Article original
Arthroscopie du coude : pathologies intra-articulaires Elbow arthroscopy: intra-articular pathologies
P. Bellemère
Unité de chirurgie de la main et du membre supérieur, Nantes-Assistance-Main, clinique Jeanne-d’Arc, 21, rue des Martyrs, 44100 Nantes, France
Résumé
L’arthroscopie du coude est devenu un outil thérapeutique privilégié pour le traitement de la plupart des affections intra-articulaires du coude.
Le bilan préopératoire obtenu par les radiographies standards, l’arthroscanner ou l’IRM est indispensable avant toute arthroscopie. Les corps étrangers intra-articulaires dominent les indications et témoignent fréquemment d’une autre pathologie. Viennent ensuite l’ostéochondrite dissé- quante du coude, les franges synoviales et les plicae, les synovites articulaires notamment du coude rhumatoïde et l’arthrose du coude. Le traitement de ces différentes pathologies est décrit en veillant à minimiser le risque opératoire en particulier neurologique.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Elbow arthroscopy has become to be the most useful tool for the treatment of many intra-articular affections of the elbow. Radiological statement is necessary including plain radiographs and CT or MR arthrography before performing arthroscopy. Loose bodies are the more frequent indication, they are often related with an other intra-articular pathology. The others indications for an elbow arthroscopy can be, osteo- chondritis dissecans, synovial fringe, synovitis especially rheumatoid arthritis and arthritic elbow. The treatment of this different pathologies is discribe keeping in mind the potential risks especially neurological.
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Mots clés :Arthrose ; Arthroscopie du coude ; Corps étranger intra-articulaire ; Ostéochondrite disséquante du coude ; Polyarthrite rhumatoïde Keywords:Arthritis; Elbow arthroscopy; Loose body; Osteochondritis dissecans; Rheumatoid arthritis
1. Introduction
Les indications de l’arthroscopie du coude restent rares (1 à 2 % de toutes les arthroscopies) et la maîtrise de la technique passe par un apprentissage long et difficile. Avec l’expérience grandissante de chacun, les indications sont maintenant relati- vement bien codifiées. Dans le cadre des pathologies intra- articulaires du coude, l’arthroscopie doit être envisager avant tout comme un moyen thérapeutique. Un bilan préopératoire est donc essentiel dans le but d’une part d’établir un diagnostic précis le plus souvent évoqué simplement par l’examen cli- nique, et d’autre part de guider au mieux le geste arthrosco-
pique notamment pour le choix des voies d’abord ou de l’ins- trumentation.
La radiographie standard de face et de profil du coude ainsi que l’arthroscanner sont les examens les plus souvent effectués au titre du bilan.
Ils précisent les particularités osseuses (corps étrangers, cal vicieux, ostéophytes) ainsi que la capacité articulaire, le contenu de l’articulation et l’état des surfaces articulaires grâce en particulier aux coupes millimétriques obtenues dans différents plans par l’arthroscanner.
L’IRM et l’arthro-IRM sont moins performantes pour la reconstruction articulaire mais peuvent avoir un intérêt pour les pathologies synoviales. Quand à la scintigraphie osseuse elle peut être indiquée en cas de suspicion d’une algodystro- phie dont la présence constitue une contre-indication à l’ar- throscopie.
http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/
Adresse e-mail :philippe.bellemere@libertysurf.fr(P. Bellemère).
1297-3203/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2006.07.019
Les corps étrangers intra-articulaires représentent l’indica- tion la plus fréquente de l’arthroscopie du coude. Les autres indications d’origine intra-articulaire sont représentées par les pathologies synoviales inflammatoires (polyarthrite, synovite de toute origine) ou constitutionnelle (franges synoviales postéroexternes, plicae), les pathologies chondrales (ostéo- chondrite humérale, arthrose) ainsi que les arthrites septiques du coude.
2. Les corps étrangers intra-articulaires
Il s’agit de l’indication reine de l’arthroscopie du coude qui a totalement supplanté les indications d’arthrotomie.
2.1. Étiologie, clinique et bilan
Les corps étrangers sont des éléments ostéchondraux ou chondraux purs. Ils peuvent être la conséquence d’un trauma- tisme (luxation, fracture, entorse ou plaie articulaire) les détachant d’une surface articulaire ou provenir d’une ostéo- chondrite du condyle externe. Ils peuvent également et fré- quemment être la conséquence de microtraumatismes cartilagi- neux sportifs ou professionnels accompagnant souvent des lésions arthrosiques plus ou moins évoluées. Leur origine est alors synoviale dans le cadre d’une chondromatose primitive ou secondaire.
En définitive les corps étrangers intra-articulaires du coude sont dans la plupart des cas les témoins d’une pathologie prée- xistante sous-jacente.
Le diagnostic de corps étrangers est très souvent évoqué par la clinique devant la présence de douleurs, de sensations de blocage vrai du coude ou de pseudoblocage, d’une impression de souris articulaire ou de claquement pouvant accompagner des épisodes d’épanchement ou une limitation articulaire.
Le bilan radiographique doit comprendre des clichés du coude de face en extension, de profil en flexion à 90° et une vue axiale en hyperflexion. Ce bilan radiographique standard a une sensibilité de 79 % et une spécificité de 69 % [1]. L’ar- thrographie en revanche est très sensible (100 %) mais peu spécifique (71 %) tout comme l’IRM[1,2].
Un arthroscanner est l’examen de choix pour dénombrer les corps étrangers, s’assurer de leur situation qui cependant peut être variable notamment pour les petits corps étrangers non synovialisés et effectuer un bilan ostéochondral complet [3].
Néanmoins, certains corps étrangers peuvent échapper à ce bilan et devant l’existence de douleurs ou de blocages du coude non expliqués par l’imagerie, une arthroscopie à visée diagnostic est alors tout à fait justifiée[4].
2.2. Technique arthroscopique
Si le principe de l’intervention est simple, il n’en demeure pas moins que l’extraction de corps étrangers peut être labo- rieuse en raison de leur nombre, car ils sont très souvent multi-
ples, de leur taille, de leur localisation ou de leur caractère ses- sile ou totalement libre (Fig. 1).
L’installation du patient en décubitus latéral ou en « prone position » le bras bien en dehors de la table, doit permettre la mobilisation complète du coude et la réalisation de toutes les voies d’abord. Celles-ci vont être guidées par la localisation du ou des corps étrangers déterminée par le bilan préopératoire mais il faudra de toute façon explorer chaque compartiment et ne pas hésiter à interchanger les voies optiques et instrumen- tales.
Les corps étrangers sont très fréquemment présent dans le compartiment postérieur au niveau de la fossette sus- olécranienne ainsi qu’au niveau de la gouttière postéroexterne et en arrière de l’interligne condyloradial. Il est donc recom- mander, en cas de corps étrangers multiples, de commencer par les abords postérieurs avant d’aborder le compartiment antérieur plus facile d’accès et moins étroit. Au niveau du com- partiment antérieur, les petits corps étrangers ont souvent ten- dance à fuir dans les culs-de-sac articulaires internes ou exter- nes ou entre l’apophyse coronoïde et la tête radiale.
Afin d’éviter le déplacement intempestif des petits corps étrangers dans le courant d’irrigation, ce qui rend difficile leur capture par l’instrument préhenseur, il est recommander d’arrêter temporairement le flux d’irrigation ou d’insuffler le liquide vers l’optique. Ainsi, lorsque l’on travaille dans le com- partiment postérieur, l’irrigation peut être placée dans le com- partiment antérieur. Au besoin, pour faciliter sa préhension, le corps étranger peut être piqué temporairement par une aiguille intramusculaire en veillant bien à placer celle-ci en dehors des axes vasculonerveux.
Les corps étrangers les plus petits sont retirés en premier pour éviter une trop grande fuite du liquide due à l’agrandisse- ment de la voie d’abord nécessaire à l’extraction des gros.
Cette précaution à pour but d’éviter une perte de pression intra-articulaire, une infiltration plus rapide des parties molles et la survenue d’un syndrome de loge. Il est parfois nécessaire de fragmenter les très gros corps étrangers afin d’éviter un agrandissement trop important de la voie d’abord.
Les instruments préhenseurs utilisés vont dépendre de la taille du corps étrangers : pince basket arthroscopique ou pince à ménisque voire pince de Kelly sont les instruments les plus fréquemment employés. La pince doit saisir le corps étranger dans son grand axe afin d’en assurer la meilleure prise et d’éviter son échappée dans les parties molles lors de son extraction (Fig. 2). Si le corps étranger est volumineux, il peut être poussé par la chemise de l’arthroscope durant son extraction par la pince préhenseur.
Certains corps étrangers ne sont pas libres, restant encore pédiculés dans la synoviale qui peut leur avoir donné naissance ou les avoir capturé en les synovialisant notamment dans les culs-de-sac antérosupérieurs. Leur extraction est indispensable si l’on veut éviter la récidive précoce de la gêne fonctionnelle.
Elle est précédée par un geste de synovectomie afin de libérer le corps étranger.
L’exploration complète doit permettre le traitement des lésions associées ou de la cause du corps étranger : chondro-
matose synoviale, arthrose, ostéochondrite…(voir infra) car la seule ablation du corps étranger ne suffit pas en général à don- ner un résultat satisfaisant[3].
Les résultats de l’ablation arthroscopique des corps étran- gers du coude sont bons dans l’ensemble. La sensation de blo- cage disparaît dans 92 % des cas et les coudes sont indolores dans 85 % des cas[5,6]. Néanmoins, des épanchements articu- laires peuvent persister dans 25 % des cas et 30 % des patients peuvent se plaindre de la persistance de crépitations [5]. La variabilité de la qualité du résultats dépend en fait de l’étiologie de la survenue du corps étranger. Si le corps étranger survient dans le cadre d’une ostéochondromatose primitive, d’une ostéochondrite disséquante ou d’un traumatisme, c’est-à-dire lorsque le reste de l’articulation est sain, les résultats sont chez 90 % des patients bons voire très bons. En revanche, sur un coude dégénératif ou en présence d’une ostéochondroma-
tose secondaire le résultat est plus aléatoire souvent médiocre voire moyen.
3. L’ostéochondrite disséquante du coude (maladie de Panner)
Cette affection se traduisant par un trouble de l’ossification enchondral du capitellum (condyle huméral), touche préféren- tiellement l’enfant et l’adolescent entre 10 et 20 ans.
3.1. Étiologie, clinique et bilan
L’origine de la survenue d’une ostéochondrite est encore controversée et résulterait soit d’une anomalie vasculaire soit de microtraumatismes répétés expliquant la survenue plus fré-
Fig. 1. Différents aspects de corps étrangers intra-articulaires.
A. Trois volumineux corps étrangers érodés en galet dans le compartiment antérieur.
B. Volumineux corps étranger dans le compartiment postérieur. (CE : corps étranger) C. Corps étranger restant pédiculé sur une frange synoviale.
D. Petit corps étranger au sein d’une synovite.
quente chez les jeunes sportifs pratiquant un sport d’armé (contrainte en valgus) ou la gymnastique (contrainte axiale lors de la réception sur les mains).
Les symptômes se traduisent par l’apparition progressive d’une douleur du coude, d’un empâtement avec limitation arti- culaire et épanchement articulaire. On peut retrouver une dou- leur provoquée lors de la palpation du condyle externe ou de la mise en contrainte en valgus.
Les radiographies standard suffisent le plus souvent au diag- nostic sachant qu’il existe fréquemment un décalage radiocli- nique et que des clichés obliques peuvent être utiles. L’arthros- canner ou l’IRM peuvent être indiqués en cas de diagnostic hésitant sur des lésions débutantes.
La mise au repos prolongé du coude et la suppression des contraintes suffisent le plus souvent à la guérison clinique.
Dans le cas contraire, l’arthroscanner qui précise le siège exact de la lésion recherche plus particulièrement les éléments de mauvais pronostic comme une effraction cartilagineuse, l’expulsion partielle ou complète du séquestre ainsi que des
lésions en miroir sur la tête radiale. C’est à ce stade que l’ar- throscopie thérapeutique est indiquée.
3.2. Technique arthroscopique
La lésion siège le plus souvent au tiers moyen ou postérieur du condyle huméral et son abord s’effectue par voie postéroex- terne avec une voie moyenne pour l’optique et une voie plus basse pour l’instrumentation. À ce niveau, l’espace de travail est très étroit même chez les sujets laxes et il faut parfois uti- liser un arthroscope de poignet dont le diamètre plus petit (2,8 mm) permet plus d’aisance. Si la lésion siège au tiers anté- rieur du condyle, l’abord est antérieur.
L’arthroscopie a permis de définir cinq stades[7]:
● stade 1 : chondromalacie ;
● stade 2 : fissuration superficielle du cartilage ;
● stade 3 : exposition de l’os avec le fragment restant attaché ;
● stade 4 : le fragment osseux est mobile mais en place ;
● stade 5 : le fragment est libre dans la cavité articulaire.
Fig. 2. Ablation de corps étrangers.
A. La prise du corps étranger s’effectue selon son grand axe.
B. Ablation d’un corps étranger à l’aide d’une pince de Kelly courbe.
Fig. 3. Ostéochondrite du condyle huméral.
A. Aspect d’ostéochondrite de stade 2.
B. Débridement d’une zone d’ostéochondrite de stade 3 avant avivement.
Les stades 3 à 5 sont accessibles à des gestes arthroscopi- ques à l’aide d’une instrumentation comprenant shaver, cou- teau, ostéotome, fraise, curette (Fig. 3). Ils consistent d’abord au débridement de la lésion par l’ablation du séquestre et de toutes les zones osseuses ou cartilagineuses pathologiques puis à l’avivement de la zone d’ostéochondrite préalablement net- toyée. Le but étant d’induire un tissu de cicatrisation ostéofi- breux venant combler la zone du défect ostéochondral. Ce choix thérapeutique reste néanmoins controversé. Les perfora- tions par des broches qui sont techniquement difficiles, de même que les refixations du fragment ostéocartilagineux par une vis canulée sont des techniques alternatives mais elles ne semblent pas apporter de réels bénéfices par rapport au débri- dement–avivement. Quant aux greffes cartilagineuses, elles en sont encore au stade expérimental au niveau du coude.
Les suites postopératoires consistent en une mobilisation précoce du coude afin de stimuler la cicatrisation et le remode- lage du tissu cicatriciel, toutefois les efforts ne sont autorisés qu’à partir de la quatrième ou sixième semaine.
Les meilleurs résultats à court terme sont obtenus chez les patients les plus jeunes et lorsque la lésion est inférieure à 1 cm de diamètre et environ 80 % des athlètes reprennent au même niveau avec un gain de mobilité d’environ 10 à 20° [7–9].
Cependant, les études à plus long terme montrent une dégrada- tion progressive des résultats avec selon Bauer 40 % de patients douloureux à 23 ans[10].
4. Les franges synoviales et les plicae
Certaines douleurs latérales du coude pouvant simuler à tort une épichondylite sont en réalité liées à une hypertrophie syno- viale constitutionnelle comme une plicae ou acquise du fait de microtraumatismes répétés entraînant une hypertrophie d’une frange synoviale avec une synovite localisée et parfois une chondromalacie du capitellum[11,12].
Ces lésions siègent principalement dans le compartiment postéroexterne et peuvent s’incarcérer dans l’interligne humé- rocubital entraînant des douleurs, parfois un épanchement et une limitation d’extension. Des phénomènes de ressaut ou de blocage survenant entre 90 et 110° de flexion sont assez fré- quents notamment en présence d’une plicae et peuvent simuler la présence d’un corps étranger. Ils peuvent se retrouver clini- quement si l’on associe à la flexion un mouvement de prona- tion.
Le diagnostic est principalement clinique car l’imagerie est peu contributive et il s’agit peut-être de la seule indication d’ar- throscopie diagnostique et thérapeutique dans le même temps.
Le traitement s’effectue par une voie optique postérolatérale haute et une voie instrumentale postérolatérale basse permet- tant de réséquer à la pince basket la frange synoviale puis de réaliser à l’aide d’un couteau rotatif (shaver) ou d’un bistouri bipolaire (type VAPR®ou Arthrocare®) la régularisation de la tranche de section et une synovectomie localisée (Fig. 4). Un abord antérieur complémentaire permettant l’exploration du compartiment antérieur est nécessaire car il a été également décrit des incarcérations de franges synoviales dans l’interligne huméroradial antérieur lors de l’extension du coude[13].
5. Synovite rhumatismale
5.1. Le coude rhumatoïde
L’atteinte du coude dans la polyarthrite rhumatoïde survient chez 20 à 25 % des patients dans les cinq ans après le début de la maladie. La synovectomie à ciel ouvert qui, pour être com- plète impose souvent la résection de la tête radiale, a longtemps été le traitement de choix dans les stades précoces. Les résul- tats à court terme sur la douleur sont satisfaisants mais ont malheureusement tendance à se détériorer au-delà de cinq ans avec une aggravation radiologique[14].
La synovectomie sous arthroscopie se positionne en alterna- tive valable à la synovectomie à ciel ouvert. Le geste de syno- vectomie sous arthroscopie est théoriquement plus complet et surtout moins délabrant, la fréquence d’une laxité ou d’une destruction osseuse rend le geste arthroscopique plus aisé, il n’impose pas la résection de la tête radiale même si cela est possible sous arthroscopie [15], surtout, les suites opératoires sont simplifiées.
Fig. 4. Frange synoviale hypertrophique.
H : humérus ; R : radius.
A. Aspect de la frange dans le compartiment postéroexterne.
B. Résection de la frange aushaver.
Le bilan préopératoire doit comprendre un arthroscanner ou une IRM pour juger du degré de destruction articulaire et rechercher les saillies synoviales extra-articulaires qui repré- sentent un risque d’insuffisance thérapeutique et surtout un risque d’effraction capsulaire lors de la synovectomie avec un danger pour les structures vasculonerveuses de voisinage (Fig. 5).
La synovectomie s’effectue au couteau rotatif (shaver) ou au bistouri bipolaire. Pour être complète elle doit concerner les trois compartiments. Il faut garder à l’esprit la fragilité et la finesse de la capsule articulaire dans la polyarthrite rhuma- toïde et proscrire l’utilisation de l’aspiration du shaver pour éviter une résection capsulaire voire extra-articulaire avec un risque de complications vasculonerveuses [16]. Cela explique que la synovectomie n’est en réalité jamais aussi complète qu’elle devrait l’être théoriquement.
Les résultats immédiats montrent une récupération plus pré- coce et une hospitalisation plus courte que lors d’une synovec- tomie à ciel ouvert[17]. Sur le court et moyen terme les résul- tats semblent similaires sur la douleur et la fonction avec un taux de récidive de la synovite et d’aggravation radiologique comparable [17–19]. Les indications réelles de la synovecto- mie arthroscopique restent encore à définir. Certains ne la réservent qu’aux stades 1, 2 [18]voire 3[17]de Larsen, d’au- tres comme Nemoto la préconise même dans les stades 4 où il obtient des résultats identiques aux stades plus précoces [19].
La résection associée de la tête radiale au cours du geste de synovectomie arthroscopique ne se justifie qu’en cas d’altéra- tion osseuse limitant la pronosupination [15,19]. Un drainage transitoire est recommandé et la rééducation est débutée préco- cement. Une synoviorthèse effectuée six à huit semaines peut éventuellement compléter le geste de synovectomie arthrosco- pique.
5.2. Les autres synovites
La synovectomie arthroscopique des autres synovites rhu- matismales ou de la synovite villonodulaire pigmentée ne dif-
fère pas dans son principe et dans ses précautions de la syno- vectomie du coude rhumatoïde.
6. L’arthrose du coude
L’arthrose au niveau du coude, qu’elle soit primitive ou secondaire, est le plus souvent bien tolérée à long terme car elle atteint une articulation non portante. Le tableau d’arthrose dite primitive du coude est assez stéréotypé. Il s’agit en majo- rité d’hommes au alentour de la cinquantaine ayant un long passé de surcharge fonctionnelle du coude soit d’origine pro- fessionnelle, en général des ouvriers du bâtiment, soit d’origine sportive (sports de lancer, haltérophiles). L’atteinte peut être bilatérale mais prédomine souvent sur le côté dominant. Les premiers symptômes sont des douleurs mécaniques et parfois inflammatoires pouvant s’associer à des blocages aigus. Il n’est pas rare de constater une perte des derniers degrés d’extension du coude ainsi qu’une irritation du nerf cubital au coude.
L’ensemble de ces symptômes sont liés à la présence d’une synovite articulaire responsable de symphyse fibreuse, de corps étrangers intra-articulaires plus ou moins nombreux et volumi- neux, siégeant préférentiellement dans le compartiment posté- rieur, et d’ostéophytes responsables de conflits douloureux et d’un début de limitation articulaire (Fig. 6). Les constructions ostéophytiques débutent autour de l’olécrane et du processus coronoïde puis envahissent les fossettes olécranienne et coro- noïdienne ainsi que la gouttière paraolécranienne interne. Rapi- dement l’arthrose se généralise à la gouttière paraolécranienne externe puis au pourtour de la tête radiale (Fig. 7). Ce n’est que tardivement que l’on peut constater un pincement des interli- gnes articulaires avec ostéosclérose.
Le bilan préopératoire doit comporter des clichés standard ainsi qu’un arthroscanner qui précisera la capacité articulaire souvent réduite, ainsi que le siège des ostéophytes et des corps étrangers éventuels. Le traitement arthroscopique de l’ar- throse du coude a tout d’abord été proposé dans des stades précoces notamment chez des sportifs gênés et limités par des conflits osseux liés aux ostéophytes[20-22].
L’arthroscopie va débuter par le compartiment postérieur afin de retirer les corps étrangers et réséquer les ostéophytes à la fraise. Les voies d’abord sont postérolatérale pour les instru- ments et postérocentrale transtricipitale pour l’optique permet- tant l’accès à la pointe de l’olécrane et la fossette coronoï- dienne ainsi qu’à la gouttière paraolécranienne interne. À ce niveau il faut être extrêmement prudent de ne pas léser le nerf cubital que l’on peut voir par transparence dans la partie proximale de la gouttière et travailler en distension capsulaire maximum, sans aspiration dans la gouttière pour ne pas attirer les parties molles. La résection des ostéophytes peut s’effectuer à la fraise rotative imposant un lavage abondant du fait des nombreux débris. Un ostéotome fin peut également être utilisé, la tranche de section étant par la suite abrasée à la fraise. La gouttière paraolécranienne externe est ensuite abordée par une voie optique postérolatérale et une voie instrumentale latérotri- cipitale. Avant de quitter le compartiment postérieur il faut s’assurer de l’absence de conflit persistant dans les gouttières ou la fossette olécranienne.
Fig. 5. Aspect d’une synovite rhumatoïde débutante.
Le compartiment antérieur est ensuite exploré. Les corps étrangers y sont retirés, l’ostéophyte de la pointe de la coro- noïde s’effectue en général sans problème. L’intervention se termine par une synovectomie la plus complète possible surtout s’il existe une ostéochondromatose secondaire. Selon l’impor- tance des gestes effectués, un drainage et une immobilisation transitoire peuvent se justifier avant de débuter une mobilisa- tion précoce.
À un stade plus évolué d’arthrose, une raideur articulaire peut apparaître. Elle relève de gestes plus spécifiques détaillés dans le chapitre traitant des raideurs.
7. Autres pathologies
7.1. L’arthrite septique du coude
Comme pour les autres articulations, l’efficacité du geste arthroscopique dans ce type d’indication n’est plus a démontré [23]. Il est d’autant plus efficace qu’il est réalisé précocement.
Les prélèvements bactériologiques du liquide articulaire ainsi que des biopsies synoviales vont guider la mise en route du traitement antibiotique. Le lavage articulaire doit être abondant et prolongé. L’exploration articulaire doit être complète afin d’effondrer les cloisonnements et d’effectuer une synovectomie adaptée aux lésions. Ces gestes simples vont permettre de limi- ter la survenue d’une raideur séquellaire. Le drainage articu- laire ainsi que l’injection d’antibiotique intra-articulaire ne sont pas systématiques.
7.2. Kyste synovial
L’ablation d’un kyste synovial communiquant avec la cap- sule antérieure du coude et comprimant le nerf interosseux pos- térieur a été décrite récemment [24]. Bien que techniquement très exigeante, cette technique ouvre peut-être de nouvelles perspectives pour les indications de l’arthroscopie du coude.
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Fig. 6. Coude arthrosique.
A. Symphyses fibreuses dans le compartiment antérieur.
B. Effondrement des symphyses aux ciseaux.
Fig. 7. Arthrose du compartiment huméroradial avec ostéophytes du pourtour de la tête radiale, synovite fibreuse et corps étrangers.
H : humérus ; R : radius.
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