Le secret médical

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Le secret médical

ELGER, Bernice Simone

ELGER, Bernice Simone. Le secret médical. Swiss Medical Forum , 2011, vol. 11, no. 1-2, p.

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Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26000

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Le secret médical

Bernice S. Elger

Centre universitaire romand de médecine légale (CURML), Université de Genève

Quatre observateurs indépendants, inconnus du per- sonnel hospitalier, prennent systématiquement l’ascen- seur en passant par tous les étages, de bas en haut ou de haut en bas. Ils sont chargés d’écouter ce qui se dit dans l’ascenseur. Après chaque trajet, ils quittent l’as- censeur pour rejoindre un lieu isolé des regards où ils notent le nombre de personnes ayant utilisé l’ascenseur et les fonctions professionnelles qu’ils ont réussi à re- connaître parmi les passagers. Ils consignent par écrit aussi fidèlement que possible toutes les conversations qui ont éventuellement transgressé le secret médical.

Après avoir évalué les observations portant sur 259 tra- jets en ascenseur, un groupe d’experts indépendants a abouti au résultat suivant: lors de 36 trajets (14%), les médecins¹ou le personnel soignant ont fait au moins une remarque inappropriée. Dans 18 de ces cas, les remarques violaient le secret médical. Dans les autres cas, les remarques impropres, irrespectueuses ou cri- tiques émises par le personnel de santé ne révélaient pas l’identité des patients. Les conversations d’ascen- seur ne respectant pas le secret médical étaient très fré- quemment menées par des médecins. Le personnel soi- gnant était moins souvent concerné. L’extrait suivant est caractéristique: «Hier, Monsieur Willmer a été admis à l’hôpital; il reçoit une nouvelle chimiothérapie.» Les patients ont pu être identifiés de façon directe, par leur nom, ou indirecte, par des éléments descriptifs comme

«la directrice de l’entreprise X…» pour une entreprise bien connue. Dans d’autres cas, la description détaillée des symptômes aurait permis à des amis ou à des membres de la famille de deviner l’identité des pa- tientes. Exemple: un groupe de médecins a dû changer d’étage alors qu’il effectuait probablement la visite mé- dicale quotidienne. Dans l’ascenseur, il a mené une dis- cussion très détaillée sur les symptômes, les résultats diagnostiques et les alternatives de traitement de cer- tains patients. Deux médecins ont tenu un débat animé sur les chances et les risques liés à l’ablation de diffé- rentes parties de l’un ou des deux poumons chez un pa- tient [1].

Quelques années après cette étude états-unienne, une étude canadienne sur les conversations d’ascenseurs aboutit à des résultats pratiquement similaires: elle montre que le secret médical est transgressé dans 11%

des trajets en ascenseur et que le nom des patientes est prononcé dans quatre cas (3%) [2].

Pendant un cours d’éthique médicale à Genève, une étudiante raconte que chez son médecin, l’assistante médicale répondait toujours au téléphone au vu et au su de tous les patients en attente, et qu’elle s’adressait presque toujours aux appelants en prononçant leur

nom, en évoquant leurs symptômes et en discutant avec eux des résultats d’examens.

De nombreux cas de transgression du secret médical ont lieu pendant le travail de routine et pourraient en principe être évités. Apparemment, les auteures de ces violations et leurs interlocuteurs n’en sont pas toujours conscients. Il est rare qu’un participant ou une personne présente fasse une observation. Dans l’étude canadienne, on a relevé deux cas où des étudiantes de médecine qui se trouvaient dans l’ascenseur ont réagi. Elles ont proposé de poursuivre la discussion ailleurs, et leur intervention a été bien accueillie à chaque fois [2].

La grande majorité des patientes part du principe que la confidentialité est respectée. Ainsi, seuls 9% des patients interrogés – contre 36% des médecins inter- rogés – partent-ils du principe que lors de soirées, les médecins divulguent des informations sur les patientes à des non-médecins lorsqu’ils évoquent des «cas in- téressants» [3, 4]. Mais peu importe que des non-méde- cins soient présents ou non lors d’une soirée: dès que certains détails permettent d’identifier des patients de façon directe (par ex. si leur nom est évoqué) ou indi- recte (si la profession ou d’autres détails singuliers sont mentionnés), le fait même de raconter ces détails à des collègues qui ne sont pas directement concernés par le traitement constitue une violation du secret médical.

Une directive britannique sur la confidentialité publiée récemment [5] rappelle que les médecins devraient in- former le patient que dans son propre intérêt, sauf op- position explicite de sa part, ils échangent les informa- tions avec les autres médecins traitants. Il en va ainsi dans les hôpitaux par exemple. Généralement, les pa- tientes comprennent que les données sur leur état de santé doivent fréquemment être accessibles à une très grande équipe de soins, afin de sauvegarder une orga- nisation de traitements justifiés médicalement et sans accroc. Toutefois, les patients ne saisissent pas toujours l’étendue et les limites de cet échange d’informations qui est fait dans leur intérêt. LeGeneral Medical Council exprime en conséquence la recommandation suivante aux médecins²: «en tant que médecin, il faut que vous informiez vos patientes sur chaque transmission de données médicales à laquelle elles ne s’attendent pas,

1 La forme masculine est utilisée en alternance avec la forme féminine autant que possible. Les deux représentent dans chaque cas à la fois des personnes de sexe masculin et de sexe féminin.

2 «You must inform patients about disclosures for purposes they would not reasonably expect, or check that they have already received information about such disclosures» (GMC guidance 2009, art. 7).

L’auteure certifie qu’aucun conflit d’intérêt n’est lié à cet article.

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ou alors, vous devez au moins vérifier que les patients soient déjà au courant de cet échange d’informations».

Il va de soi que nous parlons d’un échange d’informa- tions qui n’a lieu qu’entre les membres d’une équipe soignante et qu’il ne se produit pas dans des endroits accessibles à un auditoire plus large tels que les ascen- seurs ou les salles d’attente.

La garantie du secret médical représente la base de la confiance au médecin [6]. La confidentialité fait partie des attentes envers le corps médical qui sont profondé- ment ancrées sur le plan social. En Suisse, ces attentes se reflètent dans le cadre législatif en vigueur: la viola- tion du secret professionnel est punissable par la loi et selon l’article 321, al. 1 du Code pénal suisse (CP), elle est «sur plainte, punie d’une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d’une peine pécuniaire». Dans certains cas, la loi permet ou prescrit la levée du secret médical, en situation de conflit entre un bien particulière- ment important et la confidentialité. Les cas d’excep- tions obligatoires sont rares en Suisse: ils concernent par exemple la déclaration de certaines maladies infec- tieuses, des naissances et des décès. La plupart des autres cas concernent des exceptions à la loi faculta- tives. C’est le médecin elle-même qui doit procéder à l’évaluation éthique au cas par cas. L’art. 364 du CP contient un droit d’aviser et non une obligation d’avi- ser: «Lorsqu’il y va de l’intérêt des mineurs, les per- sonnes astreintes au secret professionnel ou au secret de fonction (art. 320 et 321) peuvent aviser l’autorité tutélaire des infractions commises à l’encontre de ceux- ci.» A cet effet, les médecins doivent examiner avec at- tention les diverses valeurs en jeu et les obligations.

Ainsi, selon les circonstances, la défense du secret pro- fessionnel peut-elle signifier une omission de prêter se- cours (art. 128 CP), ou alors, il peut y avoir un état de nécessité licite ou excusable (art. 17–18 CP). Si «la vie ou l’intégrité corporelle d’un tiers désigné est grave- ment et concrètement menacée dans l’immédiat, le mé- decin peut déroger de lui-même au secret médical et avertir directement les autorités compétentes, ou éven- tuellement le tiers menacé» [7]. S’il ne s’agit pas d’un cas d’urgence, le médecin peut s’adresser aux autorités ou aux autorités de surveillance pour demander d’être délié du secret médical³en Suisse.

Du point de vue de l’éthique médicale, il existe deux rai- sons foncièrement distinctes de préserver la confiden- tialité. La première est que par respect de l’autonomie, le médecin est tenu de préserver l’autodétermination du patient par rapport à l’information. Autrement dit, le patient exerce le contrôle sur les entrées d’informa- tion (le droit de savoir et de ne pas savoir), ainsi que sur la transmission des informations à des tiers. La deuxième raison est axée sur les conséquences. La patiente doit pouvoir se fier à la confidentialité des informations sur

les maladies stigmatisantes – fréquemment les ma- ladies infectieuses ou les troubles psychiques. Ce n’est qu’ainsi qu’elle consultera un médecin et acceptera le traitement proposé – ce qui permet d’éviter, du moins en grande partie, d’autres infections ou les consé- quences négatives de maladies psychiques non traitées.

En principe, les médecins et les étudiants en médecine prennent le secret professionnel très au sérieux. Dans les cours de médecine légale et d’éthique pour les étu- diantes en médecine et en droit de l’Université de Ge- nève, nous avons toutefois constaté que les connais- sances générales sur le secret médical ne suffisent pas toujours pour que les médecins sachent quel comporte- ment adopter dans les situations concrètes. Lors de la formation postgraduée, il faut donc que la réflexion se réfère aussi souvent que possible à de telles situations [8–10]. Des études faites à Genève ont confirmé qu’il faudrait aborder un certain nombre d’exemples de cas de violations évitables du secret médical entre des mé- decins et leurs collègues, amis ou partenaires, ainsi que le sujet du maintien et de l’ampleur du devoir de confi- dentialité à l’égard des représentantes des autorités tels que les policiers ou les médecins légistes [9, 11].

Ce ne sont pas les grands drames, assez rares, qui sa- pent la confiance du patient, mais plutôt les petites in- fractions quotidiennes au devoir de confidentialité que le médecin pourrait généralement éviter [12].

Correspondance:

Prof. Bernice Elger

Centre universitaire romand de médecine légale Université de Genève, CMU

1, rue Michel Servet CH-1211 Genève 4 [email protected]

Références

1 Ubel PA, Zell MM, Miller DJ, Fischer GS, Peters-Stefani D, Arnold RM. Elevator talk: Observational study of inappropriate comments in a public space. Am J Med. 1995;99:190–4.

2 Vigod SN, Bell CM, Bohnen JM. Privacy of patients’ information in hospital lifts: Observational study. BMJ. 2003;327:1024–5.

3 Weiss BD. Confidentiality expectations of patients, physicians, and medical students. JAMA. 1982;247:2695–7.

4 Weiss BD, Senf JH, Carter JZ, Rothe TC. Confidentiality expecta- tions of patients in teaching hospital clinics versus private practice offices. Soc Sci Med. 1986;23:387–91.

5 General Medical Council: Confidentiality: www.gmc-uk.org/guidance/

ethical_guidance/confidentiality.Asp (accessed 1.12.2010). London, GMC, 2009.

6 Bourke J, Wessely S. Confidentiality. BMJ. 2008;336:888–91.

7 SAMW: Ausübung der ärztlichen Tätigkeit bei inhaftierten Personen.

Medizinisch-ethische Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW): www.samw.ch (accessed february 7, 2008). 2002.

8 Elger BS. Factors influencing attitudes towards medical confidenti- ality among swiss physicians. J Med Ethics. 2009;35:517–24.

9 Elger BS. Violations of medical confidentiality: Opinions of primary care physicians. Br J Gen Pract. 2009;59:e344–52.

10 Elger BS, Harding TW. Avoidable breaches of confidentiality: A study among students of medicine and of law. Med Educ. 2005;

39:333–7.

11 General Medical Council: Confidentiality case studies. www.gmc- uk.org/guidance/ethical_guidance/7497.Asp (accessed 1.12.2010).

London, GMC, 2009.

12 Appelbaum PS. Tarasoff and the clinician: Problems in fulfilling the duty to protect. Am J Psychiatry. 1985;142:425–9.

3 Art. 321 CP, al. 2: «La révélation ne sera pas punissable si elle a été faite avec le consentement de l’intéressé ou si, sur la proposition du détenteur du secret, l’autorité supérieure ou l’autorité de surveillance l’a autorisée par écrit.»