Dermatite atopique = immunosuppresseurs ?

706 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 mars 2012

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… Le problème majeur est l’utilisation au long cours de ces traitements qui font l’objet d’études de surveillance …

Dermatite atopique = immuno­

suppresseurs ?

S’intéresser aux progrès thérapeutiques c’est, immanquablement, se coltiner avec une bien vieille question philosophique (autant que politique) : celle des rapports entre le savoir et le pouvoir. Avec la déclinaison fondamen­

tale qu’elle prend en médecine : mieux com­

prendre une maladie signifie­t­il mieux la soigner ? La physiopathologie est­elle la clé (unique) qui permet de progresser dans la prise en charge de celui qui souffre ? Et, inci­

demment, la physiologie (qui n’est plus au­

jourd’hui généralement entendue qu’à l’éche­

lon moléculaire) est­elle la mère (unique) de la physiopathologie ? Le pathologique est­il inscrit dans le normal ?

Ces questions sous­tendent la communi­

cation que vient de faire, devant l’Académie nationale (française) de médecine, le Pr Yves de Prost (Service de dermatologie, Hô­

pital Necker­Enfants Malades, Paris) à pro­

pos de la dermatite atopique et de la place des spécialités immunosuppressives dans la prise en charge de cette dermatose inflam­

matoire chronique. On sait que cette der­

nière (également connue sous l’appellation

d’eczéma ato pique) est habituellement prise en charge par l’association de dermocorti­

coïdes, d’émol lients et de divers conseils d’hygiène incluant la lutte contre la xérose.

Qu’en est­il de l’utilisation de certains im­

munosuppresseurs par voie locale dans les formes d’intensités modérée et moyenne ?

Ceux qui ont à connaître cette maladie in­

flammatoire chronique de la peau savent qu’elle évolue par poussées d’intensités moyen ne et sévère qui retentissent de façon importante sur la qualité de vie (prurit in­

tense, sur infection cutanée, perte du sommeil, voire syndrome dépressif). Le traitement classi que est insuffisant au cours de formes sévères ou résistantes aux dermocorticoï des.

«La physiopathologie de la dermatite ato­

pique est maintenant beaucoup mieux con­

nue depuis une vingtaine d’années, rappelle

le Pr de Prost. Cette dermatose inflamma­

toire chronique est en rapport avec des sti­

mulations antigéniques, le plus souvent des molécules de notre environnement (micro­

acariens, pollens et aéro­allergènes divers, staphylocoque doré…). La pénétration des antigènes se fait le plus souvent par voie percutanée, elle est ici facilitée par l’anomalie de la couche cornée et des couches supé­

rieures de l’épiderme.» Ces éléments main­

tenant bien connus peuvent être confirmés par des tests qui reproduisent les lésions eczé­

matiformes. C’est la compréhension de cette intimité physiopathologique qui a rendu lo­

giques les essais thérapeutiques par certains immunosuppresseurs dont les inhibiteurs de la calcineurine.

Le premier immunosuppresseur utilisé a été la ciclosporine A, par voie orale, au cours des formes très sévères. D’autres inhibiteurs de la calcineurine ont démontré une efficacité par voie locale et ont obtenu une autorisation de mise sur le mar­

ché, en deuxième intention au cours de la dermatite atopique, et ce aux Etats­Unis et en Europe. «L’utilisation des inhibiteurs de la calcineurine, par voie lo­

cale, a débuté de façon expérimentale il y a environ trente ans, rappelle le Pr de Prost.

Le but était d’éviter les effets secondaires importants des immunosuppresseurs par voie systémique à court et moyen termes (néphropathie, hypertension artérielle, infec­

tions diverses, risque de survenue de lym­

phome). Plusieurs équipes dont la nôtre ont étudié l’effet de la ciclosporine en topique (pommade ou gel à 10%).»

Ces études ont permis de montrer une ef­

ficacité indiscutable sur des lésions flexu­

rales mais une action très modérée en com­

paraison de la corticothérapie locale. Puis deux nouveaux dérivés (macrolides ayant des propriétés inhibitrices sur la calcineu­

rine) ont été introduits sous forme de pom­

made (tacro limus) ou de crème (pimécroli­

mus). L’efficacité clinique du premier a été démontrée par de nombreuses études aux Etats­Unis et en Europe, études qui regrou­

paient plus de 13 000 patients dont 3000 en­

fants. Dans l’une des plus importantes, où la moyenne d’âge des enfants était de cinq ans, une amélioration sur le score global d’au moins 75% a été obtenue chez 55,6% des en­

fants traités. En quatre jours, il y a eu une ré­

duction moyenne du score global et du prurit.

Pour le Pr de Prost, l’ensemble des essais et de la pharmacovigilance ne permet pas de montrer une augmentation des affections bactériennes ou virales ; sauf pour l’herpès ou quelques maladies de Kaposi­Juliusberg, avancée thérapeutique

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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 mars 2012 707 ce qui impose des recommandations de pré­

vention vis­à­vis des contacts avec les sujets herpétiques. Le risque potentiel le plus gra ve (il s’agit d’un immunosuppresseur) réside dans l’apparition de carcinome cutané et de lymphome. Une mise en garde des autorités américaines et européennes a été faite dans les années 2005. Le faible nombre de cas rap porté de lymphomes, l’absence d’impu­

tabilité, le type différent de ces lymphomes par rapport à ceux induits par les immuno­

suppresseurs et des études cas­témoins ont permis de revenir sur cette possibilité de risque grave.

Le deuxième traitement immunosuppres­

seur utilisé par voie locale est le pimécrolimus.

Il s’agit d’une formule très voisine, égale­

ment un macrolide avec des propriétés très proches. Le pimécrolimus serait plus anti­

inflammatoire qu’immunosuppresseur par rapport au tacrolimus. Il a fait également l’objet de nombreuses études aux Etats­Unis et en Europe qui ont montré à court et à long termes une efficacité comparée au placebo ou à des dermocorticoïdes. Les effets secon­

daires sont très semblables à ceux du tacro­

limus.

Ces inhibiteurs topi ques de la calcineurine ont montré une efficacité clinique et surtout n’ont pas l’effet atrophogène des dermocor­

ticoïdes. Ceci permet donc une utilisation sur des localisations particulières comme le visage, les paupières, la région péri­orale, les fesses et les grands plis, zones où les der­

mocorticoïdes entraînent, en particulier au long cours, des effets secondaires à type d’atro phies, de télangiectasies, de troubles de la pigmentation et des phanères, des ver­

getures. Ces produits constituent en outre une alternative thérapeutique aux dermo­

corticoïdes, notamment en cas d’échec du traitement de ces derniers. Ils ont été égale­

ment étudiés, au cours de la prévention des poussées, par une application systématique sur les zones les plus souvent atteintes, deux jours par semaine. Ce type de traitement utilisé avec d’autres produits, comme cer­

tains dermocorticoïdes, est appelé «proactive treatment» par certaines écoles américaines.

Les études ont très nettement montré la di­

minution du nombre de poussées avec cette nouvelle méthode d’application.

«En résumé, toutes les études disponibles ont montré l’intérêt d’un traitement par im­

munosuppresseurs par voie locale. C’est le cas dans les formes à la fois moyennes et ré­

sistantes aux dermocorticoïdes ou avec des effets secondaires des dermocorticoïdes, sou­

ligne le Pr de Prost. L’utilisation du tacroli­

mus ou du pimécrolimus apporte un avan­

tage réel au cours du traitement de cette dermatose chronique. Certaines localisations sont particulièrement intéressantes, comme le visage, les grands plis ou les fesses. Le traitement des formes très sévères repose indiscutablement sur l’utilisation de la ci­

closporine A par voie orale. Il s’agit du seul traitement qui, actuellement, permet d’amé­

liorer de façon souvent spectaculaire des formes très graves de dermatite atopique.

Le problème majeur est l’utilisation au long cours de ces traitements qui font l’objet d’étu­

des de surveillance imposées par les instan­

ces régulatrices après l’autorisation de mise sur le marché.»

Jean-Yves Nau [email protected]

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