88 Tox Info Suisse Vergiftungen in der Schweiz – Zur Beratungstätigkeit 2018 von Tox Info Suisse

Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

4 2 2. 1. 2 02 0

81 Editorial d’Urs Stoffel

L’économisation de la méde- cine est arrivée au cabinet médical

82 FMH

Les régulations impactent la prise en charge médicale

120 «Et encore…»

par Kai Felmy

Pas d’angoisse de la feuille blanche

88 Tox Info Suisse

Vergiftungen in der Schweiz –

Zur Beratungstätigkeit 2018

von Tox Info Suisse

SOMMAIRE 79

Rédaction

Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef);

biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Julia Rippstein (Rédactrice version imprimée et en ligne);

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;

Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;

Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;

Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;

Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Rédaction Ethique

Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;

Prof phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire de la médecine

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan

Rédaction Droit

Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH

FMH

ÉDITORIAL: Urs Stoffel

81 L’économisation de la médecine est arrivée au cabinet médical

QUESTIONS TARIFAIRES: Patrick Müller

82 Les régulations impactent la prise en charge médicale 86 Nouvelles du corps médical 

Autres groupements et institutions

TOX INFO SUISSE: Stefan Weiler, Hugo Kupferschmidt

88 Vergiftungen in der Schweiz Tox Info Suisse führte 2018 insgesamt 41 156 Beratungen durch, knapp 38 200 Be ratungen zu Giftexpositionen und knapp 3000 prophylaktischer Natur.

SWISSTRANSPLANT: Julius Weiss, André Schmutz, Franz F. Immer 94 Nationales Organspenderegister – wo stehen wir heute?

Courrier / Communications

98 Courrier au BMS 100 Examen de spécialiste

FMH Services

103 Seminare / Séminaires / Seminari 2020

105 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

SOMMAIRE 80

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, www.emh.ch

Annonces:

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«Offres et demandes d’emploi/

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

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FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,

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© FMH

Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons

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Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com

Tribune

POINT DE VUE: Daniel Muster

114 E-ID: Risiken auf Gesundheitsfachkräfte und Patienten abgewälzt

Horizons

SOUS UN AUTRE ANGLE: Anita Lanz

117 Würdiger, selbstbestimmter Tod nach guter Planung?

EXPOSITION: Erhard Taverna 119 Teufelsschnüre

Et encore…

Kai Felmy

120 Pas d’angoisse de la feuille blanche

FELMY

L’économisation de la médecine est arrivée au cabinet médical

Urs Stoffel

Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Médecine et tarifs ambulatoires

Dans un contexte de pression des coûts de la santé en Suisse, l’expression «économisation de la médecine»

a de plus en plus cours ces dernières années. En 2014, l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM) pu- bliait déjà sa position à ce sujet dans un document inti- tulé «Médecine et économie – quel avenir?», dans le- quel elle évoque notamment le «gain d’efficacité au détriment de la qualité» et les «conflits d’intérêts» aux- quels sont exposés les médecins et le personnel infir- mier dans le champ de tension entre intérêts écono- miques et bien-être des patients.

La pression économique sur l’exercice de la médecine est légitimée par l’article 32 de la loi sur l’assurance- maladie, qui définit les conditions dans lesquelles les coûts de l’assurance obligatoire des soins sont pris en charge, à savoir lorsque les critères d’effica- cité, d’adéquation et de caractère économique (EAE) sont réunis. On remarque cependant que la notion de caractère économique, qui est en troisième posi- tion dans les critères EAE, est de plus en plus en ligne de mire. La question se pose donc depuis quelque temps de savoir dans quelle mesure cette pression éco- nomique, et plus largement la commercialisation de la médecine, influence la manière de fournir les soins et d’exercer la médecine chez les médecins installés.

Pour la première fois, une étude représentative s’est penchée sur cette question et montre l’impact des ré- gulations économiques. Elle a été réalisée par Patrick Müller, responsable opérationnel du département Mé- decine et tarifs ambulatoires, dans le cadre d’une for- mation MBA et de son mémoire de master. Vous trou- verez un résumé des résultats dans le présent numéro du BMS.

Dans cette étude, il démontre clairement que la pres- sion économique et les régulations qui en découlent conduisent de fait à la commercialisation de la méde- cine et ont également un impact sur la prise en charge médicale.

Le modèle du «cabinet de groupe» a le vent en poupe.

Contrairement aux hypothèses courantes, ce n’est pas la pression économique qui alimente cette tendance, mais les raisons personnelles qui restent le facteur do- minant pour choisir la forme de cabinet dans lequel on veut exercer. Il n’en reste pas moins que les raisons médicales, mais aussi les considérations économiques, jouent également un rôle au moment d’opter pour un cabinet de groupe, principalement chez les médecins spécialistes. C’est certainement lié au fait que les in- frastructures particulièrement coûteuses peuvent être utilisées de manière plus efficace dans les cabinets de groupe.

L’étude indique également que quatre médecins sur cinq estiment que les études de médecine et la forma- tion postgraduée à l’hôpital ou en cabinet médical devraient aborder les aspects économiques et mana- gériaux. En d’autres termes, l’économisation de la médecine est définitivement arrivée au cabinet médi- cal.

Les interventions tarifaires du Conseil fédéral en 2014 et 2018 ont aussi laissé des traces et incitent les méde- cins à adapter leur gamme de prestations. Une part importante des médecins interrogés mentionne aussi que la relation médecin-patient a changé et que beau- coup de patients se rendent chez le médecin avec des exigences concrètes de prestations.

Patrick Müller conclut en ajoutant que les régulations politiques accrues et les interventions impactant la rémunération et les coûts altèrent l’attractivité de l’activité des médecins installés. Les résultats de l’étude lui suggèrent cinq recommandations. Les plus impor- tantes consistent à introduire des modules d’économie et de management dans les études de médecine et la formation postgraduée, et à renforcer l’attractivité du travail des médecins installés par des mesures appro- priées.

La question se pose de savoir dans quelle mesure la pression économique influence la manière d’exercer des médecins installés.

L’enquête fait ressortir que des mesures visant à renforcer l’attractivité du travail des méde- cins installés sont indiquées.

FMH Editorial 81

La commercialisation de la médecine et son impact sur les médecins installés en cabinets privés

Les régulations impactent la prise en charge médicale

Patrick Müller

Chef de la division Médecine et tarifs ambulatoires de la FMH

Ces dernières années, l’augmentation des coûts de la santé a été à l’origine de nom- breuses régulations politiques non sans conséquences pour la prise en charge médicale. Une étude représentative montre pour la première fois les causes et leurs effets sur les médecins installés en Suisse. Elle met en lumière les signes d’une commercialisation progressive de la médecine.

La hausse continue des coûts de la santé en Suisse et la part croissante de ces coûts dans le produit intérieur brut (PIB) depuis vingt ans ont donné lieu à de nom- breuses interventions et régulations, mettant ainsi le  système de santé dans la ligne de mire des poli- tiques [1]. Des études prouvent qu’un pilotage accru de la santé et la pression sur les coûts peuvent influencer la fourniture des soins du fait de l’impact des facteurs économiques sur les décisions et les offres médicales [2]. Dans ce contexte, les termes économisation et com- mercialisation de la médecine ont fait leur apparition.

On parle d’économisation lorsque les principes écono- miques tels que l’efficacité, l’optimalisation des res- sources et la conscience des coûts prennent le dessus dans des domaines où d’autres principes spécifiques régnaient auparavant [3]. Considérée comme la forme la plus large de l’économisation, la commercialisation vise une maximisation du gain et une offre sélective dans un marché concurrentiel [4, 5]. En médecine, cela peut par exemple se traduire par une réduction du temps disponible par patient, une augmentation du nombre de patients traités par médecin et par jour [4], une adaptation de la gamme de prestations en fonction de la rémunération [6] et la focalisation sur les coûts des soins [7]. D’autres conséquences sont possibles comme le fait d’offrir davantage de prestations non remboursées [6] ou de procéder à une sélection de la patientèle en adressant de plus en plus de cas com- plexes à d’autres fournisseurs de prestations [4]. Par ailleurs, la littérature précise que ces évolutions sont

également corrélées à la bureaucratisation accrue et à la suradministration de l’activité médicale, car seul ce qui est documenté et peut être justifié est remboursé, sans oublier les nombreuses demandes de précision des assureurs [8]. Cela implique la plupart du temps une charge de travail plus élevée, plus d’heures de tra- vail et, par conséquent, un recul de la satisfaction au travail [2]. La littérature spécialisée pose l’hypothèse que la commercialisation de la médecine est arrivée non pas à l’initiative des médecins, mais plutôt par des régulations et des incitatifs mal ciblés de la politique de la santé, parce que la concurrence dans le secteur de la santé repose souvent sur les tarifs et sur les coûts [7].

Dans le cadre de sa formation d’Executive Master of Bu- siness Administration (Executive MBA) et de son mé- moire de master intitulé «La commercialisation de la médecine et son impact au niveau du quotidien profes- sionnel des médecins en pratique privée en Suisse», l’au- teur a analysé les effets de la commercialisation et res- pectivement de l’économisation de la médecine sur la satisfaction au travail, les connaissances économiques et managériales des médecins et l’organisation des cabinets privés. L’étude se penche notamment sur la question de savoir si les objectifs économiques ont une  influence sur la prise en charge des patients, la gamme de prestations proposées, le temps de travail, la  satisfaction et la structure des cabinets, et si cette influence diffère entre les spécialisations. Après une étude approfondie de la littérature spécialisée, une en- quête qualitative a été réalisée sur la base d’un entre- tien structuré avec des médecins installés, choisis de façon à garantir la diversité des titres de spécialiste, un fondement important pour le sondage quantitatif qui a suivi, auquel ont participé 3900 médecins de toute la Suisse (installés dans leur propre cabinet ou coproprié-

Un pilotage accru de la santé et la pression sur les coûts peuvent influencer la fourniture des soins.

FMH Questions tarifaires 82

taires). Ce sondage quantitatif représentatif a été réa- lisé entre le 11 avril et le 16 mai 2019 au moyen d’un questionnaire en ligne; parmi les réponses, 3618 fi- chiers de données valides ont été utilisés pour les éva- luations statistiques.

Afin d’étudier la différence possible selon la spécialisa- tion, comme le soulève la recherche, les titres de spé- cialiste ont été répartis selon trois profils définis par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [10]. Le pre- mier profil, intitulé «médecins de premier re- cours», regroupe les titres de formation postgra- duée en médecine interne générale, en pédiatrie et celui de médecin praticien; le deuxième groupe,

«spécialistes proches de la médecine de premier recours», comprend les titres de spécialiste en cardio- logie et en gynécologie/obstétrique, et le troisième groupe, intitulé «autres spécialistes», englobe tout le reste. Les évaluations ont été réalisées principalement selon ces trois groupes de spécialistes.

Le cabinet de groupe, une forme de plus en plus appréciée

La statistique médicale 2018 de la FMH [11] nous indique que le cabinet de groupe est une forme de plus en plus appréciée. Les résultats de l’enquête réalisée dans le cadre du mémoire de master confirment cette tendance.

Aujourd’hui déjà, plus de la moitié de tous les médecins installés en Suisse le sont dans des cabinets de groupe (54,45%). Les résultats indiquent par ailleurs que les mé- decins de premier recours exercent sensiblement plus souvent dans un cabinet de groupe. De la même ma- nière, les médecins en Suisse alémanique pratiquent plus souvent (57,23%) dans un cabinet de groupe que leurs confrères et consœurs en Suisse romande (48,78%) ou au Tessin (38,46%). L’enquête posait aussi la question

de savoir quelle est la première raison décisive dans le choix d’un cabinet de groupe. Les résultats indiquent que les raisons personnelles l’emportent (42,47%). Parmi elles, on retrouve par exemple l’équilibre vie privée / vie professionnelle, le travail à temps partiel ou les possibi- lités de se faire remplacer. Notons encore que ces raisons personnelles sont plus souvent décisives chez les femmes (51,39%) que chez les hommes (27,64%). Dans le groupe «autres spécialistes», c’est le caractère médical qui prime et notamment la possibilité d’une gamme plus large de prestations médicales, les échanges profes- sionnels et collégiaux, et le travail d’équipe similaire à celui des hôpitaux.

Elargir les études de médecine à des modules d’économie et de management

Quatre médecins sur cinq estiment que les études de médecine et la formation postgraduée à l’hôpital ou en cabinet médical devraient aborder les aspects éco- nomiques et managériaux. Lors des entretiens quali- tatifs, l’ensemble des médecins a qualifié d’anomalie le fait que ce ne soit pas encore le cas aujourd’hui et estime que les jeunes médecins ne sont pas suffisam- ment préparés à une activité indépendante. Dans le questionnaire écrit, cette supposition, à savoir que des bonnes bases d’économie et de management sont importantes pour la gestion d’un cabinet médical, a été confirmée par quatre médecins sur cinq. L’analyse des données a également montré qu’un cinquième des médecins seulement ont accompli une formation d’économie et de management une fois leur forma- tion médicale terminée. Cette faible proportion, combinée aux quatre médecins sur cinq qui estiment que les connaissances économiques et managériales sont importantes, confirme l’importance d’enseigner ces matières pendant les études de médecine ou la période de formation postgraduée (à l’hôpital ou au cabinet médical).

Comparaison de la répartition des formes de cabinet entre les groupes de spécialistes, N = 3618, représentation propre.

Raisons principales décisives dans le choix d’un cabinet de groupe, N = 1970, représentation propre.

3900 médecins de toute la Suisse (installés dans leur propre cabinet ou copropriétaires) ont participé au sondage en ligne.

FMH Questions tarifaires 83

Les tarifs impactent la gamme de prestations proposées

Les médecins interrogés ont indiqué via le question- naire en ligne que le temps d’attente pour obtenir un rendez-vous a augmenté par rapport à 2014, et ce dans tous les groupes de spécialistes. Les médecins ont pro- posé moins de rendez-vous en soirée ou le week-end et, parallèlement, le nombre d’heures de travail a sensi- blement augmenté. L’évaluation des résultats permet de conclure qu’en raison de cette augmentation des heures de travail, les médecins sont moins disposés à proposer des rendez-vous le soir ou le week-end ou que les créneaux horaires qui se sont libérés sont déjà utili- sés pour des tâches administratives. Les résultats montrent également que, par rapport à 2014, les pa- tients ont été adressés plus souvent à d’autres méde- cins spécialistes ou à des hôpitaux. En détail, cela signi- fie que le groupe «autres spécialistes» (22,79%) s’est plus souvent concentré sur une gamme de prestations déterminées que le groupe «médecins de premier re- cours» (16,47%) et qu’il a sensiblement plus adapté son catalogue de prestations non remboursées (22,79%) que les groupes «médecins de premier recours» (16,47%) et

«spécialistes proches de la médecine de premier re- cours» (20,58%). Un tiers des médecins indiquent avoir supprimé les prestations non rentables de leur offre.

Les résultats indiquent également que seul un méde- cin sur trente favorise un traitement, un examen ou une intervention par rapport à une autre possibilité conservatrice, en raison d’une meilleure indemni- sation. Un médecin sur dix planifie les traitements, examens, interventions ou conseils aux patients en veillant à les optimiser du point de vue tarifaire. Pour près de 32% des médecins, la motivation d’adapter leur gamme de prestations est de couvrir la hausse des

coûts fixes (personnel, infrastructure, technique médicale, matériel) dans le but de réduire les pertes de revenus personnels, tandis que 26% indiquent qu’ils le font pour compenser les tarifs en baisse afin de maintenir leur revenu personnel à un niveau simi- laire.

Un médecin sur sept indique qu’il a dû diminuer le personnel non médical de son cabinet au cours des deux dernières années afin de pouvoir optimiser les coûts. Chez les médecins installés, les coûts du person- nel non médical représentent la part la plus impor- tante des coûts fixes [12]. La réduction du personnel non médical peut également avoir un impact sur la charge de travail ou sur les heures d’ouverture du cabi- net, ce qui peut ensuite se répercuter négativement sur la satisfaction au travail.

Des patients de plus en plus exigeants

Plusieurs médecins ont mentionné lors de l’entretien qualitatif que la relation médecin-patient avait changé, selon eux, ces dernières années. D’un côté, les  patients sont toujours mieux informés des mé- thodes de traitement et, de l’autre, ils arrivent chez leur médecin avec des idées déjà définies. Quelques médecins indiquent que des patients veulent être adressés à un spécialiste ou qu’ils exigent que le mé- decin traitant exécute des examens ou des investiga- tions supplémentaires, qui ne sont médicalement pas nécessaires, ou mettent le médecin sous pression pour qu’il facture une prestation non obligatoire en tant que prestation obligatoire. Les résultats de l’enquête montrent que le groupe des médecins de premier re- cours est confronté sensiblement plus souvent à ce genre de situations (20,81% «toujours» ou «souvent») que leurs collègues du groupe des autres spécialistes (7,08% «toujours» ou «souvent»).

L’attractivité de l’activité des médecins installés baisse

Les médecins interviewés lors de l’enquête qualitative ont mentionné que, selon eux, l’attractivité de l’acti- vité des médecins installés est en baisse continue dans leur cabinet depuis qu’ils ont commencé. Ils ex- pliquent cette perte d’attractivité par la régulation ac- crue, la pression sur les coûts et le temps de travail plus long. Ils indiquent que l’attractivité a aussi dimi- nué pour les médecins installés parce que les salaires se sont améliorés dans les hôpitaux ces dernières an- nées, tout comme l’inscription dans la loi du temps de travail hebdomadaire maximum a sensiblement amélioré les  conditions de travail dans les centres Réponse à la question de savoir si les études de médecine ou la formation postgraduée

devraient également comprendre des aspects d’économie d’entreprise, N = 3618, représentation propre.

FMH Questions tarifaires 84

hospitaliers. De plus, un médecin en cabinet a fait re- marquer que le revenu diminue alors que l’investisse- ment dans le travail est similaire, voire plus élevé. A la question de la satisfaction au travail, les résultats de l’enquête montrent une valeur moyenne de près de 60 (valeur médiane = 70, écart-type = 28,64), 100 équi- valant à «extrêmement satisfait» et 0  à «extrême- ment insatisfait». Le groupe des médecins de premier

recours est plus satisfait que les deux autres groupes.

Les raisons invoquées pour expliquer l’accroissement des tâches administratives sont notamment le nombre important de demandes de précision des as- sureurs et les exigences imposées par ces derniers pour les rapports ou la hausse du travail de documen- tation (p. ex. dossier électronique du patient ou contribution aux registres médicaux). D’autres études ont montré que l’accrois sement des tâches adminis- tratives augmente l’insa tisfaction des médecins [13].

Si quatre médecins sur cinq ne veulent pas devenir sa- lariés, ils sont tout aussi nombreux à indiquer que, s’ils avaient le choix, ils choisiraient à nouveau la voie de la médecine libérale.

Conclusion et recommandations

Le travail de master permet de montrer que la prise en charge médicale ambulatoire assurée par les médecins installés présente des signes de commercialisation progressive, par exemple sous la forme d’une spéciali- sation croissante, d’une augmentation des tâches ad- ministratives ou d’une baisse de la satisfaction au tra- vail. Cela peut être considéré comme une conséquence de l’augmentation des régulations politiques et des in- terventions étatiques au niveau de la rémunération ou des coûts du système de santé. Le travail de master for- mule cinq recommandations. Les plus importantes consistent à introduire des modules d’économie et de management dans le cursus des études de médecine et à renforcer l’attractivité du travail des médecins instal- lés. De plus, il serait intéressant d’étudier l’impact que provoquent les changements de structure des cabinets médicaux (nombre de cabinets de groupe en hausse) et de développer des mesures visant à réduire la surabon- dance de soins.

Remarque

Le travail complet existe en allemand et peut être demandé à l’auteur.

Références

1 Office fédéral de la statistique (OFS). Coût et financement du système de santé depuis 1960. Neuchâtel; 2018.

2 Braun B, et al. Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler – Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeits- bedingungen im Krankenhaus (1^re éd.). Berne: Hans Huber Verlag; 2010.

3 Krönig F. Die Ökonomisierung der Gesellschaft. Bielefeld: transcript Verlag; 2007.

4 ASSM. Médecine et économie, quel avenir? Bâle; 2014.

5 Schimank U, Volkmann U. Ökonomisierung der Gesellschaft.

In: Schimank U, Volkmann U, Maurer A (éds). Handbuch der Wirtschaftssoziologie (1^re éd.). Wiesbaden; 2008.

6 Karsch F. Medizin zwischen Markt und Moral. Bielefeld: transcript Verlag; 2015.

7 Porter M, Teisberg Olmstedt E. Redefining Health Care.

Massachusetts: Harvard Business School; 2006.

8 Rakowitz N. Europäisches Manifest gegen die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens Health professionals erheben ihre Stimme.

Maintal: Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte; 2012.

9 Naegler H, Wehkamp KH. Medizin zwischen Patienten wohl und Ökonomisierung. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlags- gesellschaft mbH & Co. KG; 2018.

10 Office fédéral de la santé publique (OFSP). Situation actuelle de la médecine de premier recours. Berne; 2010.

11 FMH. Statistique médicale de la FMH. Berne; 2018.

12 Kraft E. La Confédération et la FMH arrivent au même résultat.

Bull Med Suisses. 2018;99(43):1480–1.

13 Willner T. Vom Halbgott in Weiss zum Unternehmer: Chefärzte und die Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Saint-Gall: Uni- versität St. Gallen, Hochschule für Wirtschafts-, Rechts- und Sozial- wissenschaften sowie Internationale Beziehungen (HSG); 2012.

Réponse à la question «A quelle fréquence avez-vous des patients qui vous demandent d’effectuer des traitements, des examens, des interventions ou des consultations qui médicalement ne seraient pas nécessaires, ou de facturer des prestations non obliga- toires en tant que prestations obligatoires?», N = 3618.

FMH

Division Médecine et tarifs ambulatoires Baslerstrasse 47 CH-4600 Olten Tél. 031 359 12 30 tarife.ambulant[at]fmh.ch

Le travail de master formule cinq recomman­

dations.

FMH Questions tarifaires 85

Todesfälle / Décès / Decessi Gerhard Payer (1941), † 8.11.2019,

Facharzt für Ophthalmologie, 7000 Chur

Plinio Del Notaro (1923), † 9.11.2019, Spécialiste en médecine interne générale, 6678 Coglio

Peter Hans Braun (1927), † 12.11.2019, Facharzt für Pneumologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 7270 Davos Platz

Judith Frey (1944), † 23.11.2019, 8057 Zürich

Felix Heule (1954), † 28.11.2019,

Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4416 Bubendorf

Hans-Rudolf Heer (1940), † 6.12.2019, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8157 Dielsdorf

Ugo Fisch (1931), † 12.12.2019,

Facharzt für  Oto-Rhino-Laryngologie, 8703 Erlenbach ZH

Robert Ganzoni (1929), † 13.12.2019, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 7530 Zernez

Albert C. Plancherel (1925), † 15.12.2019, Spécialiste en neurologie et Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, 1783 Pensier

Praxiseröffnungen /

Nouveaux  cabinets médicaux / Nuovi studi medici

AG

Patrick Fachinger, Facharzt für Pneumologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Kaiserstrasse 8, 4310 Rheinfelden

BE

Keivan Daneshvar Ghorbani, Facharzt für Radiologie, Thunstrasse 2, 3005 Bern

Thomas Russmann, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Kammistrasse 13, 3800 Interlaken

Florian Singer, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin am Lindenhofspital, Bremgartenstrasse 117, 3012 Bern GE

André Truffert, Spécialiste en neurologie, Quai du Cheval-Blanc 4, 1227 Carouge GE TG

Eric Pascal Dieter Schneider, Facharzt für All- gemeine Innere Medizin, Bahnhofstrasse 16, 8590 Romanshorn

VS

Allal Mahmoudi, Spécialiste en cardiologie, Z.A. Plavaux 102, 1893 Muraz (Collombey)

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied haben sich angemeldet:

David Cerny, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Kardiologie, FMH, Thunstrasse 2, 3005 Bern

Svetlana Paunovic, Praktische Ärztin, FMH, Bernstrasse 4, 3053 Münchenbuchsee

Rémi Schneider, Praktischer Arzt, FMH, Bubenbergplatz 10, 3011 Bern

Valérie Schnyder, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Ensingerstrasse 37, 3006 Bern

Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet bei den Co-Präsi- denten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt haben sich gemeldet:

Heydy Lorena Gonzalez Arriaza Molander, Fachärztin für Psychiatrie und Psychothera- pie, Hofklinik für Wach- & Schlafmedizin, Löwenstrasse 16a, 6004 Luzern

Holger Hoppé, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Permanence Bahnhof Luzern MedCenter AG, Robert-Zünd-Strasse 2, 6005 Luzern

Ulrich Jacobsen, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, ab 1.9.2008,

Permanence Bahnhof Luzern MedCenter AG, Robert-Zünd-Strasse 2, 6005 Luzern

Rebekka Lustenberger, Fachärztin für Allge- meine Innere Medizin, FMH, seit 1.9.2018, Hausarztpraxis Würzenbach, Kreuzbuch- strasse 46, 6006 Luzern

Christian Philippe Pathak, Facharzt für Kin- der- und Jugendmedizin, FMH, Swiss Medi Kids AG, Seidenhofstrasse 9, 6003 Luzern Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern

Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz haben sich angemeldet:

Sarah Bertke, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Dorfpraxis, 6403 Küss- nacht a. R.

Roswitha Hausdorf, Fachärztin für Gynäko logie und Geburtshilfe, FMH, Praxis Dr.  Baggenstos, 6430 Schwyz

Gabriele Rauchenstein-Ziltener, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Praxis Dres. Schmid-Huber, 8854 Galgenen

FMH Nouvelles du corps médical 86

Nouvelles du corps médical

Einsprachen gegen diese Aufnahmen richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Uta Kliesch, Maria-Hilf-Strasse 9, 6430 Schwyz, oder per Mail an

uta.kliesch[at]hin.ch

Ärztegesellschaft Thurgau

Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau haben sich gemeldet:

Till Patrick Betz, Facharzt für Neurologie, FMH, Unter dem Torkelberg 17,

D-78465  Konstanz

Eva-Cornelia Hummel-Richter, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, Bruder-Klaus-Strasse 5, D-78467 Konstanz

Ärztegesellschaft Uri

Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft Uri als ordentliches Mitglied hat sich ange- meldet:

Sabrina Gisler, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Fachärztin für Kardio- logie, FMH, Leitende Ärztin Kardiologie und Innere Medizin, Kantonsspital Uri, 6460  Altdorf

Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb von 20 Tagen seit dieser Ver öffentlichung schriftlich begründet an den Vorstand der Ärztegesellschaft Uri eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuche und allfällige Einsprachen.

Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Holger Engel, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, FMH, Venenzentren Schweiz, Grafenau- strasse 15, 6300 Zug

Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffent- lichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.

CAS — Qualität in der

Medizin für die patienten­

nahe Arbeitspraxis

interprofessionell und sektorenübergreifend

Kursdauer März bis September 2020

Anmeldung bis 3. 2. 2020 unter bfh.ch/gesundheit/

weiterbildung/cas/qualitaet­in­der­medizin

FMH Nouvelles du corps médical 87

Zur Beratungstätigkeit 2018 von Tox Info Suisse

Vergiftungen in der Schweiz

Stefan Weilerª, Hugo Kupferschmidt^b

a PD Dr. med., Leiter wissenschaftlicher Dienst, Tox Info Suisse; ^b Dr. med., eMBA-HSG, Direktor Tox Info Suisse

Tox Info Suisse führte 2018 insgesamt 41 156 Beratungen durch, knapp 38 200 Be­

ratungen zu Giftexpositionen und knapp 3000 prophylaktischer Natur.

Das Wichtigste in Kürze

• Tox Info Suisse führte 2018 insgesamt 41 156 Beratungen durch, knapp 38 200 Beratungen zu Giftexpositionen und knapp 3000 prophylaktischer Natur.

• Über 19 400 Giftexpositionen betrafen Kinder, 81% der Kin- der waren jünger als fünf Jahre.

• Gut zwei Drittel (70%) aller Vergiftungen geschahen mit Me- dikamenten, Haushaltprodukten oder Pflanzen (Tab. 1).

• Acht der 13 (62%) Todesfälle gingen auf das Konto der Medi- kamentenvergiftungen, zwei auf jenes von Drogen und Alko- hol und je einer auf dasjenige von technischen/gewerblichen Produkten, Haushaltprodukten bzw. Produkten in Landwirt- schaft und Gartenbau (Tab. 2).

• Von den schweren Fällen waren 72% durch Medikamente, 15% durch Genussmittel und Drogen und 6% durch Haus- haltprodukte verursacht.

L’essentiel en bref

• En 2018, Tox Info Suisse a assuré 41 156 consultations au total, dont près de 38 200 pour des expositions à des subs- tances toxiques et près de 3000 de nature prophylactique.

• Quelque 19 400 intoxications concernaient des enfants, 81%

d’entre eux étaient âgés de moins de cinq ans.

• Deux bons tiers (70%) des intoxications étaient dus à des médicaments, des produits ménagers ou des plantes (tab. 1).

• Huit des 13 cas mortels (62%) impliquaient des médica- ments, deux des drogues et de l’alcool, un des produits tech- niques et industriels, un des produits ménagers et un des produits agricoles et horticoles (tab. 2).

• Parmi les cas graves, 72% étaient attribuables à des médica- ments, 15% à des produits d’agrément et des drogues et 6%

à des produits ménagers.

Zu schweren und tödlichen Vergiftungen kam es vorwiegend durch beabsichtigte Handlungen.

54% der Expositionen betrafen Kinder, mehrheitlich im Vorschulalter. Bei der Geschlechterverteilung war bei den Kindern ein leichtes Überwiegen der Knaben (50,4% vs. 48,2% Mädchen) und bei den Erwachsenen der Frauen (58,0% vs. 41,5% Männer) zu sehen. 89% der über 29 200 unbeabsichtigten (akzidentellen) Vergif­

tungen ereigneten sich im häuslichen Milieu, bei den gut 5700 beabsichtigten Intoxikationen trat die grösste Anzahl (68%) im Rahmen von Suizidversuchen auf.

Schwere und tödliche Vergiftungen in der Schweiz 2018

Bei den 246 schweren und tödlichen Vergiftungen überwiegt der Frauenanteil mit 59%. Kinder sind un­

terdurchschnittlich betroffen (4%). Die Patienten mit schweren Vergiftungen sind im Schnitt 43 Jahre alt, die

mit tödlichem Ausgang 53 Jahre. Typischerweise ereig­

nen sich die schweren und tödlichen Vergiftungen vor­

wiegend im Rahmen von beabsichtigten Handlungen (60% suizidal, 13% Abusus bei diesen Schweregraden).

In 85% handelt es sich um eine orale Exposition. In

zwei Drittel der Fälle handelt es sich um Polyintoxika­

tionen mit mehreren Wirkstoffen.

Bei den Todesfällen waren fast zwei Drittel medika­

mentenbedingt. Bei den acht Todesfällen durch Medi­

kamente waren über die Hälfte in suizidaler Absicht sowie zwei bedingt durch unerwünschte Arzneimit­

telwirkungen. Dabei handelte es sich um Insulin, Olme sartan, Para cetamol, Trimipramin, Amitryptylin, Methadon, Met formin, Methotrexat, die in unter­

schiedlicher Kombination vorwiegend oral eingenom­

men wurden. Eine ältere Patientin entwickelte unter Methotrexat eine Panzytopenie, Hepatopathie, akut auf chronische Niereninsuffizienz mit metabolischer Entgleisung. Nachfolgend kam es zu Herzrhythmus­

störungen und Exitus letalis. Die Überdosierung bei täglicher statt wöchent licher Einnahme von Methot­

rexat ist beschrieben [1]. Bei einem Diabetiker mittle­

ren Alters mit chronischem Alkoholismus kam es unter Metformin zu gastrointestinalen Beschwerden mit Mü­

digkeit, laborchemisch zeigte sich eine schwere Laktat­

Azidose (pH 6,65, Laktat 32 mmol/L) bei Anurie mit nachfolgendem fatalem Multiorganversagen. In einem weiteren Todesfall lag ein Abusus mit Amphetamin vor, zwei suizidale Handlungen mit Aluminiumphosphid bzw. Brenngas, und in zwei Fällen ist Methylbutanol bzw. Ethanol akzidentell eingenommen worden.

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Tox Info Suisse 88

Medikamente

Die Zahl der Vergiftungsfälle durch Medikamente in der Beratungstätig­

keit von Tox Info Suisse stieg seit 2010 von 9982 auf 11 543 im Jahr 2018 an (+15,6%) [2]. Über 90% der Fälle sind beabsichtigte oder unfall mässige Überdosierungen. Medikamentenvergiftungen verlau­

fen überdurchschnittlich häufig schwer: Rund ein Viertel der Medikamentenexpositionen, bei denen eine ärztliche Verlaufsrückmeldung vorliegt, führen zu mittelschweren oder schweren Symptomen. Die überwiegende Anzahl der schweren und tödlichen In­

toxikationen war wie in den Vorjahren in Zusammen­

hang mit Medikamenten (71%).

Von 167 schweren¹ Vergiftungen mit Medikamenten (davon sechs Kinder [4%]) ereigneten sich 147 (88%) mit  Mitteln für das Nervensystem, im Wesentlichen Analgetika (v.a. Opioide, Paracetamol), Antiepileptika (am häufigsten Lamotrigin, Valproinsäure, Pregabalin, Gabapentin und Phenobarbital) und Psychopharmaka (Benzodiazepine n = 21, Antidepressiva n = 33, Anti­

psychotika n = 33, davon Quetiapin n = 16, Z­Produkte n = 5). Bei den übrigen schweren Medikamentenintoxi­

kationen waren Präparate für den Gas trointestinal­

trakt (Insulin n = 3, Metformin n = 2), für den Bewe­

gungsapparat (Mefenaminsäure n = 3, Colchizin n = 1, Campher n = 1), für den Kreislauf (Propranolol n = 2, Clonidin n = 1, Lercanidipin n = 1), für den Atmungs­

trakt (Dextromethorphan n = 1), meist in Kombination mit weiteren Medikamenten, beteiligt. Die restlichen schweren Vergiftungen wurden durch alkoholhaltige Dermatologika (n = 2) verursacht.

In einem Fall kam es nach Einnahme eines Tierarznei­

mittels, welches ein Substanzgemisch aus Emburamid,

Mebezonium, Tetracain und Dimethylformamid ent­

hält, zu ZNS­Depression, Myoklonien, Leberversagen mit Koagulopathie. Der Patient erholte sich wieder, ohne dass eine Lebertransplantation notwendig war.

Genussmittel, Drogen und Alkohol

Genussmittel, Drogen und Alkohol führten zu 36 schweren und zwei töd­

lichen Vergiftungen. In dieser Noxen­

gruppe war insgesamt das Durch­

schnittsalter der Patienten mit schweren und tödlichen Vergiftun­

gen am niedrigsten mit 34 (±15) Jah­

ren. Zwei Drittel der Fälle passierten im Rahmen von Abusushandlungen.

Eine Ethanolvergiftung führte bei ei­

ner Patientin mittleren Alters mit be­

stehender Leberzirrhose zum Tod. Ein Patient im mittleren Alter entwickelte nach Ampheta­

minkonsum schwere generalisierte Krampfanfälle bei Hirnmassenblutung und verstarb in weiterer Folge.

Zehn der schweren Intoxikationen betrafen Alkohol, eine Cannabinoide, fünf Opioide, sieben Halluzino­

gene und Stimulantien (inkl. Ecstasy) und vier Kokain.

Acht waren die Folge von Gammahydroxybutyrat (GHB) bzw. Gammabutyrolacton (GBL), auch in Kombi­

nation mit Alkohol oder anderen Drogen. In einem Fall kam es zu einer schweren Vergiftung im Rahmen von Poppersabusus. Bei den Alkoholvergiftungen wur­

den in 80% der Fälle auch noch Medikamente oder andere Drogen konsumiert. Insgesamt waren beinahe zwei Drittel (n = 23) der Patienten mit schweren Ver­

giftungen männlich. Bei den fünf schweren Opiatintoxika tionen, drei davon mit Heroin, stand das Tabelle 1: Häufigkeit der Vergiftungen beim Menschen nach Noxengruppen (Tox Info Suisse 2018 [2]).

Noxengruppen/Altersgruppen Erwachsene Kinder Alter

undefiniert

Total

Medikamente 5 927 5 604 12 11 543 34,5%

Haushaltprodukte 2 744 5 841 21 8 606 25,7%

Pflanzen 696 2 412 5 3 113 9,3%

Körperpflegemittel und Kosmetika 319 1 975 2 2 296 6,9%

Technische und gewerbliche Produkte 1 689 451 10 2 150 6,4%

Nahrungsmittel und Getränke 893 717 13 1 623 4,9%

Genussmittel, Drogen und Alkohol 672 427 3 1 102 3,3%

Produkte in Landwirtschaft und Gartenbau 412 342 1 755 2,3%

Pilze 364 214 2 580 1,7%

(Gift-)Tiere 302 141 1 444 1,3%

Tierarzneimittel 66 49 0 115 0,3%

Andere oder unbekannte Noxen 778 335 8 1 121 3,4%

Total 14 862 18 508 78 33 448 100%

1 Der Schweregradbewer­

tung durch Tox Info Suisse liegt der Poisoning Severity Score zugrunde (Persson HE, et al. Clin Toxicol. 1998;36:205–13). Er beruht auf der Bewertung von Einzelsymptomen und ­befunden nach festen Kriterien. Eine Vergiftung ist demnach leicht, wenn Symptome auftreten, die wenig beeinträchtigend sind und in der Regel spontan wieder verschwinden.

Eine mittelschwere Intoxikation liegt dann vor, wenn behandlungs­

würdige und länger anhaltende Symptome vorhanden sind.

Schwere Symptome sind ausnahmslos immer behandlungswürdig, lebensbedrohlich und/

oder führen zu bleibenden Beeinträchtigungen.

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Tox Info Suisse 89

typische klinische Bild mit Koma und Atemdepression im Vordergrund, obschon in mindestens vier Fällen weitere Drogen oder Medikamente mit konsumiert worden waren. Bei den sieben Patienten, die Halluzino­

gene (Lysergsäurediethylamid [LSD]) und Stimulantien (z.B. Amphetamin, Methamphetamin, Methoxetamin), teils zusammen mit weiteren Drogen oder Medi­

kamenten konsumiert hatten, traten Agitation/Psy­

chosen, epileptische Anfälle, aber auch Koma sowie Rhabdomyolyse und Leberzellnekrose auf. Von den vier Patienten nach Kokainintoxikation entwickelten zwei eine Rhabdomyolyse mit stark erhöhter Kreatin­

kinase, aber auch in je einem Fall Krampfanfälle mit schwerster Agitation sowie Blutdruck­ und Troponin­

Erhöhung. Alle Patienten waren unter 40 Jahren, drei Viertel waren Männer. Von den acht Patienten, die GHB bzw. GBL (eine Vorläufersubstanz von GHB) kon­

sumierten, waren sechs männlich, fünf verloren das Bewusstsein. Sie waren tief komatös und mussten teils schutzintubiert werden. Häufig war ein Beikonsum mit anderen Drogen und Alkohol vorhanden. Alle wachten nach wenigen Stunden rasch wieder auf,

wie  dies nach GHB typischerweise beobachtet wird.

Ein Patient ent wickelte nach Einnahme von Poppers, die flüchtige Nitrite enthalten, eine schwere Methämo­

globinämie (>55%).

Pflanzen

Expositionen mit Pflanzen führten 2018 zu einer schweren und 24 mit­

telschweren Vergiftungen – alle au­

sser in drei Fällen bei Erwachsenen.

Ein älterer Mann entwickelte nach chronischer Einnahme von Dictam- nus albus (Aschwurz) im Rahmen einer chinesischen Kräuterkur Symptome einer cholestatischen Leberschädigung mit Malaise, Sklerenikterus, Dun­

kelfärbung des Urins und entfärbtem Stuhl. Nach Ab­

setzen kam es zu einer vollständigen Besserung der Symptome und der Leberfunktionsparameter. Ein Drittel der mittelschweren Vergiftungen standen im Zusammenhang mit Atropa belladonna (n = 8), ge­

folgt von Euphorbia sp. (n = 4), Veratrum album (n = 3) sowie jeweils Einzelfällen mit Alium ursinum, Con- Tabelle 2: Häufigkeit der Noxengruppen und Vergiftungsschweregrad der auswertbaren ärztlichen Rückmeldungen

(Tox Info Suisse 2018 [3]) zu Giftkontakt beim Menschen (nur hohe Kausalität), Medikamente nach ATC-Codegruppen.

Erwachsene Kinder Total

Noxengruppen/Schweregrad O L M S T O L M S T

Medikamente 366 1075 415 161 8 330 217 48 6 0 2626 (59,9%)

davon

Nervensystem 221 862 322 144 4 109 127 31 3 0 1823

Atemwege 10 41 24 1 0 30 21 11 1 0 139

Bewegungsapparat 41 74 13 3 0 36 15 3 2 0 187

Kreislauf 31 31 26 4 1 30 2 0 0 0 125

Verdauung 7 19 9 6 2 39 20 1 0 0 103

übrige 56 48 21 3 1 86 32 2 0 0 249

Haushaltprodukte 46 149 22 14 1 96 127 20 1 0 476 (10,9%)

Technische und gewerbliche

Produkte 33 247 50 3 1 14 26 7 0 0 381 (8,7%)

Genussmittel, Drogen und  Alkohol

10 141 127 34 2 12 10 9 2 0 347 (7,9%)

Pflanzen 11 39 21 1 0 29 22 3 0 0 126 (2,9%)

Produkte in Landwirtschaft und Gartenbau

7 22 5 5 1 4 3 1 0 0 48 (1,1%)

Körperpflegemittel

und  Kosmetika 8 15 3 0 0 21 40 2 0 0 89 (2,0%)

Pilze 4 41 42 2 0 13 3 2 0 0 107 (2,4%)

(Gift-)Tiere 0 21 16 2 0 0 10 3 0 0 52 (1,2%)

Nahrungsmittel und Getränke 2 15 5 0 0 10 5 0 0 0 37 (0,8%)

Tierarzneimittel 2 4 0 1 0 5 1 0 0 0 13 (0,3%)

Andere oder unbekannte Noxen

5 48 12 1 0 4 12 3 0 0 85 (1,9%)

Total 494 1817 718 224 13 538 476 98 9 0 4387 (100%)

Schweregrad des Verlaufs: O = asymptomatisch, L = leicht, M = mittel, S = schwer, T = tödlich

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Tox Info Suisse 90

vallaria majalis, Datura suaveolens, Nerium oleander, Phaseolus vulgaris, Pieris japonica, Ranunculus sp., Ri- cinus communis und Wisteria sp. Beinahe zwei Drittel (63%) traten akzidentell im häuslichen Umfeld auf und betrafen männliche Patienten (64%). Drei Viertel der Pflanzen (76%) wurden oral aufgenommen. Bei den drei mittelschweren Intoxikationen bei Kindern handelte es sich um akzidentelle orale Expositionen mit Veratrum album (Lauswurz) durch enthaltene Alkaloide, mit Pieris japonica (Japanische Lavendel­

heide) durch enthaltene Grayanotoxine bzw. mit Gly- cine chinensis (Wisterie) durch enthaltene Saponine und Lectine; es kam jeweils zu Erbrechen und teils Bradykardie.

Haushaltprodukte

Bei den Haushaltprodukten traten eine tödliche und 15 schwere Intoxi­

kationen auf, darunter bei einem Kleinkind (<3 Jahre). Fast die Hälfte der Intoxikationen geschahen akzi­

dentell, vorwiegend in häuslicher Umgebung. Ein Patient wies nach Exposition mit Brenngas, welches Propan und Butan enthält, eine Asystolie auf. Beim Kleinkind kam es nach Exposi­

tion mit Waschmittelkissen und Schaumaspiration mit Detergenzien zu einer Aspirationspneumonie und Partial insuffizienz. Drei ältere Patienten mit De­

menz erlitten ebenfalls nach akzidenteller Detergen­

zienexposition durch Reinigungsmittel eine Aspira­

tionspneumonie und mussten teilweise intubiert werden. Drei Patienten entwickelten nach oraler Ein­

nahme von Ethylenglykol eine schwere Azidose. Ei­

nige wurden komatös und mussten intubiert wer­

den. In allen Fällen wurde als Antidot Fomepizol oder Ethanol verabreicht. Auch war bei allen Patienten ein Nierenersatzverfahren zur Elimination von Ethylen­

glykol und Korrektur der Azidose mittels Hämodia­

lyse notwendig.

Kosmetika und Körperpflegemittel

Durch Kosmetika und Körperpflege­

mittel waren 2018 keine schweren oder tödlichen, aber fünf mittel­

schwere Vergiftungen (zwei davon bei Kindern) zu verzeichnen – alle durch akzidentelle Verabreichung im häuslichen Umfeld. Bei einem Kleinkind kam es 30 Mi­

nuten nach Einnahme von fluoridhaltiger Zahnpasta zu Erbrechen, welches symptomatisch mit Anti­

emetika behandelt wurde. Durch die Reizwirkung der  Flusssäure, welche im sauren Milieu des Magens

zusammen mit Fluorid entsteht, kommt es typisch zu  lokalen Symptomen des gastrointestinalen Trakts.

Systemische Symptome der Hypokalzämie sind hin­

gegen selten.

Nahrungsmittel und Getränke

Mit Nahrungsmitteln und Getränken kam es 2018 zu keiner tödlichen oder schweren, aber fünf mittelschweren Vergiftungen. Die mittelschweren In­

toxikationen waren durch Meeres­

früchte, Chilischoten mit Capsaicin oder koffeinhaltige Nahrungsergän­

zungsmittel vorwiegend durch gast­

rointestinale Symptome geprägt. Ein älterer Patient ass über mehrere Tage Honig aus der Türkei. Daraufhin ent­

wickelte er starkes Schwitzen, eine symptomatische Bradykardie mit einer Frequenz bis 35/Minute mit prä­

renalem Nierenversagen, Hyperkaliä­

mie und metabolischer Azidose. Ver­

giftungen mit Honig, welchen Bienen an toxischen Rhododendron­Arten gesammelt hatten, sind beschrieben. In der Türkei und in ganz Kleinasien kommt Rhododendron ponticum sehr häufig vor, was das Vorkommen von Grayanoto­

xin (Diterpene) in Honig (sog. pontischer Honig) er­

klärt. Pathophysiologisch kommt es durch Bindung an Natriumpumpen der Zellmem bran mit Eintritt von Kalzium in die Zelle zu einer Depolarisierung. Durch Wirkung an Muskel­ und Nervenzellen mit Lähmung (ähnlich Alkaloidwirkung) sind Symptome mit Schwä­

che, Salivation, Schwitzen und Brechdurchfällen, Bra­

dyarrhythmien und Bewusstseinstrübung, welche meist für 24 Stunden anhalten, beschrieben.

Technisch-gewerbliche Produkte

Zu einer tödlichen und drei schwe­

ren Vergiftungen kam es durch tech­

nisch­gewerbliche Produkte. Der To­

desfall war in  Zusammenhang mit einer Einnahme von Methyl butanol, schleimhautreizenden Alkoholen, und nachfolgender Ileussymptomatik mit Darmperfo­

ration, septischem Schock und fatalem Ausgang. Von den drei schweren Vergiftungen bei Erwachsenen war eine durch dermale Ameisensäure, eine durch orales Ammoniakwasser und eine durch okuläres Toluol in Lackbitumen bedingt. Bei der Hälfte der Intoxikatio­

nen mit technisch­gewerblichen Produkten war die Exposition beruflich.

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Tox Info Suisse 91

Stoffe in Landwirtschaft und Gartenbau

Mit Stoffen in Landwirtschaft und Gartenbau ereig neten sich ein tödli­

cher und fünf schwere Vergiftungen.

Ein Patient mittleren Alters verstarb nach oraler Aufnahme eines Pflan­

zenschutzmittels, welches Alu­

miniumphosphid enthielt. Der Patient entwickelte Nausea und Emesis, danach Asystolie mit Kreislauf­

versagen, und verstarb trotz Reanimation. Bei Kontakt mit Magensäure entsteht Phosphin, welches als hoch­

toxisches Gas bekannt ist, aber auch über den Gastro­

intestinaltrakt rasch resorbiert wird. Bei zwei Patien­

ten kam es zu einer Jauchegas­, bei einem Patienten zu  einer Silogasexposition. Jauchegase be stehen vor al­

lem aus Schwefelwasserstoff (H2S) und Kohlendioxid (CO2), neben Ammoniak und Methan. Hauptsymptome sind rasche Bewusstlosigkeit und Atemstillstand mit Lebensgefahr durch Hypoxämie, bedingt durch H2S, welches analog zu Cyaniden die mitochondriale Atmungskette hemmt. In Gärfuttersilos entstehen CO2

und Nitrosegase, welche zu Asphyxie, ZNS­Depression bzw. Lungenödem führen. Eine ältere Patientin erlitt Herzrhythmusstörungen und Koma nach Einnahme eines glyphosathaltigen Herbizids. Eine ältere Patien­

tin zeigte nach oraler Exposition mit einem Insektizid, welches das Pyrethroid Deltamethrin enthält, massi­

ves Erbrechen und Somnolenz.

Giftige Tiere

Insgesamt kam es 2018 in 19 Fällen zu mittelschweren und zweimal zu schweren Symptomen nach Bissen oder Stichen durch giftige Tiere (13 Schlangen², ein Fisch, eine  Spinne, zwei Insekten, eine Echse, eine Raupe mit Brennhaaren und zwei Quallen), drei der mittelschweren Vergiftungen traten bei Kindern auf.

Von den zwei schweren Fällen – beide bei Erwachsenen  – war einer durch einen Biss einer einheimi­

schen Kreuzotter und einer durch eine exotische Echse verursacht. Der Vipernbiss (Hand) führte zu einer Rö­

tung und Schwellung im Bereich der Bissstelle, die sich überregional ausbreiteten, worauf die Antiveningabe erfolgte. Nach dem Biss der Giftechse kam es zu Ana­

phylaxie und systemischer Toxizität mit Dyspnoe,

Herzrhythmusstörungen, Gerinnungsstörungen und schwerer Hypokaliämie. Alle zwölf mittelschweren Giftschlangenbissen erfolgten durch einheimische Vipern (Vipera aspis oder V. berus) in der freien Natur, alle Bisse betrafen erstaunlicherweise die obere Extre­

mität – vorwiegend den Zeigefinger. Bei allen kam es  zu ausgeprägten Lokalsymptomen (Schmerzen, Schwellung, Rhabdomyolyse), zum Teil mit systemi­

schen Zeichen (Nausea, Erbrechen, Schwindel, Blutbild­

veränderungen, Hypotonie, Tachykardie). Vier Patien­

ten erhielten das Antivenin, zwei davon sogar multiple Dosen. Bei allen war der weitere Verlauf günstig. Die Hospitalisationszeiten betrugen ein bis fünf Tage.

Pilze

2018 ereigneten sich zwei schwere Pilzvergiftungen – beide bei Erwach­

senen – sowie 44 mittelschwere In­

toxikationen. In beiden schweren Fäl­

len wurden Fliegenpilze (Amanita muscaria) gegessen. Es kam zu gastro­

intestinalen Symptomen sowie Desorientiertheit, Er­

regungszuständen, aber auch Somnolenz mit GCS­Ab­

fall auf 7 mit peripheren anticholinergen Symptomen (Mydriase, Tachykardie, Mundtrockenheit, warm­tro­

ckene Haut) – den typischen Sym ptomen eines Panthe­

rina­Syndroms. Es handelte sich in beiden Fällen um selbst gesammelte und nicht kontrollierte Pilze. Da durch Regen die weissen Flocken am Hut des Gift pilzes abgewaschen werden können, ist eine Verwechslung mit Speisepilzen wie z.B. Stäubling oder Kaiserling möglich. Zur primären Dekontamination wird Aktiv­

kohle 1 g/kg Körpergewicht eingesetzt, zur Sedierung Benzodiazepine.

Andere Noxen

Ein junger Patient wurde rasch komatös (GCS 6) nach vermutlicher K.­o.­Tropfen­Exposition und erholte sich auch wieder schnell.

Weiterführende Angaben

1 Weiler S, Jetter A. Panzytopenie unter Methotrexat.

Schweiz Med Forum. 2017;17(28–29):594–6.

2 vgl. Jahresbericht 2018 von Tox Info Suisse:

www.toxinfo.ch/customer/files/743/Tox_JB­2018_DE_Website.pdf 3 Jahresbericht 2018 von Tox Info Suisse, Anhang:

www.toxinfo.ch/customer/files/743/2018­Anhang­JB.pdf

Bildnachweis

Alle Icons: © Aleksey Vanin | Dreamstime.com Dr. med. H. Kupferschmidt,

eMBA­HSG

Direktor Tox Info Suisse Freiestrasse 16 CH­8032 Zürich Tel. 044 251 66 66 Fax 044 252 88 33 hugo.kupferschmidt[at]

toxinfo.ch 2 Näheres zu den

Schlangen bissen ist in der Einleitung zur Antidotliste 2020/2021 (in Vorberei­

tung) oder auf der Website www.antidota.ch zu finden.

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Tox Info Suisse 92

Ein Jahr nach dem Start des Online-Registers

Nationales Organspenderegister – wo stehen wir heute?

Julius Weiss, André Schmutz, Franz F. Immer

Swisstransplant, die Schweizerische Nationale Stiftung für Organspende und Transplantation

Das Onlineregister von Swisstransplant ist gut gestartet und verzeichnet einen ho- hen Anteil an Zustimmungen zur Organspende. Ziel ist, dass in Zukunft noch mehr Menschen festhalten, ob sie nach dem Tod Organe spenden möchten oder nicht.

Eine verstärkte Information der Bevölkerung sowie Partnerschaften mit Gesund- heitsversorgern, insbesondere der Hausärzteschaft, werden deshalb angestrebt.

Als Swisstransplant, die Schweizerische Nationale Stif- tung für Organspende und Transplantation, am 1. Okto- ber 2018 das Nationale Organspenderegister lancierte [1], war rasch klar, dass dieses in der Bevölkerung auf ein positives Echo stösst: Innerhalb von einer Woche haben über 20 000 Personen ihren Entscheid bezüglich der Or- gan- und Gewebespende unter www.organspenderegis- ter.ch dokumentiert. Dies zeigte, dass bei vielen Perso- nen ein Bedürfnis besteht, den Entscheid in Bezug auf eine Organspende verbindlich festzuhalten.

Das Nationale Organspenderegister ist zudem ein zen- trales Element im Kontext der Diskussion, wie die Si- tuation der Organ- und Gewebespende in der Schweiz verbessert werden kann [2]. Die Volksinitiative «Or- ganspende fördern – Leben retten», welche die Einfüh- rung der Widerspruchslösung fordert, hat die Proble- matik, dass der Wille der verstorbenen Person sehr oft unbekannt ist, in den gesellschaftlichen und politi-

Abbildung 1: Anzahl Registrierungen nach Altersgruppe und Geschlecht.

schen Fokus gerückt. Die Vernehmlassung zum indi- rekten Gegenvorschlag des Bundesrats zur Initiative wurde im Dezember 2019 abgeschlossen [3].

Das Register in Zahlen

Im Nationalen Organspenderegister haben innerhalb des ersten Jahres über 65 000 Personen ihre Entschei- dung bezüglich der Organ- und Gewebespende festge- halten. Registriert haben sich bis Ende September 2019 mehrheitlich Frauen (58%) sowie zu 91% Personen, die bereit sind, alle Organe zu spenden. Das Durchschnitts- alter aller Registrierten beträgt 42 Jahre. Personen, die eine Auswahl an Organen oder Gewebe spenden möch- ten, sind im Durchschnitt mit 39 Jahren leicht jünger.

Deutlich höher, bei rund 50 Jahren, liegt hingegen das Durchschnittsalter von Registrierten, die entweder den Entscheid einer Vertrauensperson überlassen oder eine Organ- und Gewebespende ablehnen. Aus Abbildung 1 wird ersichtlich, dass bei den Registrierten unter 40 Jah- ren Frauen besonders stark vertreten sind. Praktisch keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern gibt es  hingegen beim registrierten Entscheid, weshalb in Tabel le 1 die Gesamtverteilung der Entscheidungen dar- gestellt ist (alle Daten entsprechen dem Stand Ende Sep- tember 2019).

Regionale Unterschiede bei Registrierung und Entscheid

Frühere Untersuchungen wiesen bereits darauf hin, dass in der Schweiz gewisse regionale Unterschiede bei der Auseinandersetzung mit dem Thema «Organ- spende und Transplantation» sowie bei der Bereit- schaft zur Spende bestehen. Die Sensibilität für das

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Swisstransplant 94

Thema ist in der Romandie besonders hoch [4–7]. Dies zeigt sich auch bei den Einträgen im Organspende- register. Mit Ausnahme des Kantons Genf haben anteils mässig an der Bevölkerung bisher überdurch- schnittlich viele Menschen aus der französischsprachi- gen Schweiz ihren Entscheid registriert (Abb. 2). Eben- falls höher ist die Bereitschaft zur Organspende bei Registrierten aus den Kantonen der Romandie sowie im Tessin mit 94%, verglichen mit der Deutschschweiz, wo sie bei 89% liegt.

Was wurde bisher erreicht?

Besonders viele Menschen registrierten ihren Ent- scheid, wenn das Thema «Organspende und Trans- plantation» in den Medien stark präsent war. Dies zeigt sowohl, dass die Wahrnehmung des Themas in der Be- völkerung wichtig ist und weiter gefördert werden sollte, als auch, dass die Bereitschaft besteht, den per-

sönlichen Entscheid – sei es ein Ja oder ein Nein zur Spende – im Organspenderegister festzuhalten.

Ein Eintrag des Entscheids, welcher von der registrier- ten Person jederzeit modifizierbar ist, hat mehrere Pluspunkte: Er entlastet die Angehörigen, da Klarheit bezüglich der Einstellung zur Organ- und Gewebe- spende der verstorbenen Person besteht und sie keine Entscheidung in Unkenntnis des Willens treffen müs- sen. Unter diesem Aspekt ist es wichtig, dass im Regis- ter ein Ja ebenso wie ein Nein zur Spende dokumen- tiert werden kann. Zudem bietet das Register die Option, nur eine Auswahl an Organen und/oder Ge- webe zu spenden oder den Entscheid einer Vertrauens- person zu überlassen.

Ein Registereintrag ist ebenso eine Entlastung des Spi- talpersonals, weil der Wille der verstorbenen Person gemäss dem registrierten Entscheid zweifelsfrei um- gesetzt werden kann. Das Register ist jedoch nicht nur eine Weiterentwicklung der Spendekarte, sondern vielmehr eine neue Informations- und Austauschplatt- form zwischen den Spitälern und Swisstransplant, der Nationalen Zuteilungsstelle. Da im Rahmen der Abklä- rungen betreffend einer eventuellen Organspende eine Abfrage des Registers durch die Nationale Zuteilungs- stelle erfolgen muss, wird der Informationsaustausch optimiert: Das Spital erfährt zeitnah, ob eine Organ- spende überhaupt in Frage kommt, und die Nationale Zuteilungsstelle kann bereits darüber orientiert wer- den, welche Organe gegebenenfalls für eine Transplan-

Abbildung 2: Anzahl Registrierungen als Prozent der ständigen Wohnbevölkerung über 16 Jahre pro Kanton.

Tabelle 1: Registrierter Entscheid.

Registrierter Entscheid n %

Zustimmung zur Organspende 59 269 91

Auswahl an Organen, Gewebe und Zellen 1 521 2 Vertrauensperson soll entscheiden 946 1

Keine Spende 3 660 6

Total Registrierungen 65 396 100

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