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année 2012 a vu se dérouler deux événements concernant des défis majeurs des soins intensifs : la tenue d’une journée mon- diale du sepsis et la publication d’une nouvelle définition du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).Sepsis
Le 13 septembre 2012 s’est tenue la Journée mondiale du sepsis1 orga- nisée par la «Global Sepsis Alliance» dont le but est de sensibiliser les opinions, établir des directives et promouvoir l’enseignement.2 Si la mor-
talité a diminué au fil des ans, au plan mondial l’incidence du sepsis croît à un taux annuel de 8-13% depuis une dizaine d’années, touchant environ 20 millions de patients par an et en- traînant plus de décès que les can- cers de la prostate, du sein et du VIH réunis 2-4 et plus d’hospitalisations que pour les infarctus du myocarde. 2 Le sepsis est une réponse complexe de l’organisme à une agression par un agent infectieux, tantôt excessive, tantôt insuffisante. S’agissant d’une affec tion souvent méconnue du public,5 on se réjouit de cette médiatisation et des retombées que l’on espère po- sitives sur la formation, la prévention et le financement de la recherche.
Cette dernière s’intéresse aux dysfonctions de la cascade inflammatoire, de l’immunité et de la coagulation, ce qui a parfois déçu nos espoirs, à l’instar de l’épisode de la drotrécogine alpha activée retirée du marché en 2011.6 Les connaissances des mécanismes moléculaires nous donnent un aperçu de la formidable complexité de la réponse de l’organisme face à une infec- tion et de la multiplicité des voies de régulation.7 Cette recherche doit mieux appréhender les modulations de la réponse inflammatoire en tenant compte de ses aspects innés et acquis. Au quotidien, les cliniciens œuvrent pour améliorer le sort des patients avec sepsis et choc septique, forme la plus grave. La recherche clinique apporte des pistes importantes. Le rétablisse- ment précoce d’un profil hémodynami que adéquat améliore la survie des patients qui se présentent aux urgen ces avec un sepsis ou un choc septi- que.8 Même si l’étude ayant fait cette démonstration a subi de nombreu ses critiques méthodologiques, elle aura eu le mérite de souligner l’importance d’une identification et d’une prise en charge rapides. Or, le tableau clini que peut être faussement rassurant dans la phase initiale. L’administration tar- dive ou inadaptée d’antibiotiques augmente le risque de décès.9 Le suivi de biomarqueurs de l’inflammation permet de mieux cibler la durée de l’antibiothérapie, point crucial face à l’augmentation du nombre de ger mes résistants aux agents anti-infectieux.10 Enfin, la formation des praticiens par un programme d’enseignement sur le sepsis est utile,11 et les recomman- dations d’experts actualisées permet tent de donner un fil con ducteur à la prise en charge.12 Une recherche fondamentale et clinique et une forma- tion des jeunes médecins à la prise en charge adaptée et précoce du sep- sis est un défi constant pour les systèmes de santé. La Journée mondiale du sepsis nous le rappelle.
Sepsis et syndrome de détresse
respiratoire aiguë, deux défis majeurs aux soins intensifs
«… Le sepsis est une réponse complexe de l’organisme à une agression par un agent infectieux, tantôt excessive, tantôt insuffisante …»
éditorial
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 12 décembre 2012 2379
Editorial
P. Jolliet L. Brochard
Philippe Jolliet
Service de médecine intensive adulte et Centre des brûlés
CHUV, Lausanne
Laurent Brochard
Service des soins intensifs HUG, Genève
Articles publiés
sous la direction des professeurs
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Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
Le SDRA (ARDS en anglais), œdème pulmonaire hypoxémiant d’origine inflammatoire, a été décrit en 196713 et de nombreuses définitions ont été utilisées. Parce qu’une recherche clinique de qualité apparaissait indis- pensable pour améliorer le pronostic initialement sombre de ce syndrome, il est apparu nécessaire de s’accorder sur une définition commune per-
mettant d’enrôler les patients dans les étu des.
Cela a été le mérite de la conférence de con- sensus américano-européenne, publiée en 1994,14 qui a indiscutablement facilité la con- duite de larges étu des qui ont amélioré nos connaissances et le pronostic du SDRA.
Sous l’impulsion de la Société européen- ne de soins intensifs qui tenait sa réunion an- nuelle, une nouvelle définition, dite de Berlin, a été proposée par un groupe d’experts pour tenter d’en améliorer la qualité.15,16 Une telle défi- nition doit à la fois faciliter l’enrôlement de patients homogènes dans les essais cliniques mais également être facile à utiliser au lit du malade et utile pour guider la thérapeutique.
Cette nouvelle définition a fait l’objet de deux articles,15,16 l’un compre- nant une discussion assez détaillée de la radio de thorax, qui reste souvent l’élément de grande variabilité des définitions. Le rapport PaO2/FiO2 reste l’élément prédominant avec la nécessité d’une pression expiratoire posi- tive minimale. Les facteurs de risque tel le sepsis doivent être recherchés mais s’ils sont absents, une exploration poussée doit permettre l’élimina- tion d’un facteur cardiogénique ou de surcharge hydrosodée.
Le terme Acute Lung Injury a été abandonné car cause de confusion et participant à empêcher de reconnaître les formes débutantes de ce syn- drome. Le changement le plus important dans la définition est la sépara- tion en trois classes de sévérité du SDRA en fonction de l’hypoxémie : de 300 à 200 mmHg (mild ARDS), de 200 à 100 (moderate ARDS) et inférieur ou égal à 100 (severe ARDS). Ces trois classes (aux contours un peu arbitraires) correspondent à une prise en charge clinique différente, particulièrement pour la ventilation mécanique. Tous les groupes bénéficient de la venti- lation protectrice mais le groupe mild est le seul chez lequel la ventilation non invasive peut être envisagée. A l’inverse, ce groupe ne bénéficie pas de niveaux de pression expiratoire positive élevés, ce qui est le cas chez les severe ARDS et chez une partie des moderate ARDS. Enfin, certaines tech- niques doivent être réservées aux severe ARDS, comme le décubitus ventral, l’utilisation de curares ou les techniques d’épuration extracorporelle.
Cette définition ne donne pas une limite stricte à ces indications mais in- dique aux cliniciens que la prise en charge des patients diffère dans toutes ces situations. Ces trois groupes devraient également permettre une meil- leure stratification dans les essais cliniques et une meilleure comparabi- lité des groupes.
Cette définition n’apporte pas d’approche physiopathologique nou- velle, et il n’existe aucun biomarqueur du SDRA. Elle définit un peu mieux certains critères (pression expiratoire positive minimale, radiologie mieux définie, élimination des œdèmes pulmonaires à haute pression plus lo- gique). Mais le principal intérêt est de proposer aux cliniciens des prises en charge différentes selon la sévérité du SDRA, suivant ainsi les résultats de la littérature.
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«… il est apparu nécessaire de s’accorder sur une
définition commune permettant d’enrôler les patients dans les études …»
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