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Apports de l’évaluation gérontologique pour les patients cardiovasculaires très âgés
Amaury Broussier, Lucie Valembois, Carmelo Lafuente-Lafuente, Jean-Philippe David, Sylvie Pariel
To cite this version:
Amaury Broussier, Lucie Valembois, Carmelo Lafuente-Lafuente, Jean-Philippe David, Sylvie Pariel.
Apports de l’évaluation gérontologique pour les patients cardiovasculaires très âgés. La Presse Médi- cale, Elsevier Masson, 2019, 48, pp.120 - 126. �10.1016/j.lpm.2019.02.004�. �hal-03486084�
LPM Mise au point
CARDIOGERIATRIE
Dossier thématique
Apports de l’évaluation gérontologique pour les patients cardiovasculaires très âgés Gerontological evaluation benefits for very older people with cardiovascular disease
Amaury Broussier a Lucie Valembois b Carmelo Lafuente c d Jean-Philippe David,e f
Sylvie Pariel b
a AP-HP, Hôpital Henri-Mondor/Emile-Roux, Department of Geriatrics, Limeil-Brévannes, France
b AP-HP, Hôpital Charles Foix, Hôpitaux universitaires Pitié Salpétrière Charles-Foix, Service de Gériatrie Ambulatoire, Ivry-sur-Seine, France
c Hôpital Charles Foix, Hôpitaux universitaires Pitié Salpétrière Charles-Foix, Unité de cardiogériatrie, France
d Sorbonne Médecine (UPEC), Sorbonne Université, Paris, France
e Université Paris Est (UPEC), IMRB, A-TVB DHU, CEpiA EA 7376 (Clinical Epidemiology and Ageing Unit), Créteil, France
f AP-HP, Hôpital Henri-Mondor, Department of Geriatrics,
Auteur correspondant : Dr Sylvie Pariel, Service de Gériatrie Ambulatoire et de relations avec la ville, Hôpital Charles Foix, Hôpitaux universitaire Pitié-Salpêtrière Charles Foix, 7 avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France
Email : sylvie.pariel@aphp.fr
Lies d’intérêt : aucun
© 2019 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S075549821930051X Manuscript_561614c6e9a6eaf94188b6e7be514f4f
Points clés
- L'évaluation gérontologique multidimensionnelle, multiprofessionnelle, permet de repérer les syndromes gériatriques et les situations de fragilité.
- C'est une première étape qui permet d'établir un plan de soins et d'aide, pour diminuer le risque de chutes, d'hospitalisations, d'entrée en institution et pour prévenir un déclin de l'indépendance.
- Les personnes âgées qui ont une maladie cardiovasculaire telle que l'insuffisance cardiaque sont à très haut risque d'être hospitalisées de façon répétée, avec en moyenne 45% des patients ré-hospitalisés dans l'année qui suit une hospitalisation toutes causes confondues.
- Dans le cadre de l'insuffisance cardiaque, la fragilité est un facteur de risque indépendant de mortalité dans les 30 jours qui suivent la sortie d'hospitalisation.
- Le dépistage de la fragilité avant un TAVI (Transcatheter Aortic Valve implantation) ou une procédure de rythmologie interventionnelle est un facteur déterminant dans la prise de
décision pour un bénéfice en terme de survie et de qualité de vie chez les patients âgés.
- Les maladies vasculaires par leurs complications cérébrales représentent la première cause de mortalité et la première cause de perte d'indépendance fonctionnelle chez les sujets de plus de 65 ans.
- La maladie vasculaire est un facteur de risque d'altération cognitive chez les personnes âgées
Key points
- The multidimensional, multiprofessional gerontological evaluation helps identify geriatric syndromes and situations of fragility.
- This is a first step to establish a plan of care and assistance, to reduce the risk of falls, hospitalization, entry into institutions and to prevent a decline in independence.
- Older people with cardiovascular disease such as heart failure are at very high risk of repeated hospitalizations, with an average of 45% of patients re-hospitalized in the year following all-cause hospitalization.
- In the context of heart failure, frailty is an independent risk factor for mortality within 30 days of leaving hospital.
- Screening for frailty before Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) or
interventional rhythmic procedure is a determining factor in decision-making for benefit in terms of survival and quality of life in elderly patients.
- Vascular diseases by their cerebral complications represent the first cause of mortality and the first cause of loss of functional independence in the subjects of more than 65 years.
- Vascular disease is a risk factor for cognitive impairment in the elderly
Le processus physiologique de vieillissement est hétérogène et n’est pas nécessairement corrélé à l’âge chronologique. Lors du vieillissement, on note une diminution des réserves fonctionnelles de la plupart des systèmes physiologiques, très variable d’un individu à l’autre, pouvant entrainer un état de vulnérabilité voire de fragilité (1). Cette grande variabilité est un des mécanismes qui pourraient expliquer l’hétérogénéité du vieillissement. (1).
La notion de fragilité en gériatrie
La fragilité est un syndrome clinique qui suscite un grand intérêt parmi les gériatres et les spécialistes de santé publique. L’existence de ce syndrome chez des personnes âgées est un marqueur simple d’un risque élevé d’évoluer vers une perte d’indépendance fonctionnelle (2,3,4), des chutes à répétition, des fractures (5), et elle est associée à une surmortalité (6). De plus, elle est associée à un risque augmenté d’ hospitalisations chez les patients âgés polypathologiques (7).
Plusieurs modèles de fragilité ont été proposés, mais les deux suivants sont les plus fréquemment utilisés.
Le premier modèle, défini par Fried, correspond à « un phénotype physique » (4). Il est défini par cinq critères chez les sujets de 65 ans et plus : la perte de poids involontaire de plus de 4.5 kg au cours de la dernière année, la faiblesse musculaire (évaluée par la force de préhension), une asthénie déclarée, une vitesse de marche lente et un faible niveau d’activité physique.
Dans ce modèle, un sujet est considéré comme « fragile » s’il présente au moins trois de ces caractéristiques, « pré-fragile » s’il en présente une ou deux et « robuste » s’il n’en présente aucune.
Le second modèle, défini par Rockwood, est un modèle de « fragilité multi domaines » (8). La fragilité est définie après avoir conduit une évaluation gérontologique multidimensionnelle (EGM) portant sur les domaines suivants : cognition, humeur, motivation, motricité, équilibre, indépendance pour les activités de la vie quotidienne, nutrition, condition sociale et
comorbidités. Après cette EGM, le clinicien peut classer les sujets selon une échelle de fragilité clinique dans une des sept catégories suivantes : santé excellente, bonne santé, bonne santé avec comorbidités traitées et asymptomatiques, apparemment vulnérable (morbidité symptomatique), fragilité légère (activités instrumentales modérément perturbées), fragilité moyenne (besoin d’aide pour les gestes de la vie quotidienne et pour les activités instrumentales de la vie quotidienne), fragilité sévère (dépendance totale pour les activités de la vie quotidienne ou fin de vie).
L’évaluation gérontologique multidimensionnelle pour identifier les syndromes gériatriques
L’EGM permet d’identifier les syndromes gériatriques et les facteurs de fragilité par l’utilisation d’instruments validés qui cernent les capacités fonctionnelles des patients. Il est possible de la compléter par l’évaluation du fardeau de l’aidant (9). Les principales dimensions de l’EGM et les principales échelles utilisées en gériatrie sont présentées dans le Tableau 1. A la suite de cette évaluation, le clinicien doit proposer un plan personnalisé de santé (10). L’évaluation gérontologique est une première approche au moyen d’instruments validés, permettant de prévoir dans un deuxième temps une prise en charge adaptée qui doit être personnalisée en fonction des différents problèmes identifiés lors de l’évaluation. Cette démarche permet de diminuer le risque de chutes, d’hospitalisations, d’entrée en institution, et de favoriser le maintien de l’autonomie et de la qualité de vie au domicile (11). L’EGM ne remplace donc pas la démarche médicale classique, fondée sur l’entretien et l’examen clinique notamment dans l’identification des comorbidités et leur prise en charge. La révision de l’ordonnance est aussi un temps essentiel de la démarche gérontologique afin d’optimiser les traitements et de prévenir la iatrogénie médicamenteuse. L’EGM est un outil complémentaire intéressant pour optimiser la prise en charge des personnes âgées polypathologiques et présentant des pathologies cardiovasculaires.
L’intérêt de l’évaluation gérontologique chez les malades âgés cardiovasculaires
L’EGM a montré son intérêt dans le suivi des patients cardiovasculaires, dont les patients insuffisants cardiaques âgés et présentant des maladies vasculaires périphériques. Cette approche peut aussi être prise en compte pour aider et renforcer les décisions thérapeutiques notamment en cardiologie interventionnelle ou lorsqu’une chirurgie cardiaque est envisagée.
L’insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie avec une morbi mortalité importante, et une prévalence qui augmente avec l’âge, requérant des hospitalisations itératives de causes multiples. L’insuffisance cardiaque touche 7% des patients de 75 ans et plus (12) avec une première poussée à un âge moyen de 78 ans. Dans environ 20% des cas, ces patients nécessitent une aide au domicile et sont en perte d’indépendance fonctionnelle. Les principales comorbidités retrouvées sont l’insuffisance respiratoire chronique obstructive, le diabète, les troubles cognitifs, et l’ insuffisance rénale sévère (13). Les étiologies principales de l’insuffisance cardiaque sont les cardiopathies ischémiques (41%), valvulaires (20%) et hypertensives (21%) (13).
C’est une pathologie présentant un taux important de réhospitalisation avec 45,1% des patients ré-hospitalisés dans l’année, ceci étant majoritairement lié à la polypathologie. Il existe plusieurs mécanismes communs à la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque, de l’hypertension artérielle, des pathologies coronariennes et de la fragilité ; notamment au niveau des taux élevés de biomarqueurs inflammatoires, responsables de phénomènes d’oxydation de lipoprotéines et d’activations des plaques athéromateuses (14,15).
L’insuffisance cardiaque chronique est connue pour ses effets délétères sur l’appareil musculo squelettique et la composition corporelle, expliquant la proportion importante de sujets fragiles parmi les insuffisants cardiaques. Les patients âgés sont majoritairement atteints d’insuffisance cardiaque à Fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée (67%
des patients hospitalisés en gériatrie pour insuffisance cardiaque) (16). Son pronostic est similaire à celui de l’insuffisance cardiaque à FEVG diminuée. Reeves et al. ont montré dans une cohorte de 224 patients de moyenne d’âge 70 ans, à l’aide d’outils de dépistage que sont la Short Physical performance Battery (SPPB) et d’un test de marche de six minutes que les patients âgés en insuffisance cardiaque aiguë présentent des critères de fragilité , altérés par rapport aux patients en insuffisance cardiaque chronique stable. Cette atteinte est effective sur le plan de l’équilibre, de la mobilité, de la force musculaire, de l’endurance, mais également en termes de déficit cognitif et de dépression, et aussi de survenue de syndrome confusionnel(17), nécessitant un dépistage par une évaluation multisystématisée. Gonzàlez- Moneo et al. ont également rapporté une prévalence de 27.6 % de troubles cognitifs sur une cohorte de 525 patients insuffisants cardiaques chroniques, en lien notamment avec le sexe, la fragilité, et l’étiologie de la cardiopathie (18).
Une méta analyse réalisée par Sunita et al. a montré que la prévalence de la fragilité chez les insuffisants cardiaques chroniques âgés varie de 18 à 54 % selon les cohortes et le mode de dépistage utilisé. L’évaluation avait été réalisée à l’aide des critères de Fried, ou une EGS basée sur des échelles validées (Index de Barthel (19), échelle OARS, test de Pfeiffer (20), et échelle de dépression).
Ensuite, comme l’ont montré Martin-Sanchez et al. dans une cohorte de 465 patients âgés de moyenne d’âge 82 ans, la fragilité, évaluée à l’aide des critères de Fried était un facteur de risque indépendant de mortalité dans les 30 jours de sortie d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (21). Vidàn et al. retrouvent les mêmes résultats dans une cohorte de 450 patients
de moyenne d’âge 80 ans. La vitesse de marche ralentie était le critère le plus discriminant pour différencier les patients âgés fragiles des non fragiles. Après ajustement sur l’âge, le sexe, les comorbidités, la dyspnée et le Nt pro-BNP, la fragilité était un prédicteur indépendant de déclin fonctionnel à 30 jours ; et de mortalité toute cause et réadmission à 1 an (7). Muzarelli et al. ont étudié dans une cohorte de 614 patients de moyenne d’âge 77 ans, les causes de réadmission précoce et de décès après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les réhospitalisations étaient fréquentes à 30 (11%) et à 90 jours (26%). Une large proportion des réadmissions (45%) était pour une cause non cardio-vasculaire. Les comorbidités étaient un important prédicteur d’évènements précoces après l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (22). Le Corvoisier et al. ont quant à eux montré dans une cohorte multicentrique de 555 patients de plus de 75 ans hospitalisés pour décompensation cardiaque aiguë que la mortalité intra hospitalière était associée statistiquement avec la dépendance dans les activités de la vie quotidienne (ADL : Activity of Daily Living), un antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’insuffisance rénale (23).
Depuis juin 2014, la Haute Autorité de Santé (HAS) a repris ces résultats et a souligné que chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë, plus de la moitié des réhospitalisations ne sont pas d’origine cardiaque mais dues aux problèmes de santé associés.
Cela nécessite donc une prise en charge globale et adaptée, l’insuffisance cardiaque pouvant n’être qu’une composante. Une attention particulière aux syndromes gériatriques étant fondamentale (24,25). L’ESC (European Society of Cardiology) souligne également dans ses guidelines 2016, la fréquence de la fragilité chez les patients insuffisants cardiaques âgés et recommande une prise en charge par une équipe multidisciplinaire, pour dépister la fragilité à l’aide de scores validés (test de vitesse de marche, time up-and-go test, SPPB (Short Physical Performance Battery), PRISMA 7 questionnaire, score de fragilité, critères de Fried), et des troubles cognitifs.
Ainsi, à l’avenir, avec l’augmentation de la prévalence de l’insuffisance cardiaque, les éléments de fragilité et les comorbidités systématiquement associées nécessitent de considérer ces pathologies comme gériatriques autant que cardiologiques, avec une évaluation complète aidée par l’EGM.
Le remplacement valvulaire aortique
L’intérêt de l’EGM a aussi été bien documenté chez les patients bénéficiant d’une prise en charge interventionnelle innovante, le remplacement valvulaire aortique par voie percutané ou TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). C’est la procédure cardiologique interventionnelle pour laquelle l’association à une expertise gérontologique a été la plus étudiée. Représentant une alternative à la chirurgie classique pour des patients récusés sur le plan chirurgical, elle est particulièrement destinée à une population fragile.
Rogers et al. ont montré, dans une cohorte de 544 patients ayant bénéficié d’un TAVI, que la fragilité en pré opératoire associée au score STS (Society of Thoracique Surgeon) était prédictive de la mortalité à un an en post procédure, (26). La perte de mobilité par atteinte musculo squelettique et/ou neurologique était le facteur le plus prédictif de ces évènements (27). Ces facteurs sont également prédictifs des réhospitalisations en post procédure (28) et de la survenue d’un syndrome confusionnel (29).
Resynchronisation et défibrillateurs implantables
Des recommandations récentes ont également été émises suite à un travail commun entre le groupe de rythmologie et stimulation cardiaque de la société Française de Cardiologie (SFC) et la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG). Il est convenu que l’implantation de Défibrillateur Automatique Implantable (DAI) chez les patients âgés est rentable si l’espérance de vie est de 5 à 7 ans après l’implantation. Quant à la
resynchronisation cardiaque par stimulation biventriculaire, elle apporte une amélioration fonctionnelle significative et similaire à celle observée chez les patients d’âge moyen.
Ces recommandations soulignent également que l’âge physiologique, le statut général, et les comorbidités (plutôt que l’âge chronologique en soi) doivent être les facteurs décisifs dans la prise de décision pour l’implantation d’une prothèse cardiaque électrique pour un bénéfice en terme de survie et de qualité de vie chez les patients âgés (30).
Ainsi, à travers sa transversalité, l’EGM est une méthode concrète qui permet d’intégrer la globalité du patient dans les décisions thérapeutiques cardiologiques interventionnelles (TAVI, pose de stimulateurs cardiaques, défibrillateur, stents coronaires) médicamenteuses et les essais thérapeutiques.
Comme montré précédemment, cette expertise transversale bénéficie non seulement à des patients fragiles, polypathologiques, dépendants, mais doit être également proposée à des patients âgés pré-supposés robustes, pour lesquels seule l’évaluation gériatrique permettra de déceler ces fragilités infra cliniques, facteurs de mauvais pronostic.
Maladies vasculaires périphériques
Dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) maladie artérielle périphérique, l’EGM est particulièrement importante (31).
En effet, c’est une maladie fréquente chez le sujet âgé qui est longtemps silencieuse
Elle se développe habituellement sur la base de l'athérosclérose et est évolutive avec comme complications sténoses et occlusions aigues (33)..
La prise en charge de la maladie artérielle périphérique doit prendre en compte comme toutes les maladies vasculaires les facteurs de risque généraux d'athérosclérose, tels que le tabagisme, l'inactivité physique, le surpoids, l'hypertension, l’hypercholestérolémie et l'hyperglycémie avec une prise en charge spécifique gériatrique adaptée au sujet âgé (34,35).
L’AOMI chez les personnes âgées est associée à un risque accru de mortalité toutes causes confondues, mais aussi à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et coronarienne.
On note ainsi une incidence plus forte d’accidents vasculaires cérébraux en raison d'une athérosclérose cérébrale clinique ou subclinique coexistante, d'infarctus du myocarde et une mortalité plus élevée chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique.
Une cohorte importante de 68236 patients suivis dans 44 pays et publiée dans le JAMA en 2007 montre un taux plus élevé de complications cardio-vasculaires chez les patients présentant une athérosclérose symptomatique (cardiopathie ischémique, atteinte cérébro- vasculaire, AOMI)Il est également intéressant de noter les taux annuels d’intervention au niveau d’un membre inférieur avec angioplasties (7,6 %), pontages chirurgicaux (5,3 %), et amputations (2,8 %).(36).
En dehors des facteurs de risque connus et pris en charge habituellement, le sujet âgé avec une AOMI présente des spécificités ; la dépression en particulier, avec une incidence importante sur la qualité de vie (37).Celle-ci est au cœur des complications à repérer chez les patients âgés présentant des problèmes vasculaires (38). Dans une étude de Rodrigues et al en 2015 (39), on retrouvait au sein d’une population âgée (moyenne âge de 75 ans) un taux de dépression de 57%. Ce taux élevé de dépression pourrait s'expliquer par l'association connue entre la dépression et les maladies cardiovasculaires (40,41). Cette forte association est retrouvée aussi entre la dépression chez les personnes âgées, et les facteurs qui augmentent les taux de mortalité, comme une mauvaise observance du traitement médical ou le manque d’observance dans des maladies telles que le diabète, les maladies cardiovasculaires, le tabagisme, le déclin cognitif et la dépendance. Ainsi, il est essentiel non seulement d'effectuer l'évaluation de ces facteurs, mais surtout de retrouver une corrélation entre eux (42). L’EGM permet ce repérage, et une meilleure prise en charge des patients.
La prise en charge globale de l’état cognitif est également indispensable. Le patient vasculaire âgé est exposé à un risque accru de pathologie dégénérative en raison de ses facteurs de risque
reconnus tel que l’hypertension artérielle, le diabète ou les dyslipidémies. Certaines études cliniques ont révélé des déficits cognitifs lors de tests d'attention, de vitesse psychomotrice, de fonction exécutive, de capacité visuo-spatiale et de mémoire visuelle chez des patients présentant une maladie artérielle périphérique modérée à sévère, qui étaient exempts d'AVC clinique et d'accidents ischémiques transitoires (43,44) . Il est donc essentiel de développer l’EGM pour repérer au mieux l’état cognitif des patients.
La prise en charge des malades vasculaires implique également, une prise en charge adaptée d’un point de vue nutritionnel (45,46,47).
En effet, la dénutrition est fréquente dans cette population. Une étude publiée en 2017 retrouvait chez des patients de moyenne d’âge de 71 ans, ayant subi une chirurgie cardiovasculaire, un taux de prévalence de sarcopénie de 29.5% (48).
Cette sarcopénie est un syndrome lié à l'âge et est caractérisée par une perte progressive et généralisée de la masse musculaire squelettique, une diminution de la force musculaire et de la performance physique. Il est indispensable de l’évaluer et de la considérer comme un marqueur de fragilité, avec pour conséquence d’augmenter le risque de chutes, d’
hospitalisation , et la mortalité ce d’autant que la maladie artérielle périphérique est responsable d’une réduction d’activité physique et d’un périmètre de marche réduit (44,48).
La maladie artérielle périphérique a donc un impact décisif sur la qualité de vie, dont l'expérience varie d'une personne à l'autre. Du fait de ces spécificités du sujet âgé, la prise en charge gérontologique avec une EGM de la pathologie vasculaire est indispensable au plan de soins.
Conclusion
L’EGM réalisée chez les malades âgés atteints de pathologies cardiovasculaires est une approche intéressante qui vise à prendre en charge le patient âgé cardiovasculaire dans sa globalité. Elle apporte des éléments importants pour cerner le pronostic des patients, et peut
contribuer en complément à l’évaluation de la situation cardiovasculaire, aux discussions thérapeutiques, notamment dans le cadre de la cardiologie interventionnelle.
Sa mise en œuvre pratique, dans les équipes de gériatrie, n’est possible qu’à travers des collaborations entre cardiologues et gériatres, à travers des parcours de soins bien organisés.
Cette approche représente un moyen de fluidifier le parcours de soins des patients âgés, mais surtout d’améliorer leur pronostic, en diminuant le risque de chutes, d’hospitalisations, d’entrée en institution, et en favorisant le maintien de la qualité de vie et de l’autonomie.
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Tableau 1 : Principales dimensions de l’évaluation gérontologique multidimensionnelle et
principales échelles utilisées en gériatrie.
Pour chaque dimension, on réalise une échelle d’évaluation détaillée (ED), ou bien une échelle de screening (ES) et une échelle détaillée si l’ES est anormale. La durée de passation approximative est donnée à titre indicatif. Elle peut varier d’un patient à l’autre.
Dimension Echelles Durée de passation
(en minutes)
Indépendance fonctionnelle (ED) ADL, IADL 5
Index de Barthel 5
AGIRR 15
Statut nutritionnel (ES) MiniMNA 5
Statut nutritionnel (ED) MNA 15
Symptômes dépressifs (ES) MiniGDS 2
Symptômes dépressifs (ED) GDS-15 items ou GDS-30 items 8-12
Confusion mentale (ED) CAM 3
Cognition (ES) Test de l’horloge 2
CODEX 3
Cognition (ED) MMSE 10-15
MoCa 10-15
Marche, équilibre (ES) Station unipodale 3
Marche, équilibre (ED) Timed up and go 5
Risque d’escarre (ED) Norton 5
Braden 5
