L’hyperparathyroïdie Primitive.
Primary hyperparathyroidism.
Siham Driouach
1, Nessrine Akasbi
1, Toumader Bouziane
2, Hanane El Ouahabi
2, Taoufik Harzy
11 Service de Rhumatologie, CHU Hassan II, Fès - Maroc.
2 Service d’Endocrinologie, CHU Hassan II, Fès - Maroc.
Rev Mar Rhum 2018; 44: 22-31
Résumé
L’hyperparathyroïdie primitive (HPP) est une endocrinopathie due à une sécrétion excessive et inappropriée de l’hormone parathyroïdienne (PTH) ayant pour conséquence une hypercalcémie. Elle est diagnostiquée le plus souvent devant la découverte fortuite d’une hypercalcémie ou devant une complication, le plus souvent une ostéoporose, plus rarement une complication rénale avec lithiase. La présentation clinique est le reflet de l’hypercalcémie et de l’atteinte de plusieurs organes, principalement le système cardiovasculaire, l’os et le rein. Les manifestations ostéo-articulaires de l’HPP sont de plus en plus rares en raison de sa découverte à un stade asymptomatique.
Elles sont diverses et s’accompagnent d’une sémiologie radiologique très riche.
Le diagnostic est biologique, facile quand il y a augmentation de la calcémie et de l’hormone parathyroïdienne, plus difficile quand un de ces deux paramètres est normal. On ne retiendra le diagnostic d’HPP primitive normocalcémique qu’après avoir éliminer toutes les causes d’HPP secondaire.
L’imagerie parathyroïdienne ne fait pas le diagnostic mais elle guide la chirurgie et écarte une anomalie thyroïdienne associée.
Le traitement de référence est chirurgical, son indication est basé sur les recommandations de la société française d’endocrinologie établies en 2014. Une surveillance biologique et osseuse est établie en l’absence d’indication opératoire.
Mots clés :
Hyperparathyroïdie primitive;Hypercalcémie; Manifestations cliniques;
Manifestations ostéo-articulaires,;
Manifestations radiologiques; Traitement.
Abstract
Primary hyperparathyroidism (PHP) is due to an inappropriately increased secretion of parathyroid hormone (PTH) by an autonomous parathyroid gland inducing hypercalcemia.
It is most often diagnosed after a fortuitous diagnosis of hypercalcemia, or when searching for secondary causes of osteoporosis or renal lithiasis. Clinical presentation depends on patient age, on the degree of hypercalcemia, and/or on the clinical complications concerning mostly bone, kidney, and the cardiovascular system. Most PHP patients are asymptomatic. The diagnosis of PHP relies on the biological presentation. The osteo-articular manifestations of HPP are increasingly rare due to the discovery at an asymptomatic stage.
They are diverse and accompanied by a very rich radiological semiology. The diagnosis is easy when serum calcium and PTH levels are both increased above normal, but may be more difficult when one of these two parameters is normal. In case of normal calcemia, the diagnosis of normocalcemic PHP is possible but only after exclusion of all the potential causes of secondary hyperparathyroidism.
Parathyroid imaging has no diagnosis value for PHP but may localize the diseased gland(s) and thus help during surgery, and may detect an associated throid disorder. The treatment is based on the recommendations of the French Society of Endocrinology established in 2014, checking biological parameters (serum calcium, PTH and creatinine) and bone mineral density regularly is mandatory.
Key words :
Primary hyperparathyroidism;Hypercalcemia; Clinical manifestations;osteo- Articular manifestations; Radiological manifestations; Treatment.
DOI 10.24398/a.290.2018
L’hyperparathyroïdie primitive (HPP) est une endocrinopathie due à une sécrétion excessive et inappropriée d’hormone parathyroïdienne (PTH) ayant pour principale conséquence métabolique une hypercalcémie [1].
La présentation clinique est très polymorphe et le rhumatologue peut être amené à faire le diagnostic d’une hyperparathyroïdie primitive dans différentes circonstances notamment à l’occasion d’une atteinte ostéoarticulaire ou dans le cadre du bilan étiologique d’une hypercalcémie symptomatique ou de découverte fortuite.
EpiDéMiologiE
L’hyperparathyroïdie est la troisième endocrinopathie fréquente après le diabète sucré et la pathologie thyroïdienne [2]. Le profil clinique a changé depuis 30 ans. L’HPP était diagnostiquée à un stade tardif devant des lithiases rénales, des atteintes osseuses majeures. Depuis la mesure automatisée de la calcémie, l’HPP est dépistée à un stade asymptomatique. L’incidence annuelle a été chiffrée à 21,6 cas pour 100 000 personnes [3].
Les femmes sont touchées deux à trois fois plus souvent que les hommes. La femme ménopausée paraît particulièrement atteinte puisque la prévalence serait de 21 pour 1000 femmes entre 55 et 75 ans, alors que la prévalence globale est de 1/1000. La plus grande fréquence du dosage de calcium chez la femme à risque d’ostéoporose peut être une explication de cette prévalence plus élevée [4].
AnAtoMopAthologiE
L’HPP est secondaire à l’existence d’un adénome bénin, unique et sporadique dans 75 à 85 % des cas, à une hyperplasie dans 15 à 25 % des cas ou à la présence d’un carcinome parathyroïdien très rare qui représente moins de 0,5 % des HPP. Elle peut se voir également dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple type NEM I qui est une maladie génétique prédisposant au développement de lésions hyperplasiques et tumorales des glandes parathyroïdes, pancréatique, antéhypophysaire, cortico-surrénaliennes, du thymus et des bronches ou de type II qui associe une hyperparathyroïdie avec un cancer médullaire thyroïdien et un phéochromocytome [1].
physiopAthologiE
La parathormone est un polypeptide composé d’une seule chaine de 84 acides aminés, codé sous la forme d’une
prépro-PTH, rapidement clivé en pro-PTH et enfin en PTH qui est la molécule stockée et sécrétée.
Une partie de la PTH synthétisée est totalement dégradée sous l’action d’enzymes lysosomiales et une autre fraction est clivée, sous l’action de cathepsines, en un fragment carboxyterminal qui est secondairement sécrété, ce dernier processus est dépendant de la concentration extracellulaire de calcium ionisé et participe ainsi à l’adaptation de la sécrétion de PTH biologiquement active à la calcémie dans les conditions normales [5].
La physiopathologie de l’HPP est due à une perte du rétrocontrôle de la sécrétion parathyroïdienne aux variations du calcium extracellulaire dans le cas des adénomes et est due à une augmentation du nombre des cellules sécrétantes dans les hyperplasies [6].
La PTH, pour exercer ses effets biologiques, se lie à un ou plusieurs récepteurs spécifiques situés dans la membrane cytoplasmique des cellules cibles par l’intermédiaire d’une proteine G. La liaison de la PTH à son récepteur active un certain nombre de voies de signalisation, certaines classiques représentées par la voie Adénylate cyclase et phospholipase C et d’autres non classiques notamment la voie Extracellular signal-regulated kinase (ERK), phospolipase A2, phospholipase D.
La cellule osseuse cible de la PTH est l’ostéoblaste qui exprime un récepteur membranaire pour la PTH alors que l’ostéoclaste ne possède aucun récepteur pour cette hormone. La PTH augmente l’activité ostéoclastique en impliquant le récepteur RANK qui est un récepteur de la membrane plasmique de l’ostéoclaste, le ligand de RANK (RANKL) et l’ostéoprotégérine qui sont produits par l’ostéoblaste.
La PTH, en stimulant la liaison RANK / RANKL, elle stimule la différenciation et la maturation des précurseurs des ostéoclastes ayant comme conséquence une augmentation de la résorption osseuse et donc une augmentation de la calcémie. La PTH stimule ainsi la sécrétion des cytokines favorisant la résorption osseuse telles que Macrophage Colony Stimulating Factor (M CSF), interleukine 1 (IL-1), IL-6, tumor necrosis factor alpha (TNF alpha)[5].
Au niveau rénal, la PTH exerce une action biologique dans plusieurs segments du néphron en provoquant la synthèse d’AMPc. L’effet de la PTH est différent selon le segment rénal considéré, mais à l’échelle du rein entier, elle augmente la réabsorption tubulaire du Calcium et en dépit de cette réabsorption accrue de calcium, la calciurie s’élève. Ainsi, elle a un effet sur le comportement
tubulaire du Phosphate, étant considéré comme une hormone phosphaturiante.
Au niveau intestinal, l’action de la PTH est indirecte. Elle s’effectue par l’activation de la 1a-hydroxylase rénale et la production de 1,25-(OH)2 cholécalciférol majorant ainsi la résorption intestinale du calcium [5,7].
DiAgnostiC positiF Manifestations cliniques
Symptômes liés à l’hypercalcémie
Ils sont rarement révélateurs de l’HPP. Ce sont plutôt des symptômes recherchés après le diagnostic. Cela est valide pour les symptômes neuromusculaires (asthénie musculaire proximale, myopathie), neurologiques (léthargie, confusion, asthénie, dépression et confusion), les manifestations gastro-intestinales (soif, anorexie, douleurs abdominales nausées, vomissements, amaigrissement, constipation, ulcères gastriques ou du duodénum, parfois multiples et rebelles et une pancréatite aiguë). Les manifestations cardiovasculaires (palpitation, tachycardie, HTA) sont impliquées dans la survie et donc dans la discussion de l’indication de la chirurgie pour les formes asymptomatiques. L’atteinte musculaire subjective est difficile à mettre en évidence quantitativement [8]. Elle semble s’améliorer après parathyroïdectomie [9].
Manifestations rénales
L’atteinte rénale avec lithiase n’est actuellement observée que dans 15 % à 20 % des HPP, avec donc une prévalence plus importante qu’en population générale [9, 10]. Elles sont surtout présentes chez le sujet jeune (par une synthèse plus importante de 1,25(OH)2 vitamine D) et chez l’homme. L’HPP représente 5 % à 10 % des étiologies des lithiases rénales.
Ces lithiases sont liées à l’hypercalciurie et sont de type calcique [9,10]. Elle se traduit par des crises de coliques néphrétiques et l’hypercalciurie peut également induire une néphrocalcinose bilatérale et symétrique, qui peut évoluer vers une insuffisance rénale chronique. La diminution du risque de lithiase après parathyroïdectomie est remise en question [11]
Tout patient ayant un diagnostic d’hyperparathyroïdie doit avoir une imagerie de lithiase.
Manifestations osseuses
Les manifestations osseuses, connues sous le nom d’ostéite
fibrokystique, sont devenues très rares (moins de 5% des cas) et retrouvées seulement chez des patients ayant une maladie sévère et prolongée, volontiers âgés. Elles sont communes à ceux des ostéopathies fragilisantes bénignes diffuses avec des douleurs osseuses diffuses mécaniques au niveau des zones portantes (rachis, bassin, fémur), des douleurs liées à des fractures pathologiques (vertèbres, côtes, os longs) avec une riche sémiologie radiologique ou des déformations osseuses notamment un renflement des doigts en baguettes de tambour par ostéolyse des phalanges distales peuvent être mises en évidence (Figure1).
Des tuméfactions osseuses liées aux tumeurs brunes des os qui peuvent siéger au niveau de la mâchoire et des os longs peuvent se voir. Une chute dentaire précoce du fait d’une résorption de l’os alvéolaire ainsi que Des calcifications peuvent se voir en sous cutané, au niveau des vaisseaux, de la cornée, du tympan…
Manifestations articulaires
Des arthralgies, des arthrites ou une polyarthrite dans le cadre d’une chondrocalcinose secondaire à l’HPP peuvent se voir.
Manifestations radiologiques
Lésions élémentaires
Les manifestations ostéo-articulaires de l’HPP sont de plus en plus rares en raison de la découverte à un stade asymptomatique, sont diverses, ne s’observent que dans les formes anciennes. Elles s’accompagnent d’une sémiologie radiologique très riche. Les principaux signes en radiologie sont :
Figure 1 : Aspect en baguettes de tambour au niveau des deux pouces.
•Résorption osseuse
Elle est diffuse, et détectée précocement au niveau des mains. On distingue plusieurs types.
•Résorption osseuse sous-périostée (Figure2) :
Classique aux houppes phalangiennes où elle peut entraîner une acroostéolyse en bande et sur le bord radial des phalanges de la main, particulièrement des phalanges intermédiaires de l’index et du majeur donnant un aspect
« sucé » ou « en sucre d’orge » des phalanges distales.
Ainsi que sur le bord médial de l’extrémité proximale des os longs (fémurs et tibias notamment) sur les rebords costaux supérieurs et inférieurs et à la lamina dura.
La corticale est d’abord finement dentelée, puis spiculée et enfin complètement résorbée. Un aspect érosif pseudo- rhumatismal peut s’observer lorsque la résorption osseuse siège à proximité des articulations, notamment aux mains et aux articulations stemoclaviculaires, acromioclaviculaires et à la symphyse pubienne. L’interligne articulaire est cependant respecté et une résorption sous-périostée de l’os adjacent peut habituellement être reconnue.
•Résorption osseuse intra corticale :
Elle témoigne d’un remodelage osseux rapide. Elle se manifeste par des stries longitudinales radio transparentes intra corticales. Elles seraient particulièrement visibles au deuxième métacarpien.
•Résorption osseuse endostée :
Elle se manifeste par des érosions ou scalloping de la face profonde de la corticale, lui conférant un aspect ondulé, ou par un amincissement cortical moins spécifique.
•Résorption osseuse sous-chondrale :
Elle intéresse les articulations axiales (sacroiliaques, stemoclaviculaires, acromioclaviculaires, symphyse pubienne, plateaux vertébraux).
L’os sous-chondral résorbé est fragilisé et peut se fracturer puis s’affaisser, provoquant alors une dépression de la surface cartilagineuse.
Lorsque cette résorption atteint les articulations sacro- iliaques, elle peut mimer une spondylarthrite en raison d’un pseudo-élargissement de l’interligne articulaire.
Toutefois, la prédominance iliaque de la résorption, l’absence de pincement de l’interligne articulaire et surtout le caractère très irrégulier est en faveur de l’HPP.
Particularités des lésions par localisation
•Au crâne (Figure3)
La résorption osseuse trabéculaire s’observe surtout dans les formes sévères de l’affection. Elle se manifeste, par des travées osseuses grossières, notamment au crâne où la perte de la délimitation entre les tables osseuses et le diploé est responsable du caractère moucheté de l’os, réalisant le classique crâne «poivre et sel».
•Au Rachis
Au rachis, l’HPP induit des fractures vertébrales. On peut observer une ostéocondensation en bandes sous les plateaux vertébraux séparés par une bande centrale plus claire donnant un aspect de vertèbre en « sandwich ». Les tassements vertébraux sont essentiellement biconcaves et Figure 2 : Résorption osseuse sous-périostée
Figure 3 : le crâne avec un aspect micro lacunaire de la voute qui est amincie donnant l’aspect « poivre et sel »
uniformément répartis sur la colonne vertébrale.
•Tumeurs brunes
Les tumeurs brunes sont des zones d’ostéolyse localisées au crâne, à la mandibule, aux côtes, au bassin et aux fémurs, elles sont asymptomatiques ou responsables de douleurs.
Au rachis, elles sont exceptionnellement responsables d’une compression médullaire. Elles sont le plus souvent multiples, corticales ou centrales, à limite nette. Il ne s’agit pas de tumeurs mais de l’accumulation focale d’un tissu fibreux hyper vascularisé comportant des cellules géantes.
La couleur brune de ces lésions lors de l’analyse macroscopique s’explique par la présence d’hémorragies intra lésionnelles et de dépôts d’hémosidérine. L’analyse histologique ne permet pas toujours un diagnostic de certitude puisqu’une présentation macroscopique et microscopique similaire peut s’observer dans d’autres affections. Dans ces cas, le diagnostic repose sur la visibilité de signes de résorption osseuse à distance et sur un faisceau d’arguments cliniques, biochimiques et radiologiques.
• Aux enthèses
Elle est particulièrement fréquente aux trochanters, aux branches ilio- et ischiopubiennes, à l’olécrâne, aux calcanéus et à la face inférieure de l’extrémité distale de la clavicule. Au crâne, elle est responsable d’une accentuation de la ligne temporale (ligne bordant l’insertion du muscle temporal).
ostéodensitométrie
La mesure de la densité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons X objective une ostéopénie qui prédomine sur l’os cortical, en particulier au niveau du tiers proximal du radius, et à un moindre degré à l’extrémité supérieure du fémur, parfois même un score pouvant atteindre un niveau ostéoporotique. Le rachis lombaire est atteint plus rarement, bien que l’atteinte corticale soit la caractéristique de l’ostéoporose de l’HPP avec un respect de l’os trabéculaire [12].
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic positif de l’HPP est biologique et repose sur l’association d’une élévation de la calcémie totale corrigée (>2.6mmol/l ou >105mg/l) selon l’albuminémie ou du calcium ionisé (>1.3mmol/l ou > 55mg/l) et d’un taux élevé ou inadapté de la fraction intacte qui est la PTH 1-84 (Valeur normale 10-50pg/ml) dosée de façon concomitante à la calcémie. La calcémie peut être normale
s’il existe une hypovitaminose D, une hypoalbuminémie ou une acidose [1].
La calciurie doit être systématiquement mesurée (>
400mg/24h). Une calciurie inférieure à 100 mg/24 heures est en faveur d’une hypercalcémie hypocalciurique familiale [13].
Hypophosphatémie (< 0.8mmol/l) classiquement rapportée dans l’HPP, elle est loin d’être constante.
Le diagnostic reste facile quand il y a augmentation de la calcémie et de la PTH, plus difficile quand un de ces deux paramètres est normal. On ne retiendra le diagnostic d’HPP normocalcémique qu’après avoir écarté toutes les causes d’hyperparathyroïdie secondaire. Une augmentation de l’AMPc urinaire constitue un excellent critère complémentaire au dosage de la PTH.
Le taux de phosphatases alcalines est le plus souvent normal dans l’HPP, mais une augmentation considérable est constatée en présence d’une ostéite fibrokystique.
Les marqueurs spécifiques de la formation et de la résorption osseuse sont augmentés dans 75 % des cas témoignant d’un remodelage osseux élevé avec un couplage persistant entre formation et résorption mais n’ont aucun intérêt dans le diagnostic [14].
Le dosage de 1,25(OH)2 D n’a aucun intérêt dans la démarche diagnostique (un taux supérieur à la norme dans 30 % des HPP). L’insuffisance vitaminique D (25OHD) est fréquente [15] par l’accélération de la conversion de la 25OHD en 1,25(OH)2 D et en composés 24 hydroxylés.
l’imagerie topographique
Les imageries ne sont réalisées que pour guider le traitement chirurgical. Du fait de l’existence de faux positifs et de faux négatifs. La négativité des imageries n’exclut donc pas le diagnostic [16]
Echographie parathyroïdienne
Les adénomes parathyroïdiens sont hypoéchogènes, allongés à grand axe vertical. La sensibilité de l’échographie dépend de l’opérateur, allant de 40 % à 80 %. Du fait de la faible valeur prédictive (75 % à 90 %) en rapport avec des adénomes médiastinaux, rétrotrachéaux et œsophagiens inaccessibles et des adénomes multiples de petite taille, deux indications semblent être retenues [17] : Identifier les sujets pouvant bénéficier d’une intervention unilatérale et d’autre part dépister une pathologie thyroïdienne surajoutée.
Scintigraphie au Sestamibi
L’utilisation du technétium 99 m (99mTc)-sestamibi permet un diagnostic de localisation avec une sensibilité de 75
% à 90 % et une valeur prédictive positive de 91 % à 96
% pour un adénome simple, mais 27 % des adénomes doubles et 55 % des hyperplasies ne sont pas identifiées [18]. La prédictivité est médiocre pour dépister les patients réopérés (80 %) [18]. Certains utilisent la scintigraphie au Sestamibi pour orienter un geste localisé comme avec l’échographie.
La TDM cervico-médiastinale
Aucun bénéfice n’a été démontré à l’utilisation systématique du scanner en association à l’échographie puisque la sensibilité de cette dernière n’est pas améliorée [19].
Son indication reste essentiellement en cas de discordance du couple échographie cervicale — scintigraphie au sestamibi en particulier dans l’exploration des zones qui restent aveugles à l’échographie comme les aires rétro-trachéales ou rétro-œsophagiennes où l’air gêne le passage du faisceau ultrasonore mais aussi et surtout les zones susceptibles d’ectopie notamment le médiastin et plus rarement le pharynx.
L’IRM cervico-médiastinale
Elle présente plusieurs avantages par rapport au scanner du fait de son caractère non irradiant, ne nécessite pas une injection d’iode surtout qu’elle doit être toujours faite après la scintigraphie [20], elle présente une excellente sensibilité de 94% dans la détection des adénomes ectopiques [20,21] et elle permet également une imagerie multi-planaire avec des détails anatomiques et un contraste supérieurs [21], L’adénome parathyroïdien typique est en hyposignal T1, hypersignal T2 et hypersignal franc après injection de chélates de gadolinium. Cependant, des adénomes atypiques ont été décrits en raison des remaniements hémorragiques ou fibreux [22]. La sensibilité de l’IRM est de 42-88 % et augmente à 94 % si combinée à la scintigraphie au sestamibi [21].
La TDM dynamique cervico-médiastinale ( La tomographie 4D)
La tomographie 4D permet d’étudier la dynamique de rehaussement vasculaire de la glande parathyroïde pathologique à différents temps de perfusion par rapport aux autres tissus [23,24].
La parathyroïde pathologique présente une densité tissulaire spécifique et un comportement vasculaire différent des autres tissus environnants lors des phases successives
de l’examen [25]. Des images anatomiquement détaillées de la ou des lésions et de son voisinage tissulaire permettent un très bon repérage préopératoire. Il serait particulièrement intéressant pour détecter et localiser les glandes ectopiques profondes et détecter une atteinte multi glandulaire [26,27].
La principale limite du scanner 4D réside dans la nécessité de pratiquer une injection de produit de contraste iodé [ 24].
DiAgnostiC DE gRAvité
La crise aigue d’hypercalcémie, parfois révélatrice de l’hyperparathyroïdie primitive, constitue une urgence métabolique. Elle se définit par un taux de Calcémie supérieur à 3.5 mmol/L vérifié sur deux dosages consécutifs.
La crise hypercalcémique aigue se caractérise par une présentation clinique polymorphe marquée par la présence des signes rénaux (polyurie, polydipsie, déshydratation avec risque d’insuffisance rénale fonctionnelle); des signes digestifs (nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales pseudo chirurgicales); des signes neuropsychiques (agitation puis somnolence, confusion mentale, hypotonie musculaire avec aréflexie jusqu’au coma ); des troubles du rythme et de la conduction cardiaque engageant ainsi le pronostic vitale (Extrasystoles ventriculaire, tachycardie ou fibrillation ventriculaire, bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire).
Les causes principales en sont le carcinome parathyroïdien et l’adénome à croissance rapide. Un traitement médical symptomatique de l’hypercalcémie et chirurgical curatif de l’étiologie doivent être instauré en urgence.
lE DiAgnostiC DiFFéREntiEl
L’hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne C’est une affection héréditaire transmise sur un mode autosomique dominant en rapport avec des mutations du récepteur du calcium. Le diagnostic est évoqué devant une hypercalcémie asymptomatique généralement modérée, un taux de PTH peu élevé ou normal mais inadapté, et une hypocalciurie. La mesure de l’excrétion urinaire du calcium doit donc être systématique devant toute suspicion d’HPP.
Hypercalcémie paranéoplasique ou ‘humorale’
L’hypercalcémie est secondaire à la production, par les cellules tumorales, d’un peptide mimant les effets biologiques de la PTH : le PTHrp, exceptionnellement à la sécrétion ectopique de PTH par des cancers non parathyroïdiens.
Hyperparathyroïdie secondaire
l’hypersécrétion de la PTH par les glandes parathyroïdes survient en compensation d’une hypocalcémie chronique dans un contexte d’insuffisance rénale chronique ou d’une carence en vitamine D.
Prise médicamenteuse
Devant une hypercalcémie, il faut rechercher systématiquement la notion de prise de certains médicaments à la recherche d’une intoxication par la vitamine D (hypervitaminose D), d’une prise de rétinoïdes utilisés en dermatologie (hypervitaminose A), d’une prise de lithium (diminution de l’excrétion urinaire du calcium) ou de diurétiques thiazidiques (augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du calcium).
tRAitEMEnt Buts
Le traitement de l’HPP consiste essentiellement à un soulagement des douleurs osseuses, à rétablir une calcémie normale et de prévenir la survenue des différentes complications osseuses et rénales.
Moyens
Traitement médical
Aucun traitement médical n’est satisfaisant. Le traitement médical est réservé à des HPP symptomatiques qui ne peuvent être opérées et peut se discuter dans des HPP asymptomatiques.
- les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont prescrits en fonction de l’intensité de la douleur tout en respectant les différents contre-indications des AINS.
- Le phosphore oral n’est plus utilisé car il est responsable de calcifications métastasiques.
- Les estrogènes améliorent la calcémie mais n’agissent ni sur la PTH, ni sur la calciurie mais peuvent donc être bénéfiques sur la DMO cependant à des doses qui rendent leur utilisation très risquée vis-à-vis du risque mammaire.
- Les bisphosphonates per os (pas d’étude avec les bisphosphonates intraveineux) ont une efficacité modérée sur la calcémie, sans effet sur la PTH ou avec même une légère augmentation. Un travail randomisé montre un gain en DMO après deux ans de traitement mais l’incertitude sur l’efficacité antifracturaire et sur l’effet à long terme font réserver les bisphosphonates aux contre-indications ou au refus de chirurgie. Il n’y a aucune indication aux
bisphosphonates en l’absence d’indication chirurgicale sur une ostéoporose.
- Les calcimimétiques [28] miment les effets du calcium sur les récepteurs au calcium, laissant croire à la cellule parathyroïdienne que le taux de calcium est plus élevé et freinant ainsi la sécrétion de PTH. Ce traitement médicamenteux capable de faire baisser la calcémie et de réduire la concentration de PTH est préconisée en cas de contre-indication chirurgicale ou de refus de la chirurgie.
Le Cinacalcet « MIMPARA * » est le premier médicament pouvant tenir ce rôle. Son indication en Europe, pour ce qui concerne les HPP, est « la réduction de l’hypercalcémie chez les patients ayant un carcinome parathyroïdien ou une hyperparathyroïdie primaire pour laquelle la parathyroïdectomie serait indiquée sur la base des niveaux de calcium mais chez qui la parathyroïdectomie n’est pas cliniquement appropriée ou est contre-indiquée ». La dose initiale recommandée est de 30mg 2 fois par jour, la posologie doit être adaptée toutes les 2 à 4 semaines en utilisant des paliers de doses de 30mg 2 fois/jr, 60mg 2 fois/jr, 90mg 2 fois/jr et 90mg 3 ou 4 fois/jr, en fonction des besoins thérapeutiques pour atteindre une calcémie inférieure ou égale à la limite supérieure de la normale.
Il n’a pas d’effet sur l’ostéopénie de l’HPP. Ses effets secondaires sont limités à des nausées et vomissements et à une hypocalcémie si la titration du produit est incorrecte.
Chirurgie parathyroïdienne
Elle reste le traitement de choix qui consiste à une ablation de la glande pathologique. Cette intervention nécessite un chirurgien expérimenté pour localiser d’éventuelles glandes ectopiques. Un examen extemporané s’impose afin de s’assurer qu’il s’agit bien de tissu parathyroïdien ainsi que son caractère bénin. En cas d’hyperplasie parathyroïdienne diffuse, une exérèse des 3 glandes avec résection partielle de la parathyroïde restante est nécessaire. Une résection plus élargie avec curage ganglionnaire est indiqué dans le cas d’un carcinome parathyroïdien.
Les parathyroïdes peuvent être abordées par plusieurs techniques, par cervicotomie bilatérale sous anesthésie générale qui permet une exploration de tous les sites parathyroïdiens, par cervicotomie unilatérale sous anesthésie générale qui n’est réalisé que si l’abord bilatéral est impossible en raison d’antécédents de cervicotomie ou de contre-indications à une anesthésie locale ou bien par abord unilatéral électif sous anesthésie locale[13].
La morbidité post opératoire (hypoparathyroïdie, « Hungry bone syndrome », lésion du récurrent) est faible de l’ordre de 2 %. La paralysie récurrentielle est chiffrée de 1 à 5 %, souvent unilatérale, passant inaperçue. L’atteinte bilatérale avec détresse respiratoire est exceptionnelle et l’aphonie est très rare. La chute de la calcémie est maximale entre le premier et le troisième jour postopératoire. Seulement 20 à 30 % des opérés ont des manifestations à type de paresthésies qui peuvent justifier un traitement transitoire par calcium et par dérivé 1-alpha-hydroxylé de la vitamine D [1].
Indications
Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie.
Tout patient présentant des complications cliniques de l’hyperparathyroïdie primitive (lithiase rénale, fractures de fragilité, syndrome neuromusculaire) devrait être opéré.
Dans la situation d’une hyperparathyroïdie asymptomatique ou normocalcémique, De nouvelles recommandations pour
la prise en charge tant diagnostique que thérapeutique ont été rédigées lors du 4e International Workshop réuni à Florence en septembre 2013 et ont été présentées lors du 16e Congrès international d’endocrinologie en juin 2014 à Chicago [29]. [Tableau 1]
Ces recommandations ne concernent pas l’HPP symptomatique, chez qui le traitement chirurgical reste le traitement de première intention.
Surveillance
La surveillance est orientée vers les complications cliniques et biologiques potentielles. Une surveillance de la tension artérielle s’impose tous les trois à six mois.
Une surveillance de la calcémie, de l’albuminémie, de la créatinémie tous les 12 mois est nécessaire et une mesure de la DMO est faite tous les un ou deux ans, en fonction du degré d’ostéopénie [4]. [Tableau 2]
Paramètre cliniqueou
biologique SFE 2009 2014
Elévation de la calcémie
>= 11 mg/dl ou 2,75 mmol/L avec protides normaux
> 1 mg/dl (0,25 mmol/l) au- dessus de la norme
> 1 mg/dl (0,25 mmol/l) au-dessus de la norme
Retentissement osseux –T-score < = 2,5 quel que soit le site
–T-score < = – 2,5 quel que soit le site
– Antécédent de fracture de fragilité
– T-score < = – 2,5 au niveau lombaire,hanche, col fémoral ou 1/3 distal du radius
– Présence d’une fracture vertébrale sur une radiographie, un scanner, une IRM ou par VFA
Retentissement rénal
– DFGe < 60 ml/min – Calciurie > 400 mg/24 h ou10mmol/24h
– DFGe < 60 ml/min – Calciurie non indiquée
– DFGe < 60 ml/min – Calciurie > 400 mg/j et augmentation des marqueurs biochimiques du risque de lithiase urinaire
– Présence de lithiases urinaires ou de signes de néphrocalcinose à l’ASP, au
TDM ou à l’échographie
Tableau 1 : Indications de prise en charge chirurgicale devant une hyperparathyroïdie primaire asymptomatique : recommandations en 2014, 2009 et de la SFE en 2005
SFE 2009 2014
Elévation de la calcémie Annuelle Annuelle Annuelle
Evaluation du retentissement Osseux
Ostéodensitométrie tous les 2 à 3 ans puis selon la pente évolutive
Ostéodensitométrie annuelle ou tous
les 2 ans (3 sites)
Ostéodensitométrie annuelle ou tous les 2 ans
(3 sites)
VFA, radiographie ou TDM lombaire si
indication clinique
Evaluation du retentissement Rénal
Clairance de la créatinine
Annuelle Créatininémie annuelle
Créatininémie annuelle avec estimation du
DFG
Si suspicion de lithiase : évaluation
biochimique du risque de lithiase rénale sur les
urines de 24 h et imagerie abdominale
Tableau 2 : Surveillance des patients ayant une HPTP asymptomatique non opérée (SFE : Société française d’endocrinologie, DFG : débit de filtration glomérulaire, VFA : vertebral fracture assessment, TDM : tomodensitométrie )
ConClusion
L’hyperparathyroïdie primitive est de plus en plus fréquente à cause de la généralisation du dosage systématique de la calcémie. Les formes asymptomatiques et les formes non spécifiques sont devenues plus fréquentes que la forme osseuse. Les indications du traitement chirurgical sont actuellement bien codifiées selon les nouvelles recommandations 2014 de la société française d’endocrinologie. Le traitement médical est réservé aux patients chez qui la chirurgie n’est pas indiquée ou possible, le cinacalcet est efficace sur la calcémie, mais pas sur l’atteinte osseuse, les bisphosphonates sont efficaces sur la DMO, mais pas sur la calcémie. La vitamine D doit être corrigée, sous réserve d’une surveillance de la calcémie.
ConFlit D’intéRêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir aucun conflit d’intérêt.
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