정 신 건 강 증 진 개 념 · 증 거 · 실 천 김 민 석 외 공역
F- 128th
개념·증거·실천
CONCEPTS ▪ EMERGING EVIDENCE ▪ PRACTICE
역 자 김민석·박희정·배은미·안성희 이은진·전재현·전준희
Promoting Mental Health
정신건강증진
PromotingMentalHealth
9 7 9 1 1 5 7 4 6 7 6 7 9 93510
ISBN 979-11-5746-767-9
정가 25,000원
www.fornursebook.com
개념·증거·실천
CONCEPTS ▪ EMERGING EVIDENCE ▪ PRACTICE
역 자 김민석·박희정·배은미·안성희 이은진·전재현·전준희
Promoting Mental Health
정신건강증진
ISBN : 979-11-5746-767-9 93510 정 가 : 25,000원
정신건강증진 : 개념, 증거, 실천
Promoting Mental Health : CONCEPTS, EMERGING EVIDENCE, PRACTICE
초판 인쇄｜2018년 7월 10일 발행｜2018년 7월 16일
저 자｜Helen Herrman, Shekhar Saxena, Rob Moodie 역 자｜김민석, 박희정, 배은미, 안성희, 이은진, 전재현, 전준희
감 수｜문용훈
발 행 인｜모형중 디 자 인｜윤수현 발 행 처｜포널스출판사 등 록｜제2017-000021호
등록기준지｜서울시 강북구 노해로8길 22 경남아너스빌 311호 강 북 지 점｜서울시 강북구 삼양로 104 1층
전 화｜02-905-9671, Fax.｜02-905-9670
Published by the World Health Organization in 2005
under the title Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice
© World Health Organization 2005
세계보건기구는 태화샘솟는집에 한국어판의 번역과 출판 권한을 부여하였으며, 태화샘솟는집은 한국어 번역판의 품질에 대해 전적인 책임이 있습니다.
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정신건강증진 : 개념, 증거, 실천
© Taiwha Fountain House 2018
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도서 반품과 파본 교환은 본사로 문의바랍니다.
검인은 옮긴이와의 합의로 생략합니다.
역자소개
김민석 루터대학교 사회복지학과 교수
박희정 태화샘솟는집 팀장 배은미 태화샘솟는집 부장
안성희 종로구정신건강복지센터 부센터장
이은진 수원과학대학교 사회복지과 교수
전재현 목동하늘샘 시설장
전준희 화성시정신건강복지센터 센터장
문용훈 태화샘솟는집 관장, 전)한국정신재활협회장 감 수
역 자
목 차
역자소개 ··· III 목 차 ··· IV 서 문 ··· XII 역자서문 ··· XIV 주요내용 ··· XV
PartⅠ 개념
Chapter 1. 공중 보건정책상 우선순위의 정신건강증진 ··· 2
Helen Herrman, Shekhar Saxena, Rob Moodie, Lyn Walker 정신건강이란 무엇인가? ··· 2
신 공중 보건으로 ··· 3
정신건강증진에 대한 새로운 열망 ··· 3
정신건강증진은 공중 보건의 필수 영역이다 ··· 4
정신건강, 정신장애가 없다는 것 이상의 의미 ··· 6
정신이 건강하지 않으면 건강하다고 할 수 없다: 정신건강과 행동 ··· 6
정신건강증진의 목적과 활동 ··· 8
국제적 협력과 WHO의 역할 ··· 10
정신건강은 우리 모두의 관심사이다 ··· 11
References ··· 15
Chapter 2. 건강증진의 개요 ··· 18
Maurice B Mittelmark, Pekka Puska, Desmond O’Byrne, Kwok-Cho Tang 건강의 개념 ··· 18
신 공중 보건으로 ··· 18
정신건강증진에 대한 새로운 열의 ··· 19
건강결정요인 ··· 21
건강불평등 ··· 22
건강증진의 발전 ··· 23
목차 • V
건강증진의 실천 ··· 24
건강증진의 정책 ··· 25
성공적인 건강증진 ··· 26
저소득 국가에서의 건강증진 ··· 28
건강증진의 효과에 대한 증거의 성격 ··· 30
획기적인 자금조달 전략 ··· 31
결론 ··· 32
References ··· 33
Chapter 3. 적극적 정신건강에 대한 이해 ··· 36
Vivianne Kovess-Masfety, Michael Murray, Oye Gureje 서론 ··· 36
정신건강의 개념 ··· 36
삶의 질 ··· 42
결론 ··· 44
References ··· 45
Chapter 4. 정신건강의 본질적 가치 ··· 47
Ville Lehtinen, Agustin Ozamiz, Lynn Underwood, Mitchell Weiss 서론 ··· 47
가치의 개념화와 측정 ··· 48
개인의 역량과 경험으로서의 정신건강 ··· 49
정신건강과 사회적 상호작용 ··· 50
사회적 자본에 기여하는 정신건강 ··· 52
문화적 가치와 정신건강 ··· 53
정신건강의 영적 차원 ··· 55
결론 ··· 57
References ··· 58
Chapter 5. 전 세계에서의 정신건강의 개념 ··· 60 Shona Sturgeon, John Orley
서론 ··· 60
누가 정신건강을 증진시키는가? ··· 60
누가 정신건강을 정의하는가? ··· 60
이 장의 접근방식 ··· 61
영아기와 유아기의 정신건강의 개념 ··· 62
정신건강 개념과 학교 환경 ··· 64
정신건강 개념과 미성년 군인 ··· 65
정신건강 개념과 HIV/AIDS ··· 65
정신건강 개념과 완화의료 ··· 67
정신건강 개념과 노인 ··· 68
결론 ··· 68
References ··· 70
Chapter 6. 사회적 자본과 정신보건 ··· 71
Harvey Whiteford, Michelle Cullen, Florence Baingana 서론 ··· 71
사회적 자본의 개념화 ··· 71
사회적 자본 해체하기 ··· 73
사회적 자본, 건강 그리고 정신건강 ··· 73
정신건강증진과 사회적 자본 ··· 77
사회적 자본 형성 ··· 79
결론 ··· 79
References ··· 81
Chapter 7. 정신건강과 인권 ··· 84
Natalie Drew, Michelle Funk, Soumitra Pathare, Leslie Swartz 서론 ··· 84
정신건강과 인권 ··· 84
국제 인권 틀 ··· 85
취약계층 ··· 87
결론 ··· 89
목차 • VII
References ··· 91
Chapter 8. 정신건강의 사회적, 경제적 결정요인에 대한 대응: 실천을 위한 개념적 틀 ··· 92
Lyn Walker, Irene Verins, Rob Moodie, Kim Webster 서론 ··· 92
정신건강과 안녕을 증진하기 위한 빅토리아 건강증진재단의 틀 ··· 92
준거틀의 핵심 측면 ··· 94
실행을 위한 틀: 난민 공동체의 정신건강증진 ··· 102
미래의 도전과제 ··· 104
References ··· 106
Part Ⅱ 증거
Chapter 9. 정신건강증진에서의 증거의 본질과 활용 ··· 110Margaret M Barry, David V McQueen 서론 ··· 110
적극적 정신건강증진에 대한 평가 ··· 111
증거 기반 접근 방법의 적용: 문제와 과제 ··· 111
프로그램의 실행과정 평가 ··· 114
증거 기반의 확장: 저소득 국가에 증거 적용하기 ··· 115
결론 ··· 117
References ··· 118
Chapter 10. 정신건강과 정신장애의 사회적 결정요인 ··· 120
James C (Jim) Anthony 서론 ··· 120
고통의 예방, 감소, 개선을 위한 사회적 자원동원 ··· 122
현존하는 증거의 불확실성 ··· 123
향후 연구의 방향 ··· 126
References ··· 129
Chapter 11. 정신적, 신체적 건강과 질병 간의 연관성 ··· 130
Beverley Raphael, Margit Schmolke, Sally Wooding 서론 ··· 130
개념 ··· 131
상호관계 ··· 133
정신건강을 증진시키는 건강관리 시스템과 환경의 개발 ··· 140
결론 ··· 141
References ··· 142
Chapter 12. 정신건강의 지표 ··· 145
Stephen R Zubrick, Vivianne Kovess-Masfety 서론 ··· 145
적극적 정신건강과 장애의 부재 ··· 145
적극적 정신건강을 위한 사회생태학적 틀 ··· 146
지표의 선정 기준 ··· 149
거시적 수준의 지표 ··· 150
개인의 적극적 정신건강에 대한 지표 ··· 151
개인의 정신적 고통에 대한 지표 ··· 153
정신건강의 결정요인 ··· 156
정신건강증진에서의 역량 구축 ··· 159
결론 ··· 160
References ··· 162
Chapter 13. 정신건강증진에 효과적 개입에 대한 증거 ··· 166
Clemens MH Hosman, Eva Jane-Liopis 서론 ··· 166
거시적 수준에서의 개입 ··· 166
중간과 미시적 수준에서의 개입 ··· 170
결론 ··· 178
References ··· 181
목차 • IX
Chapter 14. 개발도상국에서의 정신건강증진에 관한 증거 ··· 187
Vikram Patel, Leslie Swartz, Alex Cohen 서론 ··· 187
인간발달과 정신건강 ··· 187
증거 ··· 188
증거 구축 ··· 196
References ··· 198
Chapter 15. 증거: 앞으로 나아갈 길 ··· 200
Mark Petticrew, Dan Chisholm, Hilary Thomson, Eva Jane-Llopis 서론 ··· 200
정책적 개입을 위한 증거 ··· 200
정신건강 영향평가 ··· 203
보건경제학과 정신건강증진 ··· 204
증거의 축적: 인터넷 시스템을 중심으로 ··· 208
결론 ··· 209
References ··· 210
Part Ⅲ 실천
Chapter 16. 정신건강증진: 국가 정신건강 정책의 주요 요소 ··· 214Michelle Funk, Elizabeth Gale, Margaret Grigg, Alberto Minoletti, M Taghi Yasamy 정신건강증진에 대한 투자 ··· 214
정신건강 정책은 무엇이며 왜 중요한가? ··· 214
정책의 요소 ··· 215
다분야 간 협력 - 건강증진 활동 ··· 217
정신건강증진 전략의 예 ··· 218
정신건강증진 정책에 대한 평가 ··· 221
결론 ··· 221
References ··· 222
Chapter 17. 전 국민을 대상으로 하는 정신건강증진 전략 ··· 223
Eero Lahtinen, Natacha Joubert, John Raeburn, Rachael Jenkins 서론 ··· 223
정신건강과 정신건강증진 ··· 224
정신건강증진 활동의 3가지 수준 ··· 225
인구전략의 가이드라인, 오타와 건강증진 헌장 ··· 226
건강관련 공공정책 ··· 228
지지적인 환경 ··· 230
지역사회 활동 ··· 231
개인의 기술 ··· 233
보건 서비스 방향의 재설정 ··· 234
결론 ··· 235
References ··· 236
Chapter 18. 정신건강증진 전략으로서의 지역사회개발: 인도시골마을에서 얻은 교훈 ··· 239
Rajanikant Arole, Beth Fuller, Peter Deutschmann 서론 ··· 239
마을에서의 일상이 정신적 안녕에 주는 영향 ··· 239
잠케드 지역의 지역사회개발 과정 ··· 241
잠케드 지역의 지역사회개발이 정신건강에 미친 영향 ··· 243
결론 ··· 246
References ··· 247
Chapter 19. 지속가능한 프로그램 개발하기: 이론과 실제 ··· 248
Penelope Hawe, Laura Ghali, Therese Riley 서론 ··· 248
지속가능성이란 무엇인가? ··· 248
무엇이 프로그램을 지속가능하게 하는가? ··· 249
프로그램지속가능성에 영향을 미치는 이론 ··· 250
프로그램을 넘어서: “무엇”이 지속되는지에 대한 생각의 진전 ··· 251
이슈와 도전과제 ··· 253
목차 • XI
지속적인 개입을 위한 시사점 ··· 255
결론 ··· 257
References ··· 258
Chapter 20. 정신건강증진을 위한 여러 분야의 협력 ··· 260
Louise Rowling, Alison Taylor With contribution from Irene Verins, Michael Murray, Peter O’Conner, Margaret Sheehan, Huynh Ba Tan 서론 ··· 260
정신건강과 여러 분야의 협력 ··· 260
정신건강증진을 위한 준거틀과 실천 ··· 262
상호 협력이 필요한 세팅 ··· 266
결론 ··· 273
References ··· 274
Chapter 21. 결론 및 제언 ··· 276
Shekhar Saxena, Helen Herrman, Rob Moodie, Benedetto Saraceno 현재까지 알려진 사실 ··· 276
현재 가능한 일 ··· 278
향후 나아가야 할 방향 ··· 278
제언 ··· 280
Acknowledgements ··· 281
「정신건강증진: 개념, 증거, 실천」은 건강증진 영역에 정신적으로 건강한 삶을 포함하는 것을 목적 으로 하고 있다. 정신건강증진은 건강증진이라는 더 큰 영역에 속해 있으며 정신질환의 예방, 치료, 재활활동을 포괄한다. 정신건강증진도 건강증진과 마찬가지로 사람들이 건강한 생활양식을 받아들 이고 유지하여 건강한 생활조건과 환경을 조성하는 활동을 포함한다. 이 책은 정신건강증진의 개념 과 개입 효과에 대한 증거, 그리고 이 증거가 공중보건정책과 실천에 주는 함의에 대해 설명한다. 이 는 정신질환의 예방에 대한 증거를 찾는 WHO의 또 다른 프로젝트와 동일선상에 있다.
정신건강과 건강증진분야의 전문가 그리고 그 외 여러 분야의 전문가들은 정신건강증진의 가시적 인 혜택을 보여주는 증거를 수집하고 검토해야 할 필요성을 인식하고 있다. 여기에는 사회적, 문화 적 요인을 비롯하여 개인, 지역사회, 그리고 정신건강 간의 관계에 대한 증거도 포함된다. 이 책은 여러 국가와 문화권에서 얻은 증거도 검토한다. 그리고 여러 국가의 옹호와 정책, 프로젝트 개발, 입법과 규제개혁, 의사소통, 연구와 평가 등의 활동 내용과 모니터하는 방법을 보여줌으로써 증거기 반 프로그램이 비용효과적이고 지속적으로 발전하도록 돕는다. 국제적 협력은 증거를 산출하고 적 용하는 데 있어서 결정적 역할을 할 것이다. 이러한 증거산출과 적용이 가능해지기 위해선 여러 정 책과 실천이 정신건강에 미치는 영향을 모니터하고 이와 관련된 사회적 조취를 격려해야 할 것이다.
「정신건강증진: 개념, 증거, 실천」은 정신건강에 영향을 미치는 결정을 내리는 보건 분야 내·외부 의 전문가들을 위한 책이다. 이는 정신질환이 있는 사람들에게 계속해서 서비스를 제공하고 정신건 강증진을 지지하고 실천하는 정신건강전문가를 위한 책이기도 하다. 또한 이 책은 정책과 프로그램 을 개발하려 할 때 해당 국가의 부나 자원의 양이 어떠하든 국제적인 행동 지침으로도 활용가능하 다. 이 책에서는 계획가와 실무자들이 소득이 높든 낮든 모든 지역에서 우선순위를 결정하는 어려움 이나 딜레마가 있을 때 활용할 수 있는 공중보건의 틀을 제시하고 있다.
「정신건강증진: 개념, 증거, 실천」은 보건영역뿐 아니라 다양한 영역에서 이루어진 과학적인 연구 의 결과이다. 이 책의 저자들은 전문가, 정부, 비정부조직 등 다양한 영역의 이해관계자들과 접촉하 여 자문기구를 구성하였다. 이 프로젝트의 목적은 지역사회에서 증거를 수집하고 국제적인 협력을 증진시키며 과학적인 연구를 활성화하는 것이었다.
이 책은 세 부분으로 구분되어 있다. 1부에서는 이 책의 주제와 보건, 건강증진, 정신건강에 관련 된 개념, 그리고 이러한 개념이 서로 다른 나라와 문화권에서 어떻게 적용되고 있는지에 대해 설명 한다. 1장은 전체 개요로서 정신건강이 공중보건의 중요한 우선순위임을 분명히 하고 정신건강증진 에 대한 관심을 유도하기 위해 국제적으로 협력하는 것이 필수적임을 설명한다. 2장에서는 건강증진 에 대해 전반적으로 설명한다. 정신건강증진은 건강증진의 하위 개념이기 때문에 건강증진에 대해 아는 것이 정신건강의 개념을 검토하는 데 유용하다고 생각한다. 3장에서는 적극적 정신건강의 개 념에 대해 설명하고 시간이 지나면서 적극적 정신건강의 개념이 어떻게 변해왔는지 설명할 것이다.
4장에서는 개인·가족·지역사회·국가 정신건강의 본질적 가치에 대해 논의하며 정신건강의 영적 인 측면에 대해서도 다룰 것이다. 5장에서는 여러 국가나 상황에서 정신건강과 정신건강증진의 개 념이 어떻게 다른지 살펴볼 것이다. 특정 지역에서 정신건강증진을 실행하기 위해서는 먼저 그 지역
서 문
서문 • XIII
사회에서 정신건강을 어떻게 이해하고 있는지 아는 것이 필요하다. 최근 여러 분야의 학자들이 사회 적 자본이라는 개념에 많은 관심을 갖게 되었다. 6장에서는 사회적 자본과 정신건강 간의 관계에 초 점을 둔다. 우리는 정신건강과 인권이 불가분의 관계에 있다고 생각하므로 7장에서는 인권과 정신 건강에 대해 논의한다. 그리고 국제인권의 틀과 인권을 침해받기 쉬운 집단에 대해 살펴볼 것이다.
8장에서는 정신건강의 결정요인을 다루는 활동을 지원하기 위해 이미 논의한 개념을 정신건강증진 의 틀에 어떻게 적용할 수 있을지 다룬다.
2부는 정신건강증진을 위한 증거에 초점을 둔다. 9장에서는 정신건강증진과 관련된 증거의 본질 을 살펴본다. 그 후 두 영역의 증거를 살펴볼 텐데, 첫 번째는 10장에서 다루는 사회적 결정요인과 관련된 증거이며 두 번째는 11장에서는 다루는 신체건강과 질병에 관련된 내용이다. 12장에서는 정 신건강증진 지표에 대한 문헌을 검토하여 지표의 강점과 약점을 확인한다. 13장에서는 개입의 효과 와 관련된 증거를 검토한다. 이는 주로 고소득 국가에서 나온 증거이므로 14장에서는 시급하게 개입 할 필요가 있는 개발도상국에서의 증거에 초점을 둔다. 비록 특정 지역에 국한되는 증거일지라도 여 러 곳에서 실천하도록 장려하는 데에는 충분하기 때문에 15장에서는 정신건강의 결정요인과 개입의 효과성, 그리고 비용효과성에 대한 증거를 제시하는 방법을 설명한다.
3부에서는 정신건강증진 정책과 실천을 위한 활동을 조사하고 제안하기 위한 개념과 증거를 제 시한다. 한 국가의 정신건강 정책은 이 분야에 대한 청사진이다. 따라서 16장에서는 정신건강증진 이 어떻게 정책의 중요한 부분이 될 수 있고 또 되어야 하는지 설명한다. 그리고 17장에서는 국제헌 장에서 정신건강증진의 역사적 토대가 만들어진 과정을 추적하고 이러한 접근으로 정책을 마련하 여 실천할 때의 한계에 대해 논한다. 지역사회개발은 정신건강증진의 중요한 전략이 될 수 있으므로 18장에서는 저소득국가에서의 성공사례를 설명할 것이다. 개입의 지속가능성은 모든 건강증진 프로 그램에서 중요한 이슈이다. 19장에서는 정신건강증진과 관련된 몇 가지 교훈을 검토한다. 20장에서 는 정신건강증진 프로그램을 개발하고 실천하기 위해 각 분야에서 어떻게 접근하는 것이 중요한지 살펴보고 관련된 사례를 검토한다.
마지막으로 21장에서는 앞에서 논의한 자료를 근거로 결론을 도출하고 증거기반의 정신건강증진 을 실천하기 위한 방안을 제시한다. 우리는 이 프로젝트를 진행하면서 정신건강증진 분야에서 효과 가 있다고 검증된 프로그램이 얼마나 풍부한지 알게 되었고 또한 반드시 연구가 이루어져야 하는 분 야의 증거에 한계가 있다는 점도 알게 되었다. 정신건강증진을 위해서는 재정이나 인적자원이 부족 한 국가와 지역사회에서 할 수 있는 일이 많다고 생각한다. 만약 우리가 제공하는 정보를 토대로 전 세계에서 정신건강증진을 위한 프로그램과 활동이 이루어지고 더 많은 연구가 진행된다면 정말 보 람 있는 일이 될 것이다.
Helen Herrman, Shekhar Saxena, Rob Moodie Editors
우리 사회는 최근 들어 정신적 스트레스와 관련된 신체질환, 자살·우울·공황장애·외상 후 스 트레스 장애 등의 정신질환이나 정신건강의 어려움과 관련된 문제가 크게 부각되고 있다. 전 세계적 으로도 이로 인한 사회적·경제적 부담이 커지고 있는 상황에서 이를 인식하고 해결하기 위해 정신 건강증진의 개념이 등장하였다.
우리나라의 일반 건강관련 정책을 보면 전 세계의 흐름에 발맞추어 환자를 위한 치료에 더하여 전 국민의 건강 ‘증진’을 강조하는 방향으로 기조를 바꾸어가고 있는 듯하다. 이는 정부에서 2002년 제 1차 국민건강증진종합계획을 발표한 이래 제4차에 걸쳐 국민건강증진종합계획(2016~2020)을 수립 하여 추진전략을 발표하고 있는 것으로도 체감할 수 있다.
1995년 제정되어 우리나라 정신보건의 지형을 흔들었던 정신보건법도 여러 진통 끝에 2017년 ‘정 신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률’로 개정되었다. 이는 전 국민의 정신건강증 진을 강조하고 정신질환자의 치료뿐 아니라 지역사회에서의 삶을 지원하려는 의지를 담고 있는 것 으로 보인다.
시대적인 변화 속에서 국가에서 정신건강증진의 용어를 사용하고 이를 강조하고 있지만, 역자들 을 비롯하여 현장에서 일하는 사람들은 정신건강증진의 개념을 충분히 이해하지 못하거나 이를 지 역사회에서 어떻게 실천해야 할지 고민하고 있다. 정신건강 분야 내부의 전문가뿐 아니라 정책입안 자, 시민, 협업을 해야 하는 다양한 분야의 전문가들과도 정신건강증진에 대해 충분히 합의하지 못 하고 있는 듯하다.
WHO에서 발간된 「정신건강증진: 개념, 증거, 실천」은 전 인구를 대상으로 다양한 차원에서, 다 양한 분야가 협력하여 수행해야 하는 정신건강증진의 개념을 상세히 설명하고 있다. 또한 정신건강 증진의 성과와 증거, 이를 측정하는 다양한 지표, 실천되고 있는 프로그램도 제시하고 있다.
역자들은 책을 읽고 스터디하면서 다른 사람들도 이 책을 통해 정신건강증진에 대해 이해하고, 실 천하면 좋겠다고 의견을 모았다. 일을 하면서 책을 번역하는 과정이 힘들기도 했지만, 「정신건강증 진: 개념, 증거, 실천」이 관련 전문가들에게 정신건강증진의 다양한 개념, 이에 대한 증거와 구체적 인 실천방안을 들여다 볼 수 있는 자료가 되기를 바라는 마음이 컸다. 그래서 이 책이 현장에서의 실 천 사례와 근거로, 정책 수립의 자료로, 연구를 위한 기반으로 활용되기를 기대한다.
책의 초벌 번역을 도와준 최수희 씨와 신희범 씨의 노고에 감사한다. 또한 기꺼이 출판을 맡아주신 포널스의 모형중 대표님과 관계자 여러분들께 감사하지 않을 수 없다. 마지막으로 책을 번역하고 함 께 스터디하는 과정에 지원을 아끼지 않은 태화샘솟는집의 문용훈 관장님께 감사의 마음을 전한다.
2018년 3월 30일
역자 대표 배은미
역자서문
주요내용
정신이 건강하지 않고서는 건강할 수 없다 세계보건기구(WHO)에서는 건강을
단순히 질병이나 질환이 없는 상태를 넘어 신체적, 정신적, 사회적 안녕이 완전히 이루어진 상태 라고 정의하고 있다.
정신건강은 분명히 건강의 필수영역이다. 공중보건과 건강증진의 목표는 심장건강, 전염병, 담배 규제 등에 적용된 것과 마찬가지로 정신건강증진에도 유용하게 적용될 수 있다.
정신건강은 정신질환의 부재 그 이상의 의미를 지니고 있다: 이는 개인, 가족 사회 모두에게 필수적이다
세계보건기구(WHO)에서는 정신건강에 대해
한 개인이 자신의 능력을 실현하며 일상적인 삶의 스트레스에 대처하여 생산적으로 일할 수 있고 자신이 속한 지역사회에 기여할 수 있는 안녕 상태
라고 기술하고 있다.
적극적 의미에서 정신건강은 개인과 지역사회가 안녕하고 효과적으로 기능하는 데 기반이 된다.
정신건강의 핵심 개념은 문화전반에 대한 광범위하고 다양한 해석과 일치한다.
정신건강은 사회경제적, 환경적 요인에 의해 결정된다
정신건강과 정신질환은 일반적인 건강, 질병과 마찬가지로 여러 사회적 요인, 심리적 요인, 생물 학적 요인과 그 상호작용으로 결정된다. 이러한 요인과 정신질환의 위험성이 관련되어 있다는 가장 분명한 증거로는, 선진국과 개발도상국의 몇몇 연구에서 정신질환이 낮은 교육 수준, 빈곤, 열악한 주거, 저소득과 관련되어 있다고 나타난 것이다. 지역사회에서 불리한 위치에 처해 있는 사람은 불 안정하고 절망적인 경험을 하며 급속한 사회변화를 겪고 폭력과 신체건강의 위험에 노출되어 있어 서 정신질환에 취약하다고 말할 수 있을 것이다.
정신건강은 행동과 관련되어 있다
정신적, 사회적, 행동상의 건강문제는 서로 상호작용하여 안녕과 행동에 미치는 영향이 강화될 수 있다. 한편으로 약물남용, 폭력, 여성과 아동에 대한 학대, 그리고 다른 한편으로 심장질환, 우울, 분노와 같은 건강상의 문제는, 실업, 낮은 수입, 낮은 교육수준, 열악한 근무환경, 성차별, 불건강한 생활습관, 인권침해의 상황에서 더 많이 발생하며 대처하기도 더 어렵다.
효과적인 공중보건 개입으로 정신건강을 증진시킬 수 있다
많은 국가에서 심장건강이 특정 의약품이나 의학적 치료보다는 환경, 담배, 영양과 관련된 정책에 관심을 기울여서 증진된 것을 알 수 있었다. 환경변화로 인해 심장건강에 악영향이 있었더라도 다양 한 수준에서의 행동을 통해 그 결과가 뒤바뀐 경우도 있었다. 유사하게, 선행연구 역시 정신건강이 주택, 교육, 보육 등의 비건강정책과 실천의 영향을 받는다는 것을 보여주었다. 이는 다양한 건강과
비건강 분야에서의 정책과 실천개입으로 인한 효과성을 평가할 필요가 있음을 강조한다. 증거가 불 확실하고 증거 간 차이가 있기는 하지만, 정신건강증진을 위한 적절한 정책과 실천을 적용하여 평가 하는 좋은 사례를 남길 정도로, 우리는 사회적 경험과 정신건강의 관계에 대해 충분히 알고 있다.
과학적 증거의 질뿐 아니라 공유가치에 의해서도 집단행동을 하게 된다
어떤 지역에서는 정신건강의 성과가 나타나지 않고 심지어 정신건강이라는 용어도 사용하지 않더 라도, 전통에 따라 관행적으로 정신건강을 유지하는 삶의 방식으로 생활한다. 그러나 다른 지역에서 는 정신건강증진을 위해 노력하는 것이 현실적이고 가치 있는 일이라는 것을 납득시켜야 할 필요가 있다.
기본적으로 시민적, 정치적, 경제적, 사회적, 문화적 권리를 존중하고 보호하는 것이 정신건강증진의 본질이다
이러한 권리를 근거로 안전과 자유가 보장되지 않는다면 높은 수준의 정신건강을 유지하는 것은 어렵다.
여러 분야가 연계하는 것이 건강증진의 열쇠이다
정신건강은 사회의 집단적인 행동을 통해 증진될 수 있다. 정신건강증진을 위해서는 치료와 예방 에 관련된 건강영역에서의 특정 활동뿐 아니라, 교육, 노동, 사회정의, 교통, 환경, 주택, 복지를 포 함한 영역에서도 정부와 기업부문의 정책과 프로그램이 필요하다.
정신건강은 우리 모두의 관심사이다
개인, 가족, 지역사회, 영리조직, 보건전문가 등 모두가 정신건강증진을 위해 무언가를 할 수 있 다. 특히 지방과 중앙정부의 정책결정자는 스스로 깨닫지도 못한 채, 정신건강에 영향을 미치는 행 동을 할 수 있으므로 중요하다. 국제기구는 모든 국가로 하여금 정신건강이 지역사회 발전에 중요한 영향을 미치고 있다는 것을 인식하도록 해야 한다. 또한 국민의 정신건강증진을 위한 개입의 실현 가능성과 증거를 평가하도록 장려하여야 한다.
개념
Part Ⅰ
CONCEPTS
Chapter 1. 공중 보건정책상 우선순위의 정신건강증진
Helen Herrman, Shekhar Saxena, Rob Moodie, Lyn Walker
공중 보건은 사회에서 조직적으로 노력하여 건강을 증진시키고, 질병을 예방하고, 생명을 연장시키는 과학 이자 예술이다(WHO, 1998a, p. 3).
21세기의 보건정책은 “사람을 건강하게 하는 것이 무엇인가?”라는 질문에 대한 답을 기반으로 하고 있다 (Kickbusch, 2003, p. 386).
정신건강이란 무엇인가?
WHO는 출범 이래 건강의 정의에 정신적 안녕을 포함시키고 있다. WHO가 규정한 건강의 정의는 다음과 같다.
단순히 병이나 질환이 없는 상태를 넘어서서, 신체적, 정신적, 사회적 안녕이 완전히 이루어진 상태(WHO, 2001b, p. 1)
이 정의를 기반으로 했을때 건강개선을 위한 세 가지 개념을 도출할 수 있다. 첫째, 정신건강은 통합적인 건강의 한 부분이다. 둘째, 정신건강은 단순히 정신질환의 부재 이상의 상태를 의미한다. 셋째, 정신건강은 신체적 건강이나 행동과 밀접히 관련되어 있다.
정신건강을 증진하기 위해 반드시 그 의미를 정의할 필요는 없지만 정신건강이 무엇인지를 정의하는 것은 중요하다. 물론 국가나 문화, 계층, 성역할에 따른 가치의 차이 때문에 정의에 대해 합의하기 어려울 수 있다 (WHO, 2001c). 그럼에도 불구하고 마치 각 나라마다 연령이나 부에 대한 관점이 다르더라도 전 세계에서 보편적으로 통용되는 핵심적인 의미가 있는 것과 같이, 정신건강 또한 각 문화의 관점에 국한되지 않고 이해 될 수 있는 측면이 있다. WHO가 최근 발표한 정신건강의 의미는 다음과 같다.
한 개인이 자신의 능력을 실현하고 일상적인 삶의 스트레스에 대처하고 생산적으로 일할 수 있으며 그가 속한 지역사회에 기여할 수 있는 안녕 상태
이러한 긍정적인 관점에 따르면, 정신건강이란 개인 및 지역사회의 안녕과 효과적인 기능수행의 토대라고 볼 수 있다. 위의 정의에서 명시하고 있는 상태나 능력은 그 자체만으로도 가치가 있기 때문에, 정신건강은 단순히 정신장애가 없는 상태 이상임을 의미한다. 그럼에도 불구하고 정신건강은 아직까지도 사치로 인식되곤 한다. WHO 나 다른 국제기구에서는 이처럼 잘못된 견해가 있음을 알고 있기 때문에 부의 정도와 관계없이 전 세계 모든 국가에서 정신건강증진을 우선 과제로 삼아야 한다고 지적하고 있다(WHO, 2001b).
정신건강과 신체건강은 서로 독립되어 있지 않다. 정신적, 신체적, 사회적 기능은 상호의존적이다. 건강과 질병은 공존하기도 한다. 질병이 없는 상태만이 건강한 상태라고 정의한다면 이 둘은 상호 배타적일 것이다(Sartorius, 1990). 건강함이 자신과 타인, 환경간의 균형을 이루는 상태임을 이해한다면, 공동체나 개인의 건강을 증진시켜 나갈 수 있는 방법을 모색할 수 있다.
CHAPTER 1. 공중보건정책상 우선순위의 정신건강증진 • 3
신 공중 보건으로
현대 사회의 공중 보건은 대중의 건강을 보호하고 증진시키며, 건강 불평등을 완화시키기 위해 다양한 영역에서 지역적, 전체적인 노력을 기울인다. 이러한 노력은 현대 공중 보건에서 원래 중요하게 여겼던 전염병의 통제로부터, 건강을 증진시키기 위해 각 부처 간의 노력을 통합하는 리더쉽까지를 포괄한다(Beaglehole, 2003). 신 공중 보건은 사회정치적인 개념이어서 전인구의 건강을 증진시키고, 생명을 연장시키며, 삶의 질 개선을 목적으로 한다. 신 공중 보건은 건강증진, 질병예방, 그리고 다양한 형태의 건강개입을 통해 달성된다(WHO, 1998a).
건강증진은 최근 새롭게 주목받고 있다. 건강증진 전략은 ‘건강이 어떻게 형성되는가’라는 질문에 대한 답을 기반으로 하고 있다. 건강증진의 목적은 사람들이 자신의 건강결정요인을 보다 많이 통제할 수 있게 하는 데에 있다. 이와 같이 건강결정요인에 투자의 우선순위를 두는 것은 세계적으로 건강성과를 강조하는 추세와 일치한다.
생태학적 공중 보건개념은 건강에 대한 경제적·환경적 결정요인에 초점을 두고 있으며 건강개선과 지속가능한 개발 간의 공통점을 강조한다(WHO, 1998a).
지난 이십여 년 간 몇 명의 주요인사가 공중 보건 실무에 영향을 주었다. 마못(Marmot)은 윌킨슨(Wilkinson)과의 공동연구를 통해 건강의 사회적 결정요인에 대해 다음과 같이 보고하고 있다. “건강의 사회적 불평등을 보면 사회적 환경이 건강에 영향을 미치고 있음을 알 수 있고, 이는 수정 가능하다.”(Marmot & Wilkinson, 1999, p. 3). 건강에 영향을 주는 사회적 결정요인은 구체화할 수 있으며 그 영향력을 연구할 수도 있다는 것이다. 이러한 연구를 근거로 결정요인에 영향을 미쳐 결과적으로 건강에 영향을 주는 것이 가능할 것이다. Syme(1996)은 개인적 위험 요인과 질병의 환경적인 요인 간의 차이를 구별하는 것이 중요하다고 주장하였다. 로즈(Rose, 1992)는 개인 간에 질병의 차이를 유발하는 원인과 각 인구 집단별로 질병에 차이를 유발하는 원인이 같지 않을 수 있다고 주장하였다. 신 공중 보건과 건강증진 활동은 집단 수준에 영향을 미치는 결정요인을 중심으로 한다.
WHO의 ‘거시경제와 보건위원회’(the Commission on Macroeconomics and Health)에서 2001년에 출간한 연구보고서를 보면, 전 세계적으로 가난하고 혜택을 받지 못한 사람들의 건강을 증진시키는 것이 인도주의적으로 가치가 있을 뿐만 아니라 경제학적으로도 가치가 있다고 증명하였다. 건강의 개념은 공공재로 부각되고 있다.
왜냐하면 건강결정요인과 건강을 증진시키기 위한 주요 자원이 전 세계와 지역 내 모두에 존재하고 있지만 공중 보건과 관련 대부분의 활동은 시장에서 통용되지 않고 정부의 책임으로 남아 있기 때문이다. 건강불평등을 줄이기 위해서는 구조적으로 사회적·경제적인 박탈이 일어나는 결정요인에 대한 조치가 필요하며, 동시에 부처 간의 협력도 필요하다(Beaglehole & Bonita, 2003). 비글홀(Beaglehole)과 보니타(Bonita)는 공중 보건 실무자들이 이러한 역할을 잘 감당할 수 있도록 더 나은 교육을 받아야 한다고 주장하였다.
정신건강증진에 대한 새로운 열망
신 공중 보건에 대한 열망으로, 지난 20여 년간 정신건강증진에 대한 관심이 증대되었다(Friedli, 2002; Secker, 1998; Trent & Reed, 1992-6; Tudor, 1996; WHO, 1981, 2002). 정신건강과 공중 보건 분야는 상호 간 보다 밀접하게 연관될 수 있는 관계임에도 불구하고, 지난 오랜 기간 상호작용이 취약했었다(Cooper, 1990; Goldberg
& Tantam, 1990; Goldstein, 1989). 이는 정신건강과 정신장애의 개념이 애매모호하고, 정신건강에 대한 편견이
있었기 때문이었다. 최근에 정신건강과 공중 보건에 대한 관심이 증대되고 있는데, 이는 두 가지 이유로 설명할 수 있다. 첫째, 정신건강은 신체적 건강과 삶의 질에 영향을 주는 결정적 요인이며, 따라서 전체적인 건강과 안녕을 증진시키기 위한 주요한 요소라고 확인되었다. 정책과 실천영역에서는 WHO가 선언한 신체적·정신적·사회적 안녕을 포함한 건강 개념이 점점 더 실질적인 개념으로 부각되고 있다. 특히 정신건강과 신체건강, 그리고 안녕과 교육적 성취, 근로 생산성, 긍정적인 사회관계, 범죄율 하락, 알코올이나 약물 관련 위해의 감소와 같은 성과가 상호작용하고 있다는 증거가 늘고 있다. 이러한 증거들은 주요한 건강결정요인에 초점을 두는 방식으로 정신건강을 증진시켜야 한다는 점을 보여주고 있다. 이와 같은 방식의 정신건강증진은 몇몇 정신장애의 발생률을 감소시킬 뿐 아니라 교육성과와 노동생산성을 향상시키고 가족 간 관계를 개선하며 지역사회를 보다 안전하게 만들 수 있을 것이다.
둘째, 전 세계적으로 정신적 불건강상태가 확산되는 것에 대한 우려가 깊어졌다. WHO와 국제은행에서 공동으로 진행한 연구에 따르면, 2020년까지 전 세계적으로 우울증이 두 번째로 큰 질병 요인임이 밝혀졌다(Murray &
Lopez, 1996). 정신적 불건강으로 인한 부담은 선진국이나 개발도상국의 치료 수용 범위를 넘어서고 있는데, 이러한 부담과 사회적·경제적 비용은 정신장애를 치료하는 것만으로는 줄어들지 않는다(WHO, 2001c). 이와 함께 사회적 박탈계층에서 정신적 불건강이 보다 빈번하게 나타나고 있다는 증거도 나오고 있다(Desjarlais et al., 1995).
정신적 불건강 상태에 대한 관심이 증폭되면서, 단순히 질병을 예방하고 치료하는 것뿐 아니라 정신건강을 증진시키는 자체로 관심이 이어졌다. 따라서 정신건강증진에 대한 관심을 증진시키는 한편, 이를 각 지역, 국가, 국제적 정책과 실천의 우선순위로 삼고, 정신적 불건강 상태에 있는 사람들을 적절하게 관리하고 치료할 필요가 있다. 공중 보건 분야의 여러 정책 입안자, 실천가, 그리고 학계에서는 건강 불평등이 생물학적·행동적 특징으로 인해서 뿐 아니라, 자원 배분의 불균형으로 인해서도 나타난다고 지적하고 있다. 결과적으로 정신건강의 증진이나 안녕을 포함한 건강증진은 보건 프로젝트일 뿐 아니라 정치적, 사회적 프로젝트이다(Mittelmark, 2003).
정신건강증진은 공중 보건의 필수 영역이다
건강이나 질병과 마찬가지로, 정신건강과 정신질환도 여러 가지 사회적, 심리적, 생물학적인 요소간의 상호작용으로 나타난다. 선진국이나 개발도상국 모두에서 낮은 교육수준과 빈곤이 정신질환을 유발하는 요소임이 명백하게 드러나고 있다. 빈곤과 정신질환은 사회의 발달 정도와 상관없이 보편적으로 관련되어 있다. 불안정하고, 희망이 없고, 사회의 변화가 급속하고, 폭력에 노출될 위험성이 높고, 신체적으로 건강하지 못한 상태에 있으면 더욱 취약한 상태가 될 수 있다(Patel & Kleinman, 2003). 경제적 수준 또한 가족의 기능이나 아동의 정신건강에 중요한 의미를 갖는다(Costello et al., 2003; Rutter, 2003).
정신적, 사회적, 행동적 건강의 문제는 서로 상호 작용하면서, 행동이나 안녕에 미치는 영향력이 강화될 수 있다.
예를 들어, 물질남용, 아동 및 여성에 대한 학대와 폭력과 같은 행동상의 문제와 심장질환, 우울, 불안과 같은 건강상의 문제는 고실업, 저소득, 제한적 교육 수준, 스트레스적 직장 환경, 성차별, 인권침해와 같은 상황에서 보다 자주 나타나며 이런 상태에서는 대처하기가 보다 더 어려울 수 있다는 것이다(Desjarlais et al., 1995, p. 6).
CHAPTER 1. 공중보건정책상 우선순위의 정신건강증진 • 5
각 사람의 정신건강은 개인적 요인과 경험, 사회적 관계, 사회적 구조와 자원, 문화적 가치관에 영향을 받는다.
또 각 사람의 정신건강은 일상생활, 가족 관계, 학교생활, 거리나 직장에서의 경험에 영향을 받는다(Lahtinen et al., 1999; Lehtinen, Riikonen & Lahtinen, 1997). 개인의 정신건강은 자신의 건강에 영향을 준 환경에 도로 영향을 미쳐, 결국 그 전체 공동체의 건강에도 영향을 미친다. 최근 유전학, 신경과학, 사회과학 그리고 정신건강분야의 연구 중에는 사회가 인간 삶에 미치는 영향이 개별 구성원이 사회에 미치는 영향력의 합보다 크다는 결과를 보여주고 있다(10장에서 논의됨).
민족지학 연구를 보면, 뭄바이(Mumbai)의 슬럼가와 같이 어려운 사회적 환경 속에서 살고 있는 사람들이 이주, 추방, 빈곤, 편의시설의 편중, 주거지 철거, 노숙, 인종간의 불화와 같은 문제를 어떻게 다루는지 알 수 있다. 이런 문제는 지역의 경험을 형성하고 지역사회와 거주자의 정신건강에 영향을 주게 된다. 절망, 사기저하, 중독, 고통, 분노, 우울, 적개심과 폭력은 다시 지역사회의 문제와 이 문제에 대한 경험으로 연결된다(Parkar, Fernandes &
Weiss, 2003). 그럼에도 불구하고 정신건강과 정신질환은 전통적인 공중 보건의 영역 밖의 분야라고 인식되어졌다.
그 이유는 건강과 질병이 여러 요인에서 기인되며(Cooper, 1993), 건강과 질병은 연속선상에 있다(Rose, 1992)는 생각 때문이었다. 그로 인해 다음과 같은 두 가지 결과가 나타났다. 첫째, 지역사회 내에서 정신건강을 증진시킬 수 있는 기회가 충분치 않다. 둘째, 국가에서는 정신장애로 인한 사회적·경제적 부담을 경감하기 위해 환자를 치료하는 데 조직화된 노력을 기울이게 되었다.
정신장애는 흔하고 어디서나 출현한다. 세계적으로 정신·행동 장애는 1990년 기준으로 전체 질병 부담의 11%
를 차지하고 있으며, 장애보정수명(DALY, disability-adjusted Life year)을 기준으로 보면, 정신·행동 장애로 인한 질병 부담은 2020년까지 15%로 증가할 것이다. 우울증은 1990년에는 네 번째로 부담이 높은 질병이었으나, 2020 년에는 허혈성 심질환에 이어 두 번째로 부담이 큰 질병이 될 것이라고 예측된다(WHO, 2001c). 또한 정신건강 문제는 사회 비용부담으로 이어진다(WHO, 2003). 그럼에도 불구하고 정신장애와 정신건강은 대부분의 나라와 사회에서 방치되어 있는 영역이다. WHO에서 조사한 최근의 자료를 보면 정신건강 문제로 인한 부담과 이를 예방하고 치료하기 위한 각 국가의 자원 간에는 큰 격차가 있다(WHO, 2001a). 최근 수십 년 동안 전반적으로 건강이 증진되었던 것과 대조적으로, 정신장애로 인한 부담은 증가하였다(Desjarlais et al., 1995; Eisenberg, 1998).
이처럼 정신건강을 중시하지 않는 이유 중 하나는 정신건강과 정신장애라는 개념을 혼돈하고, 잘못된 전제를 갖고 있기 때문이다. 현재까지는 정신질환에 대한 편견으로 인해, “정신건강”이라는 개념이 정신질환을 가진 사람에 대한 치료와 서비스를 지칭하는 표현으로 사용되었다. 이로 인해 정신질환뿐 아니라 정신건강에 대한 개념도 혼란스러워졌다.
적어도 지금까지 정신질환에 대한 치료는 다른 의료나 건강영역에서 벗어나 있었다. 폐쇄적인 요양원 세팅에서 일하는 실천가들은 겉보기에 치료가 불가능해 보이는 환자들을 만났다. 실천가들은 불치병으로 보이는 정신병과 우울증에 대해 이러한 병의 원인이 생물학적이라고 전제했다. 질병에 걸리면 돌이킬 수 없다는 이러한 인식 때문에 치료를 허무하게 생각하거나, 예방만이 문제를 해결할 수 있는 유일한 방법이라고 믿거나, 혹은 예방도 불가능하다고 인식하게 되었다. 더 나아가 때로는 정신건강증진이 현실세계의 문제와 동떨어진 것이라고 생각하거나 정신건강증진 사업을 하면 기존에 정신장애인을 위한 치료나 재활을 위해 활용하던 자원을 가져가지나 않을까 하는 염려도 있었다.
정신건강을 증진시키는 한편 정신적 불건강으로 인한 개인과 사회의 비용을 줄이기 위해서는 공중 보건적 접근이 필요하다.1 공중 보건의 틀 안에서 건강증진, 질병과 장애의 예방, 그로 인한 치료와 재활을 강화하는 활동이 이루어져야 한다. 이러한 활동은 혹시 그 내용과 성과가 겹치더라도 서로 다른 활동이다. 이 모든 활동이 중요하고 필수적이며 상호보완적일 뿐 아니라 다른 것으로 대체할 수 없는 활동이다.
정신건강, 정신장애가 없다는 것 이상의 의미
앞서 언급한 대로, 정신건강은 단순히 질병이 없음을 의미하기보다는 건강함을 의미한다. 2003년에 조지 베일런트(George Vaillant)는 정신건강이 너무 중요하기 때문에 등한시해서는 안 되며, 이를 규명할 필요가 있다고 하였다. 그의 주장대로 이는 복잡한 일이다. “평균적인 정신건강 상태”와 “건강한 상태”는 같지 않은데, 평균에는 항상 정신병리학적 측면에서 볼 때 다수를 차지하는 건강한 사람이 포함되기 때문이다. 그런데 건강하다는 것이 무엇인지는 지리적, 문화적, 역사적 상황에 의해 영향을 받으며 개인의 상태나 특성도 고려해야 한다, 예를 들면 운동선수가 발목부상으로 잠시 장애를 입게 되었다면 그는 건강하다고 할 수 없는가? 또 양극성 정동장애를 앓고 있는 사람이 증상이 없는 시기에 있다면 그는 건강한 상태라고 해야 하는가? 아니면 병이 있다고 해야 하는가?
“가치로 인해 이중적 혼란에 빠질 수도 있다”(Vaillant, 2003, p. 1374). 즉, 한 지역의 정신건강에 대한 정의는 그 지역의 문화를 배경으로 하고 있기 때문에 “좋다”고 할 때 무엇에 좋다는 것인지 불분명하다. 개인이 좋다는 것인가 아니면 사회가 좋다는 것인가? 행복하다는 것인가 아니면 살아남았다는 의미인가? 베일런트는 그럼에도 불구하고 상식적으로 정신건강에 대한 공통적인 중요한 요소가 있다고 주장한다. 예를 들어 모든 문화권에는 고유한 식습관이 있지만 모두가 비타민과 다섯 가지 기본 식품군이 중요하다는 점을 공유하고 있듯이 말이다.
정신이 건강하지 않으면 건강하다고 할 수 없다: 정신건강과 행동
우울증과 심혈관 질환의 관계에 대한 연구(11장 참조)를 통해 알 수 있듯이, 신체건강과 정신건강은 다양한 메커니즘을 통해 긴밀하게 연결되어 있다. 1950년 이후 이루어진 여러 연구 결과를 보면 긍정적인 정서를 가지고 있는 사람보다 부정적인 정서를 가지고 있는 환자들이 좋지 않은 결과를 보인다. 현재 여러 연구에서는 긍정적인 사고를 가진 건강한 사람들이 그렇지 않은 사람들보다 심장 질환으로 인해 사망할 확률이 더 낮은데, 이는 다른 위험 요소들을 고려했을 때에도 마찬가지이다(Giltay et al., 2004). 감정 상태가 신체건강 유지와 질병에서 회복될 확률에 미치는 영향에 대해서도 입중되어 있다.
신체가 건강하지 않을 때 정신건강에 미치는 해로운 영향과 정신건강이 나빠서 신체건강에 미치는 해로운 영향은 비슷한 정도이다(Herrman & Jane-Llopis, in press). 예를 들어 신생아에게 영양이 부족하면 인지나 운동능력 결함의 위험이 증가되고, 심장병이나 암에 걸리면 우울증의 위험이 증가될 수 있다(Blane et al., 1996; Marmot &
Wilkinson, 1999). 우울증이 심장병의 주요한 위험 요소라는 근거가 확실하게 밝혀지면서, 몇 몇 국가에서는 보건 정책을 통해 신체와 정신건강간의 인과관계를 인정하고 있다. 심근경색이나 심장병이 있는 사람이 극심한 정신적 스트레스의 영향으로 갑자기 사망할 수 있다는 사실에는 더 이상 의심의 여지가 없다. 고혈압으로 정신적인
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스트레스가 유발되고 이로 인해 직업적인 혹은 다른 환경적인 스트레스도 유발된다 주장이 있는데, 이는 논쟁이 있기는 하지만 오랜기간 유지되고 있는 주장이다(Esler & Parati, 2004). 직장에서 통제력이 낮고 사회적지지 수준이 낮으면 신체건강(예를 들어 심혈관 질환)과 정신건강(예를 들어 우울증) 모두에 영향을 미친다(Kopp, Skrabski &
Szedmak, 2000). HIV/AIDS에 감염된 사람들 중 다수와 가족들은 스티그마, 편견과 함께 우울증이나 불안감 등의
정신장애를 경험하고 있다(WHO, 2001c). 전 세계적으로 고통을 경험하는 것과 낮은 생산성 간의 연관성도 보고되고 있다. WHO에서는 아시아와 아프리카, 유럽과 미대륙 15개국 5000여 명을 대상으로 통증과 안녕의 관계에 대해 연구하였다. 지속으로 통증이 있는 사람들은 통증이 없는 사람들보다 불안이나 우울 장애를 가질 확률이 네 배나 높았다(Gureje et al., 1998).
이 연구에서는 정신적·신체적 건강과 기능이 사회적·환경적 영향과 상호작용하면서 장기간에 걸쳐 상호 영향을 주는(WHO, 2001c) 두 가지의 주된 경로를 설명했다. 첫 번째 경로는 직접적으로 신경 내분비계나 면역 기능과 같은 생리학적인 체계를 통해서이다. 두 번째 경로는 건강행동을 통해서이다. 여기서 건강행동은 적절하게 먹고 규칙적으로 운동하고 적절하게 자고 흡연하지 않고 안전한 성생활을 하고 안전벨트를 하고 의학적 치료를 적절하게 받는 등의 행동이다. 생리학적·행동적 두 경로 모두 각각 혹은 둘 모두 사회 환경과 상호 작용하고 있다.
이를 좀 더 살펴보면, 건강행동은 생리 기능에 영향을 줄 수 있다(예를 들어, 흡연이나 늘 앉아서 생활하는 습관은 면역 기능을 떨어뜨릴 수 있다). 또한 생리적 기능은 건강행동에 영향을 줄 수 있다(예를 들어 피로는 사고로 이어질 수 있다). 건강에 대한 통합적인 증거 기반 모델을 보면, 정신건강(감정과 생각 패턴 포함)은 전반적인 건강을 결정짓는 중요한 요소이다. 예를 들어 불안하고 우울한 기분은 내분비계나 면역 기능에 부정적인 변화를 촉진시켜 신체질병의 취약성을 높인다. 또 스트레스는 감기를 유발할 수 있고(Cohen, Tyrrell & Smith, 1991), 스트레스로 상처도 잘 낫지 않게 된다(Kielcot-Glaser et al., 1999).
이러한 관계의 특정 메커니즘에 대해서는 의문도 있지만, 정신건강이 좋지 않으면 면역기능이 저하되거나, 특정 질병을 유발하거나, 조기사망에 이르는 데 중요한 역할을 한다는 점은 확실하다. WHO에서는 다음과 같이 설명하고 있다:
건강행동은 전반적인 건강상태를 구성하는 역할을 하기 때문에 건강행동의 요소를 이해하는 것이 매우 중요하다. 심혈관 질환이나 암처럼 비전염성 질병은 음주나 흡연, 좋지 않은 식습관, 앉아서 생활하는 습관처럼 건강하지 못한 행동과 깊이 관련되어 있다. 또한 AIDS와 같은 전염성 질병이 확산되는 데에도 안전하지 못한 성적 행동이나 바늘을 같이 사용하는 것과 같은 건강행동이 주된 요인이 된다. 정신건강 상태에 따라 건강행동도 크게 영향을 받는다. 즉 정신질환이나 정신적인 스트레스는 건강행동에 영향을 준다(WHO, 2001c, p. 9).
젊은 세대의 경우 우울증이나 낮은 자아존중감이 흡연, 폭음, 거식증, 안전하지 못한 성관계와 관련이 있어서, AIDS와 같은 성 전염성 질환을 포함한 여러 질환에 노출될 위험성이 높아진다(Patton et al., 1998; Ranrakha et al., 2000). 타 연령대의 우울증은 사회적 고립, 음주, 약물 중독, 흡연과 관련되이 있다(Hemenway, Solnick &
Colditz, 1993). 기분장애는 사고나 부상, 건강하지 못한 신체적, 역할 기능의 위험성을 높일 수 있다(Wells et al., 1989). 경험이나 관찰을 통한 학습의 요소도 건강행동에 영향을 줄 수 있다. 예를 들어 15세 이전에 약물을 사용한 경험은 성인기의 약물이나 알코올 중독과 깊이 연관되어 있다(Jaffe, 1995). 빈곤이나 사회적, 문화적 규범과 같은 환경적인 영향 또한 건강행동에 영향을 줄 수 있다(WHO, 2001c).
인생의 전 과정에서 건강결정요인과 행동, 정신건강 간에 복잡한 상호작용이 이루어진다. 정신적 불건강 상태와 관련된 사회적 요소가 알코올이나 약물 중독, 범죄 혹은 학업중단과 관련된다는 근거도 많다. 건강결정요인은 존재하지 않고 유해한 요소만 있는 경우, 안전하지 못한 성적 행동, 교통사고, 그리고 신체활동 부족과 같은 위험 행동이 나타날 수 있다. 예를 들어 업무에 대한 만족감이 낮은 경우 우울증이나 알코올 및 약물 중독으로 이어질 수 있다. 이는 다시 신체장애나 직업 상실로 이어질 수 있다(Walker, Moodie & Herrman, 2004). 클라인만
(Kleinman, 1999)은 판자촌이나 슬럼가처럼 해체된 지역사회나 취약계층, 그리고 이민자 계층에서 정신적 사회적
건강문제가 많이 발생하는 현상을 설명하였다. 이웃 간의 폭력, 가정 폭력, 자살, 약물 중독, 우울증이나 외상 후 장애 등이 동시에 일어난다는 것이다. 그는 “우리 시대의 다양한 사회적 폭력 때문에 발생하는 정신질환으로 인해 건강에 미치는 막대한 부담을 예방할 수 있는” 연구의제와 혁신적인 정책, 프로그램을 촉구하였다(Kleinman, 1999, p. 979). 즉 그러한 사건이 연속적으로 발생하는 것을 통제하고 줄이며, 그런 환경에 노출된 사람과 가족들이 잘 대응할 수 있도록 도와주는 프로그램을 개발하고 평가할 필요가 있다.
생애주기 접근을 통해서 보면 신체적·정신적 건강의 사회적 변화를 이해하게 된다. 살면서 특정 경험과 특정 환경에의 노출이 축적되는데, 만약 혜택을 받지 못하고 불리한 상황에 처해있었다면 성인기에 발병할 확률과 조기사망의 위험성이 높아진다. 성인기에 건강을 해치는 환경에 노출되는 것은 아마도 어린 시절의 건강손실에 더해 경험의 축척이 원인이 될 것이다(Holland et al., 2000). 생애주기 접근은 건강과 질환의 발생과정에 생물학적, 경제적, 사회적, 심리적 요인이 상호작용하는 복잡한 방식을 고려한다. 그리고 생애주기로 접근하면 생물학적, 사회적 결정적 시기에 어떤 정책으로 사람들을 위험으로부터 보호할 수 있을지 알게 된다. 오늘날 선진국에서 높은 건강수준을 유지하는 데에는 “복지국가” 정책이 여러 면에서 기여하고 있다고 보여진다(Bartley, Blane &
Montgomery, 1997).
요약하자면 정신건강과 신체건강이 서로 근본적으로 연결되어 있음이 명백하다. 정신건강 상태는 한 공동체의 건강 상태를 변화시킬 때 고려해야 할 중요한 사항이다. 건강과 행동은 생물학적, 정신적, 사회적 모든 요소에 영향을 받는다. 따라서 가족과 직장 등 더 넓은 사회적 요소를 통해 변화를 지원하지 않는 한, 개인의 사회기술이나 자기 통제력을 훈련시키는 등의 개입만으로는 장기적인 행동변화를 일으키기 어렵다(Institute of Medicine, 2001).
정신건강증진의 목적과 활동
20세기는 역사상 그 어느 시기보다도 세계 인구의 건강에 있어 큰 수확이 있었다. 이러한 변화는 부분적으로 수입의 증가나 교육수준의 향상과 그에 따른 건강, 위생, 주거, 물 공급, 공중위생 때문에 발생했다. 또한 질병의 원인, 예방, 치료에 대한 새로운 지식이 증가하고, 더 많은 개입 프로그램이 가능했던 정책의 결과이기도 하다. 이처럼 개인의 행위와 구조적인 변화 간의 통합으로 건강 영역에서의 발전이 이루어졌다 (Nutbeam, 2000, p. 1).
건강증진의 효과적 실행으로 건강결정요인에도 변화가 나타났다(Nutbeam, 2000, p. 3).
건강증진은 광범위한 참여를 통해 공공의 건강을 개선하는 접근이다. 건강증진은 모든 건강 결정요인을 다루고, 사람들이 건강하게 살도록 하는 행동을 장려하며, 건강을 향상시키는 환경과 생활조건을 만드는 활동을 취하고
CHAPTER 1. 공중보건정책상 우선순위의 정신건강증진 • 9
옹호한다(WHO, 1998a). 정신건강증진은 건강증진 이론이나 실행에 있어 없어서는 안 될 중요한 부분이다.
건강증진을 위한 개입은 개인이나 집단 혹은 전인구를 대상으로 이루어질 수 있으며, 보건 영역뿐 아니라 보건 영역 밖의 여러 세팅에서도 적용될 수 있다(Walker & Rowling, 2002).
정신건강과 정신질환을 결정짓는 개인적, 사회적, 환경적 요인은 세 가지 개념으로 유형화 할 수 있다(HEA, 1997; Lahtinen et al., 1999; Lehtinen, Riikonen & Lahtinen, 1997):
■ 건강한 공동체의 발전과 유지: 이는 안전하고 안정된 환경, 양질의 주거, 긍정적인 교육 환경, 직장 내 양질의 근로 조건, 그리고 지지적인 정책 기반을 제공하고, 갈등과 폭력을 최소화하며, 자기결정권과 삶에 대한 통제권을 인정하고, 공동체로부터의 인정·사회적 지지·긍정적인 역할 모델 그리고 먹고 자는 것 등의 기본적인 요구를 만족시키는 것이 포함된다.
■ 참여, 다양성의 수용, 서로에 대한 책임감을 갖고 사회생활을 해나가는 개인의 능력: 이러한 능력은 생애 초기의 유대감, 애착, 관계, 의사소통, 수용과 관련되어 있다.
■ 자신의 생각이나 감정을 조절하고, 일상생활을 유지하며, 감정적 탄성회복력을 다룰 수 있는 능력: 이는 자아존중감, 갈등을 다루는 능력, 학습 능력과 관계되어 있다.
개인적, 사회적, 환경적 수준의 특성을 증진시키고 악화되지 않도록 하는 것이 정신건강증진의 목적이다. 각 지역사회나 국가에서는 정신건강에 대한 개인적, 사회적 결정요인에 대한 증거뿐 아니라 정신건강과 관련된 주요한 문제점이나 잠재적인 유익에 대한 의견을 반영하여 정신건강증진 활동을 구성하게 될 것이다.
앞에서 언급한대로 건강증진은 건강의 요소와 관련되어 있고 예방은 질병의 원인에 초점을 맞추지만, 결국 건강증진이나 예방 활동이 반드시 서로 연결되며 중첩된다. 정신질환의 예방을 위한 증거(Hosman & Jane-Llopis, 2005; Jane-Llopis, in press)는 정신건강증진을 위한 증거도 될 수 있다. 또한 정신건강증진의 효과성에 대한 근거는 여러 나라, 다른 환경 내에서의 경험을 평가하여 확장될 수 있다. 따라서 정신건강을 증진시키기 위한 개입방법을 발전시키고 평가하는 것이 필요하다는 점이 설득력을 가진다.
정신건강을 증진시키는 활동은 정신장애를 예방하는 결과로 이어질 것이다. 정신건강증진이 행동과 관련되어 있는 질병과 위험 요소를 예방하는 데에도 효과적이라는 근거도 있다. 예를 들어 정신건강증진 활동은 흡연이나 무방비 상태에서의 성관계 그리고 그로 인한 에이즈나 십대 임신을 예방하는 데 도움이 될 수 있다. 실제로 건강에 해롭거나 반사회적인 행동을 막는 데 기여하는 정도는 정신장애를 예방하는 것보다도 정신건강을 증진하는 것이 더 클 수 있다(Orley & Weisen, 1998).
앞서 논의하였듯이 정신건강을 증진시키는 활동은 실업을 낮추고, 학교 교육을 개선하고, 스티그마와 다양한 형태의 차별을 없애는 것과 같은 사회정치적인 활동이다. 또 다른 정책적 개입, 예를 들어 두부 손상 사고를 예방하기 위해 안전벨트를 착용하도록 장려하는 것은 사고와 질병을 예방하기 위해서이다. 주요 실행자는 정치인과 교육자, 민간공익단체(NGO) 등이다. 정신건강 관련 실천가들은 주요 실행자들에게 핵심 변수의 중요성을 보여주는 증거를 제시하여(Goldberg, 1998), 그들이 더 나은 정신건강 정책을 수립하도록 돕는 역할을 한다. 그리고 직접적으로는 지역사회에서 정신건강에 대한 의식을 고양시키고, 질병예방과 의료분야내지는 관련된 다른 환경에서 프로그램을 실천 할 수도 있다.
건강증진과 질병의 예방 둘 다를 위해 종합적으로 개입하는 접근에서는 인구 집단별로 질병에 걸릴 위험수준
(혹은 건강증진의 범위)에 따라 특정 유형의 인구층에서 요구하는 행동이 무엇이며 개입방법은 무엇인지 분류하여 명확하게 한다(Eaton & Harrison, 1996; Mrazek & Haggerty, 1994). 개입방법은 보편적(양질의 출생 전 관리와 같이 모든 인구군에 적용)이거나, 선택적(위험에 노출이 된 특정 인구를 대상으로 함(예: 젊고, 가난하고, 첫 임신을 한 여성을 위한 지원))이거나, 특정 개인(미세하지만 구별되는 증상을 가진 고위험군 개인을 대상으로 함(예:
우울증이나 치매의 증상 심사 및 조기 치료 대상))으로 나눌 수 있다.
증거를 축척할 때에는 다음과 같은 인식이 영향을 준다: (1) 일반적으로 건강에 가장 직접적으로 영향을 미치는 것은 직접적인 원인 경로이다. (2) 건강 상태는 대부분 여러 원인이 장기간 상호작용한 결과이다(Desjarlais et al., 1995), (3) 가정환경과 같이 중요한 요인은 인생 전반에 걸쳐 여러 종류의 질병발생 위험을 가중시킬 뿐 아니라 신체적, 정신적 건강 수준에도 영향을 미친다. 그 외에도 여러 사건과 환경이 서로 상호작용하면서 긍정적 혹은 부정적으로 건강이나 탄력성 혹은 질병 발생에 영향을 준다.
정신건강증진은 평화, 사회정의, 양질의 주거와 교육, 직업을 통해 이루어진다. 정신건강증진 과정에는 여러 분야가 참여해서 산만해 보일 수 있고 증거 기반이 부족할 수도 있다(Kreitman, 1990). 따라서 측정이 가능한 결과를 포함하여 구체적인 증거 기반의 프로젝트가 필요하다. 그러나 각각의 건강증진 프로젝트가 개인의 불건강, 생산성, 삶의 질에 장기적인 변화를 일으킬 수 있음을 증명하라고 하는 것은 비현실적일 뿐 아니라 굳이 필요하지도 않다.
이를 대신하여 정작 필요한 것은 정신건강과 그 결정요인(병인론적 연구)간의 관계에 대한 증거를 정리하는 것이며, 건강결정요인의 변화를 예증할 수 있는 프로그램을 설계하고 평가하는 것이라고 할 수 있다. 다시 말해 프로그램이나 정책을 통해 경제 활동에의 참여, 차별 수준, 사회적 유대감 지표에 변화를 만들어 낼 수 있을 것이다.
특히 복잡한 상호작용으로 인한 정신건강상의 이득을 확인하고 자료화하며, 이러한 결정요인을 지표로 개발하기 위한 노력이 추가되어야 한다. 다음 장에서 논의하겠지만, 정신건강에 대한 증거 기반은 이미 존재하지만, 병인론적 연구나 다양한 형태의 프로그램과 정책 평가로 이를 보강할 필요가 있다.
국제적 협력과 WHO의 역할
옹호를 적극적이고 성공적으로 진행하기 위해서는 국제적 협력이 매우 중요하다. WHO는 점점 더 정신건강의 가치를 인정하고, 건강 분야에서 국제적으로 선도적 역할을 수행하고 있다. WHO의 활동은 앞서 언급한 건강에 대한 정의를 기반으로 한다. WHO의 정관에는 다음과 같은 핵심 기능을 명시하고 있다.
■ “인간관계의 조화에 영향을 주는 정신건강 분야의 활동을 장려한다.”
■ “건강과 관련된 주제를 공론화 하여 모두가 잘 알도록 지원한다.”
세계보건총회(World Health Assembly)의 여러 결의안에는 회원국들이 정신장애를 예방하고 정신건강을 증진시키기 위한 조치를 취하도록 촉구하는 동시에, 사무총장이 적절한 전략에 대한 정보를 제공하고 안내하도록 하고 있다(WHO, 2002). 2002년의 결의안에서는 WHO가 “정신건강을 보호하고 강화하기 위해 효과적인 정책이나 프로그램 개발을 촉진할 것”(WHA 55.10)을 촉구하고 있다. 그리고 “정신건강에 대한 의식을 함양하는 캠페인 활동과 시민 사회의 연합”을 요구하였다.
CHAPTER 1. 공중보건정책상 우선순위의 정신건강증진 • 11
정신건강증진을 위한 WHO의 역할은 다음과 같이 요약될 수 있다.
■ 특히 저소득·중간 소득 국가의 정신건강증진을 위한 전략의 근거를 만들고, 재검토하고, 축적하고, 업데이트한다.
정신건강증진에 관해 많은 연구가 이루어졌지만, 근거 기반의 연구와 관련 문헌에 대한 종합적인 평가는 부재하였다. 이 책과 정신장애를 예방하기 위한 여러 활동을 통해 이러한 간극을 메우기 위해 노력해 왔다.
정신건강이 특히 더 중요한 저소득이나 중간 소득 국가 혹은 분쟁이 있는 지역에서는 오히려 정신건강증진이 효과적이라는 증거를 얻기가 더 어렵다. 그러므로 이러한 세팅에서 증거를 찾기 위해 더 노력할 필요가 있다.
또한 비효과적이고 적절하지 못한 전략도 증거에 기반해서 발견해 내려는 관심이 필요하다. 이러한 정보를 통해 귀중한 자원이 낭비되지 않도록 하는 데 도움이 될 것이다.
■ 적절한 전략과 프로그램을 발전시킨다.
WHO는 적절한 전략과 프로그램을 소개하여 각 국가의 발전을 도울 수 있다. 몇 가지 고려해야 할 요소는 다음과 같다.
• 효과성에 대한 근거
• 신중함
• 문화적 적합성과 수용성
• 개인적, 경제적 필요성
• 기술 수준과 인프라의 필요 정도
• 전체적 수익과 이득
• 더 큰 규모로 적용할 수 있는 가능성
■ 파트너쉽을 구축하고 협력한다.
정신건강증진을 위해서는 정신건강에 직·간접적으로 영향을 주는 모든 조직과 분야에서 공동으로 노력할 필요가 있다. 국제적인 수준에서는 전문가 연합, 국제 조직, 정부, 민간 조직, 건강관련 산업과 잠정적인 기부자도 포함된다. WHO는 이러한 모든 단체와 전략적으로 연계하고, 정신건강을 증진하는 데 효과적인 프로그램을 개발하기 위하여 잘 조직되어 있다. WHO가 정기적으로 협력하고 있는 국제조직에는 국제노동사무소(International Labor Office), 유니세프(the United Nations Children’s Fund), 유엔난민기구 (the Office of the United Nations High Commissioner for Refugees)와 국제부흥개발은행(the World Bank) 등이 있다.
정신건강은 우리 모두의 관심사이다
정신건강증진과 관련된 활동의 범위와 결과는 포괄적이어서 파악하기가 어렵다. 그러나 실무 단계에서는 개인이나 지역사회의 정신건강증진을 주된 목적으로 삼는 프로그램과, 원래 정신건강증진을 목적으로 하지는 않았으나 진행과정에서 부차적으로 정신건강이 증대 되는 것을 구별하는 것이 효과적이다. 예를 들어 부모
