxaliplatine¹ :

¹ Jusqu’à 2 fois plus de patients en vie à 30 mois avec Zaltrap^®

+ FOLFIRI vs Placebo + FOLFIRI.

¹ Diminution du risque de décès > 18% avec Zaltrap^®

+ FOLFIRI vs. Placebo + FOLFIRI (HR = 0.817).

Zaltrap^® + FOLFIRI améliore également deux des principaux critères d’évaluation secondaire de l’étude VELOUR¹ :

¹ Augmentation de 48% de la survie sans progression (PFS) : 6.9 mois avec Zaltrap^®

+ FOLFIRI vs. 4.7 mois avec Placebo + FOLFIRI, (HR = 0.758, IC à 95% [0.661 – 0.869], p < 0.0001).

¹ Doublement du taux de réponse globale (réponse complète et réponse partielle): 20% vs. 11%

respectivement, p = 0.0001.

Zaltrap^® + FOLFIRI (n = 612) Placebo + FOLFIRI (n = 614)

Temps (mois)

Survie globale (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Survie globale médiane (mois) 13.5 vs. 12.1

p = 0.0032

HR = 0.817 (IC à 95 %, 0.713–0.937)

2.5 ans**

22.3% vs. 12.0%

* En combinaison avec FOLFIRI, pour les patients préalablement traités avec un régime à base d'oxaliplatine.

** IC à 95 %, 17.8 – 26.8 vs. 8.0 – 16.0 ITT = intent to treat

FOLFIRI: 5-fluorouracile, acide folinique et irinotécan

lité, l’administration par lavement ou coloscopie devrait, à notre avis, être privilégiée. Avant la transplantation, un con- dition nement est nécessaire chez le receveur par vanco- mycine 500 mg 4 x/jour pendant 4-5 jours et une prépara- tion colique par macrogol (4 litres).

Les résultats obtenus avec la transplantation de flore fé- cale sont la preuve qu’une flore digestive équilibrée permet de lutter contre l’infection à C. difficile. Les données obte- nues avec C. difficile ont ainsi débouché vers des études évaluant l’efficacité de la transplantation de flore fécale pour d’autres maladies clairement associées au microbiote intes- tinal (maladies inflammatoires intestinales, syndrome mé- tabolique, diabète…).²² Actuellement, la recherche dans ce domaine vise à mieux comprendre quels composants du microbiote sont bénéfiques dans la colite à C. difficile. A terme, des extraits de cultures bactériennes prédéfinies pourraient même remplacer la transplantation de flore fé- cale et fournir ainsi un traitement plus simple, plus standar- disé et mieux accepté.

Compte tenu de ces excellents résultats, de nombreux cliniciens et patients manifestent de l’engouement pour cette technique. Il faut toutefois se rappeler que le microbiote intestinal remplit de multiples fonctions physiologi ques et que les effets indésirables à long terme de la transplantation de flore fécale sont encore mal connus. Par conséquent, nous pensons que cette technique devrait actuellement être réservée à des cas particuliers présentant des récidives mul- tiples de colite à C. difficile, malgré plusieurs lignes de trai- tement antibiotique incluant la vancomycine ou la fidaxo- micine.⁴

CONCLUSION

Bien que le métronidazole ou la vancomycine permettent de traiter efficacement la grande majorité des épisodes initiaux de colite à C. difficile, le nombre important de réci- dives dans les semaines suivantes représente un défi thé-

rapeutique majeur pour le praticien de premier recours.

Parmi les nouvelles approches thérapeutiques, la fidaxomi- cine et la transplantation de flore fécale ont montré, dans les études cliniques, une réduction du taux de récidives bien supérieure à celle rapportée jusqu’à présent avec les traitements actuels. Ces approches pourraient bientôt faire partie intégrante de la prise en charge standard des infec- tions à C. difficile et apporter un avantage décisif dans le traitement des cas les plus réfractaires.

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Remerciements

Nous remercions le Dr Pierre Voirol pour les informations techniques fournies sur la fidaxomicine et la vancomycine, ainsi que les Prs Thierry Calandra et Darius Moradpour pour la relecture attentive du manuscrit.

Implications pratiques

Le métronidazole reste le traitement de première ligne des colites non sévères à C. difficile mais semble intrinsèquement inférieur à la vancomycine

La vancomycine est recommandée pour les infections sévères et dès la première récidive compte tenu de sa meilleure ef- ficacité que le métronidazole

La fidaxomicine permet de réduire le taux de récidives de moitié par rapport à la vancomycine et peut être proposée dès la première récidive

La transplantation de flore fécale devrait être considérée chez les patients avec de multiples récidives malgré plusieurs lignes de traitements antibiotiques bien conduits compre- nant la vancomycine ou la fidaxomicine

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Conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

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