FEU A LA CLINIQUE PSYCHIATRIQUE SAINT-FRANCOIS D’ASSISE

FEU A LA CLINIQUE PSYCHIATRIQUE SAINT-FRANCOIS D’ASSISE

à BRUZ (ILE et VILAINE) LE 25 JUIN 1993

CHRONIQUE

D’UN FEU ORDINAIRE….

CHRONOLOGIE D’UNE CATASTROPHE

• Novembre 1959 : ouverture de la clinique aménagée dans un ancien moulin ;

• Août 1965 : permis de construire accordé pour agrandissement. Aucune condition relative au désenfumage et à l’encloisonnement ;

• 9 décembre 1970 : visite de la commission auxiliaire de sécurité de Rennes. Pas de rapport ou de procès verbal rédigé ;

• Septembre 1972 : nouvelle visite. Le procès verbal

prescrit l’encloisonnement des escaliers à faire dans un délais de trois mois ;

• Mars 1973 : les sapeurs pompiers de Rennes organisent

un exercice incendie à la clinique ;

• Octobre 1973 : La commission auxiliaire de sécurité procède à une nouvelle visite. Le procès verbal affirme que toutes les prescriptions formulées en septembre 1972 ont été réalisées (visite de réception) ;

• Octobre 1973 : Le maire prend un arrêté d’ouverture de la clinique (qui fonctionne depuis 14 ans !!) ;

• Juin 1984 : le maire signe un nouveau permis de

construire autorisant des travaux de réaménagement.

Avis de la commission de sécurité non sollicité. Travaux partiellement effectués, la DDE informe la directrice de l’établissement qu’elle ne peut proposer à l’autorité de signer le certificat de conformité ;

• Septembre - octobre 1985 : d’autres travaux sont

effectués sans déclarations ni contrôles ;

• Mars 1988 : les sapeurs pompiers organisent un exercice incendie. Un compte rendu est établi mais

aucune remarque sur l’absence d’encloisonnement et de désenfumage ;

• Décembre 1990 : clinique rachetée par une S.A. qui acquiert l’ensemble des parts en 1992 ;

• Mars 1992 : le maire signe un nouveau permis de construire pour travaux d’extension. La logique

financière du projet prévaut sur la sécurité. (le dossier prévoit notamment de mettre en conformité le bâtiment 1, le plus dangereux, qu’à l’issue du phasage prévu sur 3 ans).

• Avril 1993 : début des travaux.

• 25 JUIN 1993…

LES FAITS

• 74 patients occupent la clinique le 24 juin1993 ;

– Une patiente, psycho dépressive à tendance suicidaire, est

installée en chambre 22 (chambre d’isolement) parce qu’agitée.

– Non fouillée elle dissimule un paquet de cigarettes dans la poche du pyjama.

– Vers 0h30 odeur de fumée, cris, fumée dans le couloir et bouche d’aération.

• DEPART DE FEU : 1er étage (bâtiment 1) ;

• INFIRMIERE DE GARDE déclenche l’alarme incendie ;

• EVACUATION des malades dans l’obscurité

;

BATIMENT 1 TOUCHE (3 étages)

• RdC (cuisine + réfectoire) ;

• 1er étage (10 chambres) ;

• 2ème étage (9 chambres) ;

• 3ème étage (combles inoccupés)

• Accès au 2ème étage impossible (fumées) ;

ARRIVEE DES SAPEURS POMPIERS CONSTAT

• Foyers principal 1er étage bâtiment 1 ;

• Bâtiment 3 envahi par les fumées ;

• Appel à 0h47 ;

• Arrivée des secours à 0h54 ;

• Feu circonscrit à 2h00 ;

• Feu maîtrisé à 4h11 (30 véhicules, 100 hommes).

La façade arrière, bordant la rivière

est inaccessible

Les baies de la façade nord

sont grillagées

L’aile n°3 N’est concernée que par la fumée

Comble non concerné

8 victimes au 2ème étage

6 victimes au 1er étage

L’escalier non encloisonné

ne possède pas d’exutoire il devient difficilement praticable

Les fenêtres sont

verrouillées

Origine : le feu sort de la chambre et gagne

les étages par l’escalier de bois

Les dégâts sont peu étendus au niveau d’origine. Le feu s’oriente vers l’escalier

Le 2ème étage est détruit Au 1er et 2ème étage, les deux

bâtiments communiquent la fumée envahit les couloirs

3 pensionnaires

se réfugient dans un local 2 seront sauvés

Le comble contenant les archives et la pharmacie est détruit

Cdt P.PITTORINO Reprise d’un dessin De R. Dosne

CONSEQUENCES DU SINISTRE

• 17 morts (16 patients + 1 infirmière) ;

• Localisation des victimes :

– Bâtiment 1 au 2ème étage (4 morts « brûlés ») ;

– Bâtiment 3 au 1er étage (4 morts + l’infirmière « corps recouverts de fumée, pas de brûlures, taux élevé carboxyhémoglobine ») ;

– Bâtiments 3 au 2ème étage (8 morts).

• 3 nouveaux décès ;

• TOTAL : 20 morts.

CAUSES DU SINISTRE

• Origine :

– Feu de literie dans la chambre d’isolement « 22 » ; – Expertises : feu avec briquet et non accidentel ;

– Pouvoir calorifique du matelas équivalent à 9,5 litres d’essence.

• Propagation (2 expertises) :

– Porte chambre « 22 » ouverte

;

– Communication cage d’escalier non encloisonnée

; – Accumulation de fumées et de gaz en partie haute

.

Pression montante, propagation longitudinale ;

– Portes entre le bâtiment 1 et le bâtiment 3 ouvertes, pas de

fermetures automatiques, absence de portes coupe feu ;

– Extincteurs non utilisés par le personnel de l’établissement.

REVENONS A BRUZE

ET A LA RECHERCHE DES RESPONSABILITE

• Auteur direct « la pensionnaire de la chambre 22 », incendiaire mais … pénalement irresponsable ;

• Auteurs indirects et médias :

– Principe « l’antériorité », un établissement n’a pas l’obligation de se mettre en conformité avec de nouvelles dispositions tant qu’il

n’effectue pas de travaux ;

• Revenons quelques 35 ans avant le drame :

– clinique ouvre vers 1959

• Application du décret du 7 février 1941 qui ne prévoit ni

encloisonnement des escaliers ni système de désenfumage.

– Agrandissement avec permis de construire en date du 21 août 1965

• Application de l’arrêté du 23 mars 1965 qui fait obligation pour les

types U d’un système de désenfumage et encloisonnement des

escaliers.

• Travaux achevés en 1968, arrêté d’ouverture le 24/10/73 – situation irrégulière :

– article 58 et 59 du décret du 31 octobre 1973

• « Etablissement existant ne répondant pas aux dispositions de la réglementation antérieure sont soumis aux prescriptions nouvelles.

Toutefois les transformations immobilières importantes destinées à une mise en conformité ne peuvent être imposées que s’il y a danger grave pour le public ».

– Arrêté du 25 juin 1980

• Si modifications, seules les parties concernées sont soumises au

règlement de sécurité sauf accroissement du risque de l’ensemble de l’établissement auquel cas, des mesures complémentaires peuvent être imposées.

– Arrêté du 23 mai 1989 (type U)

• Impose la protection des escaliers (encloisonnement) + désenfumage

QUELLES ETAIENT LES OBLIGATIONS DE CHACUN ?

EXPLOITANTS, HOMMES DE L’ART, MAIRE

• Les sapeurs pompiers :

– Interviennent dans le cadre du fonctionnement des commissions de sécurité ;

– Il est rappelé que la commission peut déléguer ses attributions pour opération déterminée à un ou plusieurs de ses membres avec voix délibérative;

– Le délégataire est alors seul responsable de la teneur des informations techniques qui sont rapportées au cours de la réunion de la commission ; – Le chef de corps signe le P.V. de visite, tâche purement administrative ; – les préventionnistes sont formés à Chaptal (4 semaines)

– Référence aux cours dispensés en 1981.

OU SONT LES FAUTES ?

• Les non sapeurs pompiers : – l’exploitant :

• Directeur médical et autres ne se sont pas personnellement inquiétés des problèmes de sécurité. N’ont pas entrepris les travaux de sécurité ;

• Clinique vendue en 1992 à un prix minoré en raison des travaux de mise en conformité à réaliser.

OU SONT LES FAUTES ?

• Architectes et conseil :

– A entrepris des travaux qui auraient dû être autorisés par le maire après avis de la commission de sécurité ;

– Non respect du règlement de sécurité (pas d’encloisonnement) (travaux de 1984) ;

– Défaillance dans son rôle de conseil (n’a pas proposé au maître d’ouvrage l’exécution des mesures immédiates palliatives pour la sécurité de l’établissement) ;

• « il était de son devoir d’attirer expressément l’attention des exploitants sur les dangers que la configuration non-conforme du bâtiment 1 faisait courir à

l’ensemble de l’établissement… »

• « une telle mise en garde aurait permis au prévenu de se dégager de toute obligation en cas de résistance passive de l’exploitant »

• Achat de parts de la clinique par une société en 1990. Il en résulte un projet d’aménagement confié à un conseil.

• Soucieux de la sécurité il a néanmoins cédé devant les impératifs financiers et l’avant projet élaboré en 1991 prévoyant l’étalement des travaux sur 3 ans et la restructuration du bâtiment 1, le plus dangereux, en dernière phase. La société a bien entendu suivi cet avant projet.

• Les conseils auraient dû de plus, prévoir des mesures de sécurité palliatives durant l’exécution des 2 premières phases des travaux. (portes coupe-feu, ferme-porte, suppression de l’utilisation de la chambre 22.

OU SONT LES FAUTES ?

• Les maires :

– Le maire en exercice jusqu’en 1989 ;

• N’a pas réclamé la visite de l’établissement, périodique ou inopinée.

– Le maire en exercice depuis 1989 ;

• N’a pas réclamé de visite pour la clinique (s’est intéressé par ailleurs, à la prévention)

• « ainsi Robert Barre, a commis en tant qu’autorité de police responsable de la prévention des incendies dans sa commune, une faute d’imprudence en

relation avec les conséquences de l’incendie dès lors qu’une visite de contrôle de la commission de sécurité aurait permis de relever l’insuffisance des

mesures de sécurité dans le bâtiment 1 ».

OU SONT LES FAUTES ?

• Les sapeurs pompiers :

– Deux sapeurs pompiers ont été mis en examen ;

• Le lieutenant colonel X.

• Le lieutenant Y.

– L’officier ayant rédigé le procès verbal d’octobre 1973 indiquant que toutes les prescriptions avaient été réalisées, n’a pas été poursuivi ;

• Celui-ci avait tenté de s’expliquer en avançant que l’encloisonnement était davantage une préconisation qu’une prescription.

– Lieutenant colonel X

• Lors de la visite de septembre 1972 a relevé la nécessité d’encloisonner les escaliers dans les trois mois.

• N’a pas évoqué le problème du désenfumage. L’officier n’avait cependant pas été « informé » des travaux autorisés par le permis de 1965.

• A signé le procès verbal de 1973 indiquant que « toutes les prescriptions avaient été réalisées ».

• Sa signature ne revêtait en fait que le caractère de formalité administrative sans engager sa responsabilté personnelle.

OU SONT LES FAUTES ?

• Les sapeurs pompiers (suite):

– Lieutenant colonel X et lieutenant Y

• Exercice incendie de mars 1988

• Le tribunal admet que le compte rendu ne saurait être assimilé à un procès

verbal de prévention et qu’en conséquence ne figure aucune disposition relative à l’absence d’encloisonnement et de désenfumage.

• Aucune faute n’est donc imputable aux officiers

– Lieutenant Y

• A visité la clinique en 1984 à la demande de la propriétaire (pour justifier le classement en catégorie A de l’établissement.

• A rédigé un procès verbal sans faire mention du désenfumage et de

l’encloisonnement et n’en a pas fait davantage état lors de la réunion des membres de la commission. N’a pas attiré l’attention du maire.

• Disposait d’un fond de dossier contenant les procès verbaux des réunions de 1972, 1973, 1982 (contrairement au lieutenant colonel X) et devait édicter l’encloisonnement et le désenfumage

OU SONT LES FAUTES ?

– Lieutenant Y (suite)

• Conformément à la formation qu’il avait reçue, sa mission en amont de la réunion et de la rédaction du procès verbal supposait :

– De se procurer les documents relatifs à l’historique de la clinique et à la date de construction des différents bâtiments ;

– De rechercher la réglementation applicable aux bâtiments existants, aidé en cela par le procès verbal du 26 septembre 1972 qui visait « l’article U 16 » (de l’arrêté ministériel du 16 septembre 1959 comme de celui du 23 mars 1965) ;

– De tenir compte non seulement de ce qui était contenu dans le procès verbal du 16 octobre 1973 mais encore dans celui du 26 septembre 1972.

– Aurait dû faire état de l’ensemble des prescriptions ce qui aurait attiré

l’attention du maire sur de telles irrégularités, ainsi que celle de l’exploitant repreneur, des architectes et maîtres d’œuvre ;

– En 1992 n’a pas remis en cause la demande de permis de construire, notamment le phasage proposé par les responsables ;

– A proposé à la commission de sécurité d’émettre un avis favorable, ce qu’elle a fait.

– « Il n’en demeure pas moins que l’avis du préventionniste, seul véritable spécialiste, pèse très lourd lors de la réunion de la commission et emporte la décision de la DDE et du maire » – « il était l’élément stable et professionnel de la commission de

sécurité »

OU SONT LES FAUTES ?

– Lieutenant Y (suite)

• Le lieutenant Y ayant commis une faute d’imprudence ayant concouru à la

réalisation du dommage à la fois dans le cadre de la visite de sécurité effectuée par lui le 22 mai 1989, et dans le cadre de l’examen pour avis de la demande du permis de construire de 1992, le tribunal le déclarera coupable des faits qui lui sont reprochés.

• Les imprudences, négligences et inobservations des règlements imputables aux prévenus retenus dans les liens de la prévention, bien que distinctes les unes des autres, ont été, par leurs effets conjugés, la cause indirecte des homicides et blessures involontaires objet des poursuites, mais y ont contribué de façon certaine ;

• Déclarés coupables, il convient d’entrer en voie de condamnation à leur égard, en tenant compte des circonstances dans lesquelles les infractions ont été

commises, et de la personnalité de chacun des prévenus.

QUID de l’application de la loi du 13 mars 1996 ?

• Son article 1, qui constitue l’alinéa 3 de l’article 121-3 du Code Pénal, est ainsi rédigé :

– « il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas d’imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou les règlements sauf si l’auteur des faits a accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses

missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait » ;

– En application de ces dispositions le tribunal n’a donc pas engagé la

responsabilité des prévenus de manière automatique, mais a considéré que ceux retenus dans les liens de la prévention n’avaient pas accompli toutes les diligences normales, compte tenu de la nature de leurs fonctions ou de leurs missions, de leurs compétences, ainsi que des moyens et du pouvoir dont ils disposaient.

• Prévenu de

– Homicide involontaire par manquement délibéré à une obligation de sécurité ou de prudence, blessure avec ITT de plus de 3 mois – manquement délibéré à l’obligation de sécurité ou de prudence.

– Condamne à 6 mois d’emprisonnement avec sursis et à 30.000 F d’amende.

• Sur la responsabilité civile

– Application de la loi du 13/07/83.

– Les fonctionnaires ne peuvent être tenus civilement responsables qu’à l’occasion de fautes détachables du service.