Apport du numérique en orthodontie

Apport du numérique en orthodontie

O. Breton, P. Leclercq

Résumé :

L’arrivée du numérique a bouleversé la pratique de l’orthodontie en faisant évoluer chaque secteur d’activité. Cet article retrace succinctement ces évolutions au travers du parcours du patient. Le numérique permet aujourd’hui une fluidification du flux de soin depuis la gestion des données du patient jusqu’à un diagnostic plus précis débouchant sur des traitements individualisés dans leurs choix et dans leurs méthodes. Le numérique a également permis d’augmenter la fiabilité et la reproductibilité des traite- ments. Il a permis l’avènement de nouvelles méthodes de traitement comme les gouttières d’alignement.

Toutefois, la numérisation des cabinets peut susciter des doutes face au coût qu’elle représente. De plus cette numérisation a créé une dépendance des cabinets face à l’outil informatique, les rendant vulnérables face aux pannes ou aux cyberattaques.

©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Mots-clés:Orthodontieetnumérique;Numérisation;Cabinets;Collageindirect;Gouttières

Plan

■Introduction 1

■Recherched’uncabinetetprisederendez-vous 1

■Premièreconsultationetbilan 1

Créationdudossierpatient 1

Rendez-vousaufauteuil 2

■Étudeducas 3

Planificationesthétique 3

Planificationorthodontique 3

■Créationdel’appareil 4

Collageindirectassistéparordinateur 4

Avènementdestraitementsparaligneurs 4

Èredu«homemade»(fait-maison) 5

■Posedel’appareiletsuividupatient 6 Posedel’appareil:rendez-vousclépourlacommunication 6

Suividutraitement 6

■Échangesaveclescorrespondants 7

■Limites 7

Surcoûtfinancierpourlescabinets 7

Protectiondesdonnéesdespatients 7

Déshumanisationdusoin 7

■Conclusion 7

Introduction

Le XXI^e siècle a apporté avec lui un nombre conséquent d’innovationsquiontmodifiénotrepratiqueorthodontique.Le numérique,soustoussesaspects,apermisauxorthodontistesde perfectionnerleurdiagnosticetleurstraitementsensedirigeant versdessolutionssurmesuredeplusenplusperformantes.Nous allonsdanscetarticleretracerl’apportdunumériquedanslescabi- netsd’orthodontie,autraversdu parcoursdesoindu« patient 2.0»,néàl’airdutout-numérique.

Recherche d’un cabinet et prise de rendez-vous

La première étape pour le patient 2.0 est la recherche d’un cabinet d’orthodontie.Lenumérique,autravers del’interneta permisauxorthodontistesd’obtenirunevisibilitéplusimportante queprécédemment,notammentparleréférencement(Google^TM, site internet, Doctolib^TM, etc.). Le patient va pouvoir, par ces outils, choisir son orthodontiste enfonction des informations qu’iltrouvesurcedernier.Lesiteinternetesticiuneaidepour l’orthodontiste;ildonneunedirectionaupatientetl’orientesur lapratiqueducabinet(techniqueutilisée,situationgéographique, horairesd’ouverture,ambiancegénéraleducabinet).

Toutefois,internetprésenteunemultituded’effetspervers.Cer- tainssitesproposentdesnotationssurlespraticiens,dupointde vuedupatient,etpermettentdelaisserdescommentairespour témoignerdeleurexpérience desoincommesurGoogle^TM,les PagesJaunes^TM,Doctolib^TMetautressitesderéférencement.Ces pratiquesdesservent la professionenl’incluant,au mêmetitre qu’un magasin,dansun marchéde consommationoù seulsla paroleetlejugementdupatientfontfoi,reléguantlecritèrede jugementessentiel,c’est-à-direlaréellequalitédusoin,ausecond planderrièreleressentidupatient.

Première consultation et bilan

Création du dossier patient

Unefoisla porteducabinet passée,le«patient2.0»vatout d’abord créerson dossierpatient. Lenumérique, au travers de l’informatique,arévolutionnél’activitédusecrétariatendéma- térialisantlafichepatient,libérantainsilescabinetsdesdossiers papiers.

Cesfichespatientnumériséesontpermisd’optimiserlesecré- tariatsurdifférentsaspects:

• suppression des dossiers papiers (rangement, organisation, pertededossiers,etc.);

EMC-OrthopédieDentofaciale

1

◦

descritèresautresquelaqualitédusoin

• accèsdirectetsimpleaudossierpatient(enunclic),etlasigna- tureélectronique;

• désengorgementdu secrétariatetdelasalled’attenteavecla possibilitéd’envoisdesquestionnairesmédicauxparmail;à noterquecesmessageriesdoiventimpérativementprésenterun coded’accèsspécifiquepermettantderespecterle Règlement généraldelaprotectiondesdonnées(RGPD);

• apparition de recherches systématiques sur les journées/

semainesencourssurdessujetscomptables,oucliniques:

◦ exemplecomptable:recherchertouslespatientsprésentant unproblème(depaiement,demutuelle,etc.)pouranticiper leurvenueetleurrappelerlesdocumentsànepasoublier,

◦ exempleclinique:recherchertouslespatientsn’ayantpas euderadiographiedecontrôledepuisplusde6mois,etc.;

• apparitiond’alertes pour les élémentsimportants du dossier (allergies, situations familiales complexes, etc.) limitant les oublis;

• apparitiondestatistiquesfinancièresetcliniques,permettant dedonneraucabinetdesaxesdeprogressionetunevisionà moyenetlongtermedesonévolution;

• facilitationdelacomptabilitéetdelatélétransmissionavecla tenue delivrede compte automatiqueet la télétransmission dématérialisée.

Rendez-vous au fauteuil

Làencorelenumériqueamodifiélaméthoded’examendenos patients.

Aprèsunerapidelectureduquestionnairemédical,préalable- mentremplienligneetenvoyéparmail,lepraticienvasepencher surl’examendupatient.Pourcelailvas’aiderd’ungrandnombre d’outils numériques enperpétuelleévolution, qui sontles sui- vants.

Appareilphotographiquenumérique(Fig.1) Laphotographieadepuistouttempsétéunélémentcentraldu diagnosticorthodontique.Ellepermetaupraticien l’analysedu casaposteriori,aprèslaconsultation.Elleconstitue,aveclesana- lysesradiographiquesetcellesdesmoulages,labasediagnostique enorthodontie.

Récemment,l’évolutiontechnologiquedesappareilsphotogra- phiquesagrandementfacilitéleurutilisation,ainsiquelaqualité desclichés.Laphotographiedite«numérique»apermisunsto- ckageplusaisédesdonnées,etenplusgrandnombre.

De plus, la création de scripts(séquence préétablie de pho- tographies) a permis de réduire le temps de traitement des photographies,etd’yaccolerdes«tags»ou«marqueurs»pour permettre un classement simple et efficace et ainsi constituer une banque de données de photographies fournie et organi- sée.Au-delà,la visualisationdirectedela photographieviaune application,oudirectementsurleboîtierdel’appareil,apermis d’améliorersignificativementlaqualitédesphotographies(sup- pressiondesflous,correction desaxes,etc.).Enfin,l’émergence delogicielsderetouchesphotographiques,simplesetrapides,a ouvertlesportesd’unmondeoùlaphotographiealliesimplicité, rapidité,qualitéetreproductibilité.

Laphotographie^[1],associéeàl’émergencedesréseauxsociaux, estdevenueunvéritablevecteurdecommunication,àlafoisau seindelacommunautédedentistes/orthodontistes,maiségale- mentaveclegrandpublic.

Figure1. Appareilphotographiquenumériqueéquipédeflashsr1c1.

Aveclaprésentationdesphotographiesnumériquessurgrand écran,lepraticien,au-delàdel’étonnement,vaêtreenmesurede transmettreavecplusdeprécisionetd’efficacitésonmessage,et faireprendreconscienceaupatientdesenjeuxdesontraitement.

Pourcefaire,denombreusestechniquesdephotographies,très codifiées,ontétédéveloppées;l’unedesplusutilisées,leDSD^® (DentalSmileDesign^®)estunoutild’analyseetdeprévisualisa- tion,indispensabledanslescascomplexes,mêlantorthodontieet reconstructionsprothétiques^[2].

“ ^{Point fort}

• Lesphotographiesnumériquespermettentuneanalyse ducassansnécessiterlaprésencedupatient

• L’apparition de « scripts » et de « tags » permet d’enregistreretdeclasserfacilementlesphotographies

• La photographie numérique s’intègre à des logiciels diagnostiques(typeDSD^®)

• Laphotographie,autraversdesréseauxsociaux,estun outildecommunicationindispensable

Radiographie

Laradiographienumérique^[3]aégalementrévolutionnélapra- tique orthodontique. Elle a permis de supprimer la chaînede développementargentiquedescabinetstoutenfacilitantlesto- ckageetl’exploitationdesclichés.

Au-delà,l’évolutiondestechniquesderadiographie apermis d’aller plus loin, en rajoutant une dimension à nos analyses.

L’arrivéesurlemarchédel’imagerie3D,coupléeaudéveloppe- mentde techniqueditelowdose, arévolutionnél’approchede

“ ^{Point fort}

• Lenumériqueapermisledéveloppementdelaradio- graphietridimensionnelle

• L’évolutiondestechniquesapermisuneréductiondes dosesd’irradiation

• Laradiographietridimensionnelle s’intègreàdeslogi- cielspourpermettredestraitementssurmesure

Figure2. Associationd’uneradiographietridimensionnelleàunscan intraoral.

l’orthodontieetapermisdesanalysesplusprécisesetpluspous- séesdenostraitements.

Lapremièreutilisationdecetoutilaétélavisualisation,simple, rapideetdirectementaucabinetd’orthodontie,desélémentsden- taires:positiond’unecanineincluseouévolutiondesatraction, miseenévidenced’odontomes,miseenévidencederésorption radiculaire(caninesinclusesaucontactd’incisivelatérale),etc.

Coupléesàl’intelligenceartificielle(algorithmes),cesnouvelles techniques d’étude ont ouvert la porte à des traitements sur mesure,individualisésenfonctiondustadedecroissance,dela typologieetduvolumeosseuxdechaquepatient,enprenanten comptelesdétailsanatomiquesdechacun(racines,dentsincluses, épaisseurdescorticales,etc.).

Empreintenumérique

L’arrivéerécentedesempreintesnumériquesaelleaussirévolu- tionnélescabinetsd’orthodontie.Initialementdéveloppéepour le travail de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO)surdentunitaire,coupléàdesusineuses,l’utilisationde l’empreinte numérique a rapidement permis la réalisation des empreintesarcadescomplètes,maintenantaussirapidequecelle des empreintes à l’alginate. Au-delà, l’empreinte numérique a apportéunconfortpourlepatient,souventanxieuxdecetteétape detraitement.Enfin,l’empreintenumériqueapermisungainde précisionetunestabilitédel’empreinte,quinevieillitpasetdont lestockagesurlelongtermeestsimpleetéconomique.

Bien qu’onéreuse, l’association des scans intraoraux aux imprimantes 3D et à des logiciels d’analyses (ClinCheck^®, Orthoanalyzer^® Indirect Bonding^®, etc.)a permis dechasser le plâtredescabinets(Fig.2).

Enoutre,cesnouvellesméthodes,beaucoupplusconfortables pourlespatients,ontpermisd’améliorerlacommunicationdu praticiengrâceàunemodélisationinstantanéedesarcadesden- taires du patient. Lepatient peut ainsi naviguerlui-même sur l’écrantactile,etserendrecompteplusfacilementdesenjeuxde sontraitement.

Étude du cas

La dématérialisation de tous les éléments d’analyse (photo- graphies, radiographies et empreintes) permet aujourd’hui la reconstitutiond’unréelpatientvirtuel.

Àcestade,c’estletraitementinformatiquedes«dataspatient» quivontpermettreàl’orthodontisted’établirunplandetraite- mentidéaletindividualisé.Pourcefaire,denombreuxlogiciels ontétédéveloppéspourtraiteraumieuxcesdonnées.

Nousnousattardonssurlesdeuxtypesdelogicielslesplusuti- lisés,l’unpourl’analyseesthétiqueducas,l’autrepourl’analyse orthodontiqueetlapréparationdesétapesdetraitement.

Figure3. DentalSmileDesign^®.

Planification esthétique

L’appareilphotographiquenumériquepermet,àpartirdeprises de vues en deux dimensions, de dessiner, selon des repères esthétiquesexobuccaux(lignebipupillaire,plansagittalmédian, contourinternedeslèvres,formeduvisage,etc.),desdentsselon desdimensionsetdesformesadaptéesaupatient.

LesystèmeDSD^® estundesoutilsdeplanificationesthétique lesplusconnus,leVEP^®(VirtualEstheticProject)enestunautre parmilepanelànotredisposition.Chaqueoutildeplanification proposeunprotocoledifférent,permettantd’arriveràundessin idéaldesdentsendeuxdimensionsdirectementsurlesphotogra- phies.

L’intérêtpourlepraticienestdeconnaîtreàpartirdelaformeet deladimensionsouhaitéesdechaquedentlestraitementsnéces- saires (élongation coronaire,greffe, facette,couronne). Pour le patientilestpossibledevisualiser,soitsurunécranen2D,soit aprèsuneétape demock-upen3Ddirectementenbouche.Sile dessinestvalidéparlepraticienetlepatient,laréalisationpro- thétiques’appuiesurcelui-ci.L’intérêtdeceslogicielsestdonc à lafoisd’aider auplandetraitement maisaussidemotiverle patientà allerau boutdesoinssouventcomplexes etonéreux.

Oncomprenddoncl’aspectindispensabledecesoutilsdansles travauxàviséeesthétique(Fig.3).

Planification orthodontique

La planification orthodontique consiste en la visualisation, avant traitement, des mouvements dentaires qui vont devoir êtreréaliséspoursolutionnerlecas.L’arrivéeduscannerintrao- ral (modélisation 3D des arcades) et le perfectionnement de l’intelligence artificielle (au travers des logicielsde découpe et d’analysedentaires)ontpermisdepoussertrèsloincesanalyses afinderendrenostraitementsleplusprédictiblespossible.Ainsi, enquelquesclics,le«praticien2.0»estenmesured’obtenirun grandnombred’informationssurlecas:

• les informations métriquesdu cas: dysharmonie dentoden- taire antérieure,postérieure,distancesintercanines, distances intermolaires,etc.;

• une analyse statique del’occlusion : points de contact avec gradientd’intensité,interférences,guideantérieur,etc.;

• une analysedynamiquedu cas:grâceauxdernièrestechno- logiesd’enregistrement(typeMojaw^®),le«praticien2.0»est enmesured’enregistrerle cadrefonctionneldu patientpour évaluerl’enveloppefonctionnelledelamasticationetdesmou- vementsmandibulaires;

• une analysedel’interférence entreocclusionetappareil :les logicielssontaujourd’huienmesuredeplacerlesattaches(ves- tibulairesoulinguales)danslapositionidéale,ens’aidantde pointsderéférencespréalablementpositionnésmanuellement.

Une fois les attaches positionnées et modélisées, le logiciel est enmesure d’analyserles contacts entrel’occlusion etles attachesnouvellementpositionnées.Ainsi,lepraticien2.0est enmesured’apprécierleséventuellesinterférences,etainside modifierounonseshauteursdecollage,ouopterpourl’ajout decalesdedésocclusion.

Ainsi le numérique permet aujourd’hui au « praticien 2.0 » d’appréhenderlesproblèmesdechaquecasenamont,pourassu- rerunequalitéetunereproductibilitédesestraitementsàchacun desespatients(Fig.4)^[5].

Figure4. Visualisationdesdéplacementsdentairesetdesréductions interproximalessurlelogicielCleanCheck^®.

“ ^{Point fort}

• Lastandardisationdesphotographiesapermisl’arrivée delogicielsdesimulationesthétique

• Lanumérisationdesempreintesetlasuperpositiondes différentesanalyses(empreintes,radiographies,photogra- phies)ontpermisl’analysepluspréciseetpluscomplète delamalocclusion

• Lasimulationnumériquepermetdeprévoirenamont lesécueilsdutraitementaugmentantainsilaqualitédes soins

Création de l’appareil

L’évolution du système d’empreintesnumérique, enassocia- tionavecl’évolutiondeslogicielsdetraitementsdesmodèles3D, apermis l’arrivéede nouvellestechniquesdetraitementsetde conceptionsde nos appareils. De plus, l’évolution des chaînes deproduction, etnotamment de la précisiondes imprimantes 3Drésine,apermisàcesprocédésdecréationdes’intégreraux cabinetsd’orthodontie.

Collage indirect assisté par ordinateur

Placementdesattachessurlemodèle demalocclusion^[7]

L’arrivée surle marché delogiciels performants dansle trai- tementdes scansintraoraux 3D apermis ledéveloppementde nouvellestechniquesdeconceptiondesappareils.

Jusqu’alors collées « en technique directe » (une à une, en contrôlantlesaxesvisuellementàl’aided’unmiroir),lesattaches peuventaujourd’huiêtreplacéesinformatiquement,surlemodèle 3D^[8].Latechniqueconsisteàpointer,surchaquedent,despoints deréférenceafindepermettreaulogicield’associerducodeàune réalitéphysique.Ilestnécessairededonnerl’axedechaquedent, carleslogicielssontencoreincapablesdelefairecorrectement; pource faire,l’importationd’unscan3D(typeconebeam)peut êtreréalisée.Synchronisé surle modèle3Dde malocclusion,il intègreainsilesracinesdechaquedentetfaciliteletracédesaxes dentaires.

Unefoislespointsréférencés,lelogicielestalorscapabledepla- cerlagorgedechaqueattacheàlahauteurchoisieparlepraticien, enrespectantl’axedentaireetlemilieudeladent.

Unefoisle travaildeplacementdesattaches réalisé,lechoix d’uneformed’arcade(modulable)permetdesimulerinformati- quementl’alignementdesgorgesdesattachessurcettedernière, afindevisualiserl’alignementdentairequi seraobtenu.Àcette étape,unedernièrephasederetoucheestpossiblepourpermettre

Figure5. Set-upnumériqueetplacementdesattachessurlelogiciel IndirectBondingStudio^®.

deparfairelerésultatenyajoutantdescompensationsplusimpor- tantesousespréférencespersonnelles.

Àlasuitedecesétapes,lemodèleestprêtetilneresteplusqu’à transposercetravailenbouche(Fig.5).

Techniquesdetransfert

Unefoislesattachesplacéessurlemodèle3Dnumérique,ilest nécessairedetrouverune solutionpourtransférerleplacement desattaches dumodèlenumérique enbouche. Denombreuses techniques ontdonc été développées,chacune présentant des avantagesetdesinconvénients.

Toutefois,onpeutdivisercestechniquesendeuxgrandescaté- gories:

• l’impression 3D des modèles, attaches en place : l’idée est d’imprimer de manière très précise le modèle de maloc- clusion avec les attaches. Le praticien réalise ensuite une coque/gouttièredetransfertsurlemodèle,danslequelilvien- drarepositionnersesattaches;

• l’impression d’un dispositif de transfert : l’idée est ici d’imprimeruntransfert,appuyésurlesfacesocclusaleset/ou lingualesdesdents.Ladifférencemajeuredecestransfertsest qu’il n’y a pas d’impression de modèlesde malocclusion et doncpasdetravaildelaboratoireàréaliserenplusdutravail informatiquepourlaconceptiond’unegouttièredetransfert.

Lestransfertspeuventprendredifférentesformesenfonction du laboratoire et du logiciel, allant de jigs de transfert uni- taires (comme dansla techniqueInsignia^TM de ORMCO^®), à l’impression degouttièrescomplètespourun collageenune fois,ouencoredegouttièresajouréesprésentantunefenêtrede latailledel’attachesurchaquedent(Fig.6A,B).

Chaquelaboratoireaainsitentédesedémarquerenproposant dessolutionstoujoursplusinnovantes.Onnoteaujourd’huitrois pointsimportants,quechaquedispositiftented’optimiser,sans jamaisatteindrelaperfectiondanslestroisdomainesàlafoisque sont:

• lastabilitédudispositifdetransfert:ilestobtenuparunappui dentaireétendu(avantagedesgouttièresparrapportauxjigs);

• lafacilitéàsupprimerlesexcèsdecolleavantpolymérisation (avantagedesjigsparrapportauxgouttières);

• laréductiondutempsaufauteuil(pointfortdesgouttièresqui permettentdecollertouteslesattachesenuntemps).

Ainsicesdispositifs,toujoursplusperformantsetinnovants,ne cessentdesemodifierpours’adapterauxdésirsdupraticien2.0 qui,avecsontemps,faitévoluersapratique.

Avènement des traitements par aligneurs

L’arrivéedunumériqueapermisàl’orthodontiedes’ouvrirà denouvellestechniques.

Les gouttières thermoformées étaient initialement utilisées pour de petits déplacements, comme des récidives légères d’encombrementmandibulaire,n’excédantpas1à2mm,etréa- liséessurdesset-upenplâtre.

A B

Figure6. Modélisationd’unegouttièredetransfertquiseradirectementimpriméegrâceàuneimprimanterésine(A,B).

Figure7. Aligneurtransparent.

Aujourd’hui, l’augmentation de la puissance de calcul des ordinateursetdunumériqueapermisdegrandesavancées,per- mettant aux gouttières de se placer sur le devantde la scène, commeunoutilincontournabledenotrepratique(Fig.7).

Partieinformatique

Lesgouttières sont réalisées à partird’un set-up numérique.

Lepraticiencommenceparsegmentersesdentssursonmodèle demalocclusionnumérique,puisréalisesonset-upnumérique.

L’ordinateur alorscalcule delui-même,grâce auxinformations préenregistréessurlescapacitésdedéplacementd’unedentavec unegouttière,lenombredegouttièresnécessairepourévoluerde lasituationinitialeàlasituationfinale.Ilestimportantdenoter que,commetoujoursenorthodontie,c’estlemouvementleplus lent/longquiconditionneladuréetotaledutraitement.Ceciest d’autantplusvraiaveclesgouttièrestransparentes,aveclesquelles touslesmouvements,danslestroissensdel’espace,sontréalisés demanière concomitante pourchaquedent.Chaque gouttière induitunepressionsurchacunedesdentsenmalposition,afinde lesdéplacerdemanièreoptimaleetmaximaleversleurposition finale.

Partieréservée aulaboratoire

Le praticien doit ensuite imprimer chacun des modèles correspondant à chacun des micromouvements nécessaires à l’obtentiondurésultat.Surchacundesmodèlesestensuitether-

moformée une plaque, d’épaisseur et de nature variables, en fonctiondesdéplacementsvoulusetdelaphilosophiedechaque praticien.S’ensuituntravail dedétourage,nettoyage,etcondi- tionnement des gouttières pour qu’elles soient prêtes à être remisesaupatient.

Ère du « home made » (fait-maison)

L’avènementdunumériques’esttoutd’abordintroduitdansles laboratoires.Lesmachines,coûteuses,etenperpétuelleévolution, n’avaientpasleurplacedanslescabinetsdentaires.

Depuis quelques années,l’arrivée sur le marché de logiciels

«ouverts»,permettantunelibertétotaledespraticiens,ainsique ladiminution descoûtsdesimprimantes3D ontpermisl’essor d’unnouveaustyledeproduction:lehomemade(fait-maison).

Lesintérêtssontmultiples:

• réductiondescoûts;

• maîtrisedelachaînedeproduction;

• capitalisationsurlematériel;

• créationd’emploi;

• facilitéetrapiditéd’adaptationencasdeproblèmes;

• plusdegestiond’envoi/réceptiondesappareils.

Ainsi,aveclesannées,lescabinetstout-numériquesproposant destraitementshomemadeontfleuriauxquatrecoinsdelaFrance.

Cettedynamiquepousseaujourd’huiencoreplusviteetplusloin lesutilisationsdunumériqueauservicedel’orthodontieautravers d’innovationstoujoursplussurprenantes.

“ ^{Point fort}

• Lanumérisationdupatientrendl’analyseetlaconcep- tiondutraitementpluslonguesmaispermetderéduirele tempsaufauteuiletdenivelerparlehautlaqualitédes soins

• La numérisation apermis la démocratisationde nou- veaux moyens de traitements comme les aligneurs (gouttières)

• Leschaînesdeproductiontendentàsesimplifieretse réduirepours’intégrerauxcabinetsd’orthodontie

Pose de l’appareil : rendez-vous clé pour la communication

Lerendez-vousdeposedel’appareillage estuneétape clédu traitement.C’estlepremierréel contactentrelepatientetson appareil.

Àcestade,ilestessentiel,pourlebonsuividutraitement,que lepatient2.0prenneconsciencededeuxnotions.

Technologiedepointedesonappareillage

Eneffet,lesappareillagesorthodontiquessontaujourd’huide véritablesprouessestechnologiques.Issusdenombreusesheures deréflexionpourle praticien(analyseducas)etdeconception (set-upnumériqueetconceptiondesgouttièresdetransfert),ces appareillages doivent être pour le patient et les parents, aussi importantsquecequ’ilsreprésententpourlepraticien;ilenva dela coopérationdu patientet desparentsdansl’entretiende l’appareil,etdeleurrespect detoutesles règles alimentaireset d’hygiènequecederniervaimposer.

Ainsi,l’évolutiondunumériquea iciencorepermisdefacili- tercettecompréhensionautraversnotammentdel’arrivéedela vidéo:

• lesvidéosexplicatives,pourpermettreauxenfantscommeaux adultesdecomprendrelacomplexitéetlaprécisiondeconcep- tiondeleursappareils;

• lavidéoaufauteuil(scialytiquesvidéo)permettantdemontrer demanièresimpleetefficacetoutel’étenduedelacomplexitéde laposeetdufonctionnementdel’appareillageorthodontique.

L’avènementdecettecommunication,àviséedidactique,aper- mis de redorer l’image de l’orthodontie auprès des patients et donnerainsiuneimagepositiveànostraitements.

Importancedesrèglesdesuivi,d’entretien etd’hygiène

Là encore, c’est la vidéo qui a permis une évolution de la pratique quotidienne. Ce nouveau vecteur de communication permetdetransmettreuneinformationplusclaireetplusvisuelle, etquidecefaitresterademanièreplusdurabledanslamémoire des patients. Les tutoriels vidéos, sur le brossage, l’entretien etl’alimentation permettentune meilleurecompréhensiondes enjeuxquereprésenteleportd’unappareillageorthodontiquesur lasantébuccodentaire.

Enoutre,cettecommunicationnumériséepermetunefluidi- ficationdu fluxdetravail au seinducabinet. Elleapporte une uniformisationdudiscours,auseindel’équipe,etunereproducti- bilitédelatransmissiondel’information,limitantainsi«l’erreur humaine ».Elle permet également une optimisationdu temps detravail,encalibrantlestempsd’explicationsaprèslaposede l’appareillage dentaire. Enfin,cette communicationnumérique estsouventplusperformante,caraccessibleenpermanencesur lesiteinternetducabinet.Lepatient,souventstressélejourde sonrendez-vous,et peuenclinà retenir unnombreimportant d’informations,pourra àsaguisevoir etrevoirles explications indispensablesaubondéroulementdesontraitement.

Suivi du traitement

Unefoissonappareilposé,le«patient2.0»vaêtresuivitout aulongdesontraitement.

Encoreunefois,lenumériquearévolutionnél’approchedece suivinotammentgrâceàl’arrivéesurlemarchédetechnologies descan«àdomicile».

Figure8. Patienteutilisantunesmartbox.

L’application la plus connue et la plus utilisée est actuelle- mentDentalMonitoring^TM,quiproposeautraversdesonnouvel outil,lascanbox,unsuivialliantintelligenceartificielleetcontrôle humain.

«Smartphone»et «smartbox»

L’avènementdessmartphonesetleurutilisationdeplusenplus précoceparlesenfantsontouvertlaporteàdenouveauxtypes desuivi.Dotésdecaméraetd’appareilsphotographiquesultra- performants à l’usagesimple, les smartphones ont été la pierre angulairedu développementde cesnouvelles technologies.En effet,fixésàune smartbox(écarteurlabial,associéà unsupport poursmartphone)etauneapplicationdédiée,lessmartphonesont permisdesprisesdephotographiesstandardisées,exploitablespar l’intelligenceartificielle.Enassociationavecuncontrôlehumain, cenouveau typedematérielarévolutionnéle suividupatient (Fig.8).

DentalMonitoring^{TM [1]}

Cette application a pourbut de traquer, à partirdes photo- graphiespriseschaquesemaineparlepatient,l’avancéedeson traitement.Desmessages,rédigéspréalablementparlepraticien, sontenvoyésaprèschaquescanparl’intelligenceartificiellepour informerlepatientetlepraticiendel’étatdutraitement.

L’intelligenceartificiellepermetdedétecteràpartirdesphoto- graphiestransmisesplusieurstypesd’informations:

• l’évolutiondudéplacementdentaire,demanièrequantitative: cettefonctionpermetdeconnaîtrel’actionrésiduelledechaque systèmemisenplaceafind’optimisersonchangement(arcs, chaînettes,élastiques,gouttières,etc.).L’applicationestcapable dedonnerunecourbed’efficacitédessystèmesdetractionou dedéplacementdesdentsmontrantainsiaupraticienquandle systèmemisenplacedevientpassifoupeuactif.Cettefonction permetunemodificationcomplètedelaprisederendez-vous: lepatientn’estplusrevudemanièrestandardà4,6,8ou10 semainesmaisuniquementquandl’actiondesonfil,desachaî- nette,desesélastiquesoudesagouttièrearriveàsonterme;

• l’étatde l’appareil: l’application est capable de détecterdes attaches décollées, des taquets perdus ainsi que des défauts d’adaptationdesgouttières,maisencoredeschaînettescassées oudesclapetsouverts.Ainsi,celaévitetoutretarddediagnostic quitendraitàralentirletraitementourendreimpossiblel’acte prévuauprochainrendez-vous(changementd’arcouautre);

• l’étatparodontal :l’application détectel’inflammationgingi- vale(uniquementvestibulaire).Celapermetunrappelrégulier des règles d’hygiène au patient,au travers de messages per- sonnalisés et de renvoyer vers des vidéos explicatives, mais également une prise en charge rapide, limitant le risque d’hypertrophiegingivale,souventdifficileàmaîtriserunefois installée.

Ainsi ces applications de contrôle à distance permettent de rendre les rendez-vous plus pertinents en intervenant à des moments précis en se basant sur l’efficacité résiduelle du sys- tèmededéplacementdentaire.Deplus,laprisedephotographies

nalisébasésurdesmessagesd’alerteetdesuivistandardisés.

Toutefois,cesuivireprésenteuncoûtsupplémentaireetnéces- site souvent un personnel dédié pour analyser les nombreux messagestransmisparl’applicationaupraticien.Enfin,lesscans (photographies)despatientsnes’arrêtantpaslorsdesjoursdefer- metureducabinet,lefluxdetravaildoitêtreconstantaurisque des’accumuleretdevenirdifficilementgérable.

“ ^{Point fort}

• L’appareillage orthodontique est un outil précis, complexeet fragile;l’intégrationdecettenotionpar le patient,autraversdelacommunicationdupraticien,est garantedesonobservancedesrèglesd’hygiène,desuivi etd’entretiendel’appareil

• Lesmartphoneestlabasedel’évolutiondusuiviàdis- tancedenospatients

• LeDentalMonitoring^TMpermetd’optimiserletempsau fauteuilensupprimantlesrendez-vousdecontrôlepoury substituerdesrendez-vousd’activation

Échanges

avec les correspondants

Ladématérialisationdu«patient2.0»,àpartirdesphotogra- phiesnumériques,desradiographies3Dnumériquesetdu scan 3Dintraoral,afacilitél’échangeentrepraticiens.

Lamajoritédeslogicielsestaujourd’huicapabledemettreen page,sousformede compte-rendu,les informationscontenues danslademanded’ententepréalableetleplandetraitement,en yjoignant l’ensembledes examensréaliséslorsdubilan.Cette présentationstandardiséeapermisunemeilleurecommunication entredentistesetorthodontistes.Cesdocumentspeuventensuite êtretransmisauxcorrespondantsvia desmessageriessécurisées typeMailiz^TM,respectantleRGPD.

Au-delà,leslogicielsorthodontiquesontdéveloppédesplates- formes en ligne permettant aux correspondants de consulter lesphotographies etautresdocumentsrelatifsau traitementde leurspatients :chaquepatientse voitainsi associéunnuméro (coded’accès)luipermettant,àluicommeaupraticien,d’accéder au contenu de son dossier. Lecorrespondant peut ainsi suivre l’avancéedutraitementorthodontiqueetintervenir,quandcela luisembleopportun,pourlasuitedesessoins.

Aujourd’hui,la numérisation des données des patients peut présentercertains problèmeslégauxet lesconditions générales d’utilisationtendent àdéchargerlaplate-formedetouttypede responsabilitéquantàl’utilisationdétournéeouillégaledesdocu- mentsmisenligne.

Limites

Lanumérisationdelapratiqueorthodontiqueaapportéavec elle son lot d’inconvénientset présenteun certain nombrede limites.

Surcoût financier pour les cabinets

Lepremieraspectnotoireestlecoûtquereprésentelanumé- risationd’uncabinet.Peuoupasvalorisédansleprixdessoins, s’équiperd’unscan3Dapporteunconfortaccrupourlepatient maisaugmenteletempscliniquenécessairepourunmêmeacte.

Desurcroît,lecoûtd’unscansecomptantendizainesdemilliers d’euros,ilestimportantd’ytrouveruneutilitéautrequelasimple prised’empreinte.Ilenestdemêmepourlecollageindirectqui,

vésauxlaboratoires,demandeuntempsdetravailplusimportant enamont,etsouventl’embauche depersonnelsupplémentaire pourgérercefluxdetravail.Laquestionpeutalorsseposerdela nécessitédecegenredetechnologieetlegainréelqu’ellerepré- sentefaceàuncollagedirectbienmaîtrisé.

Deplus,l’évolutionrapidedestechnologiesetdestechniques imposeunrenouvellementduparcinformatiqueetdeséquipe- mentsfréquent,notammentdansledomainedel’impression3D, caruneimprimante récentepeut rapidementdevenircaduque.

Cette consommationaccruede technologies,coûteusepourles cabinets,doitégalementêtreremisedanslecontexteécologique actuel : le gain engendré par la numérisation de notre pra- tique est-il supérieur à ce qu’il coûte, pourle cabinet, et pour l’environnement?

Protection des données des patients

Lanumérisationdesdonnéesdespatientsaégalementapporté avec elle un grand nombre de dérives. Il est important de comprendrequ’avecladématérialisationdesdonnéesestappa- rueune dépendance totaledescabinetsà leurs logicielsetaux outilsinformatiques.Ainsi,face à unepanne informatique,un cabinetpeut seretrouvercomplètementparalysé(incapacitéde connaîtrel’emploidutemps,ainsiquel’avancéedupatientdans sontraitement,etc.).

Depuisquelquesannées,lescyberattaquesvisantàcrypterles données des patients se sont démocratisées. Les hackers, après avoir bloquéles donnéesdes patients,demandent une ranc¸on enéchangedelalevéeducryptage.Cetexemplen’enestqu’un parmitantd’autres:saturationdusiteinternet,delaboîtemailou dessystèmesdeprisederendez-vousenligne,attaquedeslogiciels d’exploitationouduréseauinformatiquecomplet,etc.^[10].

Denombreuxsystèmessontaujourd’huimisenplacepourten- ter de limiterces cyberattaques maisla complexité du monde informatiqueetl’ingéniositédeshackersnecessantd’augmenter, aucunpraticiennepeutaujourd’huiseprétendrecomplètement horsd’atteinte.

Déshumanisation du soin

Lanumérisationdenotrepratiqueengendreunedistanceentre lepraticien etlepatient.L’avènementdunumériquea crééun intermédiairedecommunicationefficace,l’écran,maisquitend àlimiterl’interactiondirecteentrelepraticienetsonpatient:dela délégationdesexplicationsauprofitdevidéos«plusparlantes»au contrôleàdistancedessoinsautraversduDentalMonitoring^TM,le patienttendàn’avoiraveclepraticienquedecourtscontacts,cali- brésdemanièrechirurgicaledansunagendarégléàlaminute.Le numérique,penséinitialementpourdestraitementssurmesure, tendalorsàladéshumanisationdusoin.

Conclusion

Lenumériqueaprisaujourd’huiuneplacecentraledansnotre activitéorthodontique,ens’insinuantdanschacunedesétapes duparcoursdupatient.Cenouveaumondeconnectéapermisà notreprofessiond’augmenterlaqualitéetlareproductibilitéde sessoins,toutenaugmentantleconfortdupatientetdupraticien.

Toutefois,cettecourseàlanumérisationaapportéavecelleson lotdedérivesetdeproblèmes,toutencomplexifiantl’application desloissurlaprotectiondesdonnéesdespatients.

Enfin, l’obsolescence toujours plus rapide de nos machines, face à la fulgurance des progrès techniques, pose une réelle questionenvironnementale.Lesdéfisdedemainsemblentdonc s’orienter vers une rationalisation de notrepratique, recentrée surl’efficiencetechnique,etdétachéed’unebatailleirrationnelle pourlanouveautéàtoutprix.

Déclarationdeliensd’intérêts:lesauteursdéclarentnepasavoirdeliens d’intérêtsenrelationaveccetarticle.

fromBroadbenttocone-beamcomputedtomography.AmJOrthod DentofacOrthop2015;148:914–21.

[4] AllareddyV,RengasamyVenugopalanS,NalliahRP,CaplinJL,Lee MK,AllareddyV.Orthodonticsintheeraofbigdataanalytics.Orthod CraniofacRes2019;22(Suppl.1):8–13.

[5] C¸ifter M. A qualitative analysis of dental photography in ortho- dontics: the patient’s perspective. BioMed Res Int 2018;2018:

1–9.

BMCOralHealth2019;19:137.

[9] Conseilnationaldel’ordredesmédecins.Médecinsetpatientsdans lemondedesdata,desalgorithmesetdel’intelligenceartificielle- AnalysesetrecommandationsduCnom.janvier2018.

[10] Genovese M. Top 5 des cyberattaques sur les hôpitaux [Inter- net]. Stormshield. 2019 [cité 27 juill 2020]. Disponible sur : https://www.stormshield.com/fr/actus/top-5-des-cyberattaques-qui- ont-marque-le-secteur-de-la-sante/.

O.Breton(obreton34@gmail.com).

12ter,rueMarcel-de-Serres,34000Montpellier,France.

P.Leclercq.

44,avenueMaurice-Thorez,13110Port-de-Bouc,France.

Toute référenceà cet article doit porter la mention : Breton O, Leclercq P. Apport du numériqueen orthodontie. EMC - Orthopédie Dentofaciale 2021;33(4):1-8[Article23-180-A-10].

Disponiblessurwww.em-consulte.com