TUBERCULOSE DU PANCRÉAS A PROPOS D’UN CAS

*Enseignants Militaires

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION:

Doyen Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Younes RAHALI Secrétaire Général :

*Enseignants Militaires

1. ENSEIGNANTS.·CHERCHEUR S MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR:

Décembre 1984

Pr. MMOUNI Abdelaziz Médecine Interne - Cl inique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne -Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie .Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPQ

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes

Abdellatif

Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOUIAYMANI Rachida Pharmacologie ·Di r. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALIAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELIAT Rokaya Cardiologie Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

*Enseignants Militaires

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale - Directeur du CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie -Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM Pr. BENTAHIIA Abdelali Pédiatrie

Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie - Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. IAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. IBEN ATIYA ANDALOUSSI

Ahmed

Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOUIANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL AIAMI EL FARICHA EL

Hassan

Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

*Enseignants Militaires

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. FELIAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. I.AHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI Chafiq Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar.-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Ahdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr .Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al

Montacer

Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH.CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie • Directeur Hôp. Cheikh Zaid Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

*Enseignants Militaires

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI lmane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie • Directeur Hôp Univ. Cheikh Khalifa Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

Pr. lAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargé Aff Acad. Est.

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Dir. Adj. HMI Mohammed V

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie

Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

*Enseignants Militaires

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALIADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. SIAH Samir * Anesthésie-Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELIAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Ota-Rhine-Laryngologie

Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOUI.AADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxille-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. HACH Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardia-Vasculaire

Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Di recteur Hôp. Al Ayaché Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim * Biophysique

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

*Enseignants Militaires

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie ·Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire. Di recteur Hôpital Ibn SinaMar

Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie Pr. FELIAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie-Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie - Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique

Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo - Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida*

Pr. ZAHRAOUI Rachida

Biochimie

Pneumo- Phtisiologie Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardia vasculaire

Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique

*Enseignants Militaires

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire

Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MRANI Saad * Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef * Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa "* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne

Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie

Pr. AIT AIJAbdelmounaim * Chirurgie Générale

Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Di reçteur Hôp. des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen • Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

*Enseignants Militaires

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. IAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR lttimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM Pr. BEIAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie, Chimie P r. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH lkram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique Decembre 2010

Pr. ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUEWAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation

*Enseignants Militaires

Pr. EL AIAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BEIAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali * Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KEITANI Mohamed Ali

Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KEITANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neure-chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryem Radiologie

Pr. GHFIR lmade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed * Psychiatrie

*Enseignants Militaires

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim * Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali * Traumatologie Orthopédie AVRIL 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie-Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. JANANE Abdellah * Urologie

Pr. JEA.IDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OUIAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

*Enseignants Militaires

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale

Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELIAH Mounya Biochimie-Chimie

Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie

Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique

Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie

Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. lAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation

Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg. AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie

PROFESSEURSAGREGES : JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. HAFIDI Jawad Anatomie

Pr. OURAINI Saloua* O. R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.

*Enseignants Militaires

NOVEMBRE 2018

Pr. AMELLAL Mina Anatomie

Pr. SOULY Karim Microbiologie

Pr. TAHRI Rjae Histologie-Embryologie-Cytogénétique NOVEMBRE 2019

Pr. AATIF Taoufiq * Néphrologie

Pr. ACHBOUK Abdelhafid * Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. ANDALOUSSI SAGHIR Khalid * Radiothérapie

Pr. BABA HABIB Moulay Abdellah * Gynécologie-obstétrique

Pr. BASSIR RIDA ALLAH Anatomie

Pr. BOUATTAR TARIK Néphrologie

Pr. BOUFETTAL MONSEF Anatomie

Pr. BOUCHENTOUF Sidi Mohammed * Chirurgie Générale

Pr. BOUZELMAT Hicham * Cardiologie

Pr. BOUKHRIS Jalal * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHAFRY Bouchaib * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHAHDI Hafsa * Anatolmie Pathologique

Pr. CHERIF EL ASRI Abad * Neurochirugie

Pr. DAMIRI Amal * Anatolmie Pathologique

Pr. DOGHMI Nawfal * Anesthésie-réanimation

Pr. ELALAOUI Sidi-Yassir Pharmacie Galénique

Pr. EL ANNAZ Hicham * Virologie

Pr. EL HASSANI Moulay EL Mehdi * Gynécologie-obstétrique Pr. EL HJOUJI Aabderrahman * Chirurgie Générale

Pr. EL KAOUI Hakim * Chirurgie Générale

Pr. EL WALI Abderrahman * Anesthésie-réanimation

Pr. EN-NAFAA Issam * Radiologie

Pr. HAMAMA Jalal * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. HEMMAOUI Bouchaib * O.R.L

Pr. HJIRA Naoufal * Dermatologie

Pr. JIRA Mohamed * Médecine Interne

Pr. JNIENE Asmaa Physiologie

Pr. LARAQUI Hicham * Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Tarik * Oncologie Médicale

Pr. MEZIANE Mohammed * Anesthésie-réanimation

Pr. MOUTAKI ALLAH Younes * Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MOUZARI Yassine * Ophtalmologie

Pr. NAOUI Hafida * Parasitologie-Mycologie

Pr. OBTEL Majdouline Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. OURRAI Abdelhakim * Pédiatrie

Pr. SAOUAB Rachida * Radiologie

Pr. SBITTI Yassir * Oncologie Médicale

Pr. ZADDOUG Omar * Traumatologie Orthopédie

*Enseignants Militaires

2. ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. AlAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie

Pr. AIAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. AIAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OUIAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pr. YAGOUBI Maamar

Pharmacognosie

Environnement, Eau et Hygiène

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 11/06/2020 Khaled Abdellah

Chef du Service des Ressources Humaines

« Soyons reconnaissants aux personnes qui nous donnent

du bonheur ; elles sont les charmants jardiniers par qui

nos âmes sont fleuries »

Marcel Proust.

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il

faut… Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,

L’amour, Le respect, la reconnaissance…

À ALLAH

Le tout puissant, le très

miséricordieux qui m’a inspiré, qui

m’a guidé sur le droit chemin, je vous

dois ce que je suis devenue. Louanges

et remerciements pour votre

A LA MEMOIRE DE MES DEUX GRANS-PERES :

KACEM FAHLI Et MOHAMED RBAA

Qui ont toujours été dans mon esprit et dans mon cœur, je

vous dédie aujourd’hui ce travail. Que Dieu, le

A MES ADORABLES MAMANS : ZHOR RBAA et

FATIMA EL MESBAHI

Autant de phrases aussi expressives soient-elles ne

sauraient montrer le degré d’amour et d’affection que

j’éprouve pour vous. Vous m’avez comblé avec votre

tendresse et affection tout au long de mon parcours. Vous

n’avez cessé de me soutenir et de m’encourager durant

toutes les années de mes études, vous avez toujours été

présentes à mes cotés pour me consoler quand il fallait. Je

vous dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai

demain et je ferai toujours de mon mieux pour rester

votre fierté. Qu’Allah le tout puissant vous préserve, vous

accorde santé, bonheur, quiétude de l’esprit et vous

protège de tout mal.

A MES TRES CHERS PERES ABDELMAJID

FAHLI et MOHAMED FAHLI

Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond

respect, mon grand amour et toute ma gratitude pour les

immenses sacrifices que vous avez consenti. Vous m’avez

donné toute l’attention et tout l’amour qu’un être puisse

espérer. Sans votre présence et vos encouragements, je ne

serai pas devenue ce que je suis. Vos prières et vos conseils

m’ont toujours accompagné et ont éclairé mon chemin.

Aucun de mes mots ne saurait exprimer l’ampleur de ma

reconnaissance et mon amour. Ce modeste travail qui est

avant tout le vôtre, n’est que la consécration de vos

grands efforts et vos immenses sacrifices. Puisse le tout

puissant vous accorder meilleure santé et longue vie. Je

A MES TRES CHERES SŒURS SANAE et

IBTISSAM et son mari HICHAM,

A MES CHERS FRERES ABDELHADI,

ABDELILAH et IDRISS

Pour l'affection qui nous lie, pour l'intérêt que vous portez

à ma vie, pour vos soutiens, vos compréhensions et vos

encouragements. Que ce travail soit le témoin de la

reconnaissance infinie. Je vous souhaite une vie pleine de

bonheur et que je sois toujours la sœur dont vous serez

fiers. J'espère que vous trouverez dans cette thèse le

témoignage de mes sentiments les plus sincères et les plus

affectueux. Qu’Allah vous protège et consolide les liens

sacrés qui nous unissent. Je vous adore ….

A MES CHERES GRANDS-MERES : FATNA et

TAMO

Vos prières et bénédiction m’ont été d’un grand secours

pour mener à bien mes études. Aucune expression ne

pourrait exprimer à sa juste valeur, la reconnaissance, le

soutien, le respect et l’estime que je vous dois. Puisse Allah

vous accorder santé, longue vie et prospérité.

A MES ONCLES ET TANTES ET LEURS

CONJOINTS(ES), A MES COUSINS ET COUSINES,

A TOUTE LA FAMILLE FAHLI ET RBAA

PETITS ET GRANDS

J’aurai aimé pouvoir citer chacun par son nom. Tout

homme ne se sent réellement entier qu’auprès de sa

famille. Aucune dédicace ne saurait vous témoigner

l’affection et la gratitude que je vous porte. Puisse Dieu

A MA TRES CHERE CHAIMAE ENOURI

« Binomti »

C’est avec un grand plaisir que je formule cette dédicace

amplement méritée.

Huit ans passés, on a ensemble beaucoup partagé, on a ri,

on a affronté les jours difficiles ensemble, pour tous ces très

bons moments : MERCI !

A MES CHERES AMIES (SŒURS) :

Hajar Benhommada, Fatima Zahrae Elmansouri,

Firdaous Belkaid,

Zineb Elbougrini

En souvenir des moments agréables passés ensemble, je

vous dédie ce travail et je tiens à vous remercier et

exprimer mon amour que je vous porte sans limite. Je

souhaite que nous puissions rester unies dans la tendresse

et la fidélité et j'implore Dieu qu’il vous apporte bonheur

et réussite. Je vous aime

A MON GROUPE DE STAGE DE 6 EME

ANNEE :

Jamal, Anas, Mouad, Zineb, Sara, Imane,

Rachida, Kawtar, Cherif…

Nous avons passé des moments inoubliables

les amis

A TOUS LES AMI(E)S, CONFRERES ET

CONSOEURS DE LA FACULTE DE MEDECINE

ET DE PHARMACIE DE RABAT

A TOUS MES ENSEIGNANTS De l’école

primaire, collège, lycée et Faculté de Médecine

de Rabat qui m’ont imbibé de leur Savoir.

À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT

PARTICIPÉ A L’ÉLABORATION DE CE

TRAVAIL, À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE

A Notre maître et Président du jury

Monsieur le Médecin Colonel AZIZ AOURAGH

Professeur de l’Enseignement Supérieur de

Gastro-Entérologie.

Qui nous a fait l'honneur en acceptant de présider le jury

de ce travail.

Nous avons pour vous l’estime et le respect qu’imposent

votre compétence, votre sérieux et votre richesse

d’enseignement.

Veuillez trouver, cher maître, dans ce modeste travail,

l’expression de notre très haute considération et notre

A notre Maître et rapporteur de thèse Monsieur le

Médecin Colonel ABDELMONAIM AIT ALI

Professeur de l’Enseignement Supérieur de

Chirurgie Générale

Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche

d’intérêt et nous guider à chaque étape de sa réalisation.

Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil,

malgré vos obligations professionnelles.

Vos encouragements inlassables, votre amabilité, votre

gentillesse méritent toute admiration.

Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre

profonde gratitude tout en vous témoignant notre respect.

A notre Maître et juge de thèse

Monsieur le Médecin Colonel ABDELKADER

EHIRCHIOU Professeur de l’Enseignement

Supérieur

de Chirurgie Générale

Votre présence parmi le jury de cette thèse nous a honoré.

On vous remercie pour votre disponibilité, votre modestie

et gentillesse, qui sont de grands atouts à côté de votre

rigueur scientifique.

Veuillez trouver, cher maître, à travers ce modeste travail

la manifestation de notre plus haute estime et de nos

A notre Maître et juge de thèse

Monsieur SAID BENAMR

Professeur de l’Enseignement Supérieur

de Chirurgie Générale

C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger

parmi le jury de notre thèse.

Nous avons admiré vos qualités scientifiques, humaines et

pédagogiques.

Nous vous prions de croire en l’expression de notre respect

et reconnaissance d’avoir accepté de juger ce travail.

LISTE DES

ACE : Antigène carcinoembryonnaire. ADP : Adénopathie.

BAAR : Bacilles acido-alcoolo résistants. BCG : Bacille de Calmette et Guérin.

BK : Bacille de Koch.

CA 19-9 : Antigène carbohydrate 19-9.

DOTS : Directly observed treatment, short-course. DPC : Duodéno-pancréatectomie céphalique.

DPP : Dérivé protéique purifié.

ED : Examen direct.

FNA : Fine needle aspiration.

IDRT : Intradermo-réaction à la tuberculine.

IRM : Imagerie par résonance magnétique.

MO : Microscope optique.

NFS : Numération formule sanguine. OMS : Organisation mondiale de la santé. PAS : Acide para-aminosalicylique.

PDI : Pancréatico-duodénale inférieure. PDS : Pancréatico-duodénale supérieure.

PNI : Programme national d’immunisation.

PNLT : Programme national de lutte antituberculeuse.

PSN : Plan stratégique national.

RH : Rifampicine, Isoniazide.

RHZE : Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide et Ethambutol. SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise.

T-ARV : Traitement antirétroviral.

TB : Tuberculose.

TB-MR : Tuberculose multirésistante.

TBP : Tuberculose pancréatique.

TDM : Tomodensitométrie.

TEP : Tuberculose extra-pulmonaire.

TPM+ : Tuberculose pulmonaire à microscopie positive. TPPSP : Tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas. VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.

LISTE DES

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Situation et rapports du pancréas ... 8 Figure 2 : Configuration externe du pancréas ... 9 Figure 3 : Système canalaire du pancréas ... 10 Figure 4 : Vascularisation artérielle du pancréas (vue postérieure) ... 12 Figure 5 : Vascularisation veineuse du pancréas (vue antérieure) ... 14 Figure 6 : Drainage lymphatique du pancréas ... 15 Figure 7 : Innervation du pancréas (vue antérieure) ... 16 Figure 8 : Une coupe scanographique axiale montrant la lésion kystique du pancréas. ... 22 Figure 9 : Une coupe scanographique axiale montrant en plus de la lésion kystique caudale, des adénopathies péripancréatiques cœliomésenteriques et retropéritonéales partiellement nécrosées. ... 22 Figure 10 : imagerie par résonance magnétique (IRM) Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) axiale montrant la lésion kystique. ... 23 Figure 11 : Image échoendoscopique montrant une lésion kystique hétérogène mixte au niveau du pancréas. ... 23 Figure 12 : Technique d'injection intradermique ... 39 Figure 13 : Technique d'interprétation d'une IDR à la tuberculine ... 40 Figure 14 : Algorithme suggéré pour le diagnostic de la tuberculose du pancréas ... 44

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Signes cliniques de la tuberculose pancréatique dans différentes études... 32 Tableau 2 : Résultats d'imagerie dans la tuberculose du pancréas ... 37 Tableau 3 : Présentations et posologie des antibacillaires de première ligne ... 48 Tableau 4 : Associations médicamenteuses dans la même présentation-Adulte : ... 49 Tableau 5 : Associations médicamenteuses dans la même présentation-Enfant : ... 49 Tableau 6 : Les effets secondaires et contre indications des antibacillaires de première ligne ... 50 Tableau 7 : Les interactions médicamenteuses des antibacillaires ... 51 Tableau 8 : Les médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose multirésistante. (D’après OMS 2016) ... 52

INTRODUCTION ... 1 RAPPELS ... 3 I. HISTORIQUE ... 4 1. Histoire de la tuberculose ... 4 2. Histoire de la tuberculose au Maroc ... 5 3. Histoire de la tuberculose du pancréas ... 6 II. ANATOMIE ... 7 1. Situation et morphologie du pancréas ... 7 2. Vascularisation artérielle ... 10 3. Vascularisation veineuse ... 13 4. Drainage lymphatique ... 14 5. Innervation ... 16 III. BACTERIOLOGIE ... 17 IV. HISTOPATHOLOGIE ... 18 V. PHYSIOPATHOLOGIE ... 18 NOTRE OBSERVATION CLINIQUE ... 19 DISCUSSION ... 24 I. EPIDEMIOLOGIE ... 25 1. Epidémiologie de la tuberculose ... 25 1.1. Agent pathogène ... 25 1.2. Facteurs favorisants ... 26 1.2.1. En rapport avec le contage tuberculeux ... 26 1.2.2. En rapport avec l’insuffisance des moyens de défense ... 26 1.3. Fréquence ... 26 1.3.1. La tuberculose dans le monde ... 26 1.3.2. La tuberculose au Maroc ... 27 2. Epidémiologie de la tuberculose du pancréas ... 29 2.1. Fréquence ... 29 2.2. Terrain et facteurs favorisants ... 30

II. DIAGNOSTIC POSITIF ... 31 1. Diagnostic clinique ... 31 2. Diagnostic paraclinique ... 33 2.1. Imagerie ... 33 2.1.1. L’échographie abdominale ... 33 2.1.2. La tomodensitométrie abdominale ... 34 2.1.3. L’échoendoscopie ... 35 2.1.4. Autres examens ... 35 2.2. Biologie ... 38 2.3. L’intradermoréaction à la tuberculine ... 39 2.4. PCR ... 41 2.5. Ponction-biopsie percutanée... 41 2.6. Laparotomie ... 42 2.7. Etude histopathologique ... 42 2.8. Bactériologie ... 43 2.9. Recherche d’autres localisations ... 43 III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ... 45 IV. TRAITEMENT ... 47 1. But ... 47 2. Moyens thérapeutiques ... 47 2.1. Traitement médical ... 47 2.1.1. Les antituberculeux de première ligne ... 47 2.1.2. Les antituberculeux de deuxième ligne ... 51 2.2. Traitement adjuvant ... 53 2.2.1. Vitaminothérapie B6 ... 53 2.2.2. La chirurgie ... 53 3. Indications thérapeutiques ... 53 4. Bilan pré-thérapeutique ... 54 5. Règles générales du traitement ... 55 6. Surveillance du traitement ... 55

7. Cas particuliers... 57 7.1. Tuberculose et VIH ... 57 7.2. Tuberculose, grossesse et allaitement ... 57 7.3. La tuberculose multirésistante ... 58 V. EVOLUTION ET PRONOSTIC ... 59 1. Evolution sans traitement ... 59 2. Evolution sous traitement ... 60 3. Pronostic ... 60 VI. PREVENTION ... 60 1. La vaccination par le BCG ... 61 2. La chimioprophylaxie ... 62 3. Autres mesures ... 62 CONCLUSION ... 64 RESUMES ... 66 BIBLIOGRAPHIE ... 70

1

2

La tuberculose, maladie transmissible causée par le bacille Mycobacterium tuberculosis, est l’une des 10 premières causes de décès dans le monde et la première cause de décès due à un seul agent infectieux (avant le VIH/sida). Environ un quart de la population mondiale est infectée par M. tuberculosis et donc exposée au risque de développer la tuberculose. [1] Au Maroc, la tuberculose demeure un problème de santé publique non négligeable. [2]

Les personnes vivant avec le VIH sont 15 à 22 fois plus susceptibles de développer la tuberculose que les personnes séronégatives. C’est la maladie la plus courante chez les personnes vivant avec le VIH, y compris chez celles qui suivent un traitement antirétroviral, et c'est la principale cause de décès liés au VIH. L'Afrique subsaharienne subit de plein fouet la double épidémie, représentant environ 84% de tous les décès dus à la tuberculose associée au VIH en 2018. [3]

La localisation pulmonaire de la tuberculose est la plus fréquente, mais elle peut affecter tous les organes sauf les phanères. [4] L'abdomen est une localisation courante, impliquant généralement la rate, le foie et la région iléo-caecale. Cependant, l'atteinte pancréatique est extrêmement rare, même dans les zones à forte prévalence de tuberculose. [5]

Le diagnostic de la tuberculose pancréatique est difficile en raison de la rareté et des signes non spécifiques de la maladie. [5] Ces signes sont facilement confondus avec d'autres pathologies pancréatiques. [6] Elle se manifeste généralement cliniquement et radiologiquement comme un adénocarcinome pancréatique. [6]

Nous rapportons un cas de tuberculose pancréatique dans sa forme pseudo tumorale colligé au service de Chirurgie viscérale « II » de l’hôpital militaire Mohamed V de Rabat, avec une revue de la littérature mondiale des cas publiés à propos de ce sujet.

A travers cette étude, nous mettons le point sur les caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives de la tuberculose du pancréas. Nous insistons sur les difficultés du diagnostic différentiel avec les autres pathologies du pancréas, notamment les tumeurs du pancréas.

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I. HISTORIQUE

1. Histoire de la tuberculose

La tuberculose a toujours existé, dés la préhistoire. Elle n'a épargné ni le petit peuple de l'ancienne Egypte, ni les prêtres, ni même le Pharaon. [7] La tuberculose en Égypte est documentée il y a plus de 5000 ans. Des anomalies squelettiques typiques de la tuberculose, y compris des déformations caractéristiques de Pott, ont été trouvées dans des momies égyptiennes et sont clairement représentées dans l'art égyptien ancien. Il existe des textes écrits décrivant la tuberculose en Inde dès 3300 ans et en Chine il y a 2300 ans. [8]

La tuberculose était bien connue dans la Grèce classique, où elle s'appelait phthisis [8], c’est à dire consomption, la comparant à un feu intérieur qui brûlait les viscères. Hippocrate (5ème-4ème siècle) et Galien (2ème siècle) tentaient déjà de donner une explication à cette maladie mais qui était le plus souvent confondue avec bien d’autres affections pulmonaires. Jusqu’au 18ème siècle, toutes les maladies pulmonaires étaient plus ou moins confondues.

C'est Laennec qui a clairement élucidé la pathogenèse de la tuberculose et unifié le concept de la maladie, qu'elle soit pulmonaire ou extrapulmonaire. À l'époque de Laennec, la tuberculose avait explosé à travers l'Europe lors d'un tsunami épidémique. Les taux de mortalité à Londres, Stockholm et Hambourg avoisinaient alors les 800–1000 / 100 000 / an. [8]

Le fait que la tuberculose était, en effet, de nature infectieuse a probablement été suggéré pour la première fois en 1790 par Benjamin Marten, qui a attribué la maladie à « certaines espèces animales ». Le chirurgien militaire français Jean-Antoine Villemin a démontré de manière convaincante le caractère infectieux de la tuberculose en 1865 en inoculant à un lapin "une petite quantité de liquide purulent d'une cavité tuberculeuse" prélevée à l'autopsie d'un individu décédé de la tuberculose. [8]

L'histoire de la tuberculose a radicalement changé en 1882 par la découverte du bacille de Koch, responsable de la tuberculose par un médecin allemand, Robert Koch. [8]

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Dans les décennies qui ont suivi cette découverte, les tests cutanés à la tuberculine Pirquet et Mantoux, le vaccin Albert Calmette et Camille Guérin (BCG), la streptomycine Selman Waksman et d'autres médicaments antituberculeux ont été développés. Koch a également contribué à l'élucidation de l'étiologie infectieuse de la tuberculose et pour ses résultats scientifiques, il a reçu le prix Nobel de médecine en 1905. [9]

De nos jours, la tuberculose est encore un problème de santé publique majeur, c'est pourquoi une stratégie combinée, basée sur l'amélioration du traitement médicamenteux, des instruments de diagnostic et de la stratégie de prévention, est nécessaire, afin d'éradiquer M.

Tuberculosis d'ici 2050. [9]

2. Histoire de la tuberculose au Maroc

 1900-1903 : premiers cas notifiés à Tanger ;

 1928-1930 : arrêtés viziriels consacrés spécialement à la tuberculose chez les fonctionnaires du proctectorat ;

 1930 : déclaration de la maladie tuberculeuse ;

 1934 : Examen clinique et bactériologique obligatoire à l’institut national d’hygiène de Rabat chez tous les fonctionnaires nouvellement recrutés ;

 1935 : vaccination par le BCG appliquée dans certaines régions à des populations cibles telles que nouveau nés, enfants et adolescents ;

 1969 : un vaccin lyophilisé de l’Institut Pasteur obligatoire à la naissance ;  Fin des années 70 : Premier programme national de lutte contre la tuberculose ;

 Début des années 80 : Introduction du traitement court utilisant la Rifampicine dans une dizaine de province ;

 1991 : Introduction au Maroc de la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment Strategy) ;

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 2006 : l’OMS a élaboré une nouvelle stratégie Halte à la tuberculose 2006- 2015 visant la réduction considérable du poids mondial de la tuberculose d’ici 2015 ;

 2011 : Elaboration du 1er PSN de lutte contre la TB 2011-2015 ;

 2013 : Lancement du plan national d’accélération de la réduction de l’incidence de la TB 2013-2016 ;

 2018 : lancement du plan stratégique national (PSN) 2018-2021 de prévention et de contrôle de la tuberculose.

3. Histoire de la tuberculose du pancréas

L’infection tuberculeuse du pancréas a été étudiée pour la première fois par Harles, qui a publié en 1912 un mémoire sur la phtisie pancréatique qui se distingue par la cachexie due aux squirrhes et les abcès. [10]

Le premier cas de tuberculose pancréatique symptomatique découvert chez le sujet vivant a été publié en 1966 par MANN [11]. Cependant, plusieurs études d’autopsies ont rapporté des cas d’atteinte tuberculeuse pancréatique chez des patients tuberculeux connus. Nous rapportons dans ce cadre l’étude de PARAF [11, 12], qui a porté entre 1891 et 1961 sur 526 autopsies de personnes décédées par miliaire tuberculeuse, et celle d’AURBACH [13] qui a publié en 1944 les résultats d’autopsies réalisées sur une période de 8 ans de 1656 patients tuberculeux.

Le nombre des cas rapportés de tuberculose pancréatique isolée a passé de quatre rapports entre 1966 et 1979 [14] à 50 cas de tuberculose pancréatique rapportés entre 1980 et 2002. [15] Actuellement, moins de 100 cas de tuberculose pancréatique isolée figurent dans la littérature [16].

L’augmentation de la déclaration de cette maladie est liée à la fois à une augmentation mondiale de la tuberculose et à une augmentation de l’émigration des régions où la tuberculose est endémique vers les pays où des soins de santé et des moyens d’imagerie plus développés sont disponibles. [14]

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II. ANATOMIE

1. Situation et morphologie du pancréas

Le pancréas est un organe abdominal digestif situé profondément dans l’espace rétro péritonéal ; c’est l’une des principales glandes annexes du tube digestif.

C’est une glande à la fois exocrine et endocrine, d’aspect lobuleux et de couleur jaune rosée entourée d’une fine capsule conjonctive. Il est de consistance ferme, mais est particulièrement friable et fragile. Il mesure 15 cm de long et 5 cm de haut au niveau de la tête et 2 cm d’épaisseur. Il pèse entre 60 et 80 grammes.

Sa forme générale est triangulaire à base droite et à sommet gauche allongée transversalement, la tête et l’isthme du pancréas s’insèrent dans la courbe du duodénum alors que le corps et la queue se prolongent jusqu’au rebord gastrique de la rate.

Le pancréas est couché transversalement en avant des gros vaisseaux pré vertébraux et du rein gauche, depuis la deuxième portion du duodénum jusqu’à la rate, entre la douzième vertèbre thoracique et la troisième lombaire.

Il est solidement maintenu dans cette situation par le duodénum auquel il est uni, par les vaisseaux qu’il reçoit et qu’il émet, enfin et surtout par le péritoine qui l’applique sur sa paroi abdominale postérieure à la suite de l’accolement de son revêtement séreux postérieur pariétal du péritoine.

8

Figure 1 : Situation et rapports du pancréas [17]

On décrit au pancréas 4 segments, de droite à gauche :

 La tête, enchâssée dans le cadre duodénal, prolongée vers la gauche dans sa moitié inférieure, en arrière de la veine mésentérique supérieure, par le processus uncinatus (crochet ou petit pancréas), vers le bord droit de l’artère mésentérique supérieure ;

 L’incisure pancréatique, ou isthme ou col pancréatique, située en avant de la veine porte ;

 Le corps, dont la face postérieure est marquée par l’empreinte de la veine splénique ;

 La queue, séparée du corps par une échancrure, formée au bord supérieur par le passage d’arrière en avant des vaisseaux spléniques.

9

Figure 2 : Configuration externe du pancréas [18]

1. Uncus 2. Tête du pancréas 3. Isthme pancréatique 4. Corps du pancréas 5. Queue du pancréas

Le pancréas comporte deux conduits excréteurs, mesurant entre 2 et 4 millimètres de diamètre, qui résultent du développement embryologique de la glande :

 Le canal pancréatique principal, ou canal de Wirsung. Il naît dans la queue, parcourt le corps et l’isthme suivant l’axe de la glande, puis s’infléchit (coude) en bas et en arrière en pénétrant dans la tête. Il s’abouche avec le conduit cholédoque dans l’ampoule biliopancréatique, qui s’ouvre dans la paroi interne de la deuxième portion du duodénum (papille duodénale majeure). Ce canal draine la plus grande partie de la glande ;

 Le canal pancréatique accessoire, ou canal de Santorini. Il naît au niveau du coude du canal principal et traverse horizontalement la partie supérieure de la tête en direction de la paroi interne de la deuxième portion du duodénum, où il s’abouche au niveau de la papille duodénale mineure, située 3 cm au-dessus de la papille majeure. À son origine, il est généralement anastomosé au canal principal en constituant un affluent. Il draine la portion supérieure de la tête.

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Figure 3 : Système canalaire du pancréas [19]

2. Vascularisation artérielle

• Le duodéno-pancréas :

Sa vascularisation est assurée par les deux arcades pancréatico-duodénales, branches de l’artère gastroduodénale et de l’artère mésentérique supérieure.

a- L’arcade pancréatico-duodénales supérieure (ou postérieure) :

Elle est formée par l’anastomose de l’artère pancréatico-duodénales supérieure droite, branche de la gastroduodénale et de la pancréatico- duodénales supérieure gauche, branche de la mésentérique supérieure. Cette arcade, décrivant une courbe à concavité gauche, passe en avant du cholédoque puis reste en arrière de la tête du pancréas.

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b- L’arcade pancréatico-duodénales inférieure (ou antérieure) :

Elle est formée par l’anastomose de la pancréatico-duodénales inférieure(PDI) droite et de la PDI gauche.

La vascularisation du duodéno-pancréas est complétée accessoirement par l’artère pancréatique dorsale qui naît de l’origine de la splénique ou parfois de l’hépatique commune ou du tronc coeliaque, descend verticalement vers le bord supérieur du pancréas et se divise habituellement en 2 branches : l’une droite qui vascularise la tête du pancréas et s’anastomose avec la PDS, et une branche gauche qui vascularise le pancréas gauche.

• Le pancréas gauche :

Sa vascularisation artérielle est essentiellement tributaire de l’artère splénique. Dans ¼ des cas, l’artère splénique assure à elle seule la vascularisation du corps et de la queue du pancréas.

Le plus souvent cette vascularisation d’origine splénique est complétée par l’artère pancréatique transverse, branche de la pancréatique dorsale qui peut naître, soit de la splénique elle-même (cas le plus fréquent) soit de l’hépatique ou du tronc coeliaque.

Parfois, cette artère pancréatique transverse assure à elle seule la vascularisation de la totalité du corps et de la queue du pancréas à laquelle l’artère splénique ne prend aucune part.

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13

3. Vascularisation veineuse

Elle est également différente pour le duodéno-pancréas et le pancréas gauche.

• Le duodéno-pancréas :

Sa vascularisation veineuse est assurée surtout par les 2 arcades veineuses pancréatico-duodénales homologues aux arcades artérielles.

a- l’arcade veineuse PDS (postérieure), a un trajet qui suit celui de l’arcade artérielle, la veine passant cependant en arrière du cholédoque et formant avec l’artère homologue une pince vasculaire au cholédoque. Cette arcade anastomose la veine PDS droite, affluent de la veine porte, à la veine PDS gauche, affluent de la mésentérique supérieure à sa terminaison.

b- l’arcade veineuse PDI (antérieure), est formée par l’anastomose de la PDI droite qui chemine à la face postérieure et de la veine PDI gauche également affluent de la mésentérique supérieure mais qui chemine à la face antérieure de la tête du pancréas et qui se réunit peu avant sa terminaison à la veine gastro-épiploique droite et à la veine colique supérieure droite pour former le tronc gastro-colique de Henlé.

Accessoirement, la vascularisation veineuse du duodéno-pancréas est assurée par quelques grêles rameaux qui naissent de la face postérieure de la tête du pancréas et se jette directement dans le confluent portal.

• La vascularisation veineuse du pancréas gauche :

Elle est tributaire de la veine splénique qui reçoit de nombreux petits rameaux amarrant la veine à la face postérieure de la glande.

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Figure 5 : Vascularisation veineuse du pancréas (vue antérieure) [20]

4. Drainage lymphatique

Les lymphatiques du pancréas se groupent en 4 courants principaux :

• Un courant supérieur : qui se rend aux ganglions de la chaine splénique ;

• Un courant inférieur : qui se jette dans les ganglions situés à l’origine des vaisseaux mésentériques ;

• Un courant postérieur droit qui se jette dans les ganglions pancréatico-duodénaux situés le long des arcades artérielles de la tête du pancréas ;

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5. Innervation

L’innervation est double, sympathique et parasympathique ; Les nerfs destinés au pancréas proviennent du plexus solaire et du plexus mésentérique supérieur.

Les filets nerveux gagnent le pancréas soit en suivant les différents vaisseaux (artère splénique, artère hépatique et gastroduodénale, artère mésentérique supérieure) soit directement en formant une lame nerveuse plus ou moins bien individualisée qui aborde le pancréas par sa face postérieure au niveau de l’isthme et du processus uncinatus.

Les nerfs vagues sont des nerfs sécrétoires (sécrétion exocrine).

17

III. BACTERIOLOGIE

La tuberculose est une maladie infectieuse qui peut atteindre tous les organes, dont l’agent causal est le Mycobactérium Tuberculosis ou Bacille de Koch (BK).

Il existe 3 types: hominis, le plus fréquent, bovis et africanum.

La mise en évidence du bacille de koch requiert des moyens divers dont la sensibilité et la spécificité ne cessent d’augmenter grâce aux progrès technologiques.



Le MO permet de mettre en évidence le BK après préparation spéciale des prélèvements par la coloration de Ziehl-Nelsen à la fuschine. Le BK paraît sous forme de bâtonnet rouge.

L’examen direct (ED) au microscope optique conventionnel permet un diagnostic rapide dans les 2 heures. Il est peu coûteux, très sensible pour les formes bacillifères (TPM+) et permet de quantifier les BAAR en croix selon la charge bacillaire (−, +, ++, +++). Cependant l’ED reste peu contributif dans les TEP, chez les enfants (difficulté de recueillir les prélèvements), et les patients VIH. La sensibilité est de 70 % mais sa spécificité est très faible. [22]



Le diagnostic de tuberculose repose essentiellement sur la culture, méthode de référence ou gold standard. Sa sensibilité est de 60 à 90 %, et sa spécificité est de 100 %.

La culture du BK se fait dans un milieu spécial de nature solide (milieu de Löwenstein-Jensen) ou liquide (par exemple le bouillon Middlebrook 7H9).

Elle permet le diagnostic des tuberculoses à microscopie négative notamment la tuberculose extrapulmonaire où le diagnostic est difficilement atteint par l’examen direct. De plus, la culture permet d’établir un antibiogramme. [22]

18

IV. HISTOPATHOLOGIE

Les biopsies sous fibroscopie, cœlioscopie, coloscopie, ou laparotomie, intéressent plusieurs sites tels que muqueuse bronchique, plèvre, foie, ganglion, péritoine, iléon, pancréas…

L’aspect macroscopique peut être évocateur du diagnostic comme c’est le cas des granulations, des adhérences. .

L’étude microscopique de ces prélèvements confirmera le diagnostic en mettant en évidence le granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse d’autant plus spécifique de la tuberculose qu’elle est associée à une culture positive du fragment. [22,23]

V. PHYSIOPATHOLOGIE

L’atteinte pancréatique par la tuberculose est rare. [24] Il a été proposé que cette faible prévalence de la tuberculose pancréatique soit le résultat de facteurs pancréatiques antibactériens. L'injection intra parenchymateuse de M. tuberculosis ne provoque des lésions destructrices que si une énorme quantité d'inoculum est utilisée. De plus, un effet antimycobactérien des extraits pancréatiques et des lipases et désoxyribonucléases purifiées a été rapporté. [25,26]

La voie de propagation la plus courante de la tuberculose vers les organes solides de l'abdomen est la voie hématogène et plus rarement la voie lymphatique. [27] Cependant, le mode exact de transmission de M. tuberculosis au pancréas n'est pas bien compris et plusieurs hypothèses ont été proposées. [25]

Elle est le plus souvent concomitante d’une miliaire tuberculeuse. Dans ce contexte, l’atteinte de la glande pancréatique par la tuberculose serait due à une extension hématogène de la maladie ou à une réaction immuno-allergique liée au foyer primitif. [24]

L’atteinte isolée du pancréas est quant à elle exceptionnelle puisqu’une cinquantaine de cas seulement ont été rapportés chez le sujet immunocompétent. La physiopathologie de cette atteinte est moins claire [24], et les mécanismes possibles dans ce cas sont : la dissémination hématogène au pancréas à partir d’un foyer occulte pulmonaire ou abdominal, la propagation directe à partir des ganglions lymphatiques contigus et la réactivation d'une tuberculose pancréatique précédemment latente induite par l'alcoolisme, la pancréatite, la thérapie stéroïde ou la manipulation chirurgicale. [25, 28]

19

NOTRE

OBSERVATION

CLINIQUE

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Il s’agit de Mme R.S âgée de 22 ans, habitant Tanger, mariée et mère d’un enfant, sans antécédents pathologiques particuliers et sans notion de contage tuberculeux récent.

Elle a été admise dans notre service (service de chirurgie viscérale II /HMMV Rabat) le 24 /09/2018 pour une douleur épigastrique à irradiation postérieure et d'intensité modérée apparue 3 ans auparavant, associée à des vomissements de type alimentaires, sans notion de trouble de transit ni d'hémorragie digestive. L’état général de la patiente était marqué par un amaigrissement de 6 kg en trois mois, une asthénie et une anorexie, sans notion de fièvre ni ictère cutanéo-muqueux.

A l’examen clinique, la patiente était en assez bon état général, apyrétique, eupnéique avec des conjonctives légèrement décolorées et un poids à 40 kg. L’abdomen était souple, légèrement sensible au niveau de la région épigastrique, sans hépato-splénomégalie ou autre masse palpable. Les aires ganglionnaires étaient libres. Le reste de l’examen clinique était par ailleurs sans particularité.

Le bilan biologique a révélé une anémie avec hémoglobine à 9.2 g/dl, une légère hyperleucocytose (GB= 12000/mm3), une protéine C-réactive (CRP) à 80 mg/l et lipase à 60 UI/L sans cytolyse ni cholestase.

L’exploration première par fibroscopie œsogastroduodénale n’a pas objectivé d’anomalies.

La patiente a bénéficié d’une TDM abdominale qui a objectivé une lésion hypodense au niveau de la région isthmique et caudale du pancréas mesurant 6.5cmx 3.8cm (Figure 8) avec adénopathies péripancréatique (2.6cm) coeliomésentérique et retropéritonéales partiellement nécrosées (Figure 9).

L’IRM a montré une lésion liquidienne nécrosée, multi-cloisonnée avec une bande centrale probablement de fibrose au niveau de la partie postérieure isthmique et caudale du pancréas mesurant 6.3 x 3.3cm (Figure 10). La lésion s'étend à l'arrière cavité des épiploons, au contact avec la paroi gastrique, s'accompagnant avec multiples ADP partiellement nécrosées, péripancréatiques et retropéritonéale de 2.6x1.5cm

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Le bilan a été complété par une échoendoscopie, qui a confirmé la présence d’une lésion de nature kystique en montrant une zone hétérogène mixte, tissulaire et liquidienne de 6,7 mm x 35 mm, caudale, ne communiquant pas avec le canal de Wirsung évoquant une tumeur pseudo-papillaire et solide du pancréas (Figure 11).

Nous avons réalisé un dosage des marqueurs tumoraux (ACE et CA 19-9) qui étaient normaux.

Sur la base des résultats de l’imagerie et le contexte clinique, une tumeur pseudo-papillaire et solide du pancréas a été considérée comme le diagnostic le plus probable. Nous avons décidé de réaliser une splénopancréatectomie caudale. La laparotomie confirmait la présence, en plus de la lésion kystique caudale, une hypertrophie du pancréas avec des lésions blanchâtres nodulaires disséminées sur toute la surface du pancréas, leur aspect était évocateur de tuberculose. Nous avons réalisé une biopsie d’une ADP péripancréatique pour examen extemporané anatomopathologique qui a révélé la présence de granulomes épithélioides et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse, en faveur d’une tuberculose.

Nous avons réalisé un bilan à la recherche d’autres localisations : une radiographie du poumon qui était normale, et la recherche de BK dans les crachats et dans les urines qui était négative. La sérologie VIH était négative.

Le diagnostic retenu était celui d’une tuberculose pancréatique et ganglionnaire péripancréatique dans une forme pseudotumorale. Un traitement antibacillaire à base de RIFAMPICINE, ISONIAZIDE, PYRAZINAMIDE et ETHAMBUTOL (RHZE) était mis en route pendant 2 mois, suivie de l’association de RIFAMPICINE et ISONIAZIDE (RH) pendant 4 mois.

L’évolution sous traitement était rapidement favorable avec une nette amélioration de l’état général, une reprise du poids et une régression franche des lésions tuberculeuses au niveau du pancréas sur le scanner abdominal de contrôle réalisé 3 mois puis 6 mois après le début du traitement. Le suivi pendant 1 an après l’arrêt du traitement était normal sans récidive clinique ou radiologique.

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Figure 8 : Une coupe scanographique axiale montrant la lésion kystique du pancréas.

Figure 9 : Une coupe scanographique axiale montrant en plus de la lésion kystique caudale, des adénopathies péripancréatiques cœliomésenteriques et retropéritonéales partiellement

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Figure 10 : imagerie par résonance magnétique (IRM) Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) axiale montrant la lésion kystique.

Figure 11 : Image échoendoscopique montrant une lésion kystique hétérogène mixte au niveau du pancréas.

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I. EPIDEMIOLOGIE

1. Epidémiologie de la tuberculose

1.1. Agent pathogène :[29,30]

Les mycobactéries (famille des Mycobacteriaceae, ordre des actinomycetals) sont des bactéries immobiles, non sporulées, aérobies, intra et extracellulaires, acido-alcoolo-résistantes. Sur les dizaines d’espèces de mycobactéries, trois sont à l’origine de la tuberculose :

 Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch ;  Mycobacterium bovis ;

 Mycobacterium africanum.

Les autres mycobactéries soit ne sont cultivées que difficilement in vitro (bacille de la lèpre humaine et du rat), soit peuvent être confondues avec les bacilles tuberculeux, ce sont des mycobactéries non tuberculeuses qui peuvent infecter l’homme :

 Mycobacterium kansasii ;  Mycobacterium avium ;  Mycobacterium xenopi;  Mycobacterium chelonei;  Mycobacterium scrofulaceum;  Mycobacterium marinum.

Mycobacterium tuberculosis est un pathogène spécifique de l’homme mais capable d’infecter certaines espèces animales vivant à ses côtés (chat, chien). Il est très sensible à certains agents physiques (chaleur, lumière solaire, rayons X ou ultra violet(UV)). Il résiste bien au froid, à la dessiccation et peut demeurer vivant plusieurs jours dans les produits contaminés tels que les produits d’expectoration. Il est peu sensible à de nombreux agents chimiques tels que les acides et bases diluées. En revanche il est rapidement tué par l’alcool dilué. Il pousse sur milieu spécial (milieu de LOWENSTEIN par exemple) et sa croissance est lente.