DIABÈTE DE TYPE 1 CHEZ L ENFANT : QU EST-CE QUI CONDITIONNE LES COMPLICATIONS À L ÂGE ADULTE?

(1)

Paris, 22-23 novembre 2019

QU’EST-CE QUI CONDITIONNE LES COMPLICATIONS À L’ÂGE ADULTE ?

par EROUKHMANOFF Juliette¹ et PENFORNIS Alfred^1,2 (Corbeil-Essonnes)

Le principal déterminant des complications microangiopathiques du diabète de type 1 reste l’équilibre du diabète évalué par le taux d’HbA1c ou, maintenant, le temps passé dans la cible (TIR). Les autres déterminants, tels que les facteurs psycho-sociaux ou les troubles du comportement alimentaires (TCA), ont très certainement un effet indirect via l’équilibre glycémique. La durée du diabète est un autre déterminant incontournable sachant que les années pré-pubertaires semblent, au pire, neutres de ce point de vue. Ceci justifie que les objectifs soient moins stricts chez les enfants. Chez ces patients, un taux d’HbA1c < 7,5 % ou de TIR 70-180 mg/dL d’environ 60 % semble un bon compromis sachant que des taux d’HbA1c > 9 % (TIR < environ 40 %) annulent les effets neutres ou protecteurs des années pré-pubertaires. Dans un avenir proche, le temps libéré pour les soignants grâce aux nouvelles technologies, en particulier les dispositifs en boucle fermée, vis-à-vis d’un grand nombre d’enfants et d’adolescents, permettra de renforcer l’accom- pagnement médico-psycho-social nécessaire aux adolescents « en difficulté ». On peut ainsi espérer une diminution des « catastrophes microangiopathiques ». Le maintien de l’équi- libre glycémique dans les objectifs permettra-t-il d’annuler le sur-risque cardio-vasculaire majeur constaté chez les sujets dont le diabète est apparu dans l’enfance ? Ceci devrait, dans tous les cas, nous inciter à prendre en compte plus précocement et de manière plus

« agressive » les facteurs de risque cardiovasculaire classiques qui en sont les principaux déterminants.

Mots-clés : diabète de type 1, enfance, adolescence, HbA1c, complications, microangiopathie, risque cardio- vasculaire.

I. L’ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 1

• Diabète de type 1 dans l’enfance

Environ 96 000 enfants âgés de moins de 15 ans développent un diabète de type 1 (DT1) chaque année dans le monde (1). Actuellement en France, l’incidence du DT1 est d’environ 15 cas pour 100 000 enfants de moins de 15 ans.

Dans la plupart des pays occidentaux, le DT1 représente près de 90 % des étiologies de diabète chez les enfants et adolescents diabétiques alors que, sur tous les âges de la vie, il représente 5 à 10 % des diabètes.

Depuis une vingtaine d’années, le nombre de personnes atteintes de DT1 ne cesse d’aug- menter, au rythme de 3 à 4 % par an. En outre, son apparition est de plus en plus précoce, avec une augmentation importante de la prévalence chez les enfants de moins de 5 ans. La

n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

(2)

Mises au point cliniques d’Endocrinologie

grande étude épidémiologique européenne de Patterson C. et al. (2), analysant les registres de 84 000 enfants de 0 à 14 ans suivis sur une période de 25 ans, de 1989 à 2013, a montré une augmentation de l’incidence du DT1 de 3,4 % par an. Sur cette longue période de suivi, il n’y avait finalement pas de véritable variation cyclique comme pouvait le suggérer certaines études antérieures qui retrouvaient des pics d’incidence de DT1 tous les 4 à 6 ans, avec une amplitude allant de ± 8 à ± 25 %.

• Une espérance de vie réduite quand le DT1 est découvert précocement

L’étude suédoise parue dans le Lancet en 2018 (3), analysant plus de 27 000 patients vivant avec un DT1 et 135 000 sujets appariés, a trouvé que les personnes dont le DT1 était diagnostiqué entre 0 et 10 ans avaient un risque 4 fois supérieur de mourir précoce- ment toutes causes confondues et 7 fois supérieur de mourir d’un évènement cardio-vasculaire, entraînant ainsi une réduction de l’espérance de vie de 18 ans chez les femmes et de 14 ans chez les hommes. De plus, les patients présentant un DT1 avaient un risque 30 fois supérieur aux sujets témoins de développer une maladie coronarienne et un infarctus du myocarde. Ils avaient aussi un risque 12 fois supérieur de mourir d’une défaillance cardiaque et 11 fois supérieur d’un accident vasculaire cérébral.

• Les complications micro-angiopathiques

La rétinopathie diabétique (RD) est la plus fréquente et la plus précoce des complica- tions microangiopathiques chez le jeune vivant avec un DT1, bien qu’elle reste plus rare que chez l’adulte. Un certain nombre d’années d’évolution du diabète étant nécessaires à l’apparition des premiers signes de RD, le stade sévère de rétinopathie est rarement

Figure 1. - Temps de développement de la RD chez des jeunes sujets ayant un diabète de type 1 ou de type 2. Courbes de Kaplan-Meier.

Le tableau sous la figure indique le nombre de sujets à risque de développer une RD aux différents moments sur l’axe horizontal du temps (d’après 5).

Figure 1. Temps de développement de la RD chez des jeunes sujets ayant un diabète de type 1 ou de type 2. Courbes de Kaplan-Meier.

Le tableau sous la figure indique le nombre de sujets à risque de développer une RD aux différents moments sur l’axe horizontal du Temps de développement de la rétinopathie diabétique (années)

Taux de développement de la rétinopathie diabétique

DT1 DT2

(3)

diagnostiqué chez l’enfant ou l’adolescent. Cependant, la RD étant encore une des princi- pales causes de cécité en Occident (4), ceci pose la question primordiale du premier dépis- tage et du suivi, afin de prévenir une évolution dramatique qui altèrerait fortement la qualité de vie du patient.

Une étude américaine (5) plus récente datant de 2017 , rétrospective, portant sur 2 240 jeunes personnes vivant avec un DT1 dont la médiane d’âge au diagnostic était de 12 ans et la médiane de suivi après diagnostic de 3 ans (maximum 13 ans), a montré qu’une RD était diagnostiquée chez 20,1 % d’entre eux, représentant un taux d’incidence de 52,3 cas pour 1000. En analyse Kaplan-Meier (figure 1), trois ans après le diagnostic de diabète, au moins 18 % de ces jeunes développeraient une RD. Or l’ADA recommande de débuter le dépistage de la RD 3 à 5 ans après le diagnostic chez des patients âgés d’au moins 9-10 ans, ce qui pourrait entraîner un retard de diagnostic. L’ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) recommande, quant à elle, un premier dépistage de la RD chez les enfants âgés de 9 ans, après 5 ans d’évolution de diabète, et chez les enfants âgés de 11 ans, après 2 ans d’évolution.

On note tout de même aujourd’hui une diminution de la prévalence de la RD en compa- raison des années 90. Une étude (6) portant sur 878 adolescents australiens présentant un DT1 appariés sur l’âge (médiane de 14,6 ans) et la durée du diabète (médiane de 7,5 ans), a mis en évidence une diminution significative de la RD passant de 49 % à 24 % entre 1990 et 2002, alors que la médiane d’HbA1c était inchangée (8,5 %).

La néphropathie diabétique (ND) est la deuxième complication la plus fréquente chez les personnes présentant un DT1, habituellement retrouvée chez 30 à 40 % d’entre eux (7), incluant les différents stades d’évolution : microalbuminurie, macroalbuminurie, insuffisance rénale terminale (IRT). La microalbuminurie, intermittente et parfois persistante, peut être retrouvée de manière non négligeable chez l’enfant et l’adolescent alors que les autres stades de la maladie sont plus rares et davantage retrouvés chez l’adulte. Cependant, compte tenu de son évolution possible vers une

IRT pouvant à terme altérer la qualité de vie du patient et surtout menacer son pronostic vital, il est indispensable de la dépister et de la traiter dès que possible. Tout comme pour la RD, la durée d’évolution du diabète est un facteur prédictif de la survenue de néphropathie.

Dans l’étude de Krolewski et al. (8) portant sur 292 patients séparés par tranches d’âge au diagnostic du diabète, le risque cumulé de développer une protéinurie persistante est de 35 % durant les 40 premières années de diabète.

Cependant, ceci dépend de l’âge au diagnostic (Figure 2) : plus le diabète a été diagnostiqué tôt, plus longue est la durée d’évolution néces- saire à l’apparition d’une protéinurie. En revanche, l’âge d’apparition de cette protéinurie est plus précoce chez les patients dont le DT1 est diagnostiqué avant 15 ans et, à partir de l’âge de 35 ans, l’incidence cumulée devient presque

Figure 2. - Taux d’incidence cumulée de la persistance d’une protéinurie selon la durée

du diabète (figure du haut) et l'âge atteint (figure du bas) (d’après 8).

Age au diagnostic du DT1 (ans) Age au diagnostic du DT1 (ans)

ourcentage)ourcentage)

g g ( )

Durée du diabète (années) Durée du diabète (années)

dence cumulée (podence cumulée (po

i ( é )

Taux d’incidTaux d’incid

Figure 2.Taux d’incidence cumulée de la persistance d’une protéinurie selon la durée du diabète (figure du h t) t l’â tt i t (fi d b )

Age atteint (années) Age atteint (années)

haut) et l’âge atteint (figure du bas) (d'après 8).

(4)

équivalente dans l’ensemble des groupes. On observe à peu près le même phénomène concer- nant l’apparition de l’IRT (Figure 3), avec, de manière significative, un risque plus faible lorsque la découverte du diabète précédait l’âge de 10 ans, en particulier durant les 25 premières années de diabète.

Enfin, tout comme pour la RD, il a été montré, dans un certain nombre d’études, le déclin de l’incidence de la ND chez les per - sonnes ayant un DT1. Cependant, dans une étude récente de 2018 (9) portant sur 932 pa tients dont le DT1 avait été diagnostiqué entre 1950 et 1980, l’incidence de la microalbuminurie ou de la macroalbuminurie était quasiment stable entre les patients dont le diagnostic avait été posé en 1950 et ceux dont

le diagnostic avait été posé en 1980. En revanche, même si l’IRT touchait plus de 25 % de leur cohorte à 40 ans d’évolution du diabète, son diagnostic avait diminué de 45 % dans les années 1980 comparé aux années 1950.

• Les complications macro-angiopathiques

L’athérosclérose débute dans l’enfance et l’adolescence, entraînant une augmentation de l’épaisseur de l’intima et de la media des artères carotides et de l’aorte, mais aussi des coronaires. Des plaques d’athérosclérose ont pu être mesurées au niveau des coronaires à l’échographie intravasculaire chez les jeunes adultes et enfants ayant un DT1 (10).

La morbidité et la mortalité cardio-vasculaire sont ainsi augmentées chez les individus ayant un DT1 comparé à la population générale. En effet, Soedamah-Muthu et al. (11) ont montré, dans leur étude portant sur 7 479 personnes vivant avec un DT1 (durée moyenne de 15 ans), appariés à 38 116 sujets sains, une augmentation importante des risques relatifs et absolus de morbidité et mortalité cardio-vasculaire chez les personnes avec DT1 comparé aux sujets sains, avec un HR à 3,6 pour les hommes et à 7,7 pour les femmes (Tableau 1).

Figure 3. - Taux d’incidence cumulée de l’IRT selon l’âge au diagnostic en relation avec la durée du diabète (figure du haut) et l’âge

atteint (figure du bas) (d'après 8).

Tableau 1. - Risques absolu et relatif (HR) pour un premier évènement cardiovasculaire majeur chez les hommes et les femmes avec DT1 et dans le groupe contrôle (grpe C) n’ayant pas eu

d’évènement cardiovasculaire antérieur (d'après 11).

pourcentage)pourcentage)

Durée du diabète (années) Durée du diabète (années)

cidence cumulée (cidence cumulée (

Taux d’inTaux d’in

Figure 3.Taux d’incidence cumulée de l’IRT selon l’âge au diagnostic en relation avec la durée du diabète (figure du haut) et l’âge atteint (figure du bas) (d'après 8).

(figure du bas) (d après 8).

Tableau 1. Risques absolu et relatif (HR) pour un premier évènement cardiovasculaire majeur chez les hommes et les femmes avec DT1 et dans le groupe contrôle (grpe C) n’ayant pas eu d’évènement cardiovasculaire antérieur (d'après 11).

Risque absolu pour 1000 personne-années Evènement CV aigu

DT1 DT1

Hommes Femmes

Sans diabète Sans diabète DT1 vs grpe C

Revascularisation coronarienne AVC fatal et non fatal CHD majeur CVD fatal CVD majeur

Risque absolu pour 1000

personne-années Risque absolu pour 1000

personne-années DT1 vs grpe C

(5)

Les recommandations euro péen nes sur la prévention du ris que car dio- vasculaire se fondent uni que ment sur le risque d’évènement cardio-vasculaire fatal, sachant qu’un risque à 10 ans de 5 % est considéré comme élevé. Or dans cette étude, les sujets ayant un DT1, atteignaient ce risque vers l’âge de 50 ans, soit 10-15 ans avant que la population générale n’atteigne ce niveau (Figure 4).

Une étude américaine (12) a ana lysé les causes de mortalité chez 1 075 patients dont le DT1 avait été diagnostiqué entre 1965 et 1979.

Après 10 ans d’évolution de la ma la die, les maladies cardiovasculaires représentaient la première cause de mortalité (22 %) suivies de la cause rénale (20 %) puis infectieuse (18 %) ; après 20 ans d’évolution, les maladies cardiovasculaires dominaient largement, responsables de 40 % de la mortalité des sujets atteints de DT1. Les femmes et les afro- américains avaient un taux de mortalité significativement supérieur comparé aux hommes et aux caucasiens, respectivement. Une récente méta-analyse a confirmé cette différence entre le sexe masculin et féminin avec un ratio de mortalité attri buable aux maladies cardiovasculaires à 5,7 pour les hommes et 11,3 pour les femmes ayant un diabète de type 1 (13).

Cette morbi-mortalité a tendance à baisser mais reste très élevée comparé à la population générale comme le montre cette étude observationnelle basée sur les registres nationaux suédois de diabète (14), portant sur 36 869 per sonnes vivant avec un DT1, appariées à des sujets sains, dont

les caractéristiques ont été éva luées entre 1998 et 2014 (durée moyenne du DT1 : 20 ans, suivi moyen : 11,2 ans). Glo - balement, l’incidence de la mortalité toute cause, ou par maladie cardiovasculaire, par coronaropathie, ainsi que le taux d’hospitalisation pour ces pathologies, a consi dérablement di mi - nué chez ces pa tients entre 1998 et 2014, mais elle reste toujours plus éle vée que pour la popu lation générale (Figure 5).

Figure 4. - Risque d’évènement CV fatal à 10 ans en fonction de l’âge atteint chez les hommes et femmes

ayant un DT1 comparé avec un groupe contrôle (ctr) sans diabète (d'après 11).

Figure 5. - Évènements cardio-vasculaires majeurs chez les patients ayant un DT1 et chez les cas contrôles appariés (d'après 11).

ansans _{DT1 h}_{DT1 h}ment CV fatal à 10 ment CV fatal à 10 ^{DT1 hommes}^{DT1 hommes}

DT1 femmes DT1 femmes ctr hommes ctr hommes ctr femmes ctr femmes

Risque d’évènemRisque d’évènem

Figure 4. Risque d’évènement CV fatal à 10 ans en fonction de l’âge atteint chez les hommes et femmes ayant un DT1 comparé ôl ( ) di bè

avec un groupe contrôle (ctr) sans diabète (d'après 11).

Mortalité toutes causes

Mortalité toutes causes Mortalité cardio-vasculaireMortalité cardio-vasculaire

Contrôles appariés

Contrôles appariés Contrôles appariésContrôles appariés Patients avec DT1

Patients avec DT1 Patients avec DT1Patients avec DT1

cidence standardisé 0 personnes-années)cidence standardisé 0 personnes-années) cidence standardisé 0 personnes-années)cidence standardisé 0 personnes-années)

Mortalité coronarienne

Mortalité coronarienne Hospitalisation pour maladie cardio-vasculaireHospitalisation pour maladie cardio-vasculaire Contrôles appariés Contrôles appariés

é s)é s) é es)é es)Taux d’inc (par 10000Taux d’inc (par 10000

Taux d’inc (par 10000Taux d’inc (par 10000

Contrôles appariés

Contrôles appariés Contrôles appariésContrôles appariés Patients avec DT1

Patients avec DT1 Patients avec DT1Patients avec DT1

ncidence standardisé 00 personnes-annéesncidence standardisé 00 personnes-années incidence standardis 000 personnes-annéeincidence standardis 000 personnes-année

Figure 5. Evènements cardio-vasculaires majeurs chez

Taux d’i (par 1000Taux d’i (par 1000 Taux d’ (par 100Taux d’ (par 100

les patients ayant un DT1 et chez les cas contrôles appariés (d'après 14).

(6)

II. LES DÉTERMINANTS DES COMPLICATIONS

• La durée du diabète

Comme nous l’avons vu plus haut pour les complications micro-angiopathiques, l’ancienneté du diabète est un facteur déterminant clairement établi de la survenue des complications à l’âge adulte. En ce qui concerne les complications macro-angiopathiques, le suivi à long terme (en moyenne 27 ans) de la cohorte du DCCT de patients avec DT1 (15) avait montré une association significative en premier lieu avec l’âge puis avec la durée du diabète. En revanche, dans l’étude de Soedamah-Muthu et al. (11), il ne semble pas que la durée du diabète, de même que l’âge du patient, ait un impact majeur comparé à la population générale. Les femmes ont un HR qui reste maximal avant l’âge de 35 ans, les hommes entre l’âge de 35 et 45 ans. De plus, les hommes ayant un DT1 âgés de 35 à 45 ans avaient un risque absolu identique aux hommes de la population générale âgés de 55 à 65 ans (Tableau 2). Le risque cardio-vasculaire reste donc plus important chez un individu ayant un DT1, quel que soit son âge.

Tableau 2. - Risques absolu et relatif (HR) pour un évènement cardiovasculaire majeur chez les hommes et les femmes avec DT1 comparé au groupe contrôle (grpe C), stratifiés

par groupes d’âge (actuel) (d'après 11). CVD : maladie cardiovasculaire.

Tableau 2. Risques absolu et relatif (HR) pour un évènement cardiovasculaire majeur chez les hommes et les femmes avec DT1 comparé au groupe contrôle (grpe C), stratifiés par groupes d’âge (actuel) (d'après 11). CVD : maladie cardiovasculaire

Total

DT1 Sans diabète

Hommes Femmes

DT1 Sans diabète DT1 vs grpe C DT1 vs grpe C

Risque absolu pour 1000

personne-années Personne-

années Personne-

années

≤35ans

55-65ans

>75ans 45-55ans 35-45ans 65-75ans

Risque absolu pour 1000 personne-années

• Un âge croissant et un stade pubertaire avancé Afin d’exclure le facteur « durée

du diabète » et d’étudier les autres déterminants des complications du DT1, une étude de prévalence des complications (16) a été réalisée chez des patients à six ans d’évolu- tion du diabète. Donaghue et al.

ont ainsi retrouvé au total 24 % de RD sur les 201 enfants participants (médiane d’HbA1c de 8,7 %, mé diane d’âge de 14,1 ans), répar- ties en 12 % (5/42) chez les enfants pré-pubères et 29 % chez les adolescents pubères. En excluant le facteur « durée du diabète », un âge élevé et un stade pubertaire avancé (Tanner 4-5) prédisposaient davantage à la survenue d’une RD : une

Figure 6. - Prévalence de la RD et de la microalbuminurie par tranches d’âge de 2 ans. Les nombres en haut des barres représentent le nombre de patients avec RD et avec microalbuminurie, respectivement (d'après 16).

Rétinopathie Rétinopathie

Microalbuminurie ≥ 7,5 µg/min Microalbuminurie ≥ 7,5 µg/min

(%)(%)Pourcentage Pourcentage

Age (années) Age (années)

Figure 6. Prévalence de la RD et de la microalbuminurie par tranches d’âge de 2 ans.

Les nombres en haut des barres représentent le nombre de patients avec RD et avec microalbuminurie, respectivement (d'après 16).

(7)

année d’âge augmentait le risque de RD de 16 % et les stades Tanner 4-5 multipliaient par 3 ce risque par rapport aux stades Tanner 1-3. On constate en effet que la prévalence de la RD est à son maximum dans les tranches d’âge 16-18 et 18-20 ans (Figure 6).

Tout comme pour la RD, la durée d’évolution est un facteur prédictif de la survenue de néphropathie, mais l’étude de Donaghue et al. a aussi évalué la prévalence de la néphropa- thie à 6 ans d’évolution de diabète. Il a ainsi été retrouvé, chez les 201 enfants participants, 18 % de microalbuminurie (définie par un taux > 7,5 µg/min), réparties en « seulement » 5 % (2/42) chez les enfants pré-pubères et 26 % chez les adolescents pubères. Chaque année d’âge augmentait le risque de microalbuminurie de 27 % et les stades Tanner 4-5 multipliait par 5 ce risque par rapport aux stades 1-3. Sur la figure 6, on observe bien que la prévalence de la néphropathie augmente progressivement avec l’âge, parallèlement à l’augmentation de la RD.

• L’âge d’apparition du diabète et notamment des années pré-pubertaires

L’impact de l’âge sur la survenue des complications, en particulier microangiopathiques, a été largement étudié. Certaines études ont ainsi montré que, lorsque la découverte du diabète se faisait précocement dans l’enfance, avant 5 ans pour l’étude de Donaghue et al.

publiée en 2003 et portant sur 193 adolescents (17), la période sans survenue de complications telle que la rétinopathie et la néphropathie était significativement plus longue (2 à 4 ans) que pour ceux diagnostiqués plus tardivement, notamment après l’âge de 5 ans. De plus, le délai de survenue des complications était significativement plus long pour les patients dont la durée du diabète était d’au moins 5 ans avant la puberté, par rapport à ceux dont le diabète était découvert moins de 2 ans avant la puberté. Cet effet « protecteur » des années pré-pubertaires perdurait encore, au moment des dernières analyses de cette étude, chez les 90 jeunes adultes dont les données étaient disponibles, avec une médiane d’âge de 21,7 ans et une médiane de durée du diabète de 15,6 ans. Une étude prospective danoise portant sur une cohorte multicentrique de 339 enfants suivis durant 8 ans (18) vient renforcer cette hypothèse. Les années de diabète durant la puberté contri- buaient deux fois plus au risque de rétinopathie que les années pré-pubertaires. En effet, la durée moyenne du diabète post-pubertaire jusqu’à la survenue d’une RD était significativement plus longue (9,4 ans) chez les patients dont le diagnostic avait été posé avant la puberté comparé aux patients dont le

diagnostic était fait après la puberté (1,8 ans). La durée d’évolution du dia bète pour que 50 % des patients développent une RD était de 11,7 ans quand le diagnostic de DT1 était fait à l’âge de 12 à 16 ans et de 14,7 ans pour les patients dont le diagnostic était fait à l’âge de 4 ans (Figure 7).

De la même manière, concernant la néphropathie, une étude de prévalence réalisée à partir des registres ouest- australiens comprenant 955 enfants vi vant avec un DT1 (19) a montré que les principaux déterminants de la microalbuminurie étaient l’HbA1c, l’âge au

Figure 7. - Modèle fondé sur une analyse en régression multiple, de la probabilité calculée de

rétinopathie en 1995, en fonction de l’âge au diagnostic (Ons), l’âge et l’HbA1ct (d'après 18).

Suivi des danois diabétiques en 1995 Suivi des danois diabétiques en 1995 Probabilité de rétinopathie

Probabilité de rétinopathie Régression logistiqueRégression logistique

Figure 7 Modèle fondé sur une analyse

Durée Durée

Figure 7.Modèle, fondé sur une analyse en régression multiple, de la probabilité calculée de rétinopathie en 1995, en fonction de l’âge au diagnostic (Ons), l’âge et l’HbA1c (d’après 18).

(8)

diagnostic et le début de la puberté. La proba- bilité cumulée de présenter une microalbuminurie arrive plus rapidement dans le temps lorsque l’âge au diagnostic est plus tardif (> 10 ans), comparé aux tranches d’âge au diagnostic plus précoce (5-10 ans et < 5 ans) (Figure 8).

Dans une étude suédoise de 2006 (20) recou- pant deux grands registres (les patients présen- tant un diabète et ceux présentant une insuffisance rénale terminale [IRT]), l’incidence de l’IRT causée par la néphropathie diabétique chez les patients ayant un diabète depuis plus de 15 ans était de 33 sur 4414 (0,7 %). Aucun des patients dont le diabète avait été découvert avant l’âge de 4 ans n’a présenté d’IRT. Il y avait une différence significative du risque de survenue d’IRT entre les

pa tients dont le diabète était découvert avant la puberté et ceux dont le diabète était diagnostiqué après (Figure 9).

Dans une étude de cohorte suédoise similaire mais plus récente (21), datant de 2010, un âge au diagnostic avant 10 ans était associé avec un risque plus faible d’IRT. Le plus grand risque de développer une IRT était trouvé chez les hommes diagnostiqués entre l’âge de 20 et 34 ans (HR 3,0 [95 % CI 1,5-5,7]), alors que, chez les femmes diagnostiquées dans cette même tranche d’âge, le

risque était similaire à celui des patients dont le diagnostic était posé avant l’âge de 10 ans (Figure 10).

Une étude parue en 2018 (9) vient confirmer cet effet « protecteur » de la découverte du diabète à un âge très précoce puisque, sur les 932 patients inclus dont la durée du diabète allait jusqu’à 50 ans, il y avait un risque abaissé de développer une micro et macro-albuminurie ainsi qu’une IRT. Cependant, cette association était moins forte lorsque le diabète évoluait depuis un grand nombre d’années (Figure 11).

Pour finir et nuancer ces dernières données, une étude multicentrique italienne (22) a évalué les complications après 20 ans d’évolution du diabète chez 105 patients, 53 dont le diagnostic a été fait entre l’âge de 0 et 3 ans et 52 entre l’âge de 9 et 14,9 ans. La prévalence de la RD, à n’importe quel stade, était plus importante dans le groupe de patients diagnos-

Figure 9. - A : Risque de développer ND et IRT durant le suivi des enfants ayant un âge au diagnostic du DT1 de 0-4,

5-9 et 10-14 ans.

B : Risque de développer ND et IRT durant le suivi des enfants âgés de 0-9 (prépubères) et 10-14 (pubères) ans au

diagnostic du DT1 (d'après 20).

Figure 8. - Probabilité cumulée d’une micro albuminurie chez des enfants DT1

selon l’âge au diagnostic dans l’Ouest Australien. Age au diagnostic

< 5 ans (n=197) [+] ; 5-10 ans (n=379) [□] ;

> 10 ans (n=373) [O] (d'après 19).

minurieminuriee d’une microalbume d’une microalbumProbabilité cumuléeProbabilité cumulée

Figure 8. Probabilité cumulée d’une microalbuminurie chez des enfants DT1

Durée du diabète (années) Durée du diabète (années)

PP

selon l’âge au diagnostic dans l’Ouest Australien. Age au diagnostic < 5 ans (n=197) [+]; 5-10 ans (n=379) [□];

> 10 ans (n=373) [O] (d’après 19).

ec IRTec IRT ec IRTec IRT

Age au diagnostic du DT1 et néphropathie diabétique (ND) Age au diagnostic du DT1 et néphropathie diabétique (ND)

Age au diagnostic (ans)

Age au

diagnostic (ans) Age au

diagnostic (ans) Age au diagnostic (ans)

% de patients ave% de patients ave % de patients ave% de patients ave

Figure 9. A : Risque de développer ND et IRT durant le suivi des enfants ayant un âge au

Durée du diabète (années)

Durée du diabète (années) Durée du diabète (années)Durée du diabète (années)

diagnostic du DT1 de 0-4, 5-9 et 10-14 ans.B : Risque de développer ND et IRT durant le suivi des enfants âgés de 0-9 (prépubères) et 10-14 (pubères) ans au diagnostic du DT1 (d’après 20).

20).

(9)

tiqués à l’âge de la puberté comparé au groupe dont le diagnostic était très précoce, alors qu’il n’y avait pas de diffé- rence entre ces deux groupes concernant la microalbuminurie. Cependant, un mauvais contrôle glycémique durant toute la durée du diabète était associé à un risque de RD sévère chez les patients dont le diagnostic était pré-pubertaire (Figure 12). L’effet « protecteur » ou neutre des années pré-pubertaires semble ainsi disparaître en cas de diabète non contrôlé.

Même si le nombre de rétinopathie sévère était faible dans cette étude, on peut raisonnablement en déduire que l’équi- libre glycémique durant l’enfance reste

Figure 10. - Incidence cumulée de développer une IRT chez l’homme et la femme en fonction de l’âge d’apparition du DT1 (d'après 21).

Figure 11. - Incidence cumulée de microalbuminurie (A), macroalbuminurie (B), IRT (C), et IRT/

mortalité (D) selon l’âge au diagnostic (AON) et la durée du DT1 (yrs=années) (d'après 9).

Figure 12. - Distribution de l’HbA1c, exprimée en pourcentage au-dessus de la valeur haute de la normale, chez les patients diagnostiqués avant et

après la puberté, subdivisée selon le grade de sévérité de la RD (d'après 22).

Femmes

Femmes HommesHommes

cumulée d’IRTcumulée d’IRT umulée d’IRTumulée d’IRT

IncidenceIncidence Incidence cuIncidence cu

Figure 10.Incidence cumulée de développer une IRT chez l’homme et la femme en fonction de l’âge d’apparition du DT1 (d’après 21).

Durée du diabète jusqu’à l’IRT, années

Durée du diabète jusqu’à l’IRT, années Durée du diabète jusqu’à l’IRT, annéesDurée du diabète jusqu’à l’IRT, années

g pp ( p )

Figure 11Incidence cumulée de microalbuminurie (A) macroalbuminurie (B) IRT (C) et Figure 11. Incidence cumulée de microalbuminurie (A), macroalbuminurie (B), IRT (C), et IRT/mortalité (D) selon l’âge au diagnostic (AON) et la durée du DT1 (yrs=années)(d’après 9).

Avant puberté

Avant puberté Après pubertéAprès puberté

Figure 12 Distribution de l’HbA1c

Grades de RD

Grades de RD Grades de RDGrades de RD

Figure 12. Distribution de l HbA1c, exprimée en pourcentage au-dessus de la valeur haute de la normale, chez les patients diagnostiqués avant et après la puberté, subdivisée selon le grade de

é é i é d l RD (d’ è 22) sévérité de la RD (d’après 22).

(10)

important, afin que ces années pré-pubertaires n’impactent pas le pronostic microangiopa- thique ultérieur. En ce qui concerne la période pubertaire, la RD est à plus fort risque et dépend moins du contrôle glycémique, alors qu’elle semble être influencée par d’autres facteurs liés à l’âge comme la pression artérielle.

Concernant les complications macro-angiopathiques, l’âge au diagnostic semble aussi avoir un impact sur la survenue des maladies cardiovasculaires, mais dans le sens inverse.

Dans l’étude de 2018 de Rawshani et al. (3) portant sur les grands registres suédois nationaux de diabète, il a été montré qu’une découverte de DT1 avant l’âge de 10 ans majorait à 30 fois le risque de coronaropathie et d’infarctus du myocarde à l’âge adulte (versus un risque multiplié par 6 pour la tranche d’âge au diagnostic entre 26 et 30 ans) et à 90 fois le risque d’infarctus du myocarde chez la femme.

• L’hémoglobine glyquée (HbA1c)

L’HbA1c a été un des déterminants des complications chroniques du diabète le plus étudié et le plus reconnu. Dans la grande étude multicentrique randomisée contrôlée DCCT (23) impliquant 1 441 individus présentant un DT1 divisés en deux cohortes (726 en prévention primaire, 715 en prévention secondaire), le critère principal reposait sur la survenue ou l’aggravation de la RD,

selon que le traitement insulinique était intensif ou conventionnel. Hormis le fait que le traitement intensif permettait une réduction du risque d’ap parition ou d’aggravation de la réti nopathie, la relation entre le taux d’HbA1c et le risque de progression de la rétinopathie au cours du temps a été analysée, montrant une augmentation « exponen- tielle » de ce risque avec l’élévation de l’HbA1c, ce après ajustement de l’effet temps et des facteurs confondants (Figure 13). Ainsi, une HbA1c à 8 % expose à un risque de 2 pour 100 pa tient- années de progression de la rétinopathie alors que ce risque est multiplié par 7 pour une HbA1c à 11 %.

Dans cette étude, il y avait 195 adolescents pubères âgés de 13 à 17 ans à l’entrée, avec une médiane de suivi de 7,4 ans (24). Au sein de cette cohorte de patients adolescents, le traitement intensif comparé au traitement conventionnel permettait de la même manière de réduire la survenue ou la progression d’une RD de 53 %, de la neuropathie clinique de 60 % et de la microalbuminurie de 54 %. L’HbA1c était de 8,1 % dans le groupe « traitement intensif » et de 9,8 % dans le groupe « traitement conventionnel ». Par la suite, l’étude observationnelle EDIC (25) a continué de suivre cette cohorte d’adolescents afin de voir si les bénéfices du traitement intensif lors du DCCT persistaient à long terme, sachant qu’il n’y avait plus de différence significative concernant l’HbA1c entre le groupe intensif et le groupe conventionnel (en moyenne à 8 %). Dans cette seconde étude, une réduction de 74 % de la rétinopathie, de 48 % de la microalbuminurie, de 85 % de la protéinurie et de 60 % de la neuropathie, concluant ainsi à une certaine « mémoire glycémique ». Enfin,

Figure 13. - Risque de progression de rétinopathie chez les patients Hémoglobine glyquée (%) recevant un traitement intensif, selon leur valeur

d’HbA1c moyenne durant l’essai (d'après 23).

hiehiession de rétinopath patients-années)ssion de rétinopath patients-années)Taux de progres (pour 100 pTaux de progres (pour 100 p

Figure 13.Risque de progression de rétinopathie chez les patients

Hémoglobine glyquée (%) Hémoglobine glyquée (%)

rétinopathie chez les patients recevant un traitement intensif, selon leur valeur d’HbA1c moyenne durant l’essai (d’après 23).

(11)

• Les déterminants sociaux

Ils ont été peu étudiés comparé aux déterminants biologiques, mais ils ont clairement été identifiés comme étant en cause dans le risque de survenue des complications à long les évènements cardiovasculaires étaient réduits de 50 % dans le groupe traité de manière intensive antérieurement comparé au groupe conventionnel initial après une moyenne de 17 ans de suivi.

Pour renforcer l’hypothèse, maintenant unanimement reconnue, selon laquelle le taux d’HbA1c est un déterminant des complications du DT1, l’étude observationnelle suédoise VISS (26), de 2015, a suivi, durant 20 à 24 ans, 451 personnes ayant un DT1 et dont l’âge au diagnostic était de moins de 35 ans. Elle a montré que l’incidence de la rétinopathie proliférative et de la macroalbuminurie persistante augmente brusquement et que ces complications arrivent plus précocement avec l’augmentation de l’HbA1c au long terme (20-24 ans ici). Ainsi, aucun des 451 patients de l’étude n’a développé de rétinopathie proliférative ou de macroalbuminurie persistante avec une HbA1c < 7,6 % alors que 51 % des patients ayant une HbA1c > 9,5 % ont développé une rétinopathie proliférative et 23 % une macroalbuminurie persistante (Figure 14). Enfin, on note que c’est surtout à partir de 13 ans et de 15 ans de durée de diabète que la proportion cumulée respectivement de laser et de néphropathie augmente franchement (Figure 15).

Figure 14. - Prévalence de RD proliférative traitée par laser (A) et macroalbuminurie persistante (B) dans une population de patients

ayant un DT1 après 20-24 ans de durée de diabète pour différentes catégories d’HbA1c

moyenne pondérée à long terme (d'après 26).

Figure 15. - Proportion cumulée de traitement par laser pour RD (A) et macroalbuminurie persistante (B) dans une population ayant un DT1

avec différentes catégories d’HbA1c moyennes pondérées à long terme (d'après 26).

Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Figure 14.Prévalence de RD proliférative traitée par laser (A) et macroalbuminurie persistante (B) dans une population de patients ayant un DT1 après 20-24 ans de

d é d di bèt diffé t

durée de diabète pour différentes catégories d’HbA1c moyenne pondérée à long terme (d’après 26).

Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Figure 14.Prévalence de RD proliférative traitée par laser (A) et macroalbuminurie persistante (B) dans une population de patients ayant un DT1 après 20-24 ans de

d é d di bèt diffé t

durée de diabète pour différentes catégories d’HbA1c moyenne pondérée à long terme (d’après 26).

laser %laser % A

de traitement par de traitement par roportion cumulée roportion cumulée Durée du diabète (années)Durée du diabète (années)B

pour les comparaisons globales pour les comparaisons globales

hie clinique %hie clinique %PrPr Durée du diabète (années)Durée du diabète (années)B

ulée de néphropathulée de néphropath

pour les comparaisons globales pour les comparaisons globales

Proportion cumuProportion cumu

Durée du diabète (années) Durée du diabète (années)

Figur

Figuree 1515. PrProportionoportion cumuléecumulée dede traitement par laser pour RD (A) et macroalbuminurie persistante (B) dans une population ayant un DT1 avec différentes catégories d’HbA

d’HbA11c moyennes pondédéréées àà long terme(d’après 26).

A A

Proportion cumulée de traitement par laser %Proportion cumulée de néphropathie clinique % B B

(12)

terme du DT1. Comme le conclut une revue de la littérature, datant de 2017 (27) et regroupant un total de 33 études, un faible statut socio-économique est associé à un plus fort taux de mortalité et de morbidité chez l’adulte ayant un DT1, y compris parmi ceux qui ont accès à un système de soins universel, en corrélation notamment avec une mauvaise gestion du diabète.

Dans une étude prospective suédoise de 2016 (28) réalisée à partir des registres nationaux de patients ayant un diabète, 9 287 sujets, dont la durée médiane de diabète était de 24,2 ans, ont été inclus. Parmi eux, 154 ont présenté une IRT. L’apparition de cette complication était corrélée au niveau d’éducation maternel et à celui de l’individu vivant avec le diabète lui-même : lorsque la mère avait 12 ans ou moins d’années d’étude, le risque de développer une IRT était quasiment multiplié par 3 (HR=2,9 [95 % IC : 1,7-4,8]) ; si le sujet concerné avait lui-même 12 ans ou moins d’années d’étude, ce risque était multiplié par 5,7 (95 % IC : 3,4-9,5) (Figures 16 et 17). Après ajustement sur le niveau d’éducation des parents, le niveau d’éducation de l’individu porteur du diabète avait un plus grand impact encore sur le risque d’insuffisance rénale terminale. Enfin, ce risque était augmenté si l’un des deux parents avait déjà reçu une indemnité chômage (HR = 2,6 [95 % IC : 1,9-3,6]) ou si le patient lui-même en avait déjà bénéficié (ce qui était le cas de la moitié des patients atteints d’IRT).

Une étude plus récente (29) a montré que l’accroissement de la marginalisation sociale, établie par le score ON-MARG (instabilité du domicile, manque matériel, concentration ethnique et dépendance) était significativement associé au débit de filtration glomérulaire et à l’hyperfiltration glomérulaire chez l’adolescent ayant un DT1, et qu'il était aussi associé à un changement significatif des biomarqueurs inflammatoires urinaires.

Dans une étude de cohorte canadienne (30), portant sur 8491 patients ayant présenté un diabète avant leur 15^ème anniversaire et ayant eu 20 ans entre 1999 et 2015, Schulman et al. ont évalué le statut socio-économique par le biais de ce même score ON-MARG ainsi que la santé mentale des patients (ils devaient avoir eu au moins une consultation entre l’âge de 15 et 20 ans avec pour motif la santé mentale). Le critère principal de cette étude était le nombre de décès : ce risque augmentait chez les patients appartenant au quintile le plus défavorisé (HR : 2,03 IC : 1,13-3,64) et chez ceux qui ont eu au moins une

Figure 16. - Effet du niveau d’éducation maternel sur le risque de développer une

IRT chez l’enfant (d'après 28).

Figure 17. - Effet du niveau d’éducation personnel, chez les personnes ayant un diabète, sur leur propre risque de développer

une IRT (d'après 28).

ans

ans ansans

e cumulée d’IRTe cumulée d’IRT e cumulée d’IRTe cumulée d’IRT

ans ans ans ans

IncidenceIncidence IncidencIncidenc

Figure 16. Effet du niveau

d’éducation maternel sur le Figure 17. Effet du niveau d’éducation personnel, chez

Durée du diabète (années) Durée du diabète

(années)

risque de développer une IRT chez l’enfant (d’après 28).

d éducation personnel, chez les personnes ayant un diabète, sur leur propre risque de développer une

ans

ans ansans

e cumulée d’IRTe cumulée d’IRT e cumulée d’IRTe cumulée d’IRT

ans ans ans ans

IncidenceIncidence IncidencIncidenc

Figure 16. Effet du niveau

d’éducation maternel sur le Figure 17. Effet du niveau d’éducation personnel, chez

(années)

risque de développer une IRT chez l’enfant (d’après 28).

d éducation personnel, chez les personnes ayant un diabète, sur leur propre risque de développer une

(13)

visite pour santé mentale (HR 2,45 IC : 1,71-3,51). Les critères secondaires étaient le nombre d’hospitalisations, de consultations aux urgences pour complication aiguë du diabète : ces taux étaient les plus forts chez les patients dont le niveau socio-économique était le plus bas et qui avaient déjà consulté pour santé mentale, comparé à ceux dont le niveau socio-économique était le plus bas mais qui n’avaient jamais consulté pour un problème mental (Figure 18).

Après ajustement sur le sexe, l’âge et l’année du diagnostic ainsi que le statut rural et d’immi gration, avoir le plus bas niveau socio-économique et avoir consulté au moins une fois pour santé mentale étaient tous deux associés à une augmentation du risque d’avoir une complication chronique du diabète [HR 1.54 (CI : 1.21-1.96) et 1.57 (CI : 1.35-1.81), respectivement].

Enfin, Nielsen N. et al. (31) ont publié en mai 2019 une étude danoise nationale portant sur 4079 enfants vivant avec un DT1, suivis de 2000 à 2013, divisés en 4 groupes selon le niveau d’éducation de leur mère. Parmi les 1 643 enfants dont la mère a arrêté l’école avant le lycée, la moyenne d’HbA1c était de 8,4 % ; parmi les 1548 dont la mère a fait un lycée professionnel ou 2 ans de lycée général, la moyenne d’HbA1c était de 8,2 % ; parmi les 695 dont la mère a obtenu une licence, la moyenne d’HbA1c était de 7,9 % ; et parmi les 193 dont la mère était au moins diplômée d’un master, la moyenne d’HbA1c était de 7,6 %. Les enfants des mères au plus haut niveau d’éducation avaient aussi un plus bas taux d’acido- cétose et d’hypoglycémie sévère. Ces disparités peuvent aussi s’expliquer par le fait que les enfants des mères au plus bas niveau d’éducation contrôlaient beaucoup moins leur glycémie, mais les auteurs soulignent le fait qu’un haut niveau d’éducation peut sans doute permettre une meilleure gestion du diabète.

• Les troubles du comportement alimentaire (TCA)

Ils débutent le plus souvent à l’adolescence, chez les jeunes filles, et sont particulièrement présents chez les personnes vivant avec un DT1. Dans une étude longitudinale canadienne de 2015 (32), 126 jeunes filles présentant un DT1 ont répondu à 7 moments différents, sur une période de 14 ans, à des questionnaires évaluant les TCA. La médiane d’âge lors de la première interview était de 11,8 ans et lors de la dernière interview de 23,7 ans. Lors de cette dernière interview, 32,4 % des patientes présentaient les critères permettant d’affirmer

Figure 18. - Taux d’hospitalisations et de consultations aux urgences pour complications aiguës du diabète en fonction du statut socio-économique (SES) et des consultations pour maladie mentale

(MM) (d'après 30).

Hospitalisations en rapport avec le diabète Hospitalisations en rapport

avec le diabète

Consultations aux urgences en rapport avec le diabète Consultations aux urgences en

rapport avec le diabète ( l h t SES/0 i it MM)

( l h t SES/0 i it MM) (plus haut SES/0 visite MM) (plus haut SES/0 visite MM)

(plus bas SES/MM) (plus bas SES/MM)

Risque relatif (CI 95%)

Risque relatif (CI 95%) Risque relatif (CI 95%) Risque relatif (CI 95%) Figure 18. Taux d’hospitalisations et de consultations aux urgences pour com

compplicatilicatioonsns aiguaigueses dudu diabètediabète enen fonction du statut socio-économique (SES) et des consultations pour maladie mentale (MM) (d’après 30).

(14)

un diagnostic de TCA et, chez 8,7 % des participantes, des critères diagnostiques de TCA

« subcliniques » étaient retrouvés. La moyenne d’âge d’apparition de ces premiers TCA était de 22,6 ans. La probabilité cumulée de rémission de ces troubles était, 6 ans après le diagnostic, de 79 %, et la probabilité cumulée de récidive était de 53 % dans les 6 années suivant la rémission. En comptant les perdus de vue et les sorties d’étude, la probabilité de développer un TCA tout au long de l’étude était de 60 à 79 %. L’omission d’injection d’insuline dans le but de contrôler le poids était retrouvée chez 27 % des femmes à la fin de l’étude.

Ces TCA ont été mis en relation, chez les personnes ayant un DT1, avec les taux d’HbA1c, afin d’en mesurer l’impact. Ainsi, dans une étude suédoise (33), 770 enfants et adolescents âgés de 11 à 19 ans (moyenne d’âge : 14,6 ans), dont la durée moyenne du diabète était de 5,3 ans, et dont l’HbA1c moyenne était de 8,5 %, ont rempli un questionnaire évaluant les TCA, le Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R). Un total de 27,7 % de femmes et 8,6 % d’hommes avaient un score au-dessus de 20, permettant le diagnostic de TCA. Leur prévalence augmentait significativement avec l’âge et le poids (Tableau 3).

Les participants ayant un score au-dessus de 20, définissant un TCA, avaient une HbA1c significativement plus élevée (9,2 %) que ceux dont le score était inférieur à 20 (8,4 %) (Tableau 4). D’autre part, 31,6 % des participants ont rapporté une restriction en insuline et 6,9 % une omission d’insuline après un repas trop copieux. Or ces patients qui ont rapporté une restriction en insuline avaient une HbA1c significativement plus haute (9 %) que les patients n’en ayant pas (8,3 %). Les TCA prédisposent donc à un moins bon contrôle glycémique et par conséquent à davantage de complications à long terme. Ces troubles doivent être dépistés chez les patients à risque comme les jeunes filles, à partir de l’adolescence et présentant un surpoids.

Tableau 3. - Taux de prévalence des troubles du comportement alimentaire chez les patients ayant un DT1, fondé sur un score avec un seuil prédéterminé ≥ 20 dans le questionnaire DEPS-R,

selon l’âge et le poids (d’après 33).

Tableau 3. Taux de prévalence des troubles du comportement alimentaire chez les patients ayant un DT1, fondé sur un score avec un seuil prédéterminé ≥ 20 dans le questionnaire DEPS-R, selon l’âge et le poids

Hommes Femmes

Tous Ensemble de la cohorte

11-13 ans (n=252) 14-16 ans (n=365) 17-19 ans (n=153) En surpoids (n=147) En sous-poids (n=38) Poids normal (n=533)

Obèse (n=22)

Les données sont présentées en pourcentages et différences significatives entre hommes et femmes.

NS : non significatif ; DEPS-R: Diabetes Eating Problem Survey-Revised Femmes Hommes

Tous Ensemble de la cohorte

11-13 ans 14-16 ans 17-19 ans

Surpoids Poids normal Obèse Poids < normale

Avec TCA Sans TCA Significativité Restriction en insuline

Pas de restriction en insuline

années

Durée du DT1, années Age d’apparition du DT1, années

Les données sont présentées en moyennes (DS), significativité, et estimation de la taille d'effet. NS : non significatif ; DEPS-R: Diabetes Eating Problem Survey-Revised ; EAT : Test de Attitudes Alimentaires (Eating Attitudes Test)

Significativité

Tableau 4. Comparaisons entre les participants avec ou sans troubles du comportement alimentaire (TCA) et entre ceux qui se restreignent en insuline et les non restrictifs (d’après

Taille d'effet Taille d'effet

Tableau 4. - Comparaisons entre les participants avec ou sans troubles du comportement alimentaire (TCA) et entre ceux qui se restreignent en insuline et les non restrictifs (d’après 33).

(15)

• Les facteurs de risque cardio-vasculaires : l’âge, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, l’albuminurie, le tabagisme actif, l’obésité et l’HbA1c

L’athérosclérose silencieuse des coronaires et les évènements cardiovasculaires sont fortement associés aux facteurs de risque cardio-vasculaire mais aussi à un mauvais équilibre glycémique.

Lors du suivi à long terme (en moyenne 27 ans) de la cohorte du DCCT de patients ayant un DT1 (15), l’âge puis la moyenne de l’HbA1c dans le temps étaient de loin les facteurs les plus significatifs concernant la survenue d’évènements cardiovasculaires athéroscléreux majeurs (MACE : infarctus du myocarde ou AVC, fatal ou non) ou de n’importe quel évènement cardio-vasculaire (any-CVD : angor, ischémie myocardique silencieuse, revascularisation). Dans cette étude, après ajustement à ces deux paramètres que sont l’âge et l’HbA1c, les facteurs de risque significatifs de MACE et any-CVD étaient : la moyenne de la pression artérielle systolique, la moyenne de la fréquence cardiaque, la moyenne ou l’actuel LDLc, l’actuel log(triglycéride) et la durée du diabète. A l’inverse, l’usage courant d’un IEC était protecteur. L’histoire familiale d’infarctus du myocarde était un facteur de risque pour any-CVD uniquement et le tabagisme était un facteur de risque pour MACE uniquement.

Dans la récente étude observationnelle suédoise de 2019, portant sur plus de 32 000 indi vidus figurant sur les registres nationaux de DT1, Rawshani et al. (34) ont analysé l’ensemble de ces facteurs de risque cardio-vasculaires. Les facteurs prédictifs de décès et d’évènements cardio-vasculaires les plus puissants étaient l’HbA1c, l’albuminurie, la durée du diabète, la pression artérielle systolique et le LDL-cholestérol. Ce risque cardiovasculaire augmentait de 22 % à chaque % d’HbA1c augmenté et de 35-50 % à chaque mmol/l de LDLc augmenté. La micro ou macro-albuminurie était associée à un risque cardio-vasculaire augmenté de 2 à 4 fois.

III. LES PERSPECTIVES DE PRISE EN CHARGE

• Recommandations de l’International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) concernant le dépistage des complications micro et macro- vasculaires chez l’enfant et l’adolescent ayant un DT1 (35)

Ces recommandations de l'ISPAD (Tableau 5) proposent, pour le premier dépistage de la rétino pathie et de la néphropathie, un âge de 11 ans quand la durée du diabète est d’au moins 2 ans et un âge de 9 ans pour une durée de diabète d’au moins 5 ans. Ce dépistage

Figure 19. - Pourcentage cumulé de RD selon l’âge, chez les patients dont la durée du DT1 est

de 6 ans (d'après 16).

Figure 20. - Pourcentage cumulé de micro- albuminurie « limite » selon l’âge, chez les patients dont la durée du DT1 est de 6 ans

(d'après 16).

Pourcentage cumulé de rétinopathie Pourcentage cumulé de rétinopathie

ntage (%)ntage (%)PourcenPourcen

Figure 19. Pourcentage cumulé de RD selon l’âge, chez les patients dont la durée du DT1 est de 6 ans (d’après 16).

ntage (%)ntage (%)

Pourcentage cumulé de microalbuminurie

« limite »

Pourcentage cumulé de microalbuminurie

« limite »

Fi 21 P lé d

PourcenPourcen

Figure 21. Pourcentage cumulé de microalbuminurie « limite » selon l’âge, chez les patients dont la durée du DT1 est de 6 ans (d’après 16).