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Les empreintes
préliminaires en prothèse
totale adjointe
a prise d'empreinte est un acte clinique qui permet d'obtenir l'image la plus fidèle possible des structures anatomiques qui font l'objet du traitement prothétique. Ces structures anatomiques sont essentiellement constituées par une infrastructure osseuse, des tissus de revêtement et des organes para prothétiques.
En raison de l'extrême diversité de formes des arcades édentées aussi bien maxillaire que mandibulaire et de la différence de comportement des tissus à mouler, il n'est pas possible d'en réaliser le moulage en un seul temps. Il est indispensable d'envisager en premier lieu une personnalisation du porte empreinte. C'est pourquoi, la prise d'empreinte en prothèse complète nous conduit nécessairement à développer d'abord la prise d'empreinte primaire ou préliminaire qui va permettre la réalisation du porte empreinte individuel et d'envisager ensuite la prise d'empreinte secondaire. L’empreinte préliminaire et l’empreinte secondaire sont indissociables, elles sont complémentaires.
Par l’élaboration de ce mémoire, nous avons voulu contribuer à l’étude des empreintes préliminaires. En effet, l’empreinte préliminaire constitue le premier maillon d'une longue chaîne de construction prothétique. De ce premier maillon dépend la réussite ou l'échec de notre restauration prothétique. Toute l’attention doit être accorder à cet acte qui a tendance à être banalisé. Enfin, elle permet aussi au praticien d’écourter le temps passé à exécuter l’empreinte secondaire. Cette dernière améliore les qualités de l’empreinte primaire et aboutit à l’obtention d’un modèle aussi précis et fonctionnel que possible. Il permet la réalisation d’une prothèse totale parfaitement adaptée au patient tant anatomiquement que fonctionnellement.
A travers ce travail, nous souhaitons remettre la prise d'empreinte préliminaire à la place qu’elle doit occuper réellement. Pour se faire, maîtriser l'anatomie du terrain sur lequel nous travaillons, élaborer un examen clinique pour chaque cas reste à notre avis des éléments clés pour aboutir à un résultat satisfaisant. De plus, rétention, stabilisation et sustentation reposent essentiellement sur le respect de l'intégrité de ces structures anatomiques. Assurer la réussite de la restauration prothétique, c’est d’abord et avant tout, arriver à maintenir ces éléments anatomiques dans leur état initial. Pour ce faire, l'étude de certains principes d'empreinte ainsi que celle des matériaux à empreinte nous parait primordiale.
Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte Introduction
- Le principe fondamental de la construction des prothèses complètes est que chaque segment de la surface de la prothèse doit être modelé en vue de s'adapter à une portion correspondante des tissus de la cavité buccale du patient.
- Les éléments anatomo-physiologiques se composent des tissus de la surface d’appui, des lignes de réflexion de la muqueuse et des organes paraprothétiques.
1- Le maxillaire supérieur:
1-1) Tissus de la surface d’appui :
Ils sont constitués de la profondeur à la superficie par le tissu osseux, les tissus sous muqueux et la muqueuse.
1- 1-1) Tissu osseux:
- Il joue un rôle très important:
Il assure aux prothèses une base résistante suffisante.
Au cours de la mastication: il reçoit tous les chocs et toutes les pressions. Par son relief, il s'oppose aux déplacements des restaurations amovibles. Il contribue pour une large part à la rétention et la stabilisation de la prothèse. Son anatomie a une incidence particulière sur le choix de la technique d’empreinte. Parmi ses éléments positifs, il convient de citer le volume des rebords alvéolaires et des tubérosités ainsi que l’étendue et la forme de la voûte palatine.
Le phénomène de résorption centripète participe d’une façon inéluctable à l’amenuisement progressif des crêtes et à la réduction des surfaces d’appui utiles.
Avec l’age, l’homéostasie osseuse est perturbée. Il s’agit pour le praticien de tenter de préserver un équilibre phosphocalcique plus ou moins vulnérable. Une nutrition bien comprise participe au ralentissement du processus du vieillissement du tissu osseux. Le concours d’un diététicien sera le bienvenu.
1-1-2) Tissus sous muqueux :
Au niveau des crêtes, ils peuvent être difficilement mis en évidence. Cependant, dans le cas de crêtes flottantes, on assiste à une hyperplasie du tissu conjonctif fibreux.
est caractérisée par la prédominance d’un tissu glandulaire. Celui-ci agit à la façon d’un coussin hydraulique, amortisseur de toutes les pressions, au cours de toutes les occluions exercées sur les dents postérieures. Les glandes palatines se concentrent plus particulièrement à l’union du palais dur et du palais mou.
1-1-3) Les tissus fibro-muqueux et muqueux de revêtement :
La muqueuse assumant le maximum des pressions recouvre les crêtes et la partie antérieure de la voûte palatine. Son coefficient d’élasticité dépend de son épaisseur, de sa rigidité et de son degré d’adhérence aux plans profonds. Lorsqu’elle est mobile, elle pose un problème aigu pour la stabilisation de la prothèse maxillaire. L’empreinte préliminaire sera mucostatique alors que l’empreinte secondaire sera mixte, fonctionnelle au niveau stable et mucostatique au niveau de la crête flottante.
Les tissus de revêtement des surfaces d’appui secondaires sont caractérisés par un épithélium mince, peu ou pas kératinisé.
D’une façon générale avec l’age, la muqueuse devient plus mince et plus fragile. Cette atrophie progressive peut être imputée simultanément à un défaut de vascularisation, à un trouble du métabolisme, et à un régime alimentaire mal équilibré ou pauvre en protéines.
1-2) Ligne de réflexion de la muqueuse :
Elle est en relation constante avec les bords de la prothèse. Les éléments anatomiques qui la composent sont constitués par la muqueuse, les tissus sous muqueux dépressibles et les insertions des fibres musculaires ou ligamentaires.
1-2-1) Muqueuse :
Elle est mince et plus fragile que celle qui recouvre la surface d’appui. Elle ne comporte que deux assises :
Une couche superficielle, dépourvue de stratum cornéum. Une assise germinative plus épaisse.
1-2-2) Tissus sous muqueux :
1-2-3) Insertions des fibres musculaires ou ligamentaires :
En aucun cas, les bords de la prothèse ne doivent interférer avec les insertions musculaires ou ligamentaires.
Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte
Le frein médian de la lèvre supérieure: il s'insère sur le fibromuqueuse, et s'étend plus
ou moins en éventail dans la face interne de la lèvre supérieure. Ses déplacements sont essentiellement verticaux. Il importe d’assurer la liberté totale de la partie basse de son insertion.
Les insertions du myrtiforme et du canin: Le canin s’insère dans la fosse canine et se
termine dans la commissure et dans la lèvre inférieure.
Les freins latéraux ou insertions antérieures obliques du buccinateur: Ses insertions
multiples lui confèrent une physiologie complexe. L’insertion osseuse , horizontale, sur le bord postérieur du rebord alvéolaire, au niveau des trois dernières molaires et de la tubérosité, constitue la limite supérieure de la future prothèse.
Le ligament pterygomaxillaire: Dont la méconnaissance aurait pour conséquence le
décollement postérieur de la prothèse.
Les muscles du voile du palais: Ils représentent la limite postérieure de la prothèse supérieure. On a deux groupes :
Un groupe supérieur des muscles péristaphylins externes et internes à insertion crânienne qui suspendent le voile du palais. Ils se contractent au cours de l’émission des A, OU, O, IN, ON, AN, des guturales Gue et Gne.
Le groupe inférieur des staphylopharyngiens et des staphyloglosses constituant les piliers du voile du palais.
La résultante des différents muscles du voile oriente le palais mou d’une façon différente : → Palais mou qui prolonge presque horizontalement le palais dur. Il est très favorable à la rétention car il permet une extension appréciable de la prothèse.
→ Palais mou qui tombe brusquement à la façon d'un rideau à partir du bord postérieur de la lame horizontale du palatin. Il est défavorable car il compromet la confection du joint.
intermédiaire dont l’inclinaison moyenne est d’environ 2mm.
1-3) Organes paraprothétiques :
Ils sont en relation permanente avec l’extrados de la future prothèse. Leurs vocations sont multiples :
Rôle esthétique des lèvres et des joues.
Rôle fonctionnel : mastication, phonation, déglutition de la restauration prothétique.
2) La mandibule :
Les éléments anatomo-physiologiques de l’arcade mandibulaire sont plus vulnérables que ceux de l’arcade maxillaire.
2-1) Tissu de la surface d’appui : 2-1-1) Tissu osseux :
La répartition des pressions exercées au cours de la mastication est étroitement subordonnée à la forme, au volume, à la qualité et au degré de résorption du rebord alvéolaire mandibulaire.
2-1-2) Tissus muqueux et fibromuqueux de revêtement :
Le sommet des crêtes est recouvert d’une fibromuqueuse mince et peu élastique. Sa surface restreinte ne peut prétendre offrir les mêmes possibilités d’amortissement que celle qui recouvre la surface d’appui maxillaire. Les pressions exercées au cours de la mastication ne peuvent que se répartir sur les versants vestibulaires et linguaux de la crête et sur les lignes
Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte 2-1-3) Tissus sous-muqueux :
Ils participent à l’amortissement des pressions exercées sur la prothèse. Un tissu conjonctif aréolaire lâche sépare la muqueuse des plans osseux.
2-2) Ligne de réflexion muqueuse : 2-2-1) muqueuse :
Elle est mince et dépourvue de stratum cornéum.
2-2-2) Tissus sous-muqueux :
Peu importants dans la région vestibulaire, ils sont plus importants et plus variés dans la région linguale ou ils sont constitués de tissus conjonctifs lâches, de tissus glandulaires et de tissus graisseux.
2-2-3) Insertions des fibres musculaires et ligamentaires :
Les freins médians et latéraux de la lèvre exigent une libération de leur jeu physiologique. Le frein de la langue dont l’insertion peut être linéaire ou en patte d’oie doit être libéré.
2-3) Organes paraprothétiques :
Ils interviennent d’une façon permanente dans la stabilité de la prothèse mandibulaire.
2-3-1) Muscles de la lèvre inférieure :
Le Muscle compresseur des lèvres intervient dans le mouvement de succion. Le carré du menton tend à projeter et à éverser la lèvre inférieure.
L’orbiculaire occupe l’épaisseur des lèvres dont il contrôle la contraction.
2-3-2Muscles de la joue :
Le buccinateur : L’orientation horizontale antéro-postérieure de ses fibres autorise une extension stabilisatrice de la base prothétique.
Le modiolus : Il est constitué par l’entrecroisement de tous les muscles de la mimique.
Les muscles de la région rétromylohyoidienne : Le mylohyoidien et le faisceau lingual du constricteur du pharynx limitent avec le palatoglosse un hiatus plus ou moins neutre qui doit être exploité pour une meilleure stabilisation de la prothèse. [6]
INTRODUCTION :
- Le diagnostic d’édentement total est à la portée de tous, mais au delà de cette évidence, l’observation clinique va fournir des renseignements qui permettront d’orienter le traitement et d’envisager un pronostic.
- Les conclusions de l'examen clinique permettent de choisir le concept d'empreinte et le ou les matériaux adaptés aux données anatomiques et physiologiques.
1- Eléments généraux et locaux à retenir sélectivement à la première séance : 1-1-Présentation : premier contact :
-La relation patient – praticien ne doit pas être dominée par l’un ou l’autre, les efforts doivent être partagés.
-Pendant la première séance, le patient doit avoir confiance en son praticien. Ce dernier doit noter les alinéas suivants :
1.1.1 Le sexe : Actuellement, dans notre société les hommes sont aussi soucieux de leur
esthétique que les femmes. Selon le sexe, la personnalité, la prépondérance et le plan de traitement, on sera orienté soit vers la fonction, l’esthétique ou les deux.
1.1.2 L’age : il doit être mentionné sous ces trois aspects :
→ L’age correspondant à l’état civil : permettant de classer le patient d’une manière
provisoire quant à la durée relative de la prothèse à effectuer.
→ L’age des structures anatomiques et physiologiques : Il sera mis en évidences par la
qualité des téguments qui pourront être marqués d’une infinité de petites rides autour des yeux et de l’orifice buccal.
→ L’age mental : décisif quant à l’adaptation.
Des patient jeunes seront difficiles à appareiller car très exigeant. Idem pour des patients très âgés car l’adaptation pour ces derniers est plus longue et plus délicate.
1.1.3 Activité et mode de vie :
-l’activité professionnelle ainsi que les contacts sociaux ou familiaux apportent une exigence supplémentaire dans la nécessité de paraître normalement et naturellement denté. La situation financière joue aussi un rôle prépondérant.
Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe
Une conversation sera établie entre le patient et le praticien dans le but de dévoiler le comportement du sujet sur un plan général et vis à vis de l’acte prothétique en particulier.
Ex :-A-t-il connu la prothèse partielle ?
-A-t-il déjà fait l’expérience de la prothèse totale ? Depuis quand ? Est-il satisfait ou non ?
1.1.5 Comportement psychologique :
L’édenté total présente en général, un problème de comportement psychologique.
Le praticien n’ayant pas une formation de psychothérapeute, il ne pourra s’en tenir qu’a des considérations de niveaux élémentaires, inspirées le plus souvent par son bon sens et la finesse de sa propre psychologie.
1-2. Interrogatoire, anamnèse : 1.2.1 Facteurs généraux:
Les contre –indications d’ordre général à la prothèse complète sont assez rares mais il est toutefois indispensable de connaître par l’interrogatoire les grandes lignes de l’état général : -L’irradiation récente ;
-La sénélité ;
-La maladie de parkinson ; -Le diabète ;
-Certaines maladies psychiatriques.
1.2.2 Facteurs locaux :
L’histoire de la denture du patient : la date et les motifs des pertes des dents peuvent nous renseigner sur l’hygiène du patient.
Le motif doit être bien établi = esthétique, phonétique fonctionnel ou restauration triple. [2-5-7-9-10-13]
2 Eléments anatomiques et physiologiques influants la prise d'empreinte: 2-1- Degré d’ouverture buccale :
- Si l’orifice buccal est large, il n’y a pas de difficulté pour les différentes étapes de traitement. -S’il est réduit, la prise d’empreinte est plus difficile, ce qui peut entraîner des ulcérations fissuraires au niveau des commissures labiales (perlèches).
dents antérieures, relation inter maxillaires ….
Le problème de la prothèse immédiate : si la situation de fortune le permet, si la position sociale l’exige, si l’état physique l’impose.
2-3 Examen radiographique :
- Par cliché panoramique ou rétro alvéolaire, il est destiné à mettre en évidence les apex oubliés, les dents de sagesse ou canines incluses, les infections latentes, l’aspect de la corticale osseuse pouvant présenter des épines irritatives et enfin le degré de densité de la structure de l’os.[ 5]
2-4 Examen clinique :
L’examen intra buccal permet d’apprécier la valeur des éléments anatomiques et physiologiques qui constituent le milieu prothétique.
2-4-1 : Examen clinique du maxillaire supérieur :
Tissu osseux
Dimension : la résorption centripète a tendance à réduire les diamètres de l’arcade qui
constitue la zone de sustentation principale.
- des dimensions réduites constituent un facteur défavorable à la stabilité lors de la mastication à moins que l’arcade mandibulaire ne soit en harmonie avec son homologue supérieur.
Forme de l’arcade : conditionne la forme du porte empreinte à utiliser selon que l’arcade
soit carrée, elliptique, triangulaire.
Les procès alvéolaires ou crêtes :
Hauteur : elle conditionne la stabilisation de la future prothèse. Une crête idéale est large, haute et ses côtés parallèles.
Une crête plate est évidemment défavorable.
La valeur des tissus de revêtement et des organes périphériques déterminera la technique d’empreinte idéale.
- Avec ATWOOD il est possible de diviser les procès alvéolaires selon leur degré de résorption en 4 classes :
Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe CL I : crête peu résorbée, éminemment favorable.
CL II : crête moyennement résorbée, nécessitant certaines précautions dans les techniques
d’empreintes.
CL III : crête très résorbée imposant une mise en condition tissulaire et neuromusculaire des
organes para prothétiques et des techniques d’empreintes plus élaborées.
CL IV : crête négative, les mêmes nécessités de mise en condition et d’empreinte doivent
s’imposer avec beaucoup plus d’acuité que pour la CL III.
Forme : tout relief aigu, discontinu ou irrégulier constitue un handicap à la sustentation. Une crête en lame de couteau ou une épine osseuse, résidus alvéolaires mal résorbés,vont créer à la pression masticatrice une douleur ou une ulcération de la muqueuse et de toute façon une réduction de l’efficacité masticatrice. La chirurgie apporte dans ces cas une amélioration intéressante.
Les tubérosités :
- C’est un facteur favorable à la stabilisation et à la rétention. Elles doivent être de dépouille (leurs faces vestibulaires parallèles entre elles pour assurer une rétention maximum).
Une tubérosité bien formée avec un sillon pterygo maxillaire bien marqué constitue un élément stabilisateur dans le sens antéro- postérieur.
- la forme rétentive des tubérosités avec des contre-dépouilles sur le versant vestibulaire crée une situation peu favorable et des difficultés d’insertion de l’appareil. Ce relief exagéré peut être d’origine osseuse ou fibreuse.
- Les tubérosités qui empiètent sur le niveau du plan d'occlusion prothétiques doivent être remodelées par la chirurgie avant tout acte prothétique.
1. Crête 2. tubérosité 3. voûte palatine 4. procès zygomalaire
La sustentation est en fonction de l’étendue des surfaces planes et quatre formes de voûte peuvent être rencontrées :
→ palais en forme de U avec une base large, horizontale, assurant une sustentation maximum.
→ palais plus court avec une base horizontale plus étroite, mais un relief des crêtes moins important.
→ palais plat aux crêtes absentes.
→ voûte palatine ogivale ne comportant que des surfaces verticales ou obliques et n’offrant qu’une rétention et une sustentation réduites.
→ À son niveau, on a une différence de dépressibilité :
zone dure sur la ligne médiane correspondant au raphé. La muqueuse est fine, très adhérente, l’os ne se résorbe pas c’est une zone de décharge.
Zones dépressibles sur les versants latéraux de la voûte, constituant les zones neutres de schroëder.
Figure N° 03 : différentes formes de voûte palatine
Palais favorable Palais plat
Voûte ogivale peu favorable Voûte ogivale plus favorable que la précédente
Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe
-Au niveau de la suture intermaxillaire et palato maxillaires peuvent se développer des tori palatins qui sont des éminences osseuses. Ils peuvent être classés selon leur forme et leur situation en 5 types:
Ovalaires (arrondis): situés au tiers postérieur, à la jonction des sutures intermaxillaire et palato- maxillaire
Torus allongé: peu saillant, occupe les deux tiers postérieurs du palais.
Torus allongé: mais occupe les deux tiers antérieurs de la suture intermaxillaire.
Forme étroite: de largeur réduite, occupe le tiers antérieur de la suture intermaxillaire.
Torus très gênant: il s'étend sur toute la suture intermaxillaire. Il est possible et nécessaire de décharger les tori palatins afin que leur présence n'altère à aucun moment ni la stabilisation, ni la rétention de la prothèse.
Vestibules : C’est la région où se forme contre l’appareil le ménisque salivaire, c’est une
zone qui participe donc à la rétention, mais aussi sa profondeur est un facteur de stabilisation.
- Latéralement, on peut palper le relief de l’apophyse pyramidale.
- En arrière de la région paratubérositaire, le vestibule s’élargit et forme la région ampullaire d’eisenring. Le bord vestibulaire de la prothèse doit garder le contact de la joue et donc occuper toute cette zone ampullaire.
atteindre pour une rétention maximum. les tissus de revêtement : -La fibromuqueuse.
-La muqueuse recouvrant la surface d’appui.
Les organes périphériques : ils jouent un rôle moyen dans la rétention de la prothèse supérieure.
2-4-2 : Examen clinique du maxillaire inférieur :
Les tissus osseux :
Dimension : modifiée par rapport à l’arcade dentaire naturelle dans le sens d’un
élargissement, il y’a donc du fait de la résorption centrifuge une tendance à la dysharmonie qui accentue l’inclinaison de l’axe inter crêtes dans les secteurs latéraux.
Forme de l’arcade : elle est moins sujette à variations que l’arcade supérieure. Dans le plan
sagittal, la courbe de résorption est plus ou moins accentuée. L’arcade peut être hyperbolique, parabolique, elliptique.
Les procès alvéolaires ou crêtes :
* Hauteur : trop fréquemment, c’est le manque de hauteur qui aboutit à l’absence de frontière
vestibulaire et du sillon alvéolo- lingual. - on a 4 classes selon Atwood :
CL I : haute, convexe dans le plan horizontal et frontal et parallèle à l’arcade supérieure dans le plan sagittal. Elle est idéale pour la rétention et la sustentation.
CL II : plus résorbée avec réduction des portions horizontales et des plans inclinés. Elle est moins favorable.
CL III : en forme concave en coupe frontale avec des lignes obliques internes et externes plus hautes que la crête.
CL IV : en forme de selle dans le plan sagittal, en plus de l’aspect de la classe III.
* Forme : des épines osseuses, une crête en lame de couteau sont génératrices de douleurs
à la pression. La chirurgie apporte dans ces cas une amélioration intéressante.
Trigones : se situent à l’extrémité postérieure de la crête inférieure. Ce sont des éléments
de stabilisation, qui s’opposent à la poussée labiale.
Lignes obliques externes : constituent la limite à l’extension de la plaque.
Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe
Tori mandibulaires : leur présence n'est pas systématique, quand ils sont présents, ils sont
situés sur le versant lingual de la crête dans la région des prémolaires. Ces exostoses constituent une gêne au port de la prothèse, il convient de les décharger.
Le plancher buccal: il est parfois difficile à distinguer où s’arrête la surface d’appui et où
commence le plancher buccal quand la résorption est très avancée tissus de revêtement :
- La fibromuqueuse.
-La muqueuse recouvrant la surface d’appui secondaire.
les organes périphériques : en raison des dimensions réduites de la surface d’appui primaire inférieure, les organes périphériques jouent un rôle très important. Ils contribuent à assurer un joint périphérique, à soulager la crête et à stabiliser la prothèse. -La langue : c’est certainement l’élément qui joue le rôle le plus important dans la rétention et la stabilité de la prothèse mandibulaire :
-Large : favorable
-Etroite et rétractée : défavorable, car cette position fait perdre le bénéfice du joint sublingual.
2.4.3. La salive : c’est un facteur important de la rétention et du confort prothétique. Selon sa
qualité et sa quantité.
2.4.4. Réflexe nauséeux :
Qu’est ce que le réflexe nauséeux ?
La nausée : du latin : nauséa = mal de mer.
Se manifeste par une envie de vomir ou une sensation d’écœurement, il s’agit d’une sensation subjective atteignant le niveau cortical.
Le réflexe nauséeux est un réflexe inné de protection des voies aériennes supérieures et digestives contre tout événement susceptible de provoquer leur obstruction, ou acquis par différents stimuli.
→ Nausées et prise d’empreinte :
La prise d’empreinte peut se révéler particulièrement pénible. Un porte empreinte inadapté ou trop espacé au niveau postérieur de la voûte, chargé d’un matériau à empreinte quel qu’il soit, interfère avec la face dorsale de la langue et déclenche le
≈ Installation du patient : le patient est invité à se détendre, installé tête bien
droite dans le prolongement du buste. Cette position facilite le bascule en avant de la tête qui suit l’insertion du porte- empreinte garni de son matériau.
≈ Préparation des matériaux : chez certains patients, la simple vue de la
préparation du matériau déclenche un réflexe nauséeux. Il convient donc de préparer le matériau à empreinte hors de son regard.
- l’empreinte mandibulaire est toujours prise en premier pour minimiser la stimulation des zones réflexogènes et habituer le patient à la présence d’un matériau en bouche.
≈ Techniques complémentaires : si toutes les précautions sont inefficaces, le
praticien doit les compléter soit : → En déviant l’attention du patient.
→ Soit avec des prémédications qui répondent à deux objectifs :
soit bloquer les récepteurs des zones réflexogènes par des produits anesthésiques
soit annihiler le centre du vomissement par des médications allopathiques. A cela s'ajoutent des approches plus ésotériques comme l'acupuncture.
2-4-5 Empreinte et modèle d'étude:
- Généralement le praticien aborde le traitement prothétique sans une étude précise du cas. Pourtant, des moulages d'étude peuvent contribuer à apprécier la nécessité éventuelle d'une chirurgie pré prothétique ou d’une mise en condition.
- Les empreintes d'étude peuvent être prises avec différents biomatériaux. Les modèles qui en résultent constituent une aide non négligeable dans l'examen clinique des futures surfaces d'appui réservées à la prothèse.
2-4-6 Conclusions prothétique , pré prothétique et post prothétique:
2-4-6-1 Pré prothétique:
* Ce sont des conclusions d'ordre général, local tels que le traitement des réflexes nauséeux, la mise en condition tissulaire, neuro-articulaire ou neuro-mucsulaire et le traitement
Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe
- Modelage des tubérosités. - Insertion basse d'un frein labial.
- Suppression de toute exostose douloureuse, épine irritative, torus palatin ou mandibulaire.
- Exérèse d'une crête flottante.
- Remodelage des apophyses géni, des lignes obliques internes. - Suppression du frein de la langue.
2-4-6-2 Prothétique:
Toutes les étapes de la restauration prothétique complète sont réalisées dans le respect de chacune d’elles. Toutefois, notre travail concerne uniquement les empreintes préliminaires. De ce fait, notre étude se limitera à la description des différentes étapes inhérentes à cette prise d’empreinte primaire à savoir :
- Le choix du porte empreinte de série. - Le choix du matériau à empreinte. - La technique d’empreinte.
- La coulée de l’empreinte.
2-4-6-3 Post-prothétique :
Un suivi du patient et des équilibrations post-prothétiques seront exécutées jusqu’à l’intégration totale de la prothèse, que ce soit du point de vue organique ou psychique. [1-2-3-5-7]
Introduction
En 1947, à propos des empreintes, MERIL SWENSON écrivait « les techniques, les matériaux changent, disparaissent, mais les principes fondamentaux demeurent constants ». Les effets d’annonce en faveur d’une technique sensationnelle, de matériaux magnifiques peuvent se révéler trompeurs car les résultats ne sont pas toujours spectaculaires. La revendication de la perfection pour toutes les techniques ou méthodes dans la construction d’une prothèse complète doit se baser sur la conception et non sur la technique et le matériau).
En dehors de l’obtention d’un simple modèle qui représente les caractéristiques morphologiques des surfaces d’appui maxillaires et mandibulaires permettant d’élaborer une prothèse, la prise d’empreinte doit répondre aux trois objectifs suivants :
1. Respecter l’intégrité tissulaire, pour assurer la pérennité de la restauration
2. Répondre aux qualités mécaniques indispensables aux rétablissements des fonctions
3. Rétablir l’esthétique.
1-1-Le respect de l’intégrité tissulaire :
Proposé par PAUL HOUSSET en 1931, le principe du respect de l’intégrité tissulaire fut ensuite repris par DEVAN, qui écrivait « il est plus important de maintenir ce qui reste plutôt que de remplacer ce qui manque ».
Au stade de l’empreinte, le respect de l’intégrité tissulaire concerne essentiellement les tissus muqueux qui recouvrent la surface d’appui. Lors de cette phase clinique, les pressions exercées sur les tissus ne doivent pas altérer la circulation sanguine au niveau des anses capillaires ou unités micro circulatoires, lieu des échanges métaboliques avec les couches germinatives épithéliales. La vascularisation artériolaire franchit l’anse capillaire, et se poursuit ensuite par les veinules qui regagnent les plans profonds pour rejoindre la vascularisation veineuse.
Les échanges métaboliques effectués au niveau de l’anse capillaire sont perturbés par les altérations vasculaires, les modifications de la rhéologie sanguine, les perturbations métaboliques en particulier, les affections d’origine générale telles que le diabète, l’hypertension artérielle, les phénomènes locaux, tels que des compressions plus ou moins fortes des tissus provoquées par exemple par la prise d’empreinte, le port d’une prothèse
Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe
inadaptée ont une incidence directe sur les trois facteurs qui participent aux échanges métaboliques.
Le rétablissement du débit sanguin provoque une stase, associée à une hypoxie plus ou moins étendue, plus ou moins longue, avec son cortège de conséquences directes et indirectes, en effet direct sur l’état inflammatoire et la résorption des tissus de soutien
1-2- Les qualités mécaniques :
Lors des phases d’empreinte, la prise en compte, la compréhension, l’obtention des qualités mécaniques (sustentation, stabilisation, rétention) sont le préalable indispensable à la réalisation d’un traitement de l’édentement total. Ces facteurs contribuent de manière directe et immédiate non seulement à l’obtention des qualités techniques de la prothèse, mais aussi au confort psychologique du patient.
Lors des phases d’empreinte, les qualités mécaniques successivement recherchées sont la sustentation, la stabilisation et la rétention.
Baisse de débit
Chute d’o
2Stase
Agrégation
Conglutination
Viscosité
Acidose
Distension
Capillaro-veineuse
1-2-1- La sustentation :
Définition : on appelle sustentation la résistance des tissus ostéo-muqueux à l’enfoncement de la prothèse.
La sustentation est effective si :
La surface d’appui est maximale sans pour autant entraver le libre jeu des muscles et leurs insertions.
Les tissus les plus aptes à résister à la résorption sont incorporés et spécifiquement sollicités durant la fonction.
Les tissus les plus aptes à résister aux mouvements d’enfoncement procurent une parfaite résistance aux forces fonctionnelles.
Les caractéristiques viscoélastiques et hémodynamiques des tissus de soutien sont évaluées de manière à offrir une résistance homogène vis-à-vis des bases prothétiques lors de la fonction.
Facteurs Biologiques, Physiques mécaniques Rétention Confort Psychologique s Stabilisation Succès prothétique Confort Physiologique Sustentation Pérennité
Figure 06 : Inter relations entre les qualités mécaniques de la prothèse et les incidences psychologiques et physiologiques
Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe
La sustentation maintient la constance des relations entre l’intrados et les structures osseuses et muqueuses qui constituent la surface d’appui, garantissant ainsi la précision des relations occlusales.
Chez un patient édenté total, la surface d’appui offerte par la muqueuse est en moyenne de 24cm² au maxillaire et de 14cm² à la mandibule. Mais en dehors de la simple évaluation de l’étendue de la surface d’appui, il convient d’analyser les caractéristiques des tissus qui permettent d’obtenir une sustentation immédiate qui découle principalement des caractéristiques intrinsèques des tissus muqueux et osseux alors que la sustentation à long terme résulte surtout de leur résistance à la résorption.
Le tissu muqueux : la sustentation immédiate offerte par la muqueuse dépend de sa composition histologique, de son orientation vis-à-vis des forces fonctionnelles et de ses propriétés viscoélastiques ou homo dynamiques. Ainsi BOUCHER divise la surface d’appui muqueuse en trois régions :
1- La surface d’appui primaire : elle se compose d’un tissu ferme adhérent, peu vascularisé, recouvert d’un épithélium kératinisé. Ce type de tissu est par nature capable de résister aux charges fonctionnelles.
2- La surface d’appui secondaire : les tissus sont peu épais richement vascularisés, ce qui explique leur couleur plus rosée. Ces tissus sont moins résistants aux pressions que les précédents.
3- La surface de non appui : elle comprend trois types de tissus : les zones où l’épithélium et le tissu conjonctif sous-jacent sont très minces et ne peuvent en aucune façon supporter une quelconque pression comme au niveau des tori, des exostoses ; les zones recouvrant des émergences vasculaires comme au niveau de la papille incisive et du trou mentonnier ; certaines zones des crêtes ou les tissus muqueux recouvrent des structures osseuses dont la corticale a disparu.
LEVIN conçoit la sustentation de manière différente, et propose une classification qui se base sur l’orientation des tissus de soutien par rapport aux forces fonctionnelles. Trois parties sont à nouveau identifiables :
1. Surface d’appui primaire : zones des crêtes édentées qui sont orientées à angle droit par rapport aux forces occlusales et qui habituellement ne se résorbent pas.
2. Surface d’appui secondaire : zones qui ne sont pas perpendiculaires aux forces occlusales ou bien qui sont perpendiculaires aux forces occlusales mais qui se résorbent.
3. Surface d’appui fragile : zones où les tissus sont très mobiles, c’est-à-dire toutes les régions vestibulaires qui n’offrent aucune possibilité de sustentation mais qui sont requises pour la rétention.
Au maxillaire :
a: surface d’appui primaire b : surface d’appui
secondaire
c : surface de non appui
A la mandibule :
a: surface d’appui primaire b : surface d’appui
secondaire
Figure N°07 : Répartition des surfaces d’appui primaires, secondaires et de non appui selon Boucher.
Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe
A cela s’ajoutent les propriétés hémodynamiques et viscoélastiques des tissus qui recouvrent la surface d’appui. Celle-ci se déforme plus ou moins sous l’effet des pressions fonctionnelles. Mais l’importance de ces déformations varie selon les régions concernées. Ceci justifierait l’existence de techniques d’empreinte qui déplacent sélectivement certaines parties de la muqueuse de manière à répartir la charge occlusales harmonieusement.
Le tissu osseux : la sustentation immédiate offerte par les structures osseuses maxillaires
et mandibulaires est sûre. Les seules difficultés résultent de la présence de reliefs tels que des tori, des émergences vasculo-nerveuses (foramen mentonnier, canal incisif) qui peuvent altérer la muqueuse par pincement ou générer des douleurs par compression.
A la mandibule, une zone est particulièrement dévolue à la sustentation, les planchettes d’ACKERMANN ou appuis latéraux. Ces zones osseuses s’étendent entre les sites d’avulsion des molaires et la ligne oblique. A ce niveau, l’os du type cortical lisse résiste particulièrement aux phénomènes de résorption, en raison de la stimulation des insertions postéro inférieures du buccinateur. Leur largeur varie de 4 à 6mm sur une arcade de dimension moyenne et de 2 à 3mm sur une petite arcade.
A long terme, la sustentation résulte de la résistance des tissus au phénomène de résorption, que cette dernière soit d’origine physiologique ou pathologique accentuée par les différents facteurs prothétiques.
Au maxillaire :
a: surface d’appui primaire b : surface d’appui
secondaire
c : surface de non appui
A la mandibule :
a: surface d’appui primaire b : surface d’appui
secondaire
Figure N°08 : Répartition des surfaces d’appui primaires, secondaires et de non appui selon Levin.
1-2-2- La stabilisation :
- Définition : la stabilité prothétique correspond à la résistance offerte par les reliefs et la forme générale des arcades, aux forces de renversement.
Contribuant de manière majeure au confort physiologique, elle est en fonction de facteurs anatomiques, musculaires et occlusaux.
Facteurs anatomiques : ils correspondent à l’ensemble des caractéristiques
morphologiques des arcades. Les crêtes larges avec des versant relativement parallèles offrent une meilleure stabilité que les crêtes petites, étroites, triangulaires. De même, les arcades carrées procurent une meilleure stabilisation que les arcades ovoïdes, triangulaires ou les arcades dont les proéminences canines ont disparu.
A la mandibule, les structures anatomiques favorisant la stabilité prothétique sont peu nombreuses. Les crêtes sont souvent peu élevées voire négatives. L’utilisation par la prothèse des régions rétro-mylohyoidiennes est alors capitale car ce sont les seuls éléments qui diminuent efficacement les déplacements de la prothèse mandibulaire.
Le facteur musculaire : le rôle stabilisateur des muscles de la cavité buccale résulte
de l’action conjuguée de l’orientation des fibres musculaires, et de l’équilibre qui s’établit entre les pressions linguales et vestibulaires.
Les muscles dont les fibres sont parallèles au plan occlusal, tels que l’orbiculaires des lèvres, le buccinateur, stabilisent la prothèse, alors que les muscles dont les fibres sont
Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe
formes et les volumes des extrados prothétiques doivent faciliter l’action stabilisatrice des muscles. Enfin, l’établissement d’un équilibre entre les pressions exercées d'un coté par la langue et de l’autre par les lèvres et les joues améliore la stabilité en particulier de la prothèse mandibulaire.
Le facteur occlusal : il est indispensable de l’énuméré comme facteur parce qu’il
peut influer la stabilisation, il dépend de praticien et de patient.
1-2-3- La rétention :
La rétention d’une prothèse correspond à la résistance à l’éloignement dans une direction opposée à l’insertion. La rétention assure une résistance aux forces de gravité et aux forces associées.
Historiquement, différents facteurs ont été avancés pour expliquer et obtenir la rétention, ce n’est qu’on 1917 qu’un consensus s’est établi, la rétention résultant de l’action combinée des facteurs physiques, neurophysiologiques et anatomiques.
1.2.3.1 : Facteurs physiques : à l’origine de la rétention, ils comprennent les phénomènes d’interface, la pression atmosphérique, la gravité.
Phénomènes d’interface :
- Au nombre de quatre, ils découlent des réactions qui s’installent entre le fluide salivaire et l’intrados de la base prothétique.
*l’adhésion : L’adhésion de la salive à la muqueuse et à la base prothétique
résulte des forces d’attraction ionique qui s’établissent entre les glycoprotéines salivaires chargées et la surface de l’épithélium ou l’intrados.
*La cohésion : elle est expliquée par la force rétentive qui s’établit à l’intérieur d’un liquide, ici la salive, force qui tend à maintenir l’intégrité du liquide.
*La viscosité : au repos, l’attraction intermoléculaire prévaut à l’intérieur d’un fluide .Par contre le mouvement neutralise cette attraction et provoque une friction inter moléculaire plus ou moins importante qui correspond à la viscosité.
*La capillarité : pour analyser ce phénomène, il convient de tenir compte d’un paramètre essentiel, la mouillabilité du matériau vis-à-vis d’un liquide. Celle-ci se définit comme la capacité d’un liquide à s’étaler à la surface d’un solide. On définit ainsi un angle de mouillabilité qui varie selon le liquide et selon le matériau. La salive s’étale très facilement sur
l’intrados de la base prothétique, la valeur de l’angle de mouillabilité est capitale, car elle conditionne la force de rétention.
→ La pression atmosphérique :
Le rôle ou la contribution de la pression atmosphérique à la rétention à souvent été destiné surtout au niveau de l’arcade maxillaire.
La pression n’agit que si la prothèse est soumise à des forces de désinsertion, et uniquement si un véritable joint s’est installé à la périphérie de la prothèse. En effet, lorsque la prothèse se déplace, il se crée une dépression à la jonction muqueuse-base périphérique, dépression qui favorise la rétention. La rétention est directement liée à la surface recouverte et à la pression atmosphérique existante.
≈ À l’arcade maxillaire : cliniquement, ce joint périphérique existe. Il se compose d’un joint qui implique toute la zone de réflexion et d’un joint postérieur au niveau du voile du palais.
≈ À la mandibule : on ne peut pas parler réellement du joint périphérique mais il existe trois zones qui assurent une herméticité relative de la base prothétique vis-à-vis de la surface d’appui :
→ Le joint sus lingual. → Le joint labio-incisif.
→ Le joint linguo-massétérin. → La gravité :
Cette composante physique universelle participe à la rétention de la prothèse mandibulaire Cliniquement, l’exploitation de ce phénomène physique conduit à alourdir les prothèses mandibulaires.
1.2.3.2 : Facteur neuromusculaire :
Les muscles de la cavité buccale accroissent la rétention prothétique. Celle-ci est à la fois passive et active :
→ Rétention passive : simplement par leurs poids, les muscles exercent une pression sur la prothèse mandibulaire stabilisant celle-ci et assurant une rétention indirecte. Les muscles les plus importants sont le buccinateur, les orbiculaires des lèvres, les muscles extrinsèques et intrinsèques de la langue.
Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe
parfaitement mis en évidence, l’anesthésie de surface de la muqueuse au niveau de la zone de réflexion provoque une diminution d’environ 50% de la rétention prothétique.
Les mêmes muscles que ceux précédemment cités contribuent à la rétention prothétique active.
1.2.3.3 : Facteurs anatomiques :
En raison de la résilience des tissus muqueux recouvrant l’os sous jacent, il est possible d’utiliser de faibles contre-dépouilles. La muqueuse se déprime pour laisser passer la prothèse qui se trouve, en suite maintenue mécaniquement sur la surface d’appui.
1-3- L’esthétique : le rôle et l’importance de l’esthétique dans les empreintes peuvent
sembler paradoxaux. Mais ce rétablissement participe de manière directe à la rétention et à la stabilité prothétique. Dans la mesure où le soutien des lèvres, des joues est assuré, la rétention est alors accrue grâce aux phénomènes physiques et au contrôle neuromusculaire [8-11].
1. Définition :
L’empreinte préliminaire en prothèse totale adjointe est l’empreinte initiale de tous les éléments anatomiques et physiologiques remarquables d’une arcade édentée maxillaire ou mandibulaire.
2. Objectifs :
Les objectifs des empreintes préliminaires sont multiples : -Assurer un moulage précis des surfaces d’appui.
-Localiser aussi exactement que possible la situation optimale de la ligne de réflexion muqueuse.
-Apprécier éventuellement le degré de résorption osseuse et la position actuelle des organes para prothétiques.
-Analyser les limites idéales de la future prothèse.
-Contribuer à l’étude clinique, au diagnostic et au plan de traitement prothétique d’une édentation totale.
-Autoriser la construction au laboratoire d’un porte empreinte individuel préfigurant grossièrement la prothèse terminée et nécessitant le minimum de correction au cabinet dentaire.
Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe 3. Choix des porte- empreintes de série : Introduction
Le choix du porte-empreinte est un facteur essentiel dans la transmission des pressions sur la surface d’appui. Un porte-empreinte ajusté transmet 100% des forces appliquées par le praticien, par contre, la présence d’un espacement réduit de 30 % cette intensité, les perforations de 35 %, la présence d’espacement et de perforations de 55 %.
De même, la conception du porte-empreinte modifie la répartition des pressions sur la surface d’appui. Les pressions reçues par la voûte palatine et les crêtes sont sensiblement identiques, sauf dans un cas, lorsque le porte-empreinte ne présente ni perforations ni espacement. Dans ce cas, les crêtes reçoivent beaucoup plus de pression que la voûte palatine.
Figure N°10 : par rapport à un porte-empreinte adapté, la pression initiale est réduite par la réalisation d'un porte-empreinte espacé, perforé, espacé et perforé.
Figure N°11 : répartition des pressions entre la voûte palatine et les crêtes selon que le porte-empreinte est adapté (colonne jaune) ou espacé (colonne verte)
présenter les caractéristiques suivantes :
1. Etre indéformables sous les forces exercées par le praticien ou le patient lors de la prise d’empreinte.
2. Etre modelables : les porte-empreintes maxillaires sont souvent trop larges dans la région canine, trop longs au niveau des remparts vestibulaires antérieurs et, surtout, les voûtes palatines sont trop plates laissant une place trop importante aux matériaux à empreinte sources de distorsion. A l’arcade mandibulaire, les constatations sont comparables, les porte-empreintes sont souvent trop long, trop large dans la région canine et dans la région molaire. Il convient donc de pouvoir les adapter par torsion des bords.
3. Présenter un système de préhension qui ne déplace pas les lèvres et, à l’arcade mandibulaire, des butées latérales qui permettent au praticien de poser les doigts sans pour autant déplacer les organes para prothétiques.
4. Permettre un nettoyage parfait, en particulier au niveau des moyens de rétention surtout si des adhésifs à alginate ont été employés.
5. Pouvoir être désinfectés grâce à des bains adaptés au matériau du porte-empreinte ou stérilisés par un passage à l’autoclave, parce qu’ils peuvent être la source de transmission de certaines maladies. [1]
3-2 Les différents types de porte-empreintes de série : Les différents circuits de
distribution nous proposent essentiellement six types de porte-empreintes pour édentés totaux. Ce sont en distinguant les porte-empreintes pleins, des porte-empreintes ajourés
ou perforés : les porte-empreintes DEVIN, C.E.R.P.A.C, CRESCENT,
SCHREINEMAKERS, MAC GOWAN-WINKLER, ACCUDENT.
3-2-1 Les porte-empreintes DEVIN :
Ils sont au nombre de huit :
*- Quatre porte-empreintes maxillaires, n°1 à 4. *- Quatre porte-empreintes mandibulaires, n°1 à 4.
Non perforés, les porte-empreintes -DEVIN- sont conçus pour l’usage exclusif du plâtre
Qualités : en métal rigide, ils sont cependant partiellement modifiables dans leur
forme.
Ils présentent des extensions disto-linguales mandibulaires (niches rétro-molaires) et disto-vestibulaires maxillaires (zones ampullaires D’EISENRING) suffisamment
Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe
Défauts : d’une manière générale, le manche n’est pas suffisamment dégagé de sa
base. Il ne permet pas un mouvement libre des lèvres, ce qui entraîne une définition de la réflexion vestibulaire antérieure trop ample tant au maxillaire qu’à la mandibule.
Par ailleurs, le porte-empreinte maxillaire, dans sa partie antérieure présente deux extensions verticales, de part et d’autre de l’échancrure du frein labial.
Le porte-empreinte mandibulaire présente dans les deux tiers de l’arcade un évasement insuffisamment profond, la gouttière de chargement étant trop plate. De ce fait, les bords du porte-empreinte s’éloignent des versants vestibulaires et linguaux de l’arcade édentée, et imposent à la muqueuse libre une position forcée inexacte.
3-2-2 Les porte-empreintes C.E.R.P.A.C :
Ces porte-empreintes sont le fruit de réflexion et de mise au point du cercle d’étude et de recherche en prothèse adjointe complète (C.E.R.P.A.C) mis en évidence par le professeur BUCHARD.
Ils sont présentés en coffret de neuf porte-empreintes : six porte-empreintes maxillaires, trois porte-empreintes mandibulaires.
De forme générale comparable à celle des porte-empreintes DEVIN ils sont caractérisés par des modifications importantes les mieux adaptés à l’établissement total. On note en particulier :
*- Un dégagement du manche en baïonnette qui permet le libre mouvement des lèvres. *- Une gouttière de chargement plus profonde.
*- Une nouvelle forme maxillaire mieux adaptée aux voûtes palatines profondes. *- Le bord postérieur maxillaire n’est plus échancré.
Par contre, persiste au maxillaire l’extension verticale de la zone antérieure, inutile. D’autre part, trois exemplaires de chacune des formes, c’est à dire :
-Trois porte-empreintes mandibulaires, -Trois porte-empreintes maxillaires,
-Trois porte-empreintes maxillaires à voûtes profondes, ne nous paraissent pas susceptibles de couvrir toute l’étendue des éventualités anatomiques rencontrées en pratique clinique.
De plus, le manche présente des graduations qui permettent de transmettre au laboratoire la longueur de la lèvre. A la mandibule, Leur extension distale autorise un modelage adéquat de la région rétro-mylohyoidienne. Ils sont particulièrement adaptés à
3-2-3 Les porte-empreintes CRESCENT : le fabricant a réussi à intégrer presque toutes
les données du problème de la prise d’empreinte primaire et en partie répondu à la diversité infinie des cas cliniques.
Réalisés en feuille d’aluminium mince, ces porte-empreintes se prêtent à toutes les modifications de forme. Ils peuvent êtres découpés à la cisaille, élargis, rétrécis, approfondis à la pince, et présentent une capacité d’adaptation clinique très développée. Le manche est également modelable.
Qualités : -possibilités d’ajustement.
-incidence pécuniaire très modérée.
Défauts : au maxillaire, l’échancrure du bord supérieur est très regrettable. il est indispensable de prolonger le porte-empreinte dans tous les cas. à la mandibule, l’ailette disto-linguale est souvent courte et demande à être également prolongée et enfin, difficulté de réassortiment, fabrication limitée.
3-2-4 Les porte-empreintes SCHREINEMAKERS :
Ils sont présentés en coffret comportant:
Treize porte-empreintes mandibulaires, Figure N° 12-a : Porte-empreinte CERPAC maxillaire Figure N°12-b : Manche graduée d’un
porte-empreinte CERPAC
Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe
Un compas à pointe mousse.
Le nombre élevé des porte-empreintes mandibulaires dénote une recherche louable d’adaptation à tous les cas possibles, la difficulté de convenance étant, en effet, beaucoup plus fréquente à la mandibule qu’au maxillaire. D’autre part, le compas à pointe mousse permet un choix plus commode et plus simple.
Qualités : réalisés en matière plastique rigide, perforés, ils se prêtent à l’utilisation des alginates.
Au maxillaire, on note une limite postérieure permettant d’obtenir largement l’image des fossettes palatines.
Les extensions verticales antérieures sont réduites.
A la mandibule, l’extension linguale au niveau de la niche rétro-molaire, bien que limitée, est convenable.
La gouttière de charge est plus profonde que celle des DEVIN. Les deux appuis latéraux dans la zone prémolaire permettent un placement des doigts de l’opérateur compatible avec la tension de la commissure labiale
Défauts : l’emplacement du manche au maxillaire perturbe la liberté de mouvement de la
lèvre supérieure.
La forme générale est peu adaptée aux voûtes palatines profondes, peu fréquentes chez les édentés totaux, cependant loin d’être exceptionnelle.
Malgré une gouttière de charge plus profonde, dans la région antérieure mandibulaire et maxillaire, l’évasement reste trop développé.
3-2-5- Les porte-empreintes MAC GOWAN-WINKLER :
Ce coffret comporte neuf porte-empreintes : Figure N° 14-a : Porte-empreinte de
Schreimenakers avec sa butée digitale latérale
Figure N° 14-b : Porte-empreinte maxillaire de Schreimenakers
Sur une sorte d’armature métallique modelable, souple, constituant les bords du porte-empreinte, est soudée une toile métallique fine, résistante, mise à la forme des arcades édentées, un manche en baïonnette, convenablement dégagé de sa base, permet une présentation correcte en bouche des mouvements des lèvres aisés.
Qualités : l’intrados des porte-empreintes MAC GOWAN-WINKLER présente des sortes
de plots, trois à la mandibule, quatre au maxillaire, convexes de quelques millimètres, symétriquement répartis, réservant une épaisseur de matériau plus régulière (porte-empreinte espacé).
La souplesse de l’ensemble armature-toile permet de grandes possibilités d’adaptation.
La gouttière de chargement est modelable et peut être approfondie. Le dégagement de la poche de Fish est particulièrement bien localisé.
Défauts : les extensions verticales, disto-vestibulaires au maxillaire et disto-linguales à la
mandibule sont suffisamment développées et ne permettent pas d’obtenir l’information anatomique souhaitable de ces zones respectives.
Les modifications de forme trop fréquentes, entraînent souvent une déchirure de la toile ou sa dissolidarisation des bords.
3-2-6 Porte-empreinte ACCUDENT :
Le coffret de présentation comporte :
*- Cinq porte- empreintes maxillaires, n°30 à 34, *- Cinq porte- empreintes mandibulaires n° 25 à 29, *- Cinq porte- empreintes mandibulaires n° 20 à 24,
Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe
Ils sont en matière plastique, perforés, de teinte bleu clair (n° 20 à 24 et n°30 à 34) et bleu foncé (n°25 à 29).
Les caractéristiques principales des porte-empreintes ACCUDENT résident au niveau des porte -empreintes mandibulaires où l’on note un profil des bords linguaux particulier.
A ce niveau, principalement du côté distal, une ailette verticale très développée permet un enregistrement total de la niche rétro molaire et un refoulement complet du plancher lingual.
Qualités : bonne adaptation à la difficulté de prise d’empreinte mandibulaire.
Défauts : porte-empreinte maxillaire trop plat, gouttière insuffisamment profonde dans
de nombreux cas, forme d’arcade en V, gouttières étroites dans les régions prémolaires [3-7]
3-3 Le choix du porte empreinte de série:
3-3-1 Critères du choix au niveau supérieur : le choix du porte-empreinte de série est
déterminé par la morphologie des rebords alvéolaires, de la voûte palatine et des tubérosités.
Il doit être homothétique de tous les reliefs de la surface d’appui à mouler.
Dans le plan horizontal : le porte-empreinte de série sera triangulaire, carré ou
elliptique mais toujours en correspondance étroite avec la forme de l’arcade et avec sa dimension.
Dans le plan frontal :
- Il sera en tout point parallèle au relief osseux. A une voûte profonde, Figure N° 16-a: coffret des porte-empreintes Accudent Figure N° 16-b: porte-empreinte mandibulaire
alvéolaires. En aucun cas il ne doit avoir d’interférence osseuse, muqueuse ou fibro-muqueuse avec le bord du porte-empreinte. Ce dernier doit donc toujours être distant de la ligne de réflexion de la muqueuse.
- Il doit être légèrement plus grand que l’arcade édentée. Il ne doit être ni trop ajusté et toucher les versants vestibulaires des crêtes, ni trop large et distendre les organes périphériques.
Dans le plan sagittal :
- Les mêmes principes d’espacement régulier sont nécessaires. La position du bord postérieur du porte-empreinte et son système de préhension retiendront plus spécialement notre attention.
- Le bord postérieur du porte-empreinte dépassera de 2mm la ligne de flexion du voile marquée au préalable. Il dépassera donc les sillons ptérygo-maxillaire lorsque la bouche est ouverte.
- Le système de préhension, ne doit en aucun cas distendre la lèvre supérieure.
3-3-2 critères de choix au niveau inférieur :
Plus qu'au maxillaire supérieur, le choix et l'adaptation du porte-empreinte de série ont une importance primordiale. Comme précédemment, la dimension et la forme du porte empreinte doivent correspondre aux dimensions, au volume et à la forme de l'arcade édentée inférieure dans les trois plans: Horizontal, Frontal, et Sagittal.
Dans le plan Horizontal: le porte-empreinte sera elliptique, Hyperbolique ou carré, en
relation étroite avec la forme de l'arcade. Il doit recouvrir la totalité des rebords Alvéolaires et des papilles retromolaires, sans déplacement ni écrasement. Un Tour de main que nous devons, à M. LERPSCHER consiste à bouteroller la partie du porte-empreinte située en regard des éminences piriformes. A son extrémité postérieure, aucune interférence avec le ligament ptérygo-maxillaire ne doit être admise. Cette dernière se traduirait dans les mouvements d'ouverture par un déplacement vers l'avant de la prothèse terminée. Le bord antérieur et interne doit être en contact intime avec la frange sublinguale, assurant ainsi un support effectif au matériau à empreinte. Si l'extension horizontale postérieure du porte-empreinte est insuffisante, il sera prolongé avec de la pâte de Kerr ou avec la base plate fixée à la gomme laque.
Dans le plan frontal: un espacement régulier entre le porte-empreinte et la surface
d'appui doit ménager en tout point une égale répartition du matériau à empreinte. Les bords doivent également être distants de la ligne de réflexion muqueuse au niveau des
