OSTEO-ARTICULAIRE TRAUMATOLOGIE

TRAUMATOLOGIE OSTEO-ARTICULAIRE

Dr Ludovic LABATTUT

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique CHU DIJON

ludovic.labattut@chu-dijon.fr

Généralités sur les

fractures des membres

Mécanismes des fractures

► TRAUMATIQUES

-Traumatismes directs

Contusions, lésions des parties molles

-Traumatismes indirects

► PATHOLOGIQUES

Tumeur bénigne, maligne, ostéoporose

ARRACHEMENT COMPRESSION

ROTATION FLEXION

MECANISME

Mécanisme Direct

Mécanisme Indirect

LA CARTE D’IDENTITE

DE LA FRACTURE

La Carte d’identité de la Fracture

► Quel os?

► Quel côté?

► Quelle localisation sur l’os?

► Quel trait de fracture?

► Quel déplacement?

Quel Os?

►

Humérus

►

Avant bras (Radius, Ulna)

►

Fémur

►

Jambe (Tibia, Fibula)

Quel Côté?

►

Droit

►

Gauche

Quelle Localisation?

► Epiphysaire

► Métaphysaire

► Diaphysaire

► Articulaire

Fractures métaphyso-épiphysaires

Fracture métaphyso-épiphysaire

Fractures articulaires

Quelle Localisation?

Fractures diaphysaires

► 1/3 proximal

► 1/3 moyen

► 1/3 distal

Quel Trait de Fracture?

►

Traits Simples

 Transversal

^(A)

 Oblique

^(B)

 Spiroïde

^(C)

►

Traits Complexes

 Bi-focale, Pluri-focale

^(A,C,D)

 Aile de papillon

^(B)

 Comminutive

Quel Déplacement?

► Transversal ou en baïonnette ou

Translation (A)

► Angulaire ou Angulation (B)

► Longitudinal ou

Chevauchement ou Raccourcissement (C)

► Rotatoire ou Rotation (D)

Fracture transversale

Fracture en aile de papillon

Fractures spiroïdes

Fracture Spiroïde

Le déplacement est parfois important La peau est parfois lésée ou menacée

Fracture comminutive

Fractures bifocales

EXAMEN CLINIQUE

►

INTERROGATOIRE:

►

Date / heure

►

Circonstances

►

Plaintes du malade

►

Antécédents

►

Traitements

EXAMEN CLINIQUE

►

INSPECTION

►

Déformation

►

Etat cutané

►

Lésions associées

►

Rechercher les signes de choc

EXAMEN CLINIQUE

►

PALPATION

►

Pouls périphériques

►

Examen neurologique

►

Points douloureux

►

Examen général du patient

EXAMEN CLINIQUE

►

Existe-t-il une suspicion de fracture?

►

Cette fracture est-elle compliquée?

► LA PEAU

► LES VAISSEAUX

► LES NERFS

EXAMENS RADIOLOGIQUES

►

Systématiques

►

Orientés par la clinique

►

Articulations sus et sous jacentes si diaphysaire

►

Face + Profil +/- autres incidences spécifiques

►

BONNE QUALITE

TRAITEMENTS EN TRAUMATOLOGIE

►

Calmer la douleur

►

Traiter l’état de choc éventuel

►

Conditionner le patient (Immobilisation

provisoire, pansements, couverture)

TRAITEMENTS EN TRAUMATOLOGIE

►

Fonctionnel

►

Orthopédique

►

Chirurgical (Ostéosynthèse)

 Foyer Ouvert

 Foyer Fermé

REDUCTION

► Souvent sous anesthésie générale

► Extemporanée ou par traction continue

► Contrôle radio après réduction

STABILISATION

►

Par Contention (Plâtre, résine, attelle…)

►

Par Ostéosynthèse

Traitement orthopédique

Confection d’une attelle plâtrée postérieure

Traitement orthopédique

Confection d’un plâtre circulaire

Traitement orthopédique

Tout plâtre circulaire doit être surveillé

attentivement ou fendu

Traitement orthopédique

Surveillance d’un plâtre

Les signes de compression

►

Douleur

►

Chaleur et fourmillement

►

Œdème et cyanose

Conduite à tenir en cas de compression

►

Surélever le membre plâtré

►

Écarter le plâtre fendu

►

+/- déposer le plâtre et le refaire

Traitement orthopédique

Surveillance d’un plâtre

Appareils plâtrés

Plâtre thoracobrachial

Appareils plâtrés

Plâtre brachio-antébrachio- palmaire (BABP)

Appareils plâtrés

Plâtre d’avant bras ou manchette

Appareils plâtrés

Plâtre pelvi-cruro- pédieux

Appareils plâtrés

Plâtre cruro-pédieux

Appareils plâtrés

Crurojambier Botte platrée

Appareils plâtrés

Minerve plâtrée

Traitement Chirurgical

L’OSTEOSYNTHESE

►

Avantages:

Stabilité de la fracture Rééducation rapide

Reprise d’appui précoce

►

Inconvénients:

Anesthésie

Risque infectieux

Traitement Chirurgical

Ostéosynthèse à foyer ouvert

► Qualité de réduction

► Fiabilité de la stabilisation

► Relative simplicité technique

mais…

► Risque septique

► Diminution du potentiel de

consolidation de l’os (évacuation hématome fracturaire,

dévascularisation)

Traitement Chirurgical

Ostéosynthèse à foyer fermé

► Diminution risque septique

► Fiabilité de la stabilisation

► Conservation du potentiel de consolidation (Hématome, vascularisation)

mais…

► Difficulté technique

► Réduction moins précise

 Enclouage centro-médullaire

 Dynamique (Verrouillage unipolaire)

 Statique (Verrouillage bipolaire)

Traitement Chirurgical

Ostéosynthèse à foyer fermé

 Fixateurs externes

 Fractures ouvertes

 Fracas pandiaphysaires

Traitement Chirurgical

Ostéosynthèse à foyer fermé

Les Phases de la consolidation osseuse

►

Phase de l'hématome périfracturaire et de l'inflammation (J0 à J20)

►

Constitution du cal conjonctif (J20 à J30)

►

Ossification du cal (J 30 à J 60)

►

Phase de remodelage du cal qui s'adapte

aux contraintes

Consolidation osseuse

1- Hématome Réaction inflammatoire

3- Ossification du cal J30 60

2- Cal conjonctif

Apport vasculaire J 20- J30

Consolidation osseuse : le cal

Consolidation osseuse : le cal

Le cal arrive à se développer même en

cas déplacement.

Complications des Fractures

Complications Immédiates

►

Ouverture cutanée

►

Complications vasculaires (plaie, ischémie)

►

Complications neurologiques

►

Lésions musculaires

►

Syndrome de Loge

OUVERTURE CUTANEE

CLASSIFICATION Cauchoix et Duparc

►

Type I:

Plaie punctiforme ou peu étendue sans

décollement ni contusion (à considérer comme fermées).

►

Type II:

Plaie suturable avec tension, décollement, contusion ou lambeaux à vitalité douteuse.

►

Type III

: Plaie non suturable initialement ou après parage.

► IIIA: cicatrisation dirigée possible

► IIIB: cicatrisation dirigée insuffisante

► (

Type IV

: Lésions de broiement avec ischémie distale) Risque infectieux majeur à partir de IIIb

OUVERTURE CUTANEE

L’ouverture de dedans en dehors présente un risque septique moindre par rapport à

l’ouverture de dehors en dedans

COMPLICATIONS VASCULAIRES

►

Compression par un fragment osseux ou un hématome

►

Risque d’ischémie aigue

►

Décompression, revascularisation en urgence

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

►

Atteinte totale ou partielle, sensitive et/ou motrice

►

Décompression, réaxation du membre en

urgence

LESIONS MUSCULAIRES

►

Souvent bénignes

►

Parfois broiement musculaire entraînant le CRUSH SYNDROME ou CRUSH INJURY dominés par

l’insuffisance rénale aiguë.

Complications secondaires précoces

►

Syndrome de loges

►

Thrombose veineuse profonde (phlébite)

►

Embolie graisseuse

►

Escarres, nécroses cutanées, phlyctènes

►

Déplacements secondaires

►

Sepsis

Phlyctènes sous plâtre

Syndromes de loges, de compression sous plâtre et de Volkman

Déformation avérée

► Flexion du poignet

► Hyperextension des MP

► Flexion des IPP

► Pied équin

Syndrome de Volkman=Rétraction ischémique des fléchisseurs

Compliquant un syndrome de loge ou de compression sous plâtre : Douleurs de l’avant -bras

Fourmillements des doigts Oedème

Complications Secondaires

►

SEPSIS :

 Infection précoce: retarde la consolidation

 Tétanos

 Gangrène gazeuse

 Le germe classique: staphylocoque doré

 Evacuer la collection purulente, prélèvements bactériologiques + antibiotiques

 Si matériel en place, pas d’antibiotiques sans

chirurgie

Complications Secondaires

► Nécrose cutanée

Peut se développer sous un plâtre

Traitement par excision de la zone de nécrose

+/- couverture cutané (lambeau ou greffe)

Complications Secondaires

Chirurgie plastique de recouvrement

Lambeau vascularisé (pédiculé ou libre)

Complications Secondaires

►

Algodystrophie:

ostéoporose algique post traumatique

 Douleur,œdème, rougeur, hypersudation, hyperthermie locale, raideur articulaire

 Forme particulière: syndrome épaule main

 Rx : déminéralisation, scintigraphie, IRM

 Traitement: antalgiques, calcitonine, mésothérapie, acupuncture puis rééducation

 Séquelle: raideur articulaire

Complications Secondaires Tardives

►

Cal vicieux: consolidation en mauvaise position

►

Retard de consolidation: pas de

consolidation au délais habituel <6mois

►

Pseudarthrose: absence de consolidation

après 6 mois

Pseudarthrose hypertrophique

Pseudarthrose atrophique

Sepsis principale cause

Traitement des pseudarthroses

Décortication ostéo-musculaire de Judet

Traitement des pseudarthroses

Ostéosynthèse et greffe osseuse

Greffe osseuse

prélevée sur la crête iliaque

Traitement des pseudarthroses

Ostéosynthèse et greffe osseuse

Déplacements secondaires

Complication secondaire tardive

Consolidation vicieuse

Complication secondaire tardive Consolidation vicieuse

Cal vicieux en varus du tiers distal du tibia

Inégalité de longueur des membres

Consolidation vicieuse

►

Cal vicieux en rotation

Consolidation vicieuse

Consolidation vicieuse

►

Cal vicieux en varus

Cal vicieux

Translation

Chevauchement Valgus

Consolidation vicieuse

Exemple de correction d’un cal vicieux complexe du fémur

COMPLICATIONS



Initiales:

 Cutanées

 Vasculaires

 Nerveuses

 Lésions musculaires



Secondaires précoces:

 Syndrome des loges

 Cutanées (nécrose)

 Hématomes

 Infections

 Déplacements secondaires



Générales

 TVP

 EP

 Dégradation état général



Secondaires tardives

 Retard de

consolidation/pseudarthrose

 Cals vicieux

 Infections tardives

 Raideurs articulaires

 Algodystrophie

 Déminéralisation

 Refracture (Plaque >> Clou)

LUXATIONS

DEFINITION

• LUXATION :

Perte de contact complète et durable entre deux surfaces articulaires correspondantes

Implique la rupture de la capsule et des

ligaments

EXAMEN

• Impotence fonctionnelle douloureuse

• Déformation de la région

• Résistance élastique à la mobilisation articulaire

COMPLICATIONS

• IMMEDIATES :

• Fracture associée

• Troubles vasculo-nerveux

• TARDIVES :

• luxation invétérée

• luxation récidivante

• Nécrose aseptique épiphysaire

• Raideur articulaire

TRAITEMENT

• REDUCTION :

• En urgence

• Le plus souvent par manœuvre externe

• CONTENTION

Immobilisation de l’articulation

ENTORSES

DEFINITION

• Rupture partielle ou totale des éléments capsulo ligamentaires stabilisant les articulations.

• Fréquentes au genou, à la cheville

• On distingue :

- entorses bénignes : simple distension ou rupture partielle

- entorses graves : rupture complète

EXAMEN

• Douleur sur l’insertion ou le trajet des ligaments

• Gonflement par hémarthrose ou par infiltration des parties molles péri articulaires (œdème)

• Recherche d’une laxité articulaire (correspond à rupture complète)

COMPLICATIONS

• Récidive

• Calcifications péri articulaires

• Algoneurodystrophie

• Amyotrophie

• Raideur

• Instabilité chronique favorisant l’apparition d’arthrose

TRAITEMENT

• Traitement fonctionnel : Appui en fonction des douleurs, orthèse, strapping

• Traitement orthopédique : Décharge et immobilisation par attelle pendant 3 à 6 semaines

• Traitement chirurgical : ligamentoplastie

• Rééducation musculaire, proprioceptive et récupération des amplitudes articulaires

MERCI