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Academic year: 2022

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Nom ….……… Prénom ………...

Fonction ..…….………...

Adresse ……….

……….

……….

 ……/..../.../…../... fax ……/..../.../…../...

e-mail ……….@……….………..

Participe au congrès VALFOR :

 À titre individuel- L’inscription est validée à réception du règlement  Dans le cadre de la formation continue

L’établissement et son adresse :……….……….

………

Nom et mail de la personne chargée de la formation continue

………

e-mail ……….@……….………..

N° Siret de l’Etablissement: ……….….………..

Comment avez-vous eu connaissance du congrès ?

………..………..

Formation continue : N°93 13 10981 13 - SIRET N° : 442 400859 00017 Règlement par chèque à l’ordre de VALFOR - CONGRES à adresser à :

Mme Malia BOUAKEL Centre Hospitalier Valvert 78 boulevard des Libérateurs

13391 MARSEILLE cedex 11

INSCRIPTION (

comprenant le repas de midi pris sur place)

Inscription FC 100 Euros

Individuels 50 Euros

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Vendredi 9 & 10 Juin 2017

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