1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse 5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale 6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie) 8. Erreur d’administration d'insuline
9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
Cette liste est inspirée de la démarche des "Never Events" du National Health Service (NHS) en Grande- Bretagne.
Elle a été adaptée aux spécificités des pratiques françaises, à l’appui des données remontées vers le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament.
La réussite de la démarche repose sur une volonté et une implication réelle de l'ensemble du personnel de l’établissement dans le système de management de la qualité et de gestion du risque du circuit du médicament : direction en lien avec la commission médicale d’établissement ou la conférence médicale d’établissement, gestionnaire de risque, personnels soignants, pharmaciens et personnels du CRPV
L'analyse locale des événements au niveau de l'établissement de santé est une étape primordiale ; elle facilite la prise en charge lors de la remontée du signalement et permet la mise en œuvre des mesures correctrices nécessaires tant au niveau local que régional ou national.
http://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Les-evenements-qui-ne-devraient- jamais-arriver-Never-Events/(offset)/0
ANSM consulté le 13 février 2018 par Marie-Adèle RIBEIRO-MARTHOUD, Direction des Soins, CHU Dijon
Les évènements qui ne devraient jamais arriver
(Never Events)
