ACTIVITÉ DE L'OMS

ACTES OFFICIELS

DE

L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

N° 205

ACTIVITÉ DE L'OMS

EN 1972

RAPPORT ANNUEL DU DIRECTEUR GÉNÉRAL A L'ASSEMBLÉE MONDIALE DE LA SANTÉ ET AUX NATIONS UNIES

Le Rapport financier pour l'exercice ^1erjanvier - 31 décembre 1972, qui constitue un supplément au présent volume, est publié séparément dans

les Actes officiels No 208.

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

GENÈVE

1973

AID AIEA BIRD BIT BSP CAC CEA CEAEO CEE CEPAL CIOMS CIRC

CNUCED -

FAO

-

FISE

-

FNUAP -

FNULAD -

- Agency for International Development des Etats -Unis d'Amérique - Agence internationale de l'Energie atomique

- Banque internationale pour la Reconstruction et le Développement - Bureau international du Travail

- Bureau sanitaire panaméricain - Comité administratif de Coordination - Commission économique pour l'Afrique

- Commission économique pour l'Asie et l'Extrême -Orient - Commission économique pour l'Europe

- Commission économique pour l'Amérique latine

- Conseil des Organisations internationales des Sciences médicales - Centre international de Recherche sur le Cancer

OACI OIT OMCI OMM OMS ONUDI OPS OUA PNUD UIT

Conférence des Nations Unies sur le Commerce et le Développement Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture Fonds des Nations Unies pour l'Enfance

Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population Fonds des Nations Unies pour la Lutte contre l'Abus des Drogues - Organisation de l'Aviation civile internationale

UNESCO - UNITAR - UNRWA -

Organisation Organisation Organisation Organisation Organisation Organisation Organisation

internationale du Travail

intergouvernementale consultative de la Navigation maritime météorologique mondiale

mondiale de la Santé

des Nations Unies pour le Développement industriel panaméricaine de la Santé

de l'Unité africaine

Programme des Nations Unies pour le Développement Union internationale des Télécommunications

Organisation des Nations Unies pour 1'Education, la Science et la Culture Institut des Nations Unies pour la Formation et la Recherche

Office de Secours et de Travaux des Nations Unies pour les Réfugiés de Palestine dans le Proche -Orient

Q Organisation mondiale de la Santé 1973

Les publications de l'Organisation mondiale de la Santé bénéficient de la protection prévue par les dispositions du Protocole No 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction intégrale, une autorisa- tion doit être demandée au Bureau des Publications et Traductions, Organisation mondiale de la Santé, Genève (Suisse). L'Organisation mondiale de la Santé sera toujours très heureuse de recevoir des demandes à cet effet.

IMPRIMÉ EN SUISSE

Pages

Introduction VII

PARTIE I - APERÇU GENERAL

Surveillance épidémiologique des maladies transmis-

sibles 4

Variole ⁷

Maladies à virus, rickettsioses et affections apparen-

tées 10

Tréponématoses endémiques et maladies vénériennes 16

Tuberculose Lèpre

Maladies bactériennes

Santé publique vétérinaire (y compris l'hygiène des denrées alimentaires et la médecine comparée .

Prévention de la cécité

20 23 26 32 39

3

Chapitre 2. Paludisme et autres maladies parasitaires 41

Paludisme 41 Autres maladies parasitaires 48

Chapitre 3. Biologie des vecteurs et lutte antivectorielle ₅₉

Ecologie appliquée 59 Lutte biologique 63

Résistance aux insecticides 60 Lutte génétique 64

Evaluation des insecticides nouveaux et mise au point Lutte antivectorielle et trafic international 64 de méthodes chimiques de lutte 61 Sécurité d'emploi des pesticides

Chapitre 4. Maladies non transmissibles 68

Maladies cardio -vasculaires 68 Pharmacodépendance et alcoolisme 83

Cancer 73 Hygiène dentaire 85

Santé mentale 79 Génétique humaine 86

Chapitre 5. Immunologie 89

Chapitre 6. Hygiène du milieu ₉₄

Assainissement de base dans les collectivités . . . . 95 Evaluation et contrôle en fonction des conditions Critères et normes en matière d'hygiène du milieu . 100 d'exposition et de milieu 101

Promotion de services et d'institutions 109

Chapitre 7. Renforcement des services de santé 110

Services de santé des collectivités 110 Services infirmiers et obstétricaux 115

Laboratoires de santé publique 114

Chapitre 8. Statistiques sanitaires ₁₁₇

Développement des services de statistiques sanitaires 117 Dynamique des populations 119 Diffusion de renseignements statistiques 118 Classification internationale des Maladies 120 Méthodologie des statistiques sanitaires 118

Chapitre 9. Santé de la famille 122

Santé maternelle et infantile 122 Education sanitaire 129

Nutrition 126 Reproduction humaine 132

- III -

Chapitre 10. Développement des personnels de santé

Planification des personnels de santé 138 Bourses

Enseignement et formation professionnelle des per-Perfectionnement du personnel de l'OMS

sonnels de santé 139 Services de bibliothèque et de documentation ^.

Technologie de l'enseignement 147 Collaboration avec d'autres organisations

147 148 149 149

138

Chapitre 11. Substances prophylactiques et thérapeutiques 150

Evaluation et surveillance des médicaments ^{. . . .} 150 Standardisation biologique 152

Préparations pharmaceutiques 151

Chapitre 12. Recherche 154

Coordination de la recherche médicale 154 Recherche en épidémiologie et en informatique . . 155

Chapitre 13. Collaboration avec d'autres organisations 158

Programme des Nations Unies pour le Dévelop-Programme alimentaire mondial ₁₆₂

pement 159 Organisations non gouvernementales 162

Fonds des Nations Unies pour l'Enfance ^{. . . .} 161 Résumé de la collaboration avec d'autres organi- Office de Secours et de Travaux des Nations Unies sations

pour les Réfugiés de Palestine dans le Proche -

163

Orient 162

Chapitre 14. Information ₁₆₈

Chapitre 15. Questions constitutionnelles, juridiques, financières et administratives 171

Questions juridiques 171 Questions administratives 174

Questions financières 173

PARTIE II - LES RÉGIONS

Chapitre 16. Région africaine 181

Chapitre 17. Région des Amériques 185

Chapitre 18. Région de l'Asie du Sud -Est ₁₉₀

Chapitre 19. Région européenne 194

Chapitre 20. Région de la Méditerranée orientale ₁₉₉

Chapitre 21. Région du Pacifique occidental ₂₀₃

PARTIE III - LISTE DES PROJETS

Projets en cours d'exécution en 1972 210

Région africaine ₂₁₁

Région des Amériques 220

Région de l'Asie du Sud -Est 242

Région européenne ₂₅₁

Région de la Méditerranée orientale 262

Région du Pacifique occidental 272

Projets interrégionaux 281

- iv -

ANNEXES

1. Membres et Membres associés de l'Organisation mondiale de la Santé au 31 décembre 1972. 293

2. Composition du Conseil exécutif 294

3. Réunions constitutionnelles et autres réunions connexes en 1972 295

4. Tableaux d'experts et réunions de comités et de groupes scientifiques en 1972 295 5. Centres OMS de réference, institutions et laboratoires collaborateurs 297 6. Formation à la recherche et échange de chercheurs: Bourses attribuées en 1972, classées par sujets

et par catégories 310

7. Bourses attribuées, par sujets d'étude et par Régions 311

8. Publications parues en 1972 313

9. Bibliothèque de l'OMS: Statistiques pour 1972 317

10. Organisations non gouvernementales en relations officielles avec l'OMS, et organisations intergou- vernementales ayant conclu avec l'OMS des accords officiels approuvés par l'Assemblée mondiale

de la Santé ³¹⁷

11. Budget ordinaire de 1972 319

12. Effectif et répartition du personnel 320

13. Répartition du personnel d'après la nationalité 322

14. Structure de l'Organisation mondiale de la Santé au 31 décembre 1972 323

FIGURES

Fig. 1. Pays où la variole était endémique en 1967 et où la transmission a été interrompue depuis, et pays oiù la variole était

. encoreendémique à la fin de 1972 8

Fig. 2. Propagation du choléra lors de la septième pandémie, 1961 -1972 27

Fig. 3. Accroissement virtuel de l'espérance de vie à l'âge de 5 ans, en supposant éliminées un certain nombre de causes

de décès, 1968 68

Fig. 4. Centres de recherche et de formation et centres de recherche clinique collaborant au programme élargi OMS de recherche, de développement et de formation à la recherche en matière de reproduction humaine 134 Fig. 5. Programme OMS de bourses d'études: Relations entre parties intéressées 148 Fig. 6. Distribution, par organes ou systèmes, des réactions adverses présumées notifiées de mars 1968 à novembre 1972 151

Fig. 7. Bureaux régionaux de l'OMS et zones qu'ils desservent 180

Les appellations employées dans les Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé et la présentation des données qui y figurent n'impliquent de la part du Directeur général aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays ou territoire, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.

ÍES progrès rapides et les orientations nouvelles intervenus depuis un quart de siècle dans tout ce qui touche la santé, la maladie, les services médico- sanitaires et d'autres besoins essentiels des individus et des collectivités ne pouvaient certes être prévus ni par les fondateurs de l'OMS, ni par aucun de ceux qui ont présidé à ses débuts. Pendant ce court laps de temps, on a assisté en per- manence, dans le domaine de la pensée aussi bien que dans celui de la technique, à des transformations parfois radicales qui ont permis à l'Organisation et à ses Etats Membres d'aborder dans une perspective entièrement différente nombre des problèmes qu'ils doivent résoudre.

En cette année marquée par le vingt- cinquième anniversaire de l'OMS, il est bon que nous prenions le temps de mesurer le chemin parcouru et de nous interroger sur la voie à suivre au cours des vingt - cinq prochaines années pour nous rapprocher de notre but fondamental: amener tous les peuples du monde au niveau de santé le plus élevé possible.

Pour faire le point, il convient de répondre à trois questions que nous avons déjà pu nous poser consciemment ou inconsciemment.

Premièrement, pouvons -nous comprendre la nature de la santé et de la maladie ? En d'autres termes, pouvons -nous décrire les processus en jeu et en pénétrer les causes, nous assurant ainsi que nous ne sommes pas à la merci de simples hasards? La réponse est affirmative et nous en sommes fiers. En effet, nombreux sont les processus pathologiques qu'une analyse précise a commencé à élucider;

s'il subsiste dans nos connaissances des lacunes étendues en ce qui concerne par exemple les maladies cardio- vasculaires, le cancer et les troubles mentaux, nous ne doutons pas que leur étiologie, tout comme leur incidence réelle, apparaîtront plus clairement grâce aux méthodes d'investigation et de réflexion auxquelles nous devons les progrès réalisés dans d'autres domaines.

Deuxièmement, sommes -nous à même d'appliquer des mesures à la fois efficaces et adéquates pour interrompre ou empêcher un processus pathologique déterminé ? Là encore, nous avons déjà remporté de remarquables succès. Dans bien des cas, nous pouvons non seulement expliquer pourquoi une maladie fait son apparition, mais également démontrer qu'il est possible de la prévenir ou d'en modifier le cours.

Troisièmement, l'application de ces mesures aux diverses populations intéressées est -elle réalisable dans des conditions techniques, économiques et autres satisfaisantes? Aujourd'hui encore, ce n'est malheureusement pas toujours le cas. Des progrès indiscutables ont été enregistrés. La mortalité a diminué dans de nombreux pays et, après s'être rapidement affranchi des maladies transmissibles auxquelles l'enfance payait un lourd tribut, le monde développé a vu peu à peu les épreuves collectives céder la place à une série de menaces individuelles. Cette transformation est certainement attribuable en partie à la médecine et aux services de santé, mais il est peu probable qu'on arrive jamais à établir exactement le rôle qu'ont aussi joué l'évolution sociale et économique et les améliorations matérielles dont elle s'est accompagnée. Par contre, les programmes mondiaux contre le paludisme et la variole, dont la mise en route ne doit rien à l'évolution sociale, peuvent être portés au crédit de la médecine. S'il y a eu des erreurs, des difficultés et des échecs, les résultats sont suffisamment éloquents pour suggérer des possibilités d'action analogue. Mais peut -être les succès remportés ne sont -ils pas sans contrepartie. Pourquoi ne parlons -nous ici que de quelques maladies ? Pourquoi faut -il trop souvent préciser que les progrès enregistrés n'intéressent qu'un certain nombre de pays?

Pourquoi devons -nous admettre qu'une grande partie de la population du monde n'a aucun accès à des services de santé et que les services existants sont fréquemment sous -utilisés, sinon totalement ignorés?

- VII -

technique, absence d'éducation sanitaire, insuffisances dans la planification et la gestion. Sans mettre en doute l'importance de ces facteurs, on peut légitimement se demander s'ils sont toujours déterminants.

Dans de nombreux pays du tiers -monde, la proportion du budget national affectée à la santé n'est pas très différente de ce qu'elle est dans le monde développé. D'autre part, on peut supposer que les sommes consacrées directement par les individus ou les familles à leur santé représentent parfois une fraction importante de leur revenu. Pourtant, le total des dépenses publiques et privées apparaîtrait

sans doute encore bien modeste pour payer le prix d'une protection médico- sanitaire semblable à celle dont bénéficient les habitants des pays développés. Mais les populations de ces pays souhaitent -elles réellement une protection de ce type, ou, plutôt, est -ce bien ce dont elles ont besoin ? Les cas où il serait possible de comparer leurs désirs et leurs besoins avec les ressources qui pourraient être mises à leur disposition sont à vrai dire peu nombreux. Toutefois, le fossé n'est peut -être pas aussi grand que nous l'imaginons.

On ne saurait concevoir un service de santé sans personnel qualifié. Or, n'a -t -on pas dit que certains pays ne formaient du personnel que pour lui permettre de s'expatrier ? Le développement des per- sonnels implique une série de mesures tendant à répondre d'une manière précise aux besoins des services de santé; on ne peut se montrer empirique à cet égard. D'autre part, il est peu probable que la création d'un effectif suffisant de travailleurs médico- sanitaires suffirait à améliorer un service dont le fonction- nement laisse à désirer. Il est certain, en dépit des protestations que pourrait susciter une telle affirmation, qu'une grande partie du monde en voie de développement s'est vu imposer un modèle de dotation en personnel qui ne lui convient pas et que les conditions qui y règnent compromettent l'efficacité des services ainsi mis sur pied.

S'il est indéniable qu'il importe d'informer les gens et que l'éducation sanitaire est essentielle, encore faut -il passer soigneusement au crible les hypothèses sur lesquelles est fondée notre action dans ce domaine. Ce n'est pas seulement par manque d'information que l'homme continue de s'exposer aux risques liés au tabac, à l'obésité, à la promiscuité sexuelle, au manque d'exercice ou aux tensions de la vie moderne. Il est peut -être faux de supposer qu'une meilleure information sur les dangers que présentent des grossesses trop fréquentes ou une alimentation mal équilibrée, ou sur l'importance de

la vaccination, par exemple, pourrait amener les hommes à modifier radicalement leur comportement.

Les expériences passées, ce que nous savons des circonstances actuelles, nos quelques certitudes et nos nombreuses incertitudes devraient nous inciter à réviser non seulement les priorités établies mais aussi les stratégies futures. Certes, nous devons consolider les résultats acquis, continuer à com- pléter notre connaissance des maladies et à perfectionner les méthodes employées pour les combattre.

Mais peut -être devrions -nous en même temps orienter plus directement notre action vers le consommateur, vers les petites collectivités - jusqu'aux plus réduites d'entre elles - et ceci moins pour trouver le moyen d'atteindre de nouveaux objectifs sanitaires que pour mettre au point les principes fondamentaux qui devraient guider dans l'avenir le développement des services de santé. Il faut que nous nous adressions directement au consommateur, que nous l'interrogions avec discernement sur ses besoins et ses pro- blèmes, et sans doute découvrirons -nous ainsi les conditions ou facteurs auxquels sont subordonnées les solutions possibles. Le coût, nous le savons, constitue l'un de ces facteurs, mais il en est d'autres, - en rapport peut -être avec la dignité humaine, la dislocation des structures sociales, l'autorité dominante dans un contexte déterminé - dont nous n'avons encore qu'une idée imparfaite. Si nous arrivons à identifier les problèmes, je suis à peu près certain que nous pourrons leur trouver des solutions.

Il sera alors possible d'élaborer une structure sanitaire nationale de base, unité primaire à partir de laquelle pourra être constitué un ensemble de services de santé nationaux qui soient à la fois fonctionnels, souples et acceptables par la population.

Il est hors de doute que les services de santé, ayant une mission nationale, doivent s'appuyer avant tout sur des ressources nationales. Cependant, leur édification requerra souvent des concours extérieurs en attendant qu'ils aient acquis la solidité et les compétences nécessaires pour continuer à se développer

a ici un rôle capital à jouer. Il lui faudra pour cela élucider plus avant les problèmes, mettre à profit ses contacts avec les chercheurs et les consommateurs et, chaque fois que l'occasion s'en présentera, participer plus largement encore aux efforts de longue haleine menés dans les pays. Dés difficultés sont à prévoir, qui tiennent autant à des divergences dans la manière d'aborder les problèmes que dans l'ordre des priorités. Les leçons tirées du passé - des succès aussi bien que des échecs - faciliteront peut -être la recherche des solutions qui conviennent. C'est pourquoi certaines étapes importantes de l'action de l'OMS sont retracées ci- après.

La menace que font peser les maladies transmissibles continue de diminuer. Le meilleur exemple en est le recul spectaculaire de la variole dans l'ensemble du monde, recul qui permet d'envisager la totale éradication de cette maladie au cours des toutes prochaines années. Depuis 1967, date à laquelle l'Organisation a entrepris sa campagne intensifiée d'éradication, l'incidence annuelle estimative de la variole est tombée de 2,5 millions de cas à moins de 200 000. Le nombre des pays qui ont notifié des cas de variole est passé de 91 en 1945 à 42 en 1967 et à 19 en 1972. A la fin de cette dernière année, on estimait que la variole ne sévissait plus à l'état endémique que dans 7 pays, soit 23 de moins qu'en 1967.

Dans cette campagne mondiale, la vaccination et la surveillance systématiques se sont révélées si efficaces que rien n'empêche de penser que la variole disparaîtra à jamais une fois la transmission interrompue. La campagne a également donné des résultats tangibles d'un autre point de vue, que ne peuvent ignorer les autorités toujours préoccupées par les questions de coût. En effet, la nette régression de la maladie a permis au Royaume -Uni et aux Etats -Unis d'Amérique de réduire considérablement leurs programmes de vaccination, si bien que les seuls Etats -Unis sont arrivés à économiser en une année un montant approchant celui du budget annuel de l'OMS. C'est là une conséquence directe de la campagne mondiale contre la variole et elle illustre particulièrement les avantages économiques importants que peut apporter la coopération sanitaire internationale.

Le succès remarquable de cette offensive devrait nous inciter à nous demander s'il existe d'autres maladies qui se prêteraient à une action analogue. Mais c'est une question à laquelle il est malaisé de répondre.

Des difficultés beaucoup plus grandes ont été rencontrées dans le cas du paludisme, que l'Assemblée mondiale de la Santé avait également jugé possible d'éradiquer. En s'engageant dans la campagne mondiale d'éradication du paludisme en 1956, l'OMS était partie d'une hypothèse précise, à savoir que l'emploi d'insecticides à effet rémanent permettrait d'interrompre la transmission, et on a d'ailleurs

obtenu des résultats non négligeables. En 1945, on estimait que 1800 millions de personnes au moins vivaient dans des régions impaludées. Au cours des quinze dernières années, 721 millions d'habitants des zones infectées ont été libérés de la menace que faisait peser cette maladie et 631 autres millions sont maintenant protégés soit par des opérations de pulvérisation et de surveillance, soit par l'admi-

nistration régulière de médicaments. Sur les 480 millions restants, qui vivent dans des zones où l'on n'a pas encore entrepris de campagne d'éradication, 210 bénéficient de l'exécution de programmes anti- paludiques d'ampleur limitée. En raison des problèmes organisationnels, financiers, logistiques et techniques auxquels on se heurte, les progrès de l'éradication du paludisme n'ont pas été partout aussi impressionnants. Cependant, même dans les régions où les programmes ont avancé plus lentement qu'on ne l'avait escompté, la morbidité et la mortalité paludéennes ont été fortement réduites.

Il faut maintenant concentrer les efforts sur les quelque 270 millions de personnes vivant dans des zones impaludées - notamment en Afrique au sud du Sahara - où il n'existe pas encore de protection organisée contre le paludisme. Il s'agit de zones où l'insuffisance de fonds et de personnel compétent, à laquelle s'ajoutent des conditions écologiques complexes, favorise le maintien de la transmission

-Ix-

entrave sérieusement le développement économique et social, les gouvernements doivent concentrer tous leurs efforts sur l'organisation de la lutte dans le cadre de leurs services généraux de santé, avec l'aide technique de l'OMS et la collaboration des pays plus riches. Deux tâches sont d'une importance capitale pour le programme mondial de lutte antipaludique: d'une part, former des paludologues bien au courant des problèmes sanitaires et des conditions écologiques propres aux régions tropicales, et à qui l'épidémiologie des maladies transmises par les insectes ainsi que la manière de les combattre soient devenues familières; d'autre part, développer les recherches afin de mettre au point des méthodes appropriées de lutte là où l'on ne peut envisager l'éradication à brève échéance.

Les raisons de notre incapacité à consolider partout les énormes progrès réalisés sont multiples.

Quelques -unes tiennent à la nature même de la maladie et aux moyens dont nous disposons pour en interrompre la transmission. Mais peut -être faut -il aussi incriminer l'erreur que nous avons commise en pensant qu'une telle entreprise pouvait réussir sans une infrastructure sanitaire qui permette de fournir des soins préventifs et curatifs à tous les secteurs de la population et qui, jouissant ainsi de

sa confiance, assurerait la couverture nécessaire au lancement d'opérations antipaludiques.

La tuberculose est une des maladies que nous connaissons bien, et nous disposons contre elle d'armes à la fois simples et efficaces. Pourtant elle représente encore le deuxième en importance des problèmes de santé prioritaires dans quatre des six Régions de l'OMS et le premier pour l'ensemble

de la Région du Pacifique occidental. Peut -être n'a -t -on pas, sauf dans quelques pays, pratiqué la vacci- nation par le BCG de manière suffisamment systématique.

Les faits montrent que, si l'on pouvait réaliser et maintenir un taux élevé d'immunisation par le BCG au sein de la population réceptive pendant un temps assez long, cette maladie reculerait sans doute au point de n'avoir plus qu'une importance mineure. Néanmoins, du fait de l'intervalle consi- dérable qui sépare l'infection de l'apparition des manifestations cliniques, ce résultat ne saurait être acquis à bref délai et, s'il est vrai que quelques années suffiraient pour éliminer les cas contagieux aigus, il faudrait au moins une génération pour venir à bout de la maladie. Pour atteindre ce résultat, le corps médical devrait, de son côté, se montrer plus généralement convaincu de l'intérêt de la vacci- nation par le BCG. Ceci étant, la masse des personnes déjà infectées est telle qu'il faudrait continuer à vacciner les sujets sensibles et, en l'absence d'une infrastructure permanente, une campagne limitée dans le temps ne saurait y suffire. Une telle infrastructure serait également nécessaire pour le traite- ment, qui s'est radicalement modifié. Les recherches systématiques qui ont été menées, notamment les essais cliniques contrôlés que l'OMS avait préconisé d'entreprendre, ont eu des conséquences d'une grande portée. On a constaté que le traitement en institution, qui contrarie la vie familiale et sociale, ne présente aucun avantage sur le traitement ambulatoire et peut donc être supprimé. Puisqu'on a démontré que la contagiosité disparaissait rapidement après la mise en route de la chimiothérapie et puisqu'il existe une chimiothérapie efficace, il est inutile d'arracher les malades à leur cadre habituel et ils peuvent même continuer à travailler. N'est -ce pas un progrès prodigieux que de pouvoir affirmer que, dans la plupart des cas, rien ne s'oppose au traitement de la tuberculose hors de l'hôpital ?

Les conditions épidémiologiques et socio- économiques qui doivent être réunies pour la mise en uvre d'un programme réaliste de lutte antituberculeuse supposent l'existence d'un vaste réseau de services, avec un grand nombre de centres de diagnostic et de traitement auxquels puissent faire appel les malades en tous lieux et à tout moment. Seuls les services généraux de santé peuvent satisfaire cette exigence. Au cours des deux dernières décennies, l'OMS s'est ingéniée à promouvoir des recherches en vue de definir une technologie type pour le dépistage et le traitement précoces des malades contagieux.

Grâce à la simple cation et à la normalisation de tous les actes autrefois exécutés par un spécialiste, il est maintenant possible d'en confier sans risque la responsabilité à des médecins non spécialisés et même à du personnel sanitaire non médical.

techniques de les combattre efficacement. Ainsi, il y a en dehors de l'homme des foyers naturels de peste qu'on ne peut éliminer et qui constituent un danger permanent pour les populations humaines.

Quant à la grippe, maladie vraiment internationale, elle affecte des millions de personnes chaque année. Bien que nous ne puissions en prévenir la propagation, il est possible d'assurer une protection individuelle par la vaccination et, dans les pays développés, les personnes à haut risque ont en général la faculté d'y recourir. Cependant, lorsque de nouvelles souches virales apparaissent, il se peut que les vaccins préparés à partir de souches antérieures demeurent sans effet.

La fièvre jaune occupe une place à part. Elle a presque disparu des villes dans les Amériques, où elle ne représente plus pratiquement qu'une maladie professionnelle qui peut frapper les travailleurs dans les zones de jungle. En Afrique, où la situation écologique est différente, la menace d'importantes poussées épidémiques n'est pas écartée. Heureusement, le vaccin antiamaril est très efficace et se révélera peut -être exercer une protection plus durable que les dix années actuellement escomptées.

La rage des animaux sauvages rentre dans la catégorie des maladies que nous ne connaissons pas assez pour prévenir tout danger de propagation à l'homme. Son réservoir animal principal, k renard

commun, est à l'origine de sa progression à travers l'Europe, et elle pénètre aujourd'hui dans des pays qui en étaient depuis longtemps exempts. Les intenses efforts accomplis pour réduire la population de renards dans les zones limitrophes et empêcher ainsi la maladie de franchir les frontières ont jusqu'ici échoué.

Les maladies infectieuses de l'enfance (diphtérie, coqueluche, tétanos, poliomyélite, rougeole) constituent un bon exemple de maladies contre lesquelles nous disposons d'instruments de lutte mais non des renseignements nécessaires pour appliquer ces moyens efficacement, même là où il existe un système de protection médico- sanitaire. Des recherches s'imposent d'urgence pour répondre à toute une série de questions : Combien de vaccins différents peut -on administrer à la fois ? Quel est l'inter- valle maximum que l'on peut, dans la pratique, laisser s'écouler entre les vaccinations successives?

Comment améliorer la stabilité des vaccins pour rendre leur utilisation plus pratique dans les régions reculées ? Quel est le meilleur moyen d'assurer à une population les vaccinations nécessaires au moment approprié ? Pourrait -on fournir des vaccins moins coûteux ? Existe -t -il une manière particulièrement simple de les administrer qui serait à la portée de la mère, de la famille ou du travailleur sanitaire de village ? Tout porte à croire qu'il est possible d'apporter des réponses à ces questions et que les solutions trouvées pourront faire l'objet d'une large application.

L'action des administrations nationales et de l'OMS serait sans aucun doute plus efficace et moins coûteuse s'il existait un système de surveillance pour une large gamme de maladies.

L'homme entreprend des voyages plus fréquents et plus longs au fur et à mesure que des moyens de transport plus rapides et moins chers rendent les pays lointains facilement accessibles. L'ampleur du trafic international est telle que le risque d'importation de maladies exotiques ne cesse de croître.

Certaines maladies contractées à l'étranger, comme k paludisme, ne sont dangereuses que pour la personne infectée lorsque celle -ci regagne une zone non réceptive, mais d'autres, telles que la variole

et le choléra, font peser une menace sur toute la collectivité que rejoint le voyageur.

L'OMS a mis au point des systèmes complexes de diffusion des notifications de maladies, mais un système, si élaboré soit -il, ne vaut que ce que valent les informations qui lui sont fournies. La sous - notification constitue un mal chronique. Les renseignements disponibles au niveau international sont incomplets. Peut -être faudra-t-il renoncer à trouver une solution d'ensemble et se borner à mettre dans chaque cas - problème par problème, maladie par maladie - les difficultés et k coût de la mise en place d'un système efficace en regard de son utilité réelle.

- XI -

différentes. Les troubles mentaux nous en offrent un bon exemple.

Dans toute population, quelque 10 % des habitants souffriront de troubles mentaux sévères à un moment ou l'autre de leur vie, et le pourcentage des personnes affectées est en tout temps de 1% au moins. De plus, il ne fait guère de doute que la fréquence de certains troubles, notamment ceux de nature psychogériatrique, ira se multipliant. La modicité des ressources, et surtout des ressources humaines, dont on dispose pour soigner les très nombreux individus atteints a suscité la recherche et la mise à l'épreuve de nouvelles méthodes, telles que le traitement des malades chroniques au sein de la collec- tivité. Tout un ensemble de nouvelles approches - services centrés sur la collectivité, hôpitaux de jour, foyers d'accueil, ateliers protégés, hébergement des malades chroniques dans des familles - sont

expérimentées dans le cadre de la psychiatrie sociale.

Nos connaissances relatives à ce groupe de troubles présentent de sérieuses lacunes; ainsi, nous ne possédons pas encore des définitions claires pour tous les états morbides et notre compréhension de leur étiologie demeure imparfaite. Pourtant, le nombre des outils dont nous disposons augmente rapidement. Depuis la Deuxième Guerre mondiale, aucun progrès n'a été plus important en psychiatrie que la découverte des médicaments psychotropes, laquelle a été suivie d'une réorganisation de la psy- chiatrie, qui revêt maintenant un caractère plus social. La chimiothérapie a permis non seulement de traiter des groupes entiers de sujets jusqu'alors condamnés à passer leur vie en institution, mais aussi de faire disparaître une bonne part des symptômes prédominants et d'arriver dans certains cas à une amélioration spectaculaire de l'état du malade. La principale conséquence de ce progrès - que nous pouvons, je crois, qualifier de décisif - est que dans la plupart des cas l'hospitalisation, tradi- tionnellement longue, du malade mental n'est plus nécessaire. Aujourd'hui, les cas psychiatriques peuvent, dans leur immense majorité, être traités hors de l'hôpital. En fait, les soins aux malades mentaux, jusqu'ici essentiellement dispensés par les psychiatres, relèvent de plus en plus des services de santé généraux au point que, dans un grand pays européen, dix -neuf de ces sujets sur vingt sont traités par des praticiens de médecine générale. S'il en est résulté une diminution de la demande de lits psychiatriques, il ne faudrait pas en conclure que les ressources consacrées aux malades mentaux peuvent être réduites (elles sont d'ailleurs apparemment insuffisantes dans presque tous les pays) mais simplement qu'elles doivent être affectées à des objectifs différents.

Il faut s'attendre à ce que les psychiatres assument de nouvelles fonctions, en particulier celles de consultants des services de santé généraux. Concentrant leurs efforts sur certains de nos nouveaux sujets de préoccupation, sans doute pourront -ils contribuer à nous faire mieux comprendre les aspects psycho- sociaux de l'environnement: urbanisation, modification des structures sociales, surpeuplement, accélération du rythme et aggravation des tensions de la vie moderne.

Deux grands problèmes de santé publique pourtant fort différents, le cancer et l'hypertension, peuvent être examinés simultanément. Dans l'état actuel de nos connaissances, ces deux maladies exigent un dépistage précoce pour être traitées de façon efficace; malheureusement les examens per- mettant un diagnostic précoce, dont l'importance est pourtant universellement reconnue, ne sont pas encore pratiqués de manière suffisamment large.

Notre conception du cancer a profondément évolué depuis la fondation de l'Organisation. On ne connaissait alors comme éléments favorisant l'apparition d'un cancer que quelques agents physiques ou substances chimiques; aujourd'hui, grâce aux recherches sur l'animal, confirmées dans certains cas par des études épidémiologiques, de nombreux groupes de substances chimiques ont été reconnus cancérogènes et notre connaissance de l'étiologie virale de certaines formes de cancer s'est beaucoup élargie. C'est là un problème auquel l'Organisation a toujours consacré de nombreux travaux, qui sont aujourd'hui intensifiés par le Centre international de Recherche sur le Cancer.

des cancérogènes de l'environnement, mais elle est sans doute élevée. Nous savons qu'on pourrait éli- miner à peu près tous les cancers professionnels si des dispositions étaient prises pour éviter que les travailleurs soient en contact avec des substances cancérogènes. Ce serait pour les autorités de santé publique l'occasion d'intervenir sans délai et de faire adopter des mesures positives en vue de débarrasser l'environnement de tout cancérogène.

Un autre progrès important a été le recours systématique aux méthodes de l'épidémiologie scien- tifique pour déterminer les relations possibles entre l'apparition d'un cancer et un agent étiologique particulier. L'une des études ayant fait l'objet de la plus vaste publicité est celle qui a démontré sans conteste que l'incidence du cancer bronchique était en étroite corrélation avec l'usage de la cigarette.

Les faits prouvent qu'en diminuant la consommation de ce produit nocif on peut réduire de façon signi- ficative le nombre des cas de cancer du poumon, conclusion d'autant plus importante que les résultats

du traitement de cette forme de cancer sont loin d'être encourageants.

Pour compléter l'action préventive que constitue l'élimination des risques liés à l'environnement, les autorités sanitaires doivent s'attacher sans tarder à renforcer les services de diagnostic précoce, afin que les malades puissent être traités le plus tôt possible, c'est -à -dire au moment où les chances de succès sont le plus élevées. Important il y a vingt -cinq ans, le dépistage précoce est vital aujourd'hui parce que le traitement est beaucoup plus efficace qu'auparavant. S'ajoutant à la radiothérapie et à la chirurgie, toujours en progrès, la chimiothérapie occupe une place qui ne fait que croître à mesure qu'on démontre la valeur de nouveaux médicaments. Trop peu de gens ont prêté attention à ce que disait un comité d'experts de l'OMS en 1965 au sujet ;u traitement : « Les espoirs aujourd'hui permis sont souvent méconnus, même par le corps médical, et trop de malades en proie au découragement consultent des médecins qui ne sont pas moins pessimistes. » Cependant, les difficultés auxquelles se heurte l'institution du dépistage précoce en tant que mesure de santé publique seront malaisées à sur- monter, car l'examen de masse de populations entières serait une opération extrêmement complexe et coûteuse. C'est pourquoi l'on s'oriente maintenant vers une solution plus pratique: le dépistage sélectif appliqué aux groupes les plus exposés. L'étude de cet important sujet est devenue un élément majeur du programme de lutte anticancéreuse de l'OMS.

L'hypertension artérielle est le trouble circulatoire le plus répandu dans le monde, car elle atteint environ 10% des adultes, aussi bien hommes que femmes. Cette affection n'est rare que dans quelques tribus très primitives et dans des populations qui vivent à haute altitude. Les sujets de beaucoup les plus nombreux sont ceux qui souffrent d'hypertension essentielle suivie d'altération du parenchyme

rénal et de troubles vasculaires rénaux.

Il a fallu attendre le début des années 1950 pour que des médicaments de synthèse capables d'abaisser la pression artérielle fassent leur apparition, mais ils ont modifié radicalement le pronostic

de l'hypertension. Les malades atteints d'hypertension maligne peuvent désormais être maintenus en bonne santé pendant des années. Grâce à l'administration continue de médicaments hypotenseurs, les complications graves - accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque, néphropathies hyper- tensives - peuvent dans une large mesure être évitées. Nous ignorons toutefois encore dans quelle mesure le traitement réduit l'incidence de l'ischémie cardiaque, dont l'hypertension est l'un des prin-

cipaux facteurs prédisposants. Malheureusement, le traitement très efficace dont nous disposons n'est administré qu'à une partie des sujets hypertendus, car beaucoup d'entre eux ne présentent aucun symp- tôme qui les incite à consulter un médecin et, dans bien des cas, ceux qui commencent le traitement médicamenteux ne le poursuivent pas pendant toute la longue période nécessaire. Les possibilités remar-

quables que nous avons de réduire les complications graves de l'hypertension et l'incapacité où nous sommes aujourd'hui de faire bénéficier d'un traitement tous ceux qui en ont besoin appellent l'adoption

de mesures permettant de dépister et de traiter l'ensemble des sujets hypertendus au stade le plus précoce possible de leur maladie. L'OMS a lancé des programmes pilotes de lutte contre l'hypertension qui portent au total sur quelque 750 000 personnes réparties dans quinze collectivités de diverses régions du monde. Il y a lieu d'espérer que, d'ici quelques années, ces programmes nous donneront une idée de

afin de prolonger la vie active d'un nombre incalculable de gens dont la pression sanguine est élevée.

Le grand public doit être tenu constamment au courant de tous les faits nouveaux, car sa participation active est la condition du succès.

Passons maintenant à deux catégories de troubles apparemment sans rapport entre eux, mais qui reflètent l'un et l'autre certaines tendances psycho -sociales, car ils sont liés au comportement de l'homme : le premier groupe est celui des maladies vénériennes, tandis que sont rangés dans l'autre la pharmacodépendance et l'alcoolisme. Le constat d'échec que nous devons dresser en ce qui concerne la lutte antivénérienne est un sujet de préoccupation dans le monde entier. La découverte des antibiotiques et le progrès des techniques de diagnostic ont tout d'abord suscité de grands espoirs et, il y a vingt - cinq ans, certains spécialistes étaient assez optimistes pour penser que les maladies en cause pourraient être rapidement éliminées. Ces espoirs ont persisté jusqu'en 1958, mais bientôt la prévalence des infections est brutalement remontée au niveau qu'elle avait atteint lors des bouleversements sociaux provoqués par la guerre. Aujourd'hui, en dépit de l'existence d'un traitement efficace et de moyens de diagnostic sûrs, c'est à une épidémie virtuelle que le monde doit faire face.

La gravité de la situation est hors de doute. Les autorités sanitaires nationales enregistrent officiel- lement des taux de 300 à 500 cas de blennorragie pour 100 000 habitants, tout en reconnaissant que ces chiffres ne représentent qu'une fraction de la morbidité réelle. Dans presque tous les pays, la préva- lence augmente chaque année de 8 à 10 %, et %sont surtout les jeunes de 15 à 25 ans qui sont atteints.

La situation de la syphilis est peut -être un peu moins alarmante. Néanmoins, dans les pays où les tréponématoses endémiques ont été fortement réduites par des campagnes de masse, il est à craindre que les nouvelles générations, cessant d'être immunisées par ces infections endémiques, ne deviennent

réceptives à la syphilis. Dans certaines régions, cette évolution commence déjà à se manifester.

Comment expliquer le paradoxe de la propagation de ces maladies, que nous n'arrivons pas à maîtriser malgré la simplicité relative du traitement ? L'une des raisons est que ces infections sont hautement contagieuses. Une autre raison est que leur transmission est liée au comportement des individus. Tous les facteurs sociaux, psychologiques et économiques qui favorisent la promiscuité contribuent à répandre les maladies vénériennes. Cependant, la principale raison est peut -être l'absence d'une véritable éducation sanitaire de la population. A cela s'ajoute que les médecins et autres travail- leurs de la santé connaissent souvent mal les maladies vénériennes ou en sous -estiment l'importance.

En conséquence, l'action préventive est trop peu développée, le diagnostic est posé tardivement et le traitement reste limité au malade sans atteindre ses contacts. La transmission continue donc et continuera aussi longtemps qu'un sentiment de honte empêchera les sujets infectés de se faire traiter.

Lorsque le comportement de l'homme joue un rôle dans l'étiologie d'une maladie, il peut être parfois logique et souhaitable de chercher à le modifier, mais cela exige une réflexion sérieuse et un

effort opiniâtre. La prévention spécifique par la vaccination n'est encore qu'un lointain espoir. Que pouvons -nous faire dès aujourd'hui pour endiguer l'épidémie ?

Dans l'immédiat, diverses mesures sont à la portée de la plupart des services de santé. Il leur appartient de déterminer l'ampleur du problème par le dépistage, la recherche des contacts et la décla- ration des cas, tandis que les médecins et autres membres de l'équipe sanitaire doivent jouer un rôle actif dans le diagnostic, le traitement et la prévention, en collaboration avec les services spécialisés existants. Les recherches épidémiologiques pourront peut -être alors se révéler plus fructueuses.

Dans la société contemporaine, malgré l'accent mis sur la sexualité, l'éducation en ce domaine et l'éducation sanitaire demeurent lamentablement négligées. Tout le monde en convient, mais on ne fait pas grand -chose pour y remédier et c'est là, incontestablement, l'une des principales causes des diffi- cultés actuelles. Des mesures rapides s'imposent si l'on veut empêcher les maladies transmises par voie sexuelle d'échapper totalement à notre contrôle.

communs: d'une part, ils sont étroitement liés à un «comportement d'appétence» et, d'autre part, la situation a fortement empiré pendant le dernier quart de siècle. L'usage des substances psychotropes à des fins euphorisantes, médicales ou autres remonte sans doute al' époque préhistorique mais l'extension qu'a pris aujourd'hui l'emploi de drogues provoquant la dépendance, de même que l'inquiétude suscitée par leurs effets nocifs, constituent des faits nouveaux. Il y a vingt -cinq ans, le recours aux substances psychotropes autres que l'alcool était généralement circonscrit, au moins dans les civilisations occi- dentales, à certaines minorités, parmi lesquelles les habitants de taudis. Tel n'est plus le cas. Les conséquences désastreuses de cette pratique, comme celles de la consommation d'alcool, n'épargnent plus désormais aucune classe socio- économique. On a beaucoup spéculé sur les raisons de cette propa- gation. La révolution intervenue dans les transports et les communications en constitue certainement un facteur, car elle permet aux idées nouvelles, comme aux marchandises, de se répandre à travers le monde à une vitesse sans précédent.

L'utilisation des drogues à des fins non médicales n'est pas un problème simple. Elle émeut profondément l'opinion car elle affecte des groupes, comme la jeunesse, et des valeurs, telles que la moralité, la religion et la loi, qui tiennent particulièrement à coeur à la plupart des sociétés. Elle cons-

titue, en outre, une source de profits non seulement pour les trafiquants mais aussi pour les producteurs autorisés et, surtout dans le cas de l'alcool, pour les gouvernements. De plus, les drogues sont « trans- mises » par un vecteur des plus habiles... l'homme. De plus amples études épidémiologiques s'imposent pour déterminer quels sont les usagers, comment et pourquoi ils le sont et quelles peuvent être les conséquences de leur conduite. Il est évident que les utilisateurs de drogues ne constituent pas des popu- lations de caractère uniforme. La vingtaine de millio*s d'habitants des Etats -Unis d'Amérique qui, d'après les estimations, ont goûté du cannabis, forment un groupe très hétérogène englobant aussi bien

les personnes qui abandonnent après deux ou trois essais que la petite minorité qui parvient au stade de la dépendance, tous les comportements étant représentés entre ces extrêmes. Les gens prennent des drogues pour des motifs différents et de différentes manières.

Que nous le voulions ou non, les problèmes liés à l'utilisation non médicale des substances qui engendrent la dépendance continueront à se poser. Dans l'avenir immédiat, nous devons viser à réduire le plus possible les dommages causés aux individus et à la société. Cependant, à une époque où une attitude répressive al' égard des consommateurs de drogues n'est pas chose rare, il faut avant tout veiller à ce que les mesures de lutte adoptées ne fassent pas plus de mal que les troubles qu'elles visent à em- pêcher ou à combattre.

Le tableau n'est pas moins inquiétant dans le cas de deux autres groupes de maladies qui peuvent être considérées comme des maladies socio- économiques, en ce sens qu'elles sont étroitement associées au niveau de vie et qu'elles continueront à sévir tant que médecins, économistes et planificateurs ne coordonneront pas leurs efforts. Je veux parler des maladies que la malnutrition et l'insalubrité contri- buent à perpétuer.

On n'a cessé de craindre au cours des vingt -cinq dernières années que la production alimentaire mondiale ne suive pas la même cadence que le prodigieux accroissement de la population mondiale.

En l'absence de chiffres raisonnablement sûrs, cette appréhension était justifiée et l'on ne saurait dire ce que sera la situation dans l'avenir. Actuellement toutefois, selon les derniers chiffres de la FAO, le point critique ne se situera pas nécessairement au niveau de la production des denrées alimen- taires. Les projections de la FAO relatives aux produits agricoles ne font pas apparaître pour la période 1970 -1980, que ce soit à l'échelle mondiale ou en ce qui concerne la quantité par habitant, une pénurie de protéines: pour ce qui est de la quantité de protéines par habitant, les ressources disponibles pour la consommation humaine dépassent aujourd'hui les besoins de 70 %.

Il est donc paradoxal que tant d'enfants souffrent de malnutrition protéino -calorique dans un monde qui, apparemment, produit pour chacun de ses habitants plus de protéines qu'il n'en a besoin.

Et pourtant l'insuffisance dans ce domaine n'est que trop réelle pour les groupes les plus vulnérables

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clé, nous devons nous en convaincre, est la distribution inégale des ressources alimentaires - inégale entre les régions développées et les régions en voie de développement, inégale entre les groupes socio- économiques, inégale à l'intérieur même des familles. Certains pays exportent de grandes quantités de produits alimentaires alors que leur propre population demeure insuffisamment nourrie.

La production de toutes les catégories de denrées doit être accrue, surtout dans les pays en voie de développement, mais la nécessité la plus urgente est de revoir le problème de la distribution.

J'ai attiré l'attention à maintes reprises, au cours des années passées, sur l'énorme tâche que repré- sentent, d'une part, la fourniture d'eau saine pour la boisson et, d'autre part, l'amélioration de l'éli- mination des déchets liquides et solides. Il y a une étroite relation entre l'incidence des maladies dues d l'insalubrité et le niveau de développement économique et social, bien que des poussées sporadiques dans les pays les plus avancés viennent parfois rappeler avec force qu'une vigilance constante est indispensable et que des îlots d'insalubrité subsistent partout dans le monde. Le choléra, la dysenterie bactérienne, la fièvre typhoïde, l'amibiase, les infections à E. cou et l'hépatite infectieuse figurent parmi les maladies imputables aux lacunes de l'assainissement. Si ces insuffisances sont aggravées par de mauvaises conditions de logement, la méningite cérébro -spinale et les infections streptococciques - dans lesquelles la suroccupation des locaux et la pollution bactérienne de l'air jouent un rôle très important - peuvent être ajoutées à cette liste.

Bien que certaines de ces maladies soient laissées un peu à l'arrière-plan, elles sapent les forces de la population dans la majorité des Etats Membres de l'OMS. Une enquête menée par l'Organi- sation a montré que les maladies diarrhéiqueslont un problème majeur de santé dans tous les pays en voie de développement. Bien que les statistiques fiables fassent particulièrement défaut dans ce domaine, nous en savons assez pour affirmer que les maladies intestinales prises dans leur ensemble frappent environ un tiers de l'espèce humaine, provoquant chaque année de nombrèux décès et cons- tituant ainsi l'une des principales causes de morbidité dans le monde. Les premières victimes, ai-je besoin de le dire, en sont les enfants.

Sur le plan technique, on a enregistré des résultats encourageants au cours des vingt -cinq années qui viennent de s'écouler. Ce sont par exemple l'amélioration du vaccin antityphoïdique et la mise au point d'un nouveau vaccin vivant anti- Shigella. Cependant, la solution définitive - et là le bilan demeure décevant - est à rechercher dans une amélioration de la salubrité. Elle exigera des investis- sements gigantesques et on ne peut guère espérer que le rythme des progrès pourra dépasser celui du développement économique et social dans son ensemble.

Le corps médical ne peut faire face seul au problème des maladies d'origine socio- économique, dont la solution exige une étroite collaboration entre le travailleur sanitaire et l'économiste. L'exis- tence d'une volonté d'agir, avant tout de caractère politique, est essentielle à cet égard. Une bonne nutrition et une bonne hygiène ont pris rang aujourd'hui parmi les droits inaliénables de l'homme, et nous avons donc toutes raisons de les considérer comme des fins en elles- mêmes. Cependant, nom- breux sont ceux qui restent à convaincre que les investissements consentis en faveur d'une nutrition adéquate, d'une eau saine et d'autres objectifs en rapport avec la santé ne satisfont pas seulement des buts humanitaires mais conditionnent la croissance économique. Dans les années à venir, les représentants des professions sanitaires devront s'attacher à persuader les autorités politiques qu'une population en bonne santé est l'un des biens les plus précieux pour un pays et que, si une nation consacre les fonds nécessaires à la santé publique, cet investissement sera toujours productif. Les maladies provoquées par la malnutrition et l'insalubrité constituent une entrave certaine au dévelop- pement et représentent une charge que les pays ne peuvent continuer à supporter.

L'environnement - celui que l'homme est en train de se créer du fait de son ignorance, de sa négligence et de multiples abus - suscite de vives préoccupations qui se sont concrétisées par la réunion, en juin à Stockholm, de la conférence des Nations Unies sur l'environnement. L'Assemblée générale

rence. Dans sa résolution créant un Conseil d'administration du Programme des Nations Unies pour l'Environnement, un petit secrétariat spécialisé et un fonds pour l'environnement alimenté de contri- butions volontaires, l'Assemblée générale a souligné que les problèmes de l'environnement ouvrent à la coopération internationale un domaine nouveau et important et que la complexité et l'inter- dépendance de ces problèmes nécessitent des solutions nouvelles.

Sur les cent neuf recommandations que comporte le plan d'action, il y en a vingt -deux qui concernent directement l'OMS, mais vingt et une autres sont aussi de nature à l'intéresser. Ceci ne saurait nous surprendre, car la qualité de l'environnement a toujours été un sujet d'importance capi- tale pour l'Organisation et, dès la Première Assemblée mondiale de la Santé, l'assainissement était inscrit parmi les toutes premières priorités du programme de travail de l'OMS. Au cours des années, le programme d'hygiène du milieu, d'abord limité à l'approvisionnement en eau et à l'évacuation des déchets, s'est considérablement élargi, englobant progressivement le logement et le développement urbain, la pollution de l'air, du sol et de l'eau, l'hygiène des denrées alimentaires et l'élimination des déchets radioactifs. Ainsi, on ne peut dire que les propositions formulées à Stockholm aient ouvert à l'OMS un nouveau champ d'action; en vérité, la Vingt - Cinquième Assemblée mondiale de la Santé avait déjà souligné l'importance d'une grande partie des problèmes auxquels elles ont trait avant même que la conférence se soit réunie. Mais il appartenait à celle -ci d'appeler l'attention du monde sur la nécessité d'une action internationale pour arrêter la dégradation de l'environnement de l'homme et rendre celui -ci vivable pour la génération actuelle et les générations futures. Une telle entreprise, fondée sur une étroite collaboration internationale, est à nos yeux particulièrement bienvenue, puis- qu'aussi bien elle renforce notre propre action à l'égard de problèmes dont nous sommes conscients et que nous cherchons à résoudre depuis de nombreuses années.

La nécessité vitale d'intensifier les recherches pour disposer des éléments de connaissance indis- pensables à la lutte contre les maladies formait l'un des thèmes dominants de mon introduction au Rapport annuel pour 1971. Il semble incontestable que la solution du problème du cancer ne peut venir que de l'étude de sa pathogénie. Les progrès accomplis dans l'immunodiagnostic et l'immuno- thérapie du cancer sont fort encourageants, bien que les espoirs soulevés par les recherches les plus récentes demandent encore à être davantage étayés.

Il nous reste à résoudre une foule de questions avant de prétendre vaincre l'athérosclérose et les cardiopathies ischémiques. C'est aux recherches sur l'étiologie et la pathogénie de ces maladies qu'il faut donner la priorité. Comme l'athérosclérose se manifeste tôt dans la vie, les efforts devraient porter sur les moyens d'en empêcher l'apparition et la progression plutôt que sur l'étude de la maladie à une phase déjà avancée. Il importe de vouer également toute l'attention requise au dépistage pré- coce, au traitement et à la réadaptation de tous les sujets atteints de cardiopathies ischémiques dans la collectivité. Les résultats des essais de prévention chez les personnes exposées aux cardiopathies isché- miques devraient permettre de lancer de vastes programmes de dépistage, de traitement et de surveillance.

Pour ce qui est de la lèpre, et s'il est vrai que les résultats des programmes de lutte par prévention secondaire suggèrent qu'il est possible de réduire notablement l'incidence des cas secondaires, un vaccin spécifique et un test cutané de diagnostic font encore défaut.

Quatre importantes parasitoses transmises par des vecteurs -la schistosomiase, la filariose, la trypanosomiase et l'onchocercose - affectent des millions de personnes, encore que, n'ayant pas une idée exacte de leur prévalence et de leur gravité, nous ne puissions estimer leur coût économique et social véritable. La schistosomiase est invaincue dans la plupart des régions d'endémie et, dans certaines, elle continue à se propager ou gagne en prévalence. Notre connaissance des aspects épidé- miologiques et entomologiques de l'onchocercose s'est enrichie, mais la pathogénie de sa principale complication, les atteintes oculaires, demeure obscure. Dans de nombreuses zones, la filariose n'a pu

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dans certaines parties de l'Afrique; quant à sa forme américaine, la maladie de Chagas, aucune thé- rapeutique efficace n'a pu jusqu'à présent lui être appliquée. Dans le cas de toutes ces maladies, des recherches intenses sont indispensables sur l'écologie du vecteur et sa destruction et sur la mise au point d'agents prophylactiques et curatifs acceptables.

La complexité et l'interdépendance des facteurs qui concourent au développement humain et à la santé publique devenant de plus en plus évidentes, de nombreuses administrations sanitaires ont été amenées à accorder une importance prioritaire aux conditions assurant la croissance et le déve- loppement optimums du groupe familial ou au moins de ses membres les plus vulnérables. Dans la plupart des pays en voie de développement, cela implique une action interdisciplinaire de grande envergure s'appuyant sur la santé maternelle et infantile -y compris la planification familiale considérée comme élément de la protection sanitaire.

Le nombre croissant des demandes d'assistance reçues des Etats Membres dans le domaine de la planification familiale a incité l'OMS à développer son programme général de recherches dans deux secteurs distincts mais non sans rapports. L'un concerne l'aspect épidémiologique et psycho- social des prestations de planification familiale ainsi que la recherche opérationnelle à cet égard, tandis que l'autre a trait aux aspects biomédicaux de la reproduction. Si, dans ce dernier domaine, l'accent est mis sur les agents régulateurs de la fécondité, les recherches portent aussi sur d'autres problèmes tels que la stérilité, la grossesse, la lactation et la croissance foetale.

L'un des plus grands programmes de recherches jamais entrepris par l'OMS est le programme élargi de recherche, de développement et de formation à la recherche dans le domaine de la reproduc- tion humaine, qui vise notamment à mettre au point une série de méthodes inoffensives, efficaces et acceptables pour la régulation de la fécondité. Des instituts de recherche de nombreux pays collaborent à ce programme, qui comprend des investigations biologiques et sociologiques sur l'acceptabilité des agents régulateurs de la fécondité dans différentes populations et dans différentes cultures. Dans le cadre du programme général de recherches, l'OMS soutient la création et le renforcement d'institutions nationales capables de mener des recherches biomédicales, épidémiologiques et opérationnelles sur les aspects prioritaires du problème pour le pays.

Il va de soi que les administrations de la santé publique se préoccupent avant tout de résoudre les problèmes immédiats. Nous ne devons cependant pas oublier qu'il n'est pas de progrès possible sans intensification de la recherche. Les domaines dans lesquels il doit être possible d'aboutir rapidement commencent à être connus. Nous pouvons donc orienter nos efforts dans les directions qui offrent les plus grandes chances de succès. Mais l'intensification de la recherche exigera la mobilisation de toutes les ressources disponibles: institutions, universités, fondations, associations professionnelles et industrie pharmaceutique.

Divers groupes de maladies, nous venons de le voir, appellent une action urgente des autorités de la santé publique sous une forme appropriée à la situation. Dans chacun de ces cas, comme d'ailleurs pour tout ce qui concerne la santé publique, un fait s'impose constamment: s'il appartient à la nation de penser, de prévoir et d'agir, par l'intermédiaire d'institutions collectives, dans l'intérêt de la santé publique, il n'en demeure pas moins que la plupart des problèmes de santé actuels requièrent un contact direct entre l'individu et les services de santé, contact qui ne peut résulter que d'une décision individuelle. Lorsqu'il s'établit là où il faut et au moment opportun, il est possible d'appliquer effica- cement les moyens que nous possédons. Il peut toutefois arriver que les services de santé, bien qu'étant en possession de tous les éléments qui permettraient et justifieraient leur intervention, ne peuvent réaliser le contact nécessaire. Cela s'explique à la fois par des difficultés d'organisation et par le manque de confiance qu'ont souvent les gens à l'égard des services de santé. La seule façon de remédier à un tel état de choses est de faire en sorte que ces services se développent dans le sens qui correspond aux désirs des individus, des familles et des collectivités rurales aussi bien qu'urbaines; il leur

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représentants d'une force qui gouverne les choses de loin, même si elle le fait au nom du bien commun.

Cette règle vaut pour des problèmes aussi divers que les vaccinations de masse, l'organisation d'une surveillance adéquate, le dépistage précoce, ou l'amélioration des conditions de vie et d'hygiène.

On ne peut espérer de progrès notable à cet égard que si les individus, les collectivités et les gouvernements, avec l'appui de la communauté internationale, sont résolus à consacrer une fraction équitable de leurs ressources à la santé. De son côté, l'OMS fera tout ce qui est en son pouvoir pour aider les Etats Membres à accélérer le développement de leurs services de santé. On se fera une idée de l'ampleur et de la diversité des efforts déjà accomplis en parcourant la liste des projets qui com- plète le Rapport. Les nations en voie de développement n'ont pour l'instant rien à gagner à s'inspirer trop fidèlement de ce que font les pays plus avancés. Il serait pour elles plus rentable de mettre judi- cieusement à profit les moyens dont elles disposent, sans hésiter à faire preuve d'imagination dans leurs expériences. Ainsi, pour compenser l'extrême pénurie et la répartition inégale des médecins, on a actuellement recours dans nombre de pays à des auxiliaires médicaux qui permettent d'assurer un minimum de prestations à une plus grande proportion de leur population. Cette solution pourrait être davantage exploitée.

Bien que j'aie déjà évoqué le problème du développement des personnels de santé, je n'hésite pas à y revenir, cette fois un peu plus longuement, car il s'agit d'un des éléments essentiels de tout pro- gramme visant à renforcer les services médico- sanitaires. La pénurie de personnel de santé ne pourra être surmontée si l'on se borne à développer et' améliorer les moyens de formation sans faire entrer

en ligne de compte la structure des services sanitaires ou les besoins que ceux -ci devront satisfaire.

Or, dans beaucoup de pays, les établissements de formation de personnels de santé continuent à fonc- tionner plus ou moins en vase clos, avec des buts mal définis et une idée souvent très limitée de la situation sanitaire réelle. Il faut non seulement que des liens plus étroits se nouent entre les adminis- trations nationales de la santé et les institutions qui leur fournissent les personnels nécessaires, mais aussi qu'une attention toute spéciale soit vouée aux divers aspects de la planification des personnels lors de l'établissement des projections à long terme afférentes au développement économique et social.

Le renforcement des services de santé dépend, d'autre part, dans une large mesure de l'utilisation optimale des personnels de santé au niveau auxiliaire et professionnel. Il est d'ores et déjà reconnu que la formation doit être conçue en fonction des tâches futures; il faut maintenant s'efforcer d'adap- ter ces tâches au travailleur par une meilleure organisation des services et du travail.

Rien de tout cela ne sera possible sans une planification précise des personnels de santé, qui seule permettra d'adapter leur effectif à la demande réelle de services ainsi qu'à la capacité de la population de payer ceux -ci soit directement, soit par l'intermédiaire de l'Etat. Il est à espérer que

les Etats Membres prendront conscience des avantages d'une planification établie sur ces bases.

L'approche que je viens d'esquisser implique un certain nombre d'innovations dans l'organisation des administrations sanitaires nationales, dans la formation des travailleurs médico- sanitaires et dans

la planification des personnels de santé y compris celle de l'enseignement. S'il est encourageant de constater que certains pays sont en voie d'adopter un système de planification sanitaire reposant sur des enquêtes et des études permanentes de personnel, il est clair que les changements nécessaires dans

ce domaine exigeront des efforts tenaces et prolongés.

L'Organisation porte actuellement une attention toute particulière à l'analyse des migrations internationales de personnels de santé hautement qualifiés. Le phénomène de «l'exode des cerveaux»

devra être encore approfondi: il faudra en préciser les causes et les effets, et déterminer les effectifs en jeu ainsi que les variations possibles dans leur destination aussi bien que dans leur volume. C'est alors seulement que nous pourrons soumettre aux Etats Membres des suggestions qui leur permet-

tront de prendre les mesures opportunes pour enrayer ces migrations.

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Vingt-Cinquième Assemblée mondiale de la Santé de reconnaître les représentants du Gouvernement de la République populaire de Chine comme les seuls représentants légitimes de la Chine à l'Organi- sation mondiale de la Santé.

Il m'est agréable d'ajouter que le Bangladesh, Fidji, le Qatar et les Emirats arabes unis sont entrés à l'Organisation comme Membres et Papua- Nouvelle- Guinée comme Membre associé, l'OMS comptant ainsi cent trente -cinq Membres et deux Membres associés.

Nous ne pouvons évidemment que nous réjouir de toute décision prise par l'Assemblée mondiale de la Santé pour élargir la composition de l'Organisation et la rapprocher de cette universalité que nous considérons tous comme une condition essentielle du succès de ses efforts.

L'universalité restera toutefois un mot vide de sens tant que tous les Membres ne seront pas des Membres actifs s'employant dans l'harmonie et la compréhension mutuelle à atteindre leur objectif commun. Je voudrais ici, à l'occasion du vingt- cinquième anniversaire de l'OMS, adresser un appel personnel à la République socialiste soviétique de Biélorussie et à la République socialiste soviétique d'Ukraine pour qu'elles répondent à l'espoir exprimé par les Neuvième et Dixième Assemblées mondiales de la Santé et prennent à nouveau une part active aux travaux de l'Organisation.

J'ai toujours affirmé qu'il était paradoxal de parler d'universalité tout en subordonnant le maintien des relations de l'OMS avec l'un ou l'autre de ses Membres, ou les services qu'elle lui rend, à la réalisation de certaines conditions ou de changements dans son système politique et social.

N'oublions pas que, si l'Organisation travaille avec les gouvernements et par leur entremise, elle le fait dans l'intérêt des peuples des pays intéressés. L'assistance dont ces peuples ont besoin, nous n'avons pas le droit de la leur refuser sous le prétexte que les Etats Membres se trouvent être divisés sur des questions qui n'ont aucun rapport direct avec le but généreux dont ils ont fait eux -mêmes, en signant la Constitution, la raison d'être de l'Organisation mondiale de la Santé.

Directeur général

APERÇU GÉNÉRAL