Il trattamento chirurgico del
carcinoma infiltrante della vescica
Dr. Bartolomeo Zaccagnino
U.O. Urologia-Ospedale “Infermi”, Rimini Direttore:Dott. E. Aiello
Cattolica – 17/04/2010
Spazio del Retzius Sinfisi pubica
Diaframma urogenitale
Prostata
Retto Peritoneo
Vescica
Vescicole seminali Fascia di
Denonvillier
Localizzazione della vescica nel maschio.
Anatomia topografica
Localizzazione della vescica nella femmina.
Utero
Vescica
Sinfisi pubica
Diaframma urogenitale Recesso del
Douglas
Retto
Vagina
Uretra
Anatomia topografica
Vascolarizzazione artero – venosa nell’
uomo
Anatomia topografica
Vascolarizzazione artero – venosa nella donna
Anatomia topografica
Drenaggio linfatico della vescica nell’uomo Drenaggio linfatico della vescica nell’uomo
Anatomia topografica
Tumori infiltranti (TNM)
T2: parete musc. superficiale T3 :
T3a : parete musc. profonda
T3b: tessuto adiposo perivescicale
T4: invasione degli organi vicini T4a: prostata, utero, vagina
T4b: parete pelvica/addominale
T2 T3a
T3b T4a
TCC: STORIA NATURALE
FORME SUPERFICIALI Ta - T1 – CIS : 75-80%
FORME INFILTRANTI T2 ed oltre: 20-25%
Prognosi peggiore
Sopravvivenza a 5 anni: 25-30%
Metastasi occulte (50%)
TCC: STORIA NATURALE
Vie di diffusione
1) CONTIGUITA’ prostata, retto, utero, vagina
2) VIA LINFATICA linfonodi otturatori (75%) linfonodi iliaci (65%) 3) VIA EMATICA fegato (38%)
polmoni (36%) ossa (27%)
TCC: QUADRO CLINICO
• EMATURIA (micro- o macroematuria): 85%
• DISURIA (disturbi minzionali irritativi): 15%
• DOLORE LOMBARE (da ostruzione ureterale)
• EDEMA ARTI INFERIORI
• PERDITA DI PESO, DOLORE OSSEO
Diagnosi e Stadiazione
•
CITOLOGICO DELLE URINE• CISTOSCOPIA
• URO-TAC
• “ RNM ”
Obiettivi della stadiazione
Neoplasia Superficiale o muscolo-invasiva ?
STAGING
- TUR-B/MAPPING VESCICALE (stadio e grado) N.B: sottostadiazione !!!!!! (20-70 %)
Dagli anni 60 la cistectomia radicale è il gold standard nel trattamento delle
neoplasie uroteliali infiltranti della vescica
JE Gschweend, WR Fair, 2000
NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI
TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA
CARCINOMA VESCICALE INFILTRANTE: TERAPIA
CISTECTOMIA RADICALE
a) cistoprostatovesciculectomia nel maschio b) pelvectomia anteriore nella
femmina
+
LINFADENECTOMIA PELVICA
Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasiva con N0
PZ 1054
RFS 5 aa OV 5 aa RFS 10 aa OV 10 aa
68 % 66 % 60 % 43 %
Organo confinata
Non organo confinata
85% 78% 82% 56%
58% 47 % 55% 27%
Skinner, J.Clin. Oncol. , 2001
Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasiva con N+
PZ 246
RFS 5 aa OV 5 aa RFS 10 aa OV 10 aa
35 % 31 % 34 % 23 %
N+
N1 N2 N3
OS 5 aa 33 %
22 % 0 %
Skinner, J.Clin. Oncol. , 2001
CISTECTOMIA RADICALE
RISULTATI
75%
63%
31%
21%
60%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
pT1 pT2 pT3 pT4 . pN0 pN+
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
(media)
CISTECTOMIA RADICALE
RISULTATI
COMPLICANZE IMMEDIATE
30%
6%
6%
5%
5%
3%
3,00%
3%
2,40%
2%
2%
0% 10% 20% 30% 40%
GLOBALE Ileo dinamico infezione di ferita setticemia peritonite emorragia sventramento ileo meccanico perforazione del retto eventi cardio-polmonari mortalità
CISTECTOMIA RADICALE
RISULTATI
COMPLICANZE TARDIVE
30%
7%
7%
5%
3%
3%
2,00%
0% 10% 20% 30% 40%
GLOBALE Occlusione intestinale Stenosi anastomosi uretero-
enteriche
Fistole intestinali Litiasi renale Stenosi stomale Laparocele peristomale
Tricotomia
Profilassi antibiotica la mattina dell’intervento (cefalosporina di II° generazione + Clindamicina )
Profilassi anticoagulante:
- calze a compressione graduale
- eparina a basso peso molecolare;
1°somm. 12 ore dopo l’intervento
Eventuale determinazione posizione stomia
Preparazione del paziente
Posizione intraoperatoria del paziente
• Posizione Supina
• Arti inferiori lievementi divaricati ( preparazione genitali e facile cateterismo uretrale)
• Se prevista Uretrectomia posizione Litotomica per accesso al perineo
• Posizionamento catetere dopo preparazione campo operatorio
• Durante intervento posizionamento di Catetere Venoso Centrale
Cistectomia radicale - Uomo
Incisione mediana xifo-pubica passando a lato dell’ ombelico
Incisione peritoneale al di sopra dell’ombelico che viene continuata inferiormente ai lati del residuo dell’ uraco
Il residuo dell’ uraco viene reciso dall’ombelico e pinzato
Tecnica chirurgica nell’uomo
Linfoadenectomia (può essere eseguita anche dopo la cistectomia)
Linfonodi iliaci comuni interni
esterni otturatori pre-sacrali
Incisione delle riflessioni peritoneali tra la vescica e le pareti laterali dell’addome
Identificazione del deferente ( clippato e tagliato)
Tecnica chirurgica nell’uomo
Isolamento e mobilizzazione degli ureteri con legatura e sezione a livello prevescicale ed invio estremità distale per esame istologico
Tecnica chirurgica nell’uomo
Isolamento e mobilizzazione degli ureteri con legatura e sezione a livello prevescicale ed invio estremità distale per esame istologico
Tecnica chirurgica nell’uomo
Identificazione e sutura della arteria vescicale superiore e poi della vescicale inferiore
Arteria ombelicale
Tecnica chirurgica nell’uomo
Scollamento della vescica dalla parete anteriore del retto attraverso
incisione nel cavo del Douglas fino al raggiungimento delle ampolle del dotto deferente
Tecnica chirurgica nell’uomo
Via di accesso allo spazio pre-rettale
Tecnica chirurgica nell’uomo
Incisione della fascia endopelvica partendo dai legamenti puboprostatici e lungo il foglietto parietale che ricopre l’elevatore dell’ano e la parete laterale della prostata; legatura del plesso della vena dorsale e sua sezione
Tecnica chirurgica nell’uomo
Tecnica chirurgica nell’uomo
Incisione dell’uretra, dei muscoli retto-prostatici ed asportazione del blocco prostato-vescicale
Tecnica chirurgica nella donna
EXENTERATIO PELVICA ANTERIORE EXENTERATIO PELVICA ANTERIORE:
asportazione “en bloc” di vescica, utero, annessi e parete anteriore della vagina
+
linfoadenectomia pelvica +
derivazione urinaria
CISTECTOMIA E DERIVAZIONE:
ASPETTI PSICOLOGICI
Intervento chirurgico fortemente invalidante:
Intervento chirurgico fortemente invalidante:
mutilazione corporea e deturpazione immagine fisicamutilazione corporea e deturpazione immagine fisica perdita della capacità sessualeperdita della capacità sessuale
scarsa accettazione del “sacchetto”scarsa accettazione del “sacchetto”
perdita della considerazione di perdita della considerazione di sèsè
Continua ricerca di soluzioni alternative per Continua ricerca di soluzioni alternative per
migliorare la qualità della vita migliorare la qualità della vita
DERIVAZIONI URINARIE: DEFINIZIONE DERIVAZIONI URINARIE: DEFINIZIONE
• Insieme di tecniche chirurgiche finalizzate alla
sostituzione della funzione di immagazzinamento ed espulsione delle urine svolta dalla vescica.
• La derivazione delle urine può avvenire
direttamente, attraverso gli ureteri abboccati alla cute, o mediante l’interposizione di un
segmento di intestino
DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE
Incontinenti
Incontinenti (richiedono dispositivi esterni di raccolta):(richiedono dispositivi esterni di raccolta):
•• ureterocutaneostomiaureterocutaneostomia
•• condotti condotti ilealeileale, digiunale, colico, digiunale, colico
Continenti con intestino non isolato dal transito fecale:
Continenti con intestino non isolato dal transito fecale:
(la continenza è garantita dallo sfintere anale):
(la continenza è garantita dallo sfintere anale):
•• ureterosigmoidostomiaureterosigmoidostomia
•• vescica rettalevescica rettale
DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE
Continenti che richiedono
Continenti che richiedono autocateterismoautocateterismo intermittente attraverso uno stoma cutaneo:
intermittente attraverso uno stoma cutaneo:
•• pouchpouch Indiana, Indiana, pouchpouch di di KockKock, , pouchpouch di di MainzMainz
Continenti
Continenti ortotopicheortotopiche con minzione “per con minzione “per uretramuretram”:”:
•• neovesciche neovesciche ilealiileali, coliche, , coliche, sigmoideesigmoidee, gastriche, gastriche
DERIVAZIONI URINARIE
Le tecniche di derivazione urinaria proposte sono state numerose Le tecniche di derivazione urinaria proposte sono state numerose::
NON ESISTE LA DERIVAZIONE PERFETTA !!!
NON ESISTE LA DERIVAZIONE PERFETTA !!!
Ogni tecnica derivativa presenta problematiche sia chirurgiche Ogni tecnica derivativa presenta problematiche sia chirurgiche
che di carattere generale, motivo che ha portato ad una che di carattere generale, motivo che ha portato ad una
“selezione delle derivazioni urinarie”
“selezione delle derivazioni urinarie” più comunementepiù comunemente utilizzate nella quotidianità clinica.
utilizzate nella quotidianità clinica.
CISTECTOMIA RADICALE E DERIVAZIONI URINARIE
La scelta del tipo di derivazione dipende da:
•Tipo di malattia
•Stadio della malattia
•Condizioni intestinali
•Morbilità associata
•Aspettativa di vita
•Grado di collaborazione
•Condizioni sociali
DISEASE-RELATED RISK-FACTORS
PATIENT-RELATED RISK-FACTORS
Derivazioni urinarie incontinenti
Tecnica chirurgica:
Tecnica chirurgica: anastomosi diretta degli ureteri alla cute.
La stomia può essere unica (ureteri abboccati assieme) o bilaterale.
Rappresenta un intervento di salvataggiointervento di salvataggio nei pazienti con insufficienza renale e nei pazienti neoplastici anziani o con malattia avanzata.
Ureterocutaneostomia
DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI
Ureterocutaneostomia
•• è riservata a pazienti che presentano è riservata a pazienti che presentano comorbiditàcomorbidità tali da non tali da non sopportare lunghe anestesie o interventi
sopportare lunghe anestesie o interventi ricostruttiviricostruttivi con con resezioni intestinali
resezioni intestinali
•• comportano una gestione postcomportano una gestione post--operatoria(cateteri ureterali a dimora operatoria(cateteri ureterali a dimora da sostituire mensilmente)
da sostituire mensilmente)
•• rischio di infezioni urinarie ascendenti (contatto diretto rischio di infezioni urinarie ascendenti (contatto diretto con l’esterno, colonizzazione in corso di sostituzione dei ca
con l’esterno, colonizzazione in corso di sostituzione dei cateteri teteri ureterali)
ureterali)
Condotto ileale sec. Bricker
Derivazioni urinarie incontinenti
Tecnica chirurgica:
anastomosi degli ureteri (termino-laterale) ad un’ansa ileale (10-20 cm), isolata dal transito fecale, e abboccata alla cute (a metà della linea tracciata tra ombelico e
spina iliaca antero-superiore dx).
Condotto ileale sec.
Bricker
Derivazioni urinarie incontinenti
DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI Condotto ileale sec. Bricker
Derivazioni urinarie continenti con minzione
“per uretram”
Criteri di “esclusione”
Criteri di “esclusione”
1)1) Insufficienza renaleInsufficienza renale 2) Tumori
2) Tumori multifocalimultifocali con CIScon CIS 3) Interessamento del collo
3) Interessamento del collo vescicalevescicale nella donna, onella donna, o dell’apice prostatico nell’uomo
dell’apice prostatico nell’uomo
Importante eseguire accurato
Importante eseguire accurato mappingmapping biopticobioptico alla alla TURB di
TURB di stagingstaging
Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale sec. Studer
Tecnica chirurgica:
Tecnica chirurgica:
isolamento di un segmento di ileo terminale (54 cm), a 25 cm dalla valvola ileo-cecale, che viene detubularizzato e riconfigurato.
LA MECCANICA DELL’INTESTINO
DETUBULARIZZATO NELLE SOSTITUZIONI VESCICALI
1)1) la la detubularizzazionedetubularizzazione rallenta l’insorgere e rallenta l’insorgere e riduce l’ampiezza dell’aumento di pressione riduce l’ampiezza dell’aumento di pressione
provocati dalle contrazioni peristaltiche.
provocati dalle contrazioni peristaltiche.
2) la
2) la riconfigurazionericonfigurazione migliora la migliora la capacita’capacita’ del del
serbatoio per ragioni geometriche e assicura una serbatoio per ragioni geometriche e assicura una
riduzione della pressione grazie all’aumento del riduzione della pressione grazie all’aumento del
raggio del serbatoio.
raggio del serbatoio.
Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale sec. Studer
Tecnica chirurgica:
Tecnica chirurgica:
all’ansa afferente, non detubularizzata a scopo antirefluente, si anastomizzano gli ureteri.
Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale sec. Studer
Tecnica chirurgica:
Tecnica chirurgica:
la porzione declive della neovescica viene anastomizzata all’uretra.
Studer
Studer, BJU , BJU intint 20042004
Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale sec. Studer
RICOSTRUZIONE 3D RICOSTRUZIONE 3D
0 5 10 15 20 25 30 35 40
2005 2006 2007 2008 2009
N° interv.
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
N° globale : 148
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0 5 10 15 20 25 30
2005 2006 2007 2008 2009
maschi femmine
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
64 66 68 70 72 74 76 78 80
2005 2006 2007 2008 2009
Età Media
Range : 35-92 aa Media : 74 aa
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
2005 2006 2007 2008 2009
Bricker UCS Neovesc.
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0 5 10 15 20 25 30 35 40
2005 2006 2007 2008 2009
Cistect.
Linfo N+
N° Linfonodi asportati : 7-26 Media : 14
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0 5 10 15 20 25 30 35 40
2005 2006 2007 2008 2009
Cistect.
K prostata
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0 2 4 6 8 10 12 14 16
2005 2006 2007 2008 2009
T1 T2 T3 T4
